trafi a do specja

trafi a do specjalistylisty

Czy polscy terapeuci, biorąc pod uwagę swoje kompetencje i przygotowanie zawodowe, mają podstawy do skutecznego oddziaływania wobec osób uzależnionych od hazardu? Poniższy artykuł ukazuje propozycje zachodnich specjalistów. Zapraszam do wymiany doświadczeń. I. K.

33

nr. 3/2007

t e o r i a d l a p r a k t y k i

zdrowiem. Czasem pacjent ma opory przed wypełnieniem testu w gabine-cie, wówczas można mu dać go do domu, a przy następnej wizycie wró-cić do niego i omówić odpowiedzi. Czasem zdarza się, że do specjalisty wcześniej niż on sam przychodzi ktoś z otoczenia nałogowego gracza. Może to być np. współmałżonek, który także często na początku zgłasza inne pro-blemy niż granie kogoś bliskiego. Za szeregiem problemów, o których mówi, także w tym przypadku może kryć się uzależnienie od grania – tym razem osoby bliskiej, co należy zweryfikować. Symptomami mogą być następujące sytuacje:

• Osoba twierdzi, że jej życie małżeń-skie stało się koszmarem.

• Grozi ona rozstaniem ze współmał-żonkiem.

• Ukrywa przed współmałżonkiem pieniądze przeznaczone na życie. • Ma poczucie winy z powodu grania

współmałżonka.

• Ciągłe znoszenie trudnych zdarzeń związanych z graniem współmał-żonka sprawiło, że zaniedbała ona wszystkie swoje zajęcia.

• Straciła zaufanie do współmałżonka. • Domownicy stale są nachodzeni przez

wierzycieli.

Początek leczenia – czynniki istotne dla jego skuteczności

Rozpoczynając terapię uzależnionego gracza (oraz najczęściej jego bliskich), należy wyjść od rozumienia przez nie-go własnenie-go problemu. Wiadomym jest, że sposób rozumienia i postrze-gania zaburzenia przez osobę nim do-tkniętą ma bardzo duże znaczenie dla wyboru najskuteczniejszej w jej przy-padku drogi leczenia. Poniżej zostaną omówione czynniki, które należy wziąć pod uwagę podczas pierwszej konsul-tacji z graczem patologicznym, będą to: ekwifinalność, lokalizacja poczucia kontroli i poczucie własnej skuteczno-ści, obszar emocji i uczuć, włączenie ro-dziny w proces leczenia, narzędzia do pracy na co dzień.

E

Mówiąc najbardziej ogólnie, koncepcja ekwifinalności opiera się na zasadzie mówiącej, że różne drogi mogą prowa-dzić do tego samego celu, bądź –

róż-ne cele mogą zostać osiągnięte na tej samej drodze. W związku z tym, bez względu na przyczyny rozwoju uzależ-nienia od grania (trudne doświadcze-nia w dzieciństwie, izolacja społeczna, niskie poczucie własnej wartości, nie-umiejętność radzenia sobie ze stre-sem, niski status społeczny, itd.), osoba może wyjść z cyklu uzależnienia różny-mi drogaróżny-mi, dostosowanyróżny-mi do jej sy-tuacji osobistej, rodzinnej i społecznej. Uzależnionym może stać się każdy, bez względu na status społeczny, itd., jed-nak droga prowadząca do nałogu, jak również do wyjścia z niego, pozostaje zawsze indywidualna. Zasada ekwifi-nalności stoi w opozycji wobec zasady zależności przyczynowo – skutkowej, według której każde zjawisko moż-na wyjaśnić, opierając się moż-na prostej zasadzie przyczyna – skutek. Ekwi-finalność otwiera rozległą przestrzeń poszukiwania wszelkich działań oraz ich interakcji, które mogą mieć ko-rzystny wpływ na zmiany dokonujące się w osobie.

L

ORAZPOCZUCIEWŁASNEJ

SKUTECZNOŚCI

Obydwa pojęcia odgrywają istotną rolę w wyborze odpowiedniego programu pracy z graczem. W poprzednich nu-merach omówiono związek umiejsco-wienia poczucia kontroli (LOK) z po-wstawaniem uzależnienia od grania. Osoby z wewnętrzną lokalizacją przy-pisują swoje sukcesy własnym wysił-kom, w związku z czym powodzenie terapii także uzależniają w dużym stopniu od swej własnej pracy. Poczu-cie własnej skuteczności przekłada się natomiast na motywację do leczenia – im ono wyższe, tym większa wiara w skuteczność terapii, a każdy kolejny sukces dodatkowo je nasila. Zewnętrz-na lokalizacja poczucia kontroli oraz niskie poczucie własnej skuteczności wydają się utrudniać proces terapii. Nie istnieją tu jednak tak jednoznacz-ne zależności. Przykładowo, osobie o wewnętrznym LOK może być trud-no przyjąć, że jest ona bezradna wo-bec swojego nałogu, co stanowi jeden z kroków drogi Anonimowych Hazar-dzistów. Na początku terapii należy zatem dokonać oceny tych wymiarów osobowościowych i na nich oprzeć pra-cę z pacjentem, wykorzystując pozy-tywne ich aspekty.

Symptomatologiczne problemy:

Zapytać o uprawianie hazardu

Podejrzenie uzależnienia:

Zaproponować test

Wykluczone:

Zająć się zgłaszanymi problemami Potwierdzenie: Zapytać o obecność myśli samobójczych Odmawia leczenia: Dostarczyć informacje nt. uzależnienia

Zgadza się na leczenie:

Podjąć pracę z osobą lub polecić specjalistę lub placówkę

Nie występują: Dostarczyć wsparcia i zaproponować leczenie Występują: Zaproponować leczenie w specjalistycznym ośrodku

Zapewnić osobie stały kontakt i wsparcie

Schemat procedury postępowania z osobą, której symptomy mogą wskazy-wać na problem z graniem.

34 _{nr. 3/2007}

t e o r i a d l a p r a k t y k i

O

Według wielu terapeutów, motywacja do zmiany nie opiera się na wymia-rze racjonalnego myślenia, ale raczej na jakości relacji emocjonalnej mię-dzy pacjentem i terapeutą. Ponadto, cały fenomen uzależnień (włączając tu także patologiczny hazard) rozwija się jako wynik problemów w radze-niu sobie z sytuacjami stresogennymi doświadczanymi w codziennym życiu (żałoba, cierpienie, porażka, problemy w relacjach, problemy finansowe, izo-lacja społeczna, itp.). W konsekwencji tego uzależnienie najmocniej osadzone jest w sferze źle skanalizowanych emo-cji i uczuć, co wyraża się w ucieczce do czynnika uzależniającego jako strate-gii przywrócenia równowagi. Według Prochaska i Clemente, światowej sła-wy specjalistów odnoszących duże sukcesy w leczeniu uzależnień, osoby zmieniają i utrzymują nowy model życia – bez uzależnienia, nie dzię-ki skuteczności udzielonych im rad i wskazówek, ale dlatego, że zdołały „wyrwać” pole emocji i uczuć z cyklu uzależnienia. Inaczej mówiąc, są one w największym stopniu zmotywowa-ne do zmiany wtedy, gdy uświadomią sobie własne emocje i uczucia, które dzięki temu przestaną rządzić całą ich motywacją. Położenie nacisku na sfe-rę emocji w procesie terapii zakłada m. in. dokonanie ich analizy. Jednym z jej sposobów jest uświadomienie sobie oraz nazwanie wszystkich osób i czyn-ników, które człowiek postrzega jako odpowiedzialne za powstanie jego uza-leżnienia. (Celem finalnym jest zdanie sobie sprawy z własnej odpowiedzial-ności za swe zachowania). W tej anali-zie uczuć pomocna może być następu-jąca ankieta:

• Jak czuje się pan/pani jako osoba po-zbawiona swoich dóbr finansowych oraz ważnych relacji przez operatora gry, którą pan/pani uprawiał/a? • Czy czuje się pan/pani całkowicie

odpowiedzialny/a za swoją aktualną sytuację?

• Jeśli miałby pan/pani możliwość zmiany czegoś w swojej obecnej sytuacji, co uczyniłby pan/pani? (w tym momencie można położyć na-cisk na doświadczane przez pacjenta emocje, aby lepiej poznać świat jego wewnętrznych przeżyć i w więk-szym stopniu móc mu w nich towa-rzyszyć).

Towarzyszenie osobie sprowadza się do następujących zachowań:

• Budowanie klimatu zaufania oraz pozwolenie pacjentowi na wenty-lację jego emocji, z zapewnieniem o całkowitej dyskrecji.

• Aktywne słuchanie i parafrazowanie w celu najlepszego zrozumienia pa-cjenta.

• Jeśli pacjent zgłasza problemy psy-chologiczne (bezsenność, silny stres, niepokój, itp.) albo depresję swoją czy członków rodziny, należy po-prosić go o szczegółowe wyjaśnienia, pytając np.: „Czy mógłby pan/pani opowiedzieć coś więcej o tym, co szczególnie niepokoi pana/panią w ostatnim czasie?” Jeśli szkodliwy wpływ grania na życie potwierdza się, należy dać graczowi do wy-pełnienia jeden z kwestionariuszy diagnostycznych, który pozwoli ocenić nasilenie problemu grania w jego życiu (DSM-IV – kryteria uzależnienia od hazardu zamiesz-czone w numerze 4/2006: „Hazard patologiczny – choroba czy artefakt?) lub SOGS – linki odsyłające do nich zamieszczone w bibliografii).

• Uświadamiać pacjentowi błędne myśli i przekonania dotyczące jego pojmo-wania własnego problemu związanego z graniem.

• Akcent należy położyć na korygowanie błędnego myślenia oraz doprowadze-niu gracza do bardziej realistycznego ujmowania jego grania, aby ostatecz-nie podjął wysiłek zmiany swego zachowania.

W

WPROCESLECZENIA

Przegląd literatury dotyczącej patolo-gicznego hazardu pokazuje, że zabu-rzenie to dotyka całej sieci osób bli-skich graczowi. W związku z tym nale-ży włączać je w sposób systematyczny w leczenie. Przykładowo, jeżeli żona zaczyna cierpieć na depresję wynika-jącą z ciągłego lęku związanego z pro-blemami finansowymi męża spowodo-wanymi graniem, dzieci żyjące w tej rodzinie będą narażone na objawy de-presyjne nie z powodu problemów fi-nansowych, ale mniejszej dostępności matki i niezaspokojenia przez nią ich potrzeb emocjonalnych. Istnieje więc tutaj bardzo duża cyrkularność pro-blemów. Federman, Drebing i Krebs przedstawiają podstawowe źródło dy-namiki rodziny z problemem uzależ-nienia od grania. Kiedy osiągnie on wy-starczająco duże nasilenie, rodzina traci bardzo szybko zdolność do negocjacji oraz homeostazę. Zaburzenie to nisz-czy jej równowagę nie tylko na skutek problemów finansowych, ale przede wszystkim z powodu zerwania zaufa-nia. Autorzy wymieniają główne szko-dy doświadczane w związku z tym za-burzeniem: straty finansowe i społecz-ne, utrata zaufania, utrata lub osłabie-nie odpowiedzialności oraz zdolności do wypełniania własnych ról, pesymi-styczne przekonania, objawy psychoso-matyczne, poczucie porażki, współuza-leżnienie, potępienie oraz odrzucenie społeczne. Kiedy osoba podejmie już leczenie może zdarzyć się, że nie jest

35

nr. 3/2007

t e o r i a d l a p r a k t y k i

do niego przekonana, nie wie, co jest dla niej ważne, co chce osiągnąć. Może to wypływać ze specyficznych układów w systemie rodzinnym – np. zwyczaju, że to małżonek podejmuje za nią de-cyzje. W takim wypadku należy dążyć do sytuacji, w której gracz uświadomi sobie własne kompetencje i pracuje w oparciu o nie, a także samodzielnie decyduje o sobie. Może także zaistnieć sytuacja inna – kiedy członkowie ro-dziny wycofują się z procesu leczenia, kładąc cały ciężar problemu na uzależ-nionym. W takiej sytuacji konieczne jest uświadomienie im bardzo ważnej roli, jaką mogą odegrać w procesie le-czenia, poprzez odwołanie się do ich kompetencji i znajomości gracza, któ-rej w takim stopniu nie posiada żaden specjalista. Wreszcie, rodzina stanowi niezastąpione źródło przeróżnych środ-ków wspierania osoby w zapobieganiu powrotowi do grania, o których mówią następujące zasady:

• Pracować razem. W sytuacji, kiedy między członkami rodziny istnieją więzi emocjonalne, każdy z nich powinien uczestniczyć w działa-niach mających na celu znalezienie rozwiązań problemów. Należy przy tym jednak wziąć pod uwagę ich wiek, zdolność rozumienia sytuacji oraz stopień odpowiedzialności za sprawy rodzinne.

• Przyznać otwarcie istnienie proble-mu w rodzinie. Rodziny, w których otwarcie rozmawia się o trudno-ściach, mają większą zdolność do podejmowania realistycznych dzia-łań i poszukiwania adekwatnych środków do pracy nad problemem patologicznego hazardu. Otwarte rozmowy sprawiają, że tendencja do utrzymywania zaburzenia w tajem-nicy z czasem maleje, a w końcu znika zupełnie.

• Odbudować więzy zaufania. Nie należy skupiać się tylko na utracie zaufania i upadkach, ale wciąż starać się darzyć zaufaniem uzależnionego gracza, wierzyć w jego możliwość i chęć zmiany, mieć w pamięci suk-cesy w leczeniu. Szczególnie ważne jest to w trudnych momentach walki z uzależnieniem – zaburzenie to stanowi bowiem pewne kontinuum, z okresami gorszymi i lepszymi, nie jest natomiast czymś stałym. Trudne chwile łatwiej przeżywać, zachowu-jąc w pamięci pozytywne momenty.

• Komunikować się jasno i ze szczerą uwagą. Aktywne słuchanie wzmac-nia więzy emocjonalne, natomiast otwarte dzielenie się uczuciami, tzw. „rozmowa od serca”, odbudowuje

za-ufanie i solidarność w poszukiwaniu wspólnych rozwiązań, najbardziej adekwatnych do aktualnej sytuacji konkretnej rodziny.

• Dostarczać konkretnego wsparcia emocjonalnego każdemu członkowi rodziny. Wsparcie to należy dosto-sować do stopnia, w jakim członek rodziny dotknięty jest problemami związanymi z uzależnieniem od ha-zardu bliskiej osoby, i do tego, na ile go potrzebuje.

• Poszukiwać wsparcia także poza rodzi-ną. Możliwość udania się po pomoc do osób z zewnątrz – przyjaciół, sąsiadów, znajomych z pracy, specjalistów itd., stanowi bardzo ważny i cenny czynnik wsparcia zwłaszcza wtedy, kiedy gracz pragnie radykalnie zmienić swój styl życia.

N

NACO DZIEŃ

Wśród praktycznych narzędzi, które pomagają rozpocząć proces podejmo-wania odpowiedzialności przez gracza za własne zachowania, znajdują się dwa ćwiczenia terapeutyczne polecane przez kanadyjskich specjalistów: • Sporządzenie tabeli korzyści i szkód

płynących z grania.

• Prowadzenie codziennego dzienni-ka – dokładne spisywanie codzien-nych zajęć.

Ćwiczenia te mają pomóc graczowi w pełniejszym postrzeganiu własnego grania oraz zmian zachodzących w za-chowaniu. W sytuacji, kiedy terapeuta nie żyje na co dzień z pacjentem, pro-wadzenie dziennika pozwala na stwo-rzenie prawdziwego obrazu gracza, po-przez zapisywanie codziennych zajęć, upadków – powrotów do gry, itd., co pozwala uniknąć „amnezji” gracza i po-łożyć akcent na rzeczywiste zachowa-nia i postępy w terapii. Takie działazachowa-nia służą zwiększaniu samoświadomości hazardzisty, która jest bardzo ważnym czynnikiem w procesie zdrowienia.

Powyższe wskazówki są wynikiem doświadczeń specjalistów pochodzą-cych z ich pracy z uzależnionymi gra-czami. Praktyka terapeutyczna pozwala na sformułowanie pewnych prawidło-wości, mając na uwadze jednocześnie,

że istnieją wyjątki od wszystkich re-guł. Podobnie jak specjaliści wyciągają z procesu terapii pewne wnioski, tak samo dzieje się w przypadku graczy uczestniczących w niej. W związku z tym, w kolejnym numerze przyjrzy-my się procesowi leczenia z perspekty-wy gracza – jego nastawień, oczekiwań oraz wniosków i uwag płynących z te-rapii, którą przeszli. Elementy te były analizowane przez badaczy kanadyj-skich. Poznanie tej perspektywy jest szczególnie ważne w planowaniu ade-kwatnych i skutecznych programów leczenia, ponieważ to właśnie gracz ma być ich odbiorcą i przede wszystkim jego potrzeby powinny być w nich bra-ne pod uwagę.

Bibliografia

1. Boily N., Bitaudeau I. (2002). Place ? la famille. Drogues, Santé et Société; 1 (1) . 1-6.

2. Desjardins Pierre, Le jeu compulsif. www.jeu-compulsif.info/documents/page1.htm.

3. DiClemente CC. Matching prevention and intervention strategies in the process of change. Perspectives on prevention: a symposium on problem gambling. RGCO conference. Toronto: kwiecień 2004.

4. Direction de la Santé Publique. Garder notre monde en santé. http://www.santepub-mtl.qc.ca.

5. Prochaska J. (2002). Stages of change in addictive behavior. RGCO Discovery conference. Niagara Falls.

6. Federman E., Drebing C., Krebs C., (2000). Don’t leave it to chance: A guide for families of problem gamblers. Oakland: New Harbinger Publication, Inc.

7. Suissa J.A. (2003). Intervention familiale en travail social. W: Introduction au travail social: Méthodologies et pratiques nord – américaines. Sous la direction de JP Deslauries et Y Hurtubise. France: Éditions Chronique Sociale.

8. Suissa J.A. (2004). A sociological perspective on gambling: a critical social analysis. In Psycho-structural cybernetics of problem gambling. Sous la direction des D Turner, Nigel, Zangeneh, Ma-sood. Canadian Menthal Health and Addictions. Toronto University Press.

9. Suissa A. Dépendance au gambling. Rep?res pour le médecin de famille. Le Médecin du Québec, volume 39, nr 11, 2004.

10. SOGS, DSM – IV – metody - Évalu-ation du Programme expérimental sur le jeu pathologique - Rapport 7: Monitorage évaluatif – Indicateurs d’implantation / Données rétrospec-tives. Audet C., i in. http://www.inspq.qc.ca/pdf/ publications/157_JeuPathologique-Indicateur-sImplantation.pdf.

Autorka jest psychologiem, doktorantką psychologii KUL. Zajmuje się problematyką patologii społecznych, jest współautorką książki Hazard. Uzależnienia – fakty i mity (2005) Lublin. Gaudium.

36 _{nr. 3/2007}

p r a k t y ka z a wo d owa

Siłę i moc oddziaływania grupy na po-szczególnych jej członków oraz wpływ pojedynczych osób na dynamizmy grupowe odkryto już tysiące lat temu, o czym wzmianki można znaleźć na przykład w Biblii. To na tych doświad-czeniach i tradycjach zaczął rozwijać się w ubiegłym wieku ruch AA, aby dziś osiągnąć niewyobrażalne wprost rozmiary. Idea grup samopomocowych z powodzeniem dała zastosować się do rozwiązywania wielu problemów, a po-dobne doświadczenia i pomysły na ra-dzenie sobie z nimi są jedną z sił, które przyciągają wciąż nowych uczestników. Myślę, że osoby profesjonalnie zajmu-jące się pomaganiem wykorzystały ten dorobek i wzbogacają go coraz now-szymi pomysłami. To jednak tradycji zawdzięczamy jeden z najskuteczniej działających czynników leczących, ja-kim jest skupienie wokół wspólnego problemu, co nazywamy identyfikacją. Jak pisze Judith Lewis Herman, „odbu-dowa społecznych więzi rozpoczyna się w chwili odkrycia, że człowiek nie jest sam. Doświadczenie to jest najbardziej bezpośrednie, potężne i przekonywu-jące, kiedy przeżywane jest w grupie” (Judith Lewis Herman, 1998). Jak pod-kreśla Irvin Yalom, autorytet w dzie-dzinie psychoterapii grupowej, tera-peutyczny wpływ uniwersalności ma szczególną siłę w przypadku osób, któ-re czuły się odizolowane od otoczenia z powodu wstydliwej tajemnicy (Irvin Yalom, Molyn Leszcz, 2006).