Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 3/2007

nr. 3/2007 1

3

NARODOWY PROGRAM ZMIANY

Rozmowa z profesorem Zbigniewem Religą – Ministrem Zdrowia

4

OD ZALEŻNOŚCI DO AUTONOMII

Jolanta Ryniak, Barbara Bętkowska-Korpała

Praca z pacjentem z zaburzeniami osobowości zależnej, zgłaszającym się do placówek leczenia uzależnień, wymaga specyfi cznego podejścia,

uwzględniającego ograniczenia i sposób funkcjonowania osoby zależnej.

9

MALINÓWKA PO RAZ DRUGI

Katarzyna Burda

Bardzo wielu pacjentów trafi ających do placówek lecznictwa odwykowego cierpi na zaburzenia osobowości. Specyfi ce pracy z osobami uzależnionymi z zaburzeniami osobowości poświęcona była ogólnopolska konferencja szkoleniowa w Malinówce koło Ełku.

11

TERAPIA OSÓB UZALEŻNIONYCH OD NARKOTYKÓW Z ZABURZENIAMI

OSOBOWOŚCI Elżbieta Rachowska

Celem terapii osób uzależnionych jest pomoc w nabyciu umiejętności niezbędnych do utrzymania abstynencji, lepszego radzenia sobie z emocjami oraz zmiany stylu życia. Społeczność terapeutyczna daje szansę na taką zmianę również osobom z zaburzeniami osobowości.

14

Z PSYCHOPATĄ BEZ UPRZEDZEŃ

Rozmowa z Krzysztofem Parusińskim, psychologiem, trenerem, superwizorem psychoterapii uzależnienia.

Najtrudniejsze z pracy z pacjentami dyssocjalnymi jest poradzenie sobie z własnym negatywnym nastawieniem...

Spis treści

Uzależnienie w kontekście za-burzeń osobowości to wiodący temat najbliższych numerów Te-rapii. A to za sprawą konferencji w Malinówce, w trakcie której temat ten był przedmiotem pra-cy warsztatowej i seminaryjnej jej uczestników. Na spotkaniu podejmowano najtrudniejsze kwestie dotyczące pracy terapeu-tycznej z zaburzonymi pacjentami. Efektem spo-tkania są teksty: Elżbiety Rachowskiej o terapii osób uzależnionych od narkotyków właśnie z za-burzeniami osobowości, Jolanty Ryniak i Barbary Bętkowskiej–Korpały o pomocy terapeutycznej pacjentowi z osobowością zależną. Krzysztof Parusiński dzieli się doświadczeniem na temat swojej pracy z pacjentami dyssocjalnymi, a Joan-na Wawerska–Kus z organicznymi. O lęku pisze Storrada Grabińska-Ujda. Wkrótce ukażą się kolejne artykuły na ten temat autorstwa Lucyny Golińskiej i Czesława Czabały. Będziemy więc kontynuować wymianę wiedzy i doświadczeń terapeutycznych w tym zakresie.

Podejmowane dziś w TUiW tematy są w jakimś sensie obrazem poszukiwań oraz oczekiwań śro-dowiska i jest to kierunek wyraźnie wskazujący na podnoszenie poziomu profesjonalizmu. Cieszy nas więc coraz większa liczba nowych autorów i poruszanych zagadnień; badań i analiz, które się do tego przyczyniają.

Zwracamy uwagę na słowa prof. Zbigniewa Re-ligi w otwierającym numer wywiadzie. Są w nich

zapowiedzi nowych pomysłów istotnych dla rozwiązywania problemów uzależnień w Polsce. O bieżących z kolei sprawach w tej dziedzinie informuje dyr. Państwowej Agencji Rozwiązywa-nia Problemów Alkoholowych, Krzysztof Brzózka, w końcu roku będzie można zweryfi kować pla-ny, o których wspomina i zakres ich realizacji – zwłaszcza w tych najważniejszych dla

środowi-ska kwestiach.

Sporo miejsca poświęcamy ostatnio tematowi hazardu, dziś prezentujemy przegląd doświad-czeń terapeutycznych w pracy z tymi pacjentami. Z pobieżnych analiz wynika jednak, że terapeuci w Polsce mają kompetencje do pracy z tym uzależnieniem. Zapraszam do dzielenia się tymi doświadczeniami, a także doświadczeniami z in-nych obszarów pracy terapeutycznej z trudnymi pacjentami bądź specyfi cznymi uzależnieniami. Kontynuujemy problematykę DDA. Powstał przy PARPA specjalny zespół, który zajmuje się zagad-nieniami pomocy psychologicznej dla tej grupy osób. Będziemy informować o efektach jego pracy. Dziś jednak tylko krótka relacja z semina-rium w ETOH, poświęconego właśnie pomocy Dorosłym Dzieciom Alkoholików.

Ostatnio powiększyło się grono instruktorów i spe-cjalistów psychoterapii. W czerwcu odbyły się ko-lejne egzaminy. Ale o szczegółach w numerze… Zapraszam.

2 nr. 3/2007

16

COŚ NAM UMKNĘŁO...

Joanna Wawerska-Kus

Ta grupa pacjentów często nie przyjmuje do wiadomości, że „pijak to nie alkoholik” i z uporem nazywa siebie pijakami.

20

ZABURZENIA LĘKOWE I ZESPÓŁ UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU,

czyli o lękach i lekach Storrada Grabińska-Ujda

Częste rozmowy, tłumaczenie, skąd mogą się brać niepokojące pacjenta dolegliwości, spokój i opanowanie oraz niezaborcza życzliwość przynoszą zawsze dobry efekt.

23

PRAWO TO PODSTAWA

Rozmowa z Krzysztofem Brzózką,

dyrektorem Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Bieżący rok przyniesie sporo zmian w lecznictwie odwykowym związanych z nowelizacją Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, nad którą pracuje obecnie Sejm...

24

NOWY SYSTEM MONITORUJĄCY ZJAWISKO NARKOMANII

Agnieszka Kolbowska, Agata Kręt

Jak zbierać informacje o osobach zgłaszających się do leczenia z powodu problemu narkotyków.

27

CZEGO NIE ZAUWAŻAJĄ ALKOHOLICY?

Badania obrazu siebie osób uzależnionych od alkoholu i nieuzależnionych Jan Chodkiewicz

Obraz własnej osoby pełni szczególną i niezwykle istotną rolę

w kształtowaniu się samooceny, wpływa na relacje jednostki ze światem i z innymi ludźmi, w dużym stopniu decyzje o podejmowaniu bądź rezygnacji z określonej działalności.

32

POCZĄTEK DROGI – kiedy uzależniony hazardzista trafi a do specjalisty

Bernadeta Lelonek

„Problemem, z którym muszę sobie poradzić, nie jest po prostu granie. Gdyby tak było, oznaczałoby to, że jeśli w pobliżu mnie nie będzie gier, nie będę grał... Ja szukałem bardziej dogłębnych odpowiedzi. Problem tkwi tak naprawdę we mnie i muszę go w sobie odnaleźć. Muszę dotrzeć do jego źródła, wyrwać go z korzeniami...”.

>Czy polscy terapeuci, biorąc pod uwagę swoje kompetencje

i przygotowanie zawodowe, mają podstawy do skutecznego oddziaływania wobec osób uzależnionych od hazardu? Artykuł ukazuje propozycje

zachodnich specjalistów. Zapraszam do wymiany doświadczeń. I. K.<

36

GRUPY NADZIEI

Piotr Antoniak

Kwestią sporną, zwłaszcza wśród przedstawicieli różnych nurtów pomagania, jest odpowiedź na pytanie, kto odkrył terapeutyczną moc oddziaływań grupowych i komu zawdzięczamy to, co dziś nazywamy terapią grupową.

39

ZAOPIEKUJ SIĘ MNĄ... mocno tak

Już po raz czwarty Fundacja ETOH we współpracy z Instytutem Psychologii Zdrowia stworzyła okazję do ogólnopolskiego spotkania Dorosłych Dzieci Alkoholików.

[JoWaK]

40

EGZAMINY WEDŁUG NOWYCH ZASAD

W wiosennej sesji egzaminacyjnej Studium Terapii Uzależnień egzaminy zostały przeprowadzone według nowych zasad. Nie dla wszystkich kandydatów na specjalistów i instruktorów spotkania z komisjami egzaminacyjnymi zakończyły się pomyślnie... [K.B.]

nr. 3/2007 3

n a s z g o ś ć

Panie profesorze… Nauczy-liśmy się leczyć osoby uzależnione, ale wciąż istnieje problem około 2 mln ludzi nadużywających alko-holu, które z tego powodu mają sze-reg powikłań zdrowotnych. Trafi ają do specjalistów wielu dziedzin. Nie-stety, nie mamy dotąd wdrożonych metod wczesnej diagnozy i krótkiej interwencji wobec tych osób. Cią-gle uznaje się, że to problem oso-bisty, a nie medyczny. Niewiele z tej wiedzy znajduje się również w pro-gramach szkół medycznych. Oso-by te leczone są objawowo i czę-sto z powodu ich picia nieskutecz-nie. Oblicza się, że co piąty pacjent to osoba pijąca problemowo. Tym-czasem taka diagnoza i skierowanie do placówek odwykowych zmniej-szyłyby nie tylko koszty leczenia, ale często zaoszczędziły cierpienia wielu ludziom. Zwraca na to uwa-gę w swoich raportach WHO. Czy można się spodziewać w najbliż-szym czasie jakiejś strategii rozwią-zania tego problemu?...

Zbigniew Religa – Takie zmiany w świadomości ludzi, i w efekcie także w praktyce medycznej, trwa-ją długo… Zapleczem i kierunkiem działania dla specjalistów, którzy zajmują się rozwiązywaniem proble-mów uzależnień, jest Narodowy Pro-gram Profi laktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Obecnie obowiązujący wyznaczył nam spe-cjalne zadania związane z ograni-czeniem szkód zdrowotnych spowo-dowanych piciem alkoholu. Mówi wyraźnie o zwiększaniu wiedzy na ten temat nie tylko wśród lekarzy, ale także innych pracowników syste-mu ochrony zdrowia. Ta wiedza po-winna przekładać się na pomoc pa-cjentom podstawowej i specjalistycz-nej opieki zdrowotspecjalistycz-nej.

To ogólne sformułowanie i nie takie proste w realizacji…

– Narodowy program wyraźnie wska-zuje również metody osiągania tych celów, choćby wprowadzenie do programów kształcenia studentów medycyny i innych wyższych uczel-ni medycznych modułów dotyczą-cych szkód zdrowotnych związanych z piciem i uzależnieniem. Ta wiedza jest szczególnie ważna dla psychia-trów; programy ich specjalizacji po-winny zawierać wszystkie te treści. Ale nie tylko psychiatrów rzecz do-tyczy… Bardzo ważnym problemem są pijące kobiety w ciąży. To, co może przyczynić się do ochrony mat-ki i płodu przed skutkami picia, to choćby wprowadzenie do karty cią-ży oraz protokołów wywiadów gine-kologicznych pytań dotyczących pi-cia i w efekcie zalecenie zachowania w tym okresie całkowitej abstynencji. Tym, co szczególnie może przyczynić

się do zmiany sytuacji osób naduży-wających alkoholu, jest wprowadze-nie do diagnostyki obowiązku prze-prowadzania badań przesiewowych. Oczywiście towarzyszyć już temu po-winna sensowna interwencja wobec osób pijących szkodliwie.

To wymaga pewnych umiejętności… Jednak nie wszyscy mieli okazję się

tego uczyć…

– Rzeczywiście dla osób, które nie miały takich możliwości w trakcie studiów, pozostaje dalsza edukacja, choćby dzięki udziałowi w specjali-stycznych szkoleniach. Wiem, że takie szkolenia są przeprowadzane przez zespoły lekarzy i psychologów. Taka współpraca jest bardzo wskazana.

Mamy w Polsce problem „pijanych kierowców”. Nie tylko społeczny, zdrowotny, ekonomiczny, ale tak-że moralny. W Stanach Zjednoczo-nych osoby prowadzące pod

wpły-wem alkoholu trafi ają do placówek odwykowych, sami fi nansują udział w specjalnych programach tera-peutycznych. To okazja zarówno do wczesnej diagnozy jak i zmia-ny świadomości tych osób, a także ich rodzin. W ten sposób nie tylko wypadki i straty byłyby sprawą spo-łeczną, ale także świadomość pro-blemu, jakim jest nadużywanie al-koholu. Czy resort rozważa wpro-wadzenie podobnych strategii?

– Rzeczywiście, obecnie w Polsce kie-rowca, który zostaje zatrzymany za jazdę w stanie nietrzeźwości, zwy-kle nie trafi a do systemu lecznictwa odwykowego. Kierunek zmian, któ-ry proponujemy, polega głównie na założeniu, że pierwszy przypadek za-trzymania takiego kierowcy powinien skutkować obowiązkowym ukończe-niem programu o charakterze edu-kacyjnym, podczas którego oprócz podstawowych informacji na temat alkoholu, taki kierowca będzie miał okazję do analizy własnych przeko-nań i postaw na temat swojego picia. Chcielibyśmy, aby ponowne zatrzy-manie kierowcy za jazdę po pijane-mu skutkowało obowiązkowym skie-rowaniem – jako warunkiem obliga-toryjnym dla odzyskania prawa jazdy – na diagnozę problemu alkoholowe-go, a w przypadku stwierdzenia uza-leżnienia osoba taka powinna trafi ć na leczenie. W przypadku, kiedy dia-gnoza wykluczy uzależnienie od alko-holu, kierowca zobowiązany jest do ukończenia specjalnego programu terapeutycznego nastawionego na zmianę sposobu picia na mniej nie-bezpieczny. Oczywistym wydaje się, że grupą osób najlepiej przygotowa-nych do prowadzenia tego typu dzia-łań są pracownicy lecznictwa odwy-kowego. Programy korekcyjne byłyby oczywiście odpłatną (opłaty

wnoszo-NARODOWY

NARODOWY

PROGRAM

PROGRAM

ZMIANY

ZMIANY

4 nr. 3/2007

n a s z g o ś ć

ne przez uczestników) formą usług, co wzmocniłoby fi nansowo system lecznictwa odwykowego.

Narodowy Fundusz Zdrowia okre-śla standardy kontraktowania usług. Trafi ają do poszczególnych

oddzia-łów i okazuje się, że są w tych od-działach różnie interpretowane. Wpływa to na poziom usług, wa-runki fi nansowe, rozwój placówek. To standardy wyznaczają kondycję

lecznictwa odwykowego w Polsce. Czy istnieje jakaś szansa, aby były one wspólne dla całego lecznic-twa? O wiele skuteczniej można by-łoby dbać o jego dalszy rozwój?

O ile mi wiadomo, zastępca Preze-sa Narodowego Funduszu Zdrowia ds. Medycznych, Jacek Grabowski (psychiatra – przyp. Red.), na spotka-niu z wojewódzkimi konsultantami ds. psychiatrii i dyrektorami dużych szpi-tali psychiatrycznych ogłosił, że w sy-tuacjach, kiedy standardy udzielania świadczeń ogłoszone przez Narodo-wego Funduszu Zdrowia są różnie in-terpretowane w praktyce kontrakto-wania świadczeń przez wojewódzkie oddziały, należy zwracać się wprost do niego z prośbą o wykładnie spor-nych zapisów… Sądzę, że to jest rze-czywiście szersza kwestia wymagają-ca naszej dalszej uwagi.

Dla pracowników lecznictwa i placó-wek byłoby to szczególnie cenne…

– Rozumiem i w pełni doceniam rolę pracowników lecznictwa. Systema-tycznie kontaktuję się z pracownika-mi Państwowej Agencji Rozwiązywa-nia Problemów Alkoholowych, sta-ram się być w ten sposób na bieżąco wobec zadań Agencji, a tym samym spraw lecznictwa. Mogę więc powie-dzieć, że problemy, od których zaczę-liśmy rozmowę, są mi i moim współ-pracownikom znane, pozostaje je tyl-ko rozwiązywać. A tym oczekiwanym widocznym efektem zmiany – zgod-nie z założeniami Narodowego Pro-gramu – powinno być rzeczywiście zwiększanie liczby interwencji podej-mowanych przez lekarzy i pielęgniar-ki w ramach podstawowej, rodzinnej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Apeluję o to, bo taki jest właśnie kie-runek zmiany, zmniejszenie rozmia-rów populacji osób pijących szkodli-wie i ryzykownie.

Dziękuję za rozmowę

rozm. Ireneusz Kaczmarczyk

W codziennej praktyce diagnostyczno– terapeutycznej spotykamy pacjentów o różnych typach osobowości. Każdy z nich prezentuje niepowtarzalne wzor-ce wzor-cech i zachowań oraz w indywidual-ny sposób doświadcza i rozumie siebie, wchodzi w relacje interpersonalne, przeżywa i kontaktuje się z otaczają-cym światem. Funkcjonowanie osoby w dużej mierze wyznaczane jest przez osobowość, czyli „wieloczynnikową strukturę dynamiczną, która integru-je i reguluintegru-je zachowanie się człowieka oraz jego relacje ze światem zewnętrz-nym” (Jakubik, 2002). Osobowość jako dynamiczna struktura rozwija się na przestrzeni życia, a najbardziej inten-sywny jej rozwój przypada na pierwsze lata życia.

Zaburzenia osobowości pojawiają się wtedy, gdy jej prawidłowy rozwój zo-staje zahamowany lub zniekształcony poprzez występowanie niesprzyjają-cych czynników biologicznych, psy-chologicznych, społecznych lub ich konstelacji. Zaburzenia osobowości wg klasyfikacji ICD – 10 charakteryzują się głęboko zakorzenionymi wzorca-mi zachowań odbiegającywzorca-mi od norm kulturowych, trudnościami w zakresie funkcjonowania, mało elastycznymi reakcjami na różne sytuacje społeczne i indywidualne (Jakubik, 2002).

Zagadnienia związane z etiologią, diagnozą i terapią zaburzeń osobo-wości wzbudzają wiele kontrowersji wśród naukowców i klinicystów. Ist-nieje jednak bogata literatura przed-miotu, która dostarcza wielu istotnych wskazówek użytecznych w rozumieniu i pracy diagnostyczno – terapeutycznej z osobami, u których rozpoznaje się za-burzenia osobowości (m. in. Jakubik,

2002; Cierpiałkowska, 2004; Millon, Davis, 2005; Carson, Butcher, Mineka, 2003; Rosenhan, Seligman, 1994; Beck, Freeman, Davis, 2005).

Wśród osób zgłaszających się do pla-cówek leczenia uzależnień rozpoznaje się całe spektrum zaburzeń osobowo-ści, które należy uwzględniać w progra-mie terapii.

Epidemiologia i etiologia osobowości zależnej

Zaburzenia osobowości szacuje się na 10 do 13% w ogólnej populacji, z czego 2 do 4% stanowią osoby z osobowością zależną. Częściej zaburzenie to ob-serwuje się u kobiet (Cierpiałkowska, 2004). Uwzględniając pacjentów zgła-szających się do placówek odwyko-wych, można stwierdzić, że zaburze-nia osobowości zależnej diagnozuje się nie tylko u osób uzależnionych, lecz przede wszystkim u osób współuzależ-nionych, doświadczających przemocy oraz osób, które dorastały w rodzinie alkoholowej (DDA). Można zatem przypuszczać, że osoby z zaburzenia-mi osobowości zależnej stanowią dużą grupę pacjentów placówek leczenia uzależnień.

W etiologii osobowości zależnej Bornstein podkreśla, iż jej powstanie jest ukształtowane przez dwa główne czynniki: nadopiekuńczość i/lub au-torytaryzm rodziców, które utrudniają rozwój adekwatnego poczucia własnej skuteczności oraz typ socjalizacji zwią-zanej z rolami płciowymi (za: Górska, 2004). Stone z kolei zwraca uwagę na problemy z przywiązaniem i separacją od rodziców, uważa, że w kształtowa-niu patologicznej zależności proces rozwojowy dziecka został zatrzymany

Praca z pacjentem z zaburzeniami osobowości zależnej, zgłaszającym

się do placówek leczenia uzależnień, wymaga specyficznego podejścia,

uwzględniającego ograniczenia i sposób funkcjonowania osoby

zależnej

Jolanta Ryniak, Barbara Bętkowska-Korpała

OD ZALEŻNOŚCI

OD ZALEŻNOŚCI

DO AUTONOMII

DO AUTONOMII

nr. 3/2007 5

a kc e n t

przed fazą separacji od rodzica (za: Mil-lon, Davis, 2005).

Potrzeba zależności pojawia się na-turalnie w procesie rozwoju człowieka i towarzyszy mu przez całe życie. Sta-nowi ona także podstawę w rozwija-niu się autonomii jednostki, gdyż bez poczucia zależności nie ma przejścia do poczucia autonomii w późniejszym okresie rozwojowym. Człowiek zwy-kle doświadcza trzech rodzajów zależ-ności:

• fizycznej – w początkowym okresie rozwojowym od rodziców, w starości lub chorobie od pomocy opiekunów, • instrumentalnej – zależność od

oso-by, która pomaga w realizacji zadań i stawianych sobie celów,

• emocjonalnej – zawierzenie siebie osobie dostarczającej opieki,

wspar-cia (Bornstein, 1998 za: Górska, 2004).

Potrzeba zależności, która przybiera formę patologii, najbardziej odpowia-da rodzajowi zależności emocjonalnej i jest typowa dla osobowości zależnej (Górska, 2004).

Diagnoza funkcjonowania osób z zaburzeniami osobowości zależnej

W diagnozowaniu zaburzeń osobo-wości przede wszystkim analizujemy funkcjonowanie psychospołeczne pa-cjenta, rozpatrujemy konfigurację jego cech osobowości oraz spójność wystę-powania pewnych wzorców zachowa-nia i przeżywazachowa-nia. Często oporność na leczenie pomaga rozpoznać zaburzenie osobowości.

Pewne objawy osobowości zależ-nej występują w innych zaburzeniach osobowości. W diagnozie różnicowej zaburzeń osobowości zależnej waż-na jest aważ-naliza relacji z innymi i reak-cje na ewentualny rozpad tych relacji. Dokonując analizy swoich związków z innymi osobami, pacjent w sposób charakterystyczny opisuje te osoby i komunikowanie się z nimi (por. ram-ka 1). Istotne jest, w jaki sposób po-dejmuje decyzje zarówno te codzienne, jak i bardzo znaczące. Zwraca się uwa-gę na to, jak osoba znosi okresy samot-ności oraz jak radzi sobie w sytuacjach konfliktowych (Beck, Freeman, Davis, 2005).

Najbardziej charakterystyczną cechą osobowości zależnej jest nadmierna potrzeba doświadczania wsparcia

in-6 nr. 3/2007

a kc e n t

nych osób, która prowadzi do zacho-wań submisyjnych i powoduje powsta-wanie lęków separacyjnych (Górska, 2004). Inną charakterystyczną cechą jest duża trudność w podejmowaniu decyzji, nawet tych drobnych, z powo-du obawy przed odpowiedzialnością za ich konsekwencje. Wolą oddać inicja-tywę innym osobom niż zaangażować własną energię i uaktywniać działanie. Nie przejmują kontroli nad swoim ży-ciem, co prowadzi często do zachowań uległych i kontrolujących bliską osobę. Ponadto w relacjach z innymi stara-ją się podporządkowywać im własne pragnienia i potrzeby, aby nie utracić więzi, która stanowi dla nich oparcie i punkt odniesienia. Jednocześnie, w momencie gdy związek jest zagro-żony, odczuwają uczucie paniki i lęku. Brakuje im wiary w siebie, czują się bezradni, nie uznają własnych kom-petencji. Swoje życie budują wokół innych osób. Zachowują się tak, aby bliską osobę za wszelką cenę utrzymać przy sobie, nawet w sytuacjach, gdy nie są zadowoleni z jakości relacji, gdy jest ona źródłem frustracji. Trudno upo-mnieć im się o swoje prawa. Tłumią uczucie gniewu i złości, aby nie wejść w konflikt, który oznacza dla nich moż-liwość utraty wsparcia. Przeżywają lęk przed opuszczeniem, gdyż obawiają się samotności. Uważają, że nie są zdolni do samodzielnego zaopiekowania się sobą i dążą do tego, aby inni zaspaka-jali ich potrzeby. W przypadku zakoń-czenia się jednego związku poszukują kolejnego. Ograniczają swobodę dzia-łania swoich partnerów, uzależniają się od nich. Nie dają sobie prawa do wła-snej indywidualności i niezależności (Millon, Davis, 2005; Carson, Butcher, Mineka, 2003; Rosenhan, Seligman, 1994).

U osób zależnych często obserwuje się mechanizmy obronne typu intro-jekcja, idealizacja i zaprzeczanie. Oso-ba zależna ma potrzebę stapiania się z osobami sprawniej funkcjonujący-mi, stara się przejąć jako swój sposób bycia siłę i umiejętności osoby, którą uważa za mocniejszą, usiłuje wchło-nąć w siebie tożsamość drugiej osoby (introjekcja). Jednocześnie idealizuje cechy osoby, od której czuje się za-leżna (idealizacja). Odgradza się od rzeczywistych trudności, tłumi lęki i niepokoje, chroni się przed uświada-mianiem sobie swoich wrogich

impul-sów poprzez zaprzeczanie (por. Millon, Davis, 2005).

Poniżej w ramce przedstawiony jest fragment wypowiedzi pacjentki – oso-by współuzależnionej, u której rozpo-znano osobowość zależną.

WYPOWIEDŹPACJENTKI

Pani Olga zgłosiła się do psychologa, gdy jej związek zaczął się rozpadać. Mąż coraz więcej pił, ignorował ją, używał wulgarnych słów względem niej. Olga czuła coraz większe przygnębienie, miała problemy ze snem, schudła. Nasiliły się niepokój i lęk. Po konsultacji lekarskiej otrzymała leki przeciwdepresyjne. W trakcie zbierania wywiadu psycho-logicznego omawiano początek mał-żeństwa. Pacjentka określiła swoją mo-tywację do zamążpójścia następująco: „Miałam nadzieję, że da mi oparcie, że jest osobą mądrą, pewną siebie, opano-waną, w każdej trudnej sytuacji znajdzie rozwiązanie, że przy nim będę mogła się rozwijać, że będzie mnie mobilizował, że w życiu będzie aktywny i będzie roz-wiązywał nasze problemy, podejmował decyzje.”

Dalej mówiła o swoich niepowodzeniach w życiu zawodowym: „Zdobywam różne kwalifi kacje, aby być samodzielną, ale mi to nie wychodzi. Nie potrafi ę być sa-modzielna, coś mnie blokuje, nie rozu-miem tego. Nie poradzę sobie bez niego. Utrzymuje przecież dom.”

Omawiając ten przypadek, należy zwrócić uwagę, że zgłosiła się po pomoc do placówki leczenia uzależnień w sytuacji rozpadu związku, w okresie kiedy nasiliły się objawy depresyjne. Wypowiedź wskazuje, że w obliczu trudnych sytuacji czuje się bezradna, nie wierzy w swoje kompetencje oraz boi się wziąć odpowiedzialność za swoje działania. Pomimo braku satysfakcji w związku chce go utrzymać, gdyż obawia się samotności i tego, że nie będzie potrafiła sama realizować własnych potrzeb. Powyższe symptomy wskazują na obecność cech osobowości zależnej.

Rzadko można spotkać osoby, które w sposób idealny odpowiadają prototy-powym wzorcom zaburzeń osobowości przedstawianym w obowiązujących ak-tualnie klasyfikacjach chorób – ICD 10 lub DSM–IV. Poszczególne kategorie nie wykluczają się wzajemnie, pacjent może prezentować cechy więcej niż

jednego zaburzenia osobowości. Pew-ne cechy charakterystyczPew-ne dla ob-szaru zaburzeń obserwuje się również u ludzi zdrowych, dobrze przystosowa-nych społecznie, którzy mogą doświad-czać np. kryzysu (Millon, Davis, 2005). Te objawy nie mają jednak specyfiki utrwalonego wzorca zachowania i/lub przeżywania. Dlatego wnikliwa różni-cowa diagnoza kliniczna, uzupełniana w procesie terapii, pozwala na unik-nięcie błędów diagnostycznych, a co za tym idzie nieprawidłowości w budowa-niu strategii terapeutycznej.

W zamieszczonej tabeli 1. przedsta-wione zostały symptomy charaktery-styczne dla osobowości zależnej, które występują także w innych rodzajach zaburzeń. Zewnętrzna ich reprezen-tacja pozwala na prawidłową kwalifi-kację.

Patologiczna zależność może być czynnikiem ryzyka wystąpienia róż-nych inróż-nych zaburzeń psychiczróż-nych. Osoby z osobowością zależną są po-datne na rozwój zaburzeń lękowych (uogólnione zaburzenia lękowe, fobie, ataki paniki, zespół lęku napadowego), zespołów depresyjnych, zaburzeń so-matycznych (Millon, Davis, 2005).

Obserwuje się także współwystępo-walność zaburzeń osobowości z uży-waniem substancji psychoaktywnych i rozwojem uzależnienia.

Terapia pacjenta uzależnionego z rozpoznaniem osobowości zależnej

Z praktyki klinicznej wynika, że obec-ność zaburzeń osobowości, w tym osobowości zależnej, utrudnia lecze-nie uzależlecze-nienia. Pacjent uzależnio-ny z osobowością zależną zazwyczaj zgłasza się późno do terapii. Można postawić hipotezę, że otoczenie dość długo ochrania osobę pijącą, przyjmu-jąc wzorzec opieki i kontroli. Postawa uległości wikła otoczenie i uniemożli-wia przez dłuższy czas stauniemożli-wianie granic. Zwykle osoby zależne trafiają na tera-pię, gdy w znaczący sposób ujawnia się destrukcyjność związana z piciem i/lub używaniem innych substancji psycho-aktywnych. Motywacją wówczas jest zagrożenie utratą wsparcia ze stro-ny otoczenia, na przykład rozpadem związku.

Podstawowym celem pracy terapeu-tycznej z tego typu pacjentem w pla-cówce leczenia uzależnień jest

mię-nr. 3/2007 7

a kc e n t

dzy innymi praca nad umiejętnością radzenia sobie z głodem alkoholowym, uznaniem swojej choroby i wynikają-cych z tego ograniczeń, praca nad ro-zumieniem i zatrzymaniem psycholo-gicznych mechanizmów uzależnienia, z uwzględnieniem jego osobowościo-wych predyspozycji.

Mając na uwadze istnienie zaburzeń osobowości zależnej, praca w obszarze uzależnienia wymaga zindywidualizo-wania postępozindywidualizo-wania terapeutycznego. Specyfika funkcjonowania pacjenta w relacjach interpersonalnych będzie determinować sposób jego wchodze-nia w relację terapeutyczną. Pacjent ujawnia swoją bezradność, nieumiejęt-ność, niekompetencję. Zdarza się, że komunikuje terapeucie, iż nie może sobie bez niego poradzić, że spotkania terapeutyczne bardzo dużo mu dają, że wiele zmian wprowadza w życie. Usiłu-je za wszelką cenę pozyskać terapeutę do opieki nad sobą i angażuje do udzie-lania mu wsparcia.

Pacjenci zależni starają się odgady-wać oczekiwania nie tylko terapeutów, ale i współpacjentów oraz je zaspaka-jać. Dążą do częstych indywidualnych spotkań z terapeutą, przedłużają czas ich trwania. Zadają pytania, czy dobrze postąpili, czy dobrze myślą, czy na-leżycie napisali zadanie? (Oniszenko, 2001). Sprawiają wrażenie zaangażo-wanych w terapię i wprowadzających w swoje życie konstruktywne zmiany, są spostrzegani przez zespół terapeu-tyczny jako tzw. „dobrzy pacjenci”.

W pracy indywidualnej, szczegól-nie z pacjentem z zaburzeniem oso-bowości, terapeuta na bieżąco musi analizować zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia, wspomagając

się superwizją. To bardzo istotne, gdyż powyżej opisany spo-sób funkcjonowania pacjenta w relacjach może uruchomić w terapeucie różne „pułapki” wynikające np. z chęci nadmier-nej opieki nad pa-cjentem lub postawy omnipotencji celem pokierowania jego życiem i poczucia bycia kimś dla niego wyjątkowym. Tera-peuta powinien być uważny na oddawanie przez pacjenta odpowiedzialności w jego ręce za te-rapię, oczekiwanie rad, pytania zada-wane przez pacjenta – jaką decyzję ma podjąć, czy dobrze myśli. Terapeuta obserwując swoje reakcje, powinien

zwrócić uwagę na chęć zbytniego za-opiekowania się pacjentem, poczucie, że pacjent sobie nie poradzi, nie będzie umiał podjąć samodzielnie decyzji lub podejmie złą, itp.

Dyrektywność, typowa dla terapii uzależnień, w przypadku tego rodza-ju pacjentów wymaga modyfikacji w kierunku wspólnego ustalania celów i kierunków pracy. Istotne jest zaanga-żowanie pacjenta w jego proces lecze-nia, a nie kierowanie nim i udzielanie wskazówek. Należy pamiętać, że pa-cjent zależny z łatwością podporząd-kowuje się dyrektywnym zaleceniom, stara się wykonać je solidnie, aby zasłu-żyć na pochwałę i spełnić oczekiwania innych. Przykładowo, czytając zadania ze szkodliwości picia przyznaje się do czegoś, co nie miało miejsca lub działo się w mniejszym nasileniu, dzieje się tak zazwyczaj na grupach, gdzie zalicza się zadania (Oniszczenko, 2001).

Tabela 1. Różnicowanie osobowości zależnej z innymi zaburzeniami osobowości. Objawy wspólne Osobowość zależna Inny typ osobowości

lęk przed odrzuceniem

reagowanie pokorą i uległo-ścią, szybkie poszukiwanie nowego partnera

Borderline:

poczucie pustki, reagowanie wściekłością

związki spokojne Borderline: burzliwe

nasilona potrzeba uzyskiwania wsparcia i akceptacji

bierność, potulność, usuwa-nie się w cień

Histrioniczny:

zwracanie uwagi na siebie, towarzyskość, ekstrawagancja, aktywność

nadwrażliwość, poczucie nieprzystosowania

poszukiwanie kontaktów z ludźmi nawet za cenę odrzucenia

Unikający:

nieśmiałość, unikanie kon-taktów, aby nie ryzykować odrzucenia

8 nr. 3/2007

a kc e n t

Autorki:

Barbara Bętkowska–Korpała

– dr psychologii, specjalista psychologii klinicznej, trener PTP, adiunkt Zakładu Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii UJ Collegium Medicum, współpracuje z Krakowskim Centrum Terapii Uzależnień. Jolanta Ryniak

– specjalista psychologii klinicznej, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień, dyrektor N ZOZ Krakowskie Centrum Terapii Uzależnień, kierownik merytoryczny Małopolskiego Ośrodka Szkolenia Terapeutów Uzależnień.

Kluczowym obszarem pomocy te-rapeutycznej wydaje się być poczu-cie autonomii. Dlatego też ważne jest wzmacnianie w sposób powolny i trwały samodzielnego funkcjonowa-nia pacjenta poprzez uczenie rozpo-znawania własnych potrzeb, zachę-canie do podejmowania codziennych wyborów bez uzależniania się od rad innych, oddawanie odpowiedzialno-ści za terminowe i rzetelne wypeł-nianie zadań, koncentrowanie się na sposobie myślenia pacjenta o sobie i otaczającym go świecie. Należy mieć na uwadze, kiedy pacjentowi udzie-lić wsparcia, aby obniżyć jego lęk, a kiedy wzmacniać jego skuteczność i sprawczość. Należy unikać sytuacji dawania do zrozumienia, sugerowa-nia, że pacjent nie jest w stanie zrobić czegoś samodzielnie. Praca nad auto-nomią wzbudza u pacjenta z osobowo-ścią zależną lęk, napięcie i niepokój. Z tego względu pracując z tymi pa-cjentami, warto koncentrować się na krótkoterminowych celach. Terapeuta może wprowadzać interwencje z dużą uważnością na gotowość pacjenta do ich przyjęcia.

Wskazane jest, aby terapia była strukturalizowana. W procesie lecze-nia stosuje się różne techniki wzmac-niające autonomię oraz korygujące funkcjonowanie interpersonalne pa-cjenta zależnego. Istotnym elemen-tem jest włączenie pacjenta do grupy, która daje mu możliwość ekspery-mentowania z nowymi zachowaniami w relacjach z ludźmi, jednocześnie realizując cel związany z leczeniem uzależnienia. Grupa wpływa również korygująco na trudności pacjenta, wię-cej osób wspiera zmiany, które wpro-wadza on w życie. Jednocześnie kon-takt z grupą stanowi przeciwwagę dla indywidualnej relacji terapeutycznej, od której pacjent próbuje się uzależ-nić. Zarówno w terapii indywidualnej, jak i grupowej, modeluje się zachowa-nia poprzez możliwość odgrywazachowa-nia ról i dyskusji. W proces leczenia włącza się treningi umiejętności służących zdrowieniu: trening asertywności, ko-munikacji, radzenia sobie ze złością itp. Pozwala to pacjentowi na ekspe-rymentowanie z niezależnością w wa-runkach bezpiecznych.

W pracy terapeutycznej z pacjen-tem z osobowością zależną ujawnia się duża trudność w zakończeniu terapii.

Pacjent może w tym okresie zgłaszać bardzo poważne tematy do omówie-nia, których nie poruszał w trakcie wcześniejszego okresu. Nasilają się u niego lęki separacyjne, których nie chce omawiać lub im zaprzecza. Od-czuwa nasilenie głodu i/lub wraca do picia. Jeżeli praca nad budowaniem autonomii pacjenta przebiegała pra-widłowo podczas całego czasu trwania terapii, istnieje duża szansa na to, że pacjent zakończy pomyślnie terapię. Kończenie terapii i rozwiązywanie kontraktu terapeutycznego ma moc leczącą dla pacjenta. Jeśli pacjent konstruktywnie zareaguje na utratę ważnej dla niego więzi, przekroczy pewien swój schemat reakcji i wzmoc-ni się w poczuciu autonomii.

Długoterminowo, ale nie bez szans

Terapia pacjentów z zaburzeniami oso-bowości jest długoterminowa i obarczo-na ryzykiem niepowodzeń. Terapeuta podejmujący się tego zadania powi-nien mieć na uwadze różnego rodzaju ograniczenia oraz sprawnie analizować i reagować na zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia. Skuteczność pomocy pacjentowi z zaburzeniami osobowości zależy od wielu aspektów, m. in. profesjonalizmu terapeuty, jego pracy w interdyscyplinarnym zespole oraz indywidualizacji terapii, dopaso-wania strategii i metod do prezentowa-nych przez pacjenta zasobów, ograni-czeń i realnych oczekiwań.

Terapia zaburzeń osobowości dąży do poprawy funkcjonowania psycho-społecznego pacjenta, odkrywania za-sobów i minimalizowania roli deficy-tów, we wspieraniu nowych możliwości przystosowawczych osoby. Terapia pa-cjentów uzależnionych, współuzależ-nionych, doświadczających przemocy i z syndromem DDA z rozpoznaniem osobowości zależnej bywa skuteczna, jest jednak procesem powolnym i mo-zolnym. Nadrzędnym celem terapii po-winno być zatem wzmacnianie autono-mii i w trakcie długiego procesu terapii doprowadzenie do uniezależnienia się pacjenta od relacji terapeutycznej oraz wzmacniania w nim zdolności do za-kończenia leczenia. Pacjent realizując cele terapii w placówce odwykowej, re-alnie ma możliwość przekraczania lęku przed braniem odpowiedzialności za swoje decyzje oraz doświadczania, że

autonomiczne zachowanie, myślenie i odczuwanie nie oznacza opuszczenia przez bliskie mu osoby. Nie oznacza to jednak, że poprzez terapię uzależnień dokonuje się reorganizacja struktury osobowości. Możliwa jest jednak po-prawa jego funkcjonowania i jakości życia.

W postępowaniu terapeutycznym z pacjentem o osobowości zależnej występuje paradoks polegający na tym, że korzysta się z zależności pacjenta, w taki sposób, aby jej nie wzmacniać, a doprowadzić do autentycznego, sa-modzielnego funkcjonowania.

Bibliografia

1. Beck A.T., Freeman A., Davis D.D., Terapia poznawcza zaburzeń osobowości. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2005, 295–320.

2. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S., Psychologia zaburzeń. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003, vol.1, 489–550.

3. Górska D., Osobowość zależna. w: Cier-piałkowska L. (red.). Psychologia zaburzeń osobowości. Wybrane zagadnienia. Wydawnictwo Naukowe, Poznań 2004, 209–231.

4. Jakubik A., Zaburzenia osobowości. Bilikie-wicz A., Płużyński S., Rybakowski J., Wciórka J., (red.). Psychiatria. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner. Wrocław 2002, t.II ,583–616.

5. Kaplan H.I., Sadock B.J., Psychiatria niczna. w: Sidorowicz S. (red.) Psychiatria kli-niczna. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner. Wrocław 1995, 169–185.

6. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i za-burzeń zachowania w ICD–10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii Kraków – Warszawa 1997, 170–175.

7. Millon T., Davis R., Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologiczne-go, Warszawa 2005, 277–316.

8. Nikodemska S., Czynniki osobowościowe a uzależnienie od alkoholu. Terapia Uzależnie-nia i WspółuzależnieUzależnie-nia nr 2/ 2001, 20 –25.

9. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P., Psycho-patologia. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa 1994, 104–131.

10. Smereka–Oniszczenko B., Uzależnienie od alkoholu a zaburzenia osobowości. Terapia Uza-leżnienia i WspółuzaUza-leżnienia, nr 5/ 2001,9–11.

9

nr. 3/2007

r e l a c j e

To już drugie tego typu spotkanie w urokliwej, położonej tuż nad brze-giem mazurskiego jeziora Łaśmiady, Malinówce. To również druga konfe-rencja zorganizowana wzorowo przez kadrę Ośrodka Terapii Uzależnień w Starych Juchach. W październiku 2006 roku terapeuci uzależnień mieli okazję uczestniczyć w niezwykle cie-kawym i owocnym spotkaniu, poświę-conym specyfice terapii uzależnienia u kobiet. Już wówczas kadra ośrodka zdradziła zamiar zorganizowania kon-ferencji poświęconej zaburzeniom oso-bowości.

– Po pierwszej konferencji jeszcze siłą

rozpędu zabraliśmy się za organizowanie drugiej – opowiada ks. Jacek Krzewicki,

prezes OTU w Starych Juchach – Jak

tylko wyjechali uczestnicy konferencji do-tyczącej uzależnień u kobiet, rozpoczęliśmy przygotowania do obecnego spotkania. Nie chcieliśmy czekać całego roku do jesieni, bo zależało nam, żeby pokazać gościom Ma-zury na wiosnę.

Ku zaskoczeniu i radości gospodarzy w tym roku do Malinówki przyjechało więcej gości i uczestników konferencji niż się spodziewano. Gospodarze sza-cowali, że w spotkaniu weźmie udział około 90 osób, a okazało się, że było ich aż 120. Taka frekwencja bardzo pozytywnie świadczy o doborze te-matu i wrażeniach z ubiegłorocznego spotkania.

WYKŁADY I WARSZTATY

Konferencję rozpoczął ks. Jacek Krze-wicki. W pierwszych słowach podkre-ślił rolę współorganizatora spotkania – Państwowej Agencji Rozwiązywania

Problemów Alkoholowych, która rów-nież wsparła finansowo konferencję. Od strony merytorycznej spotkanie otworzyło wystąpienie Jagody Fudały, kierownika Działu Lecznictwa PAR-PA, poświęcone ocenie przygotowa-nia lecznictwa odwykowego do pracy

z osobami uzależnionymi mającymi zaburzenia osobowości.

Pierwsze dwa dni wypełnione były wykładami i zajęciami warsztatowymi. Uczestnicy wysłuchali między inny-mi wykładu prof. Lucyny Golińskiej, która przedstawiła problemy diagnozy i pracy z wybranymi typami osobowo-ści – borderline, histrionicznej, narcy-stycznej i dyssocjalnej, z perspektywy dominujących mechanizmów sterują-cych ich zachowaniem. Wykład Elż-biety Rachowskiej poświęcony był roli społeczności terapeutycznej w terapii

osób uzależnionych z zaburzeniami osobowości, z kolei dr Anna Basińska wygłosiła wykład zatytułowany „Uza-leżnienia a zaburzenia osobowości. Biologiczne podłoże relacji”. Dr Ba-sińska przedstawiła niezwykle ciekawe, biologiczne i neurologiczne spojrzenie na problem alkoholizmu i zaburzeń osobowości. Więcej na ten temat czy-telnicy znajdą w artykule jej autorstwa zamieszczonym w bieżącym numerze Terapii Uzależnienia i Współuzależ-nienia.

Drugiego dnia spotkania dwa wy-kłady wygłosili również gospodarze. Wykład Leszka Sagadyna poświęcony był zaburzeniom osobowości i

uzależ-nieniom w kontekście podwójnej dia-gnozy. Leszek Sagadyn dowodził mię-dzy innymi tezy, że rozpoznanie zabu-rzeń osobowości w terapii uzależnień bardzo często dotyczy tak zwanego trudnego pacjenta, a w tym przypad-ku przymiotnik „trudny” warto byłoby zamienić na „niestandardowy” lub „in-dywidualny”.

Ks. Jacek Krzewicki wygłosił wykład na temat duchowości i jej roli w tera-pii uzależnień, przedstawiając metody i cele pracy terapeutycznej w sferze duchowości osób uzależnionych z

róż-nymi zaburzeniami osobowości. Popołudnia przeznaczono na pra-cę warsztatową prowadzoną w czte-rech mniejszych grupach. Warsztaty odbywały się pierwszego i drugiego dnia jako spotkania w trzygodzinnych blokach, więc uczestnicy konferencji mieli okazję wziąć udział w zajęciach na dwa wybrane, spośród czterech pro-ponowanych, tematy:

• praca z pacjentem z osobowością dys-socjalną – Krzysztof Parusiński, • praca z pacjentem borderline –

Ma-rzenna Kucińska,

• praca z pacjentem z osobowością za-leżną – Jolanta Ryniak,

• praca z pacjentem narcystycznym

Bardzo wielu pacjentów trafiających do placówek lecznictwa odwykowego cierpi na zaburzenia osobowości. Specyfice

pracy z osobami uzależnionymi z zaburzeniami osobowości poświęcona była ogólnopolska konferencja szkoleniowa

w Malinówce koło Ełku

Katarzyna Burda

MALINÓWKA PO RAZ DRUGI

MALINÓWKA PO RAZ DRUGI

10 _{nr. 3/2007}

r e l a c j e

– Leszek Sagadyn (w zastępstwie za Sławomira Graba).

Uczestnicy warsztatów na podstawie doświadczeń z własnej pracy terapeu-tycznej szkicowali profile pacjentów z powyższymi zaburzeniami osobowo-ści, określali trudności i tworzyli strate-gie pracy. Warsztaty były także okazją do określenia, jakie cele terapeutyczne mogą zostać zrealizowane na przykład w przypadku osobowości dyssocjalnej czy borderline, a jakiej pracy nie warto podejmować, bo nie ma szans, aby pa-cjenci sprostali naszym wymaganiom i oczekiwaniom.

Wieczorami, po pracowitych dniach pełnych wykładów, dyskusji i warszta-tów, uczestników konferencji czekały miłe niespodzianki – ognisko i pieczo-ne kiełbaski przy wtórze szant w wyko-naniu zespołu z Ełku. Drugiego wie-czora zaplanowano uroczystą kolację z muzyką na żywo. Znane standardy jazzowe brawurowo zagrała orkiestra Giżyckiego Centrum Kultury, porywa-jąc większość gości zza stołów do tańca.

Trzeci dzień konferencji rozpoczął wykład Magdy Ilnickiej, poświęcony roli rodziny w terapii osób z zaburze-niami osobowości. Spotkanie w Ma-linówce zakończyło wystąpienie prof. Czesława Czabały, który wygłosił wy-kład przygotowany wspólnie z dr Ce-liną Brykczyńską zatytułowany „Czy

można wpływać na osobowość? Kon-cepcje terapii zaburzeń osobowości.” (Jego streszczenie będzie można zna-leźć w następnym numerze TUiW).

DIAGNOZA TO NIE

WYROK

Temat konferencji był niezwykle ak-tualny oraz interesujący, o czym świad-czyły żywe rozmowy i wymiana poglą-dów, które pojawiały się zarówno spon-tanicznie po każdym wykładzie, jak i w czasie przewidzianym przez organi-zatorów na dyskusje i podsumowania.

Już po wykładzie prof. Lucyny Go-lińskiej pojawiły się pierwsze ważkie pytania – na ile tera-peuci uzależnień, pracujący z pacjentem uzależnionym za-ledwie przez sześć tygodni, są w stanie dokonać korekcji tych zaburzeń? Czy wiedza o zabu-rzeniach osobowości przydaje się podczas ustrukturalizowa-nej i w dużej mierze odbywa-jącej się według utartych sche-matów terapii uzależnień? Pro-fesor Golińska udzieliła odpo-wiedzi na te trudne i niezwykle ważne pytania, dowodząc, że im większa wiedza terapeutów na temat zaburzeń osobowości, tym większa możliwość opra-cowania zindywidualizowanej strategii terapeutycznej w opar-ciu o mocne strony pacjenta i z uwzględnieniem jego po-ważnych czasami ograniczeń.

W trakcie kolejnych dysku-sji postawione zostały również pytania o diagnozę zaburzeń osobowości i problem stygmatyzacji pacjentów zdiagnozowanych na przy-kład jako osoby dyssocjalne albo z za-burzeniami typu borderline. Często taka diagnoza stanowi usprawiedli-wienie dla braku postępów w terapii, niejako zwalniając terapeutę od pracy z pacjentem – pracy rzeczywiście nie-zwykle trudnej, ale również przynoszą-cej efekty. Z kolei brak tego typu dia-gnozy może spowodować, że terapeuta zwątpi w swoje kompetencje, nie wi-dząc spodziewanych efektów terapii. Podnoszona była również kwestia od-powiedniego przekazania pacjentowi diagnozy zaburzenia osobowości:

– Mówmy o tych diagnozach pacjentom

ludzkim językiem – apelowała Elżbieta

Rachowska, podkreślając wartość

indy-widualnej diagnozy oraz kwestię relacji z terapeutą, który ma o takiej diagno-zie powieddiagno-zieć pacjentowi.

– Nie chodzi o to, by tworzyć etykiety, ale

poinformować pacjenta o diagnozie zabu-rzenia osobowości w taki sposób, aby wie-dza o sposobie funkcjonowania pomogła mu zrozumieć samego siebie – stwierdziła

Jolanta Ryniak.

Terapeuci i psychologowie oceniali, że coraz lepiej radzą sobie z diagnozo-waniem pacjentów, ale wciąż brakuje im specjalistycznej wiedzy. Przydałyby się także placówki skierowane do osób uzależnionych z zaburzeniami osobo-wości. Najważniejsza rzecz to jednak superwizja, niezbędna w przypadku pracy z tak trudnymi pacjentami. Nie-stety, wciąż niewielu terapeutów ma możliwość skorzystania z nieodpłatnej superwizji. Kadra OTU ma pomysł na rozwiązanie również i tej bolączki – utworzenie swojego rodzaju centrów superwizyjnych w każdym wojewódz-twie. Pomysł na razie odległy, ale zna-jąc niespożyte siły tego zespołu, mo-żemy być niemal pewni, że prędzej czy później zostanie zrealizowany. Na razie członkowie zespołu OTU za-powiedzieli odpoczynek po trudach organizacji konferencji. Ale zdradzili, że już mają pomysł na kolejną... tym razem o rodzinie. Czekamy z niecier-pliwością!

Z mojego punktu widzenia konferencja była ważnym, ciekawym i do tego bardzo sympatycznym spotkaniem terapeutów zainteresowanych doskonaleniem swojego warsztatu zawodowego. Jej niewątpliwe walory to: ważny temat, doborowa obsada wykładowców, możliwość wymia-ny doświadczeń oraz przedstawienia swoich wątpliwości, zarówno w trakcie pracy warsztatowej jak i plenarnej. Jeżeli szacuje się, że od 20 do 40% pacjentów uzależnionych od alkoholu to osoby spełniające kryteria zaburzeń osobowości, to znajomość objawów zaburzeń i dostosowanie pracy do specyfi ki pacjenta staje się niezbędnym elementem plano-wania procesu terapeutycznego. Tego się po prostu trzeba zacząć uczyć.

Mimo braku punktów edukacyjnych za udział w konfe-rencji przyjechało na nią więcej chętnych niż początkowo planowano. To potwierdza tezę, że jeśli przedsięwzięcie szkoleniowe jest dobrze pomyślane i zorganizowane, je-śli trafi a w zapotrzebowanie określonej grupy zawodowej – będzie cieszyło się zainteresowaniem. Nie bez znaczenia dla całościowej oceny tego zdarzenia był klimat spotkania: życzliwość gospodarzy, piękne miejsce, wspaniała pogoda, sympatyczne imprezy towarzyszące.

Jagoda Fudała – Kierownik Działu Lecznictwa Odwy-kowego i Programów Medycznych PARPA – specjali-sta psychoterapii uzależnień.

11

nr. 3/2007 1111

nr. 3/2007

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

Pracując z osobą uzależnioną, uwzględ-niamy nie tylko psychologiczne me-chanizmy uzależnienia, ale także oso-bowość pacjenta jako wewnętrzną zorganizowaną strukturę mającą wpływ na procesy motywacyjne i adaptacyjne. Wśród badaczy i praktyków trwa dys-kusja, jakie cechy osobowości stanowią podłoże wzmożonej motywacji do zaży-wania substancji psychoaktywnych (na przykład negatywna regulacja afektyw-na, poszukiwanie wrażeń), a jakie są skutkiem uzależnienia? W jaki sposób używanie substancji psychoaktywnych i związany z tym stres, demoralizacja, zaburzenia związane z używaniem po-wodują w sposób pośredni lub bezpo-średni zmiany osobowości?

OSOBOWOŚĆ

I MOTYWY ZAŻYWANIA

NARKOTYKÓW

Jeśli cechy osobowości leżą u podłoża ogólnej motywacji zachowań, należy oczekiwać, iż pozostaną one w relacji ze specyficznymi motywami używania środków psychoaktywnych.

Jednym z głównych motywów jest zażywanie w celu sterowania własnym stanem emocjonalnym. Motywy te związane są z podstawowymi wymia-rami osobowości – impulsywność i od-hamowanie korelują najsilniej z zaży-waniem dla „wzmocnienia” (w celu wzmocnienia pozytywnych emocji), a cechy wiążące się z neurotycznością i uczuciowością negatywną towarzyszą zażywaniu „by sobie poradzić” (stłu-mić emocje negatywne). Wymiary osobowości takie jak: poszukiwanie wrażeń, agresywność, impulsywność, psychotyczność, często uważane są za korelujące z osobowością antysocjalną,

jak i z zaburzeniami osobowości z po-granicza.

Spotykamy się z poglądem, że wśród pacjentów uzależnionych od narkoty-ków często współwystępuje poza uza-leżnieniem osobowość antysocjalna bądź zaburzenia osobowości z pograni-cza oraz osobowość narcystyczna, oso-bowość niedojrzała i osooso-bowość kom-pulsywna. Przeprowadzając wywiad z tymi pacjentami, często uzyskuje-my informacje o ich zachowaniach, na przykład impulsywnych czy agresyw-nych, tendencjach do poszukiwania wrażeń, używaniu środków psychoak-tywnych we wczesnym okresie mło-dzieńczym, osiąganiu słabych wyników w nauce, niepowodzeniach szkolnych, występowaniu problemów w rela-cjach z innymi osobami, zachowaniach o charakterze przestępczym.

Osoby te często wykazują niedo-stateczną socjalizację. Potwierdzają to badania, iż przejawiane w dzie-ciństwie cechy osobowości związane z impulsywnością, odhamowaniem, wraz z nieefektywną kontrolą rodzi-ców, mogą prowadzić do niedostatecz-nej socjalizacji. Ta z kolei ma związek z rozmaitymi zachowaniami proble-mowymi. Cechy związane z zachowa-niami aspołecznymi (problemy z za-chowaniem w dzieciństwie) są silnymi predykatorami późniejszego rozwoju uzależnienia. Naukowcy, którzy zaj-mują się badaniami nad osobowością, nie są zgodni co do znaczenia ustaleń wiążących zachowania antyspołeczne z osobowością. Wprawdzie w pewnych okolicznościach niektóre zachowania antyspołeczne mogą być uważane za wskaźniki specyficznych cech osobo-wości (impulsywności, gniewu),

pozo-staje ciągle kwestią dyskusyjną to, czy zachowania antyspołeczne i impulsyw-ne powinny być definiowaimpulsyw-ne jako ce-chy osobowości, czy raczej jako wcze-sne symptomy zaburzeń rozwojowych, które ostatecznie objawiają się w for-mie uzależnienia.

KOREKTYWNE

DOŚWIADCZENIA

W SPOŁECZNOŚCI

Leczenie zaburzeń osobowości i uza-leżnień w większości przypadków jest bardzo trudne. Programy terapeutycz-ne dla osób uzależnionych od narkoty-ków mają charakter reedukacyjny i re-socjalizacyjny. Łączą w sobie wiele róż-nych form oddziaływania – psychote-rapię grupową, tepsychote-rapię pracą i ruchem, wszelkiego rodzaju techniki warunko-wania instrumentalnego. Charaktery-styczną cechą tych programów są jasne reguły, normy i zasady obowiązujące wszystkich członków społeczności te-rapeutycznej. Wykorzystywane tech-niki pracy terapeutycznej opierają się na zasadach uczenia się, modelowania, przekazywania informacji zwrotnych, systemu nagród i kar oraz treningów umiejętności społecznych.

Metoda społeczności terapeutycznej może być szczególnie pomocna w pra-cy z pacjentami z zaburzeniami osobo-wości, gdyż dostarcza możliwości zdo-bywania korektywnych doświadczeń. Udział w programie trwa od kilku do kilkunastu miesięcy. Oddziaływania mają charakter wielopoziomowy, dają możliwość pracy nad schematami po-znawczymi, korygowaniem emocji, weryfikowaniem obrazu własnej osoby.

Społeczność terapeutyczna (ST) jest szczególnym środowiskiem

społecz-Celem terapii osób uzależnionych jest pomoc w nabyciu umiejętności niezbędnych do utrzymania abstynencji,

lepszego radzenia sobie z emocjami oraz zmiany stylu życia. Społeczność terapeutyczna daje szansę na taką

zmianę również osobom z zaburzeniami osobowości

Elżbieta Rachowska

TERAPIA OSÓB UZALEŻNIONYCH

TERAPIA OSÓB UZALEŻNIONYCH

OD NARKOTYKÓW

OD NARKOTYKÓW

Z ZABURZENIAMI OSOBOWOŚCI

Z ZABURZENIAMI OSOBOWOŚCI

121212 _{nr. 3/2007nr. 3/2007}nr. 3/2007

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

nym. Proces zmiany zachodzi poprzez doświadczenie i refleksję nad tym, co człowiek myśli, mówi o sobie i innych. ST daje szanse na uzdrowienie emo-cji, złagodzenie cierpienia fizycznego i psychicznego poprzez:

• zabezpieczenie utrzymania i opieki, • stworzenie bezpiecznego środowiska

społecznego,

• zapewnienie bezpieczeństwa psy-chicznego,

• powstawanie więzi społecznych, iden-tyfikacji, empatii i przywiązania, • stworzenie warunków do

korektyw-nych doświadczeń osobistych, zmie-rzających do budowania skuteczności własnej i samooceny.

Doświadczenie podstawowej opie-ki jest niezbędnym warunopie-kiem, by

wytrwać w programie w czasie pierw-szych tygodni terapii. Bezpieczeństwo fizyczne jest niezbędnym doświad-czeniem uzdrawiającym dla kogoś, kto w związku ze swym stylem życia, prze-mocą w rodzinie, wykorzystaniem sek-sualnym, doznanymi krzywdami prze-żywał uczucia lęku i strachu.

Życie w ST rozwija zaufanie na pod-stawie powtarzających się doświadczeń bezpieczeństwa osobistego. Członko-wie społeczności odsłaniają swoje czułe punkty i spotykają się ze swoimi lęka-mi społecznylęka-mi oraz interpersonalny-mi, ale bez szkodliwych konsekwencji. Aby to robić, muszą ryzykować, próbo-wać nowych zachowań, ujawniać braki umiejętności, przyznawać się do słabo-ści, lęku i niezaspokojonych potrzeb.

Z czasem uczą się ufać procesowi „jako takiemu” – mniej boją się ryzykować i polegać na innych, przestrzegać re-żimu terapeutycznego, zmiany, nawet jeśli nie są pewni wyniku.

Społeczność okazuje zrozumienie, kiedy potwierdza słuszność zachowań, sposobu myślenia i uczuć lub przesła-nek, które się za nimi kryją. Zrozumie-nie Zrozumie-nie pociąga za sobą automatyczZrozumie-nie akceptacji. Człowiek zrozumiany od-czuwa ulgę, jest mniej sfrustrowany brakiem uwagi, tym, że go inni nie słu-chają czy nie szanują.

ST korzysta z technik komunikowa-nia zrozumiekomunikowa-nia – parafrazy, wyjaśkomunikowa-nia- wyjaśnia-nia wątpliwości, rozwijawyjaśnia-nia czyjejś my-śli, opowiadania własnej analogicznej historii. Z faktu, iż inni rozumieją

nie-13

nr. 3/2007 1313

nr. 3/2007

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

właściwe zachowania, nie wynika, że je popierają. Wynika jedynie, że grupa rozumie, iż złe zachowanie pełni rolę obronną i maskującą. Osobę, która nie-właściwie się zachowała, akceptuje się, ponieważ dostrzega się jej trudności.

Społeczność okazuje jednostce ak-ceptację poprzez:

• włączanie jej do wszystkich zajęć gru-powych i relacji,

• traktowanie równo wszystkich człon-ków bez względu na pochodzenie społeczne, rodzaj problemów psycho-logicznych, przeszłość, indywidualne trudności,

• okazywanie sympatii i szacunku.

AKCEPTACJA I EMPATIA

Osoby uzależnione od narkotyków czę-sto siebie nie akceptują i nie rozumieją. Skłonność do racjonalizacji, przeszłość naznaczona złym zachowaniem, poczu-cie winy za czyny rzeczywiste i urojone przeszkadza w uczciwej autoanalizie, wyrażaniu uczuć i myśli, uniemożliwia samoakceptację. Akceptacja ze strony innych pomaga zaakceptować siebie.

Mieszkańcy społeczności mają po-czucie identyfikacji z innymi, gdyż dostrzegają podobieństwo zachowań, uczuć, doświadczeń i wydarzeń ży-ciowych. Identyfikacja pozwala prze-zwyciężyć poczucie wyjątkowości wła-snych doświadczeń oraz izolacji osobi-stej i społecznej. Słuchanie, co mówią inni, stymuluje refleksję nad własnym życiem, ale przede wszystkim powodu-je, że osoba dostrzega, iż zmiana w ogó-le jest możliwa.

Udział w społeczności daje możli-wość doświadczania uczuć własnych i cudzych, budowania empatii i współ-czucia. Empatia jest ważnym doświad-czeniem dla osób uzależnionych od narkotyków z zaburzeniami osobowo-ści. Osoby te często wcześniej charak-teryzowały się obojętnością na to, jaki wpływ wywierają na innych swoim zachowaniem, bądź brakiem świado-mości w tej sferze. Przejawiały egocen-tryzm, skłonność do unikania dyskom-fortu, niezdolność do odraczania graty-fikacji, impulsywność, brak tolerancji dla emocji w ogóle, a poczucia winy w szczególności.

Wiedza o tym, co czują inni, oraz wrażliwość w tym zakresie pomagają w uświadomieniu sobie tego, co się samemu czuje. Troszcząc się o innych, członkowie społeczności mają szansę

zatroszczyć się także o siebie. Mówie-nie o uczuciach pomaga przezwycię-żyć poczucie izolacji i wzmacnia afi-liację z grupą, co pozytywnie wpływa na motywację do udziału w procesie grupowym. Doświadczenia związane z więzią społeczną i troską są niezbęd-ne do nawiązania bliskich kontaktów z rówieśnikami.

Kontekst społeczny, jaki tworzy ST, dostarcza licznych okazji do osiągania sukcesów, które są niezbędne do prze-prowadzenia zmian w stylu życia osób uzależnionych. Członkowie społeczno-ści budują poczucie skutecznospołeczno-ści i wła-snej wartości nie tylko na fakcie, że udało się im zachować abstynencję, ale także dlatego, że skutecznie radzą so-bie w wielu rolach społecznych. Mają możliwość ćwiczenia bardziej skutecz-nych zachowań i postaw, co powoduje poczucie skuteczności własnej, więk-szej pewności siebie, poczucie spraw-stwa i własnej wartości.

W warunkach ST osoba z osobowo-ścią antysocjalną ma możliwość: • zbudowania lepszej struktury moralnej, • uczenia się budowania relacji

interper-sonalnych,

• zweryfikowania swoich przekonań i ćwi-czenia alternatywnych zachowań, • nauki nowych strategii i umiejętności, • uczenia się skutecznej komunikacji, • kontrolowania emocji i impulsów, • tolerowania poczucia frustracji, • ćwiczenia zachowań asertywnych, • konstruktywnego radzenia sobie ze

złością,

• zwiększenia zachowań prospołecznych. Osoba z osobowością kompulsywną

ma możliwość:

• pracować nad zmianą nieprzystoso-wawczych przekonań i emocji, • osiągać cele terapeutyczne

stopnio-wo, od prostszych do trudniejszych, co wzmacnia wiarę w możliwość zmiany i motywuje do dalszych wysiłków,

• weryfikować przekonania, wykorzy-stując techniki zatrzymania myśli. Aby odwołać się do typowej dla osób kompulsywnych potrzeby posiadania struktury, cele terapii można wypunk-tować i uszeregować zgodnie z ich waż-nością. Grupa, udzielając informacji zwrotnych dotyczących zauważanych zmian, daje szansę osobie kompulsyw-nej na zmniejszenie samokrytycyzmu i związanego z tym przygnębienia.

Osoba z osobowością zależną

niedoj-rzałą, nieefektywną ma szansę na: • uzyskanie wsparcia społecznego

zwiększającego motywację do kon-tynuowania leczenia,

• naukę wchodzenia w relacje z in-nymi w sposób, który zachęca do indywidualizacji a nie podporządko-wania,

• uzyskanie i wsparcie autonomii, • ćwiczenie zachowań okazywania

niezależności i nowych sposobów kontaktowania się z innymi, • trening asertywności,

ukierunkowa-ny na eliminację zachowań uległych, • poprawę obrazu samego siebie, • zmianę dychotomicznego,

„czarno-białego”, sposobu myślenia jednost-ki na temat zmiany terapeutycznej na myślenie o procesie stopniowego pogłębiania umiejętności przystoso-wawczych (np. notowanie własnych spostrzeżeń i uczuć).

Problem porzucenia może stracić na sile, ponieważ osoba zależna znajdu-je tu, poza terapeutą, więcej osób, na których może polegać. Osoba skłania-na jest do aktywnego rozwiązywania problemów, co pozwala jej dostrzec, iż życie nie musi oznaczać bezradnej eg-zystencji.

* * *

Pacjentom uzależnionym z zaburzenia-mi osobowości terapia daje szansę na przeprowadzenie zmian na poziomie zachowań oraz subiektywnych prze-żyć, co skutkuje zmianami w sposobie życia, postrzegania otaczającego świata, a w konsekwencji obrazu siebie, a tak-że bardziej efektywnego korzystania z terapii uzależnienia i bardziej satys-fakcjonującego zdrowienia.

Bibliografia

Beck A. T., Freeman A., Davis D. „Terapia poznawcza zaburzeń osobowości” .

Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2005

de Leon G. „Społeczność terapeutyczna”. KBd-sPN .Warszawa 2003

Leonard K. E., Blane H.T. „Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych”. PARPA. War-szawa 2003

Millon T., Davis R. „Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie”. IPZ PTP. Warszawa 2005 Autorka jest psychologiem klinicznym, certyfi kowanym specjalistą psychoterapii uzależnień.

14 nr. 3/2007

– Czym charakteryzuje się osobowość dyssocjalna i jakie kon-sekwencje ma taka diagnoza dla procesu terapii?

Krzysztof Parusiński – Kryteria dia-gnostyczne nie wydają mi się tu naj-ważniejsze, ale to jak osoby poma-gające widzą i charakteryzują osobę aspołeczną. Otóż terapeuci postrze-gają tego typu pacjentów jako oso-by „bez norm i bez wartości”, jako psychopatów w zdecydowanie pejo-ratywnym brzmieniu tego słowa. Już samo brzmienie tego terminu spra-wia, że trudno zareagować chęcią pomocy. Osobowość dyssocjalna ko-jarzy się z osobą trudną w kontakcie, niechętną do jakiejkolwiek pracy, już nie wspominając o większej zmianie. To mit, podobnie jak przekonanie, że

wobec tego typu pacjenta żadna in-terwencja nie będzie skuteczna, a re-lacja terapeutyczna niczego w nim nie zmieni. Te dwa przekonania nie-jako „skreślają” pacjentów dyssocjal-nych. A jest ich przecież wśród osób uzależnionych bardzo dużo – prak-tyka terapeutyczna pokazuje, że to duży procent pacjentów trafi ających do leczenia odwykowego.

W jaki sposób trafi ają oni do placó-wek terapeutycznych?

– Pacjenci dyssocjalni z reguły nie zgłaszają się na terapię sami. Kieru-je ich sąd lub w inny sposób zmusze-ni są do wizyty w poradzmusze-ni czy ośrod-ku. Wydawałoby się, że to najgorsza możliwa konfi guracja – pacjent,

któ-rego osobowość jest w trudny sposób zaburzona i który nie ma żadnej mo-tywacji do podjęcia terapii. Jednak często taki wizerunek nie jest praw-dziwy we wszystkich elementach...

Co nie jest w takim razie prawdą? Jak najczęściej kończy się pobyt

ta-kiego pacjenta w oddziale?

– Z reguły pacjenci dyssocjalni nie są w stanie skorzystać z oferowanych w ośrodkach czy poradniach pro-gramów terapeutycznych. Pozostają więc poza grupą lub rezygnują z te-rapii. Terapeuta często w takiej sytu-acji mówi: „Z takimi ludźmi przecież nic się nie da zrobić”. Jestem głębo-ko przegłębo-konany, że diagnoza zaburze-nia osobowości o typie dyssocjalnym, w bardziej lub mniej profesjonalny sposób postawiona, jest bardzo czę-sto usprawiedliwieniem bezradności wobec tego pacjenta, a nie pomy-słem na specyfi czny sposób pracy z nim.

W jaki sposób można więc konstruk-tywnie wykorzystać tę diagnozę?

– Powinna ona służyć terapeutom do efektywniejszej pracy z pacjentem. Trzeba ją wykorzystać do

zaplanowa-nia terapii w taki sposób, żeby zająć się realistycznymi i ważnymi dla tego pacjenta celami, leżącymi w jego in-teresie, na przykład pracą nad kłopo-tami wynikającymi z jego uzależnie-nia, a nie nad tym, żeby on sam stał się bardziej przyjazny światu. To nie do końca prawda, że pacjenci dysso-cjalni nie mają norm i wartości. Trze-ba je tylko chcieć odszukać. Przede wszystkim jednak warto podjąć pró-bę nawiązania terapeutycznej relacji. Uważam, że umożliwienie pacjentowi dyssocjalnemu doświadczenia rów-noległej, partnerskiej relacji jest te-rapeutyczną umiejętnością najwyż-szej klasy.

Jakich relacji pacjent aspołeczny doświadcza najczęściej?

– W życiu uważany jest za najgorsze-go człowieka na świecie, a w terapii

takiego pacjenta zazwyczaj traktuje się jako tego, którego trzeba wycho-wywać, zmienić, ułożyć według wła-snej miary. To podejście, które doni-kąd nie prowadzi. Takich pacjentów nie da się „nauczyć wartości”. I nie ma szans na dobrą relację, jeżeli te-rapeuta będzie udowadniał pacjen-towi, że ten nie ma żadnych warto-ści. Można próbować odwołać się do własnych zasobów tych pacjentów. Kto wie, może gdzieś pod lojalnością wobec kumpli – bandytów z gangu – doszukamy się także lojalności

wo-bec bliskich? Dla mnie najtrudniejsze w pracy z pacjentami dyssocjalnymi było właśnie poradzenie sobie z tym negatywnym, stereotypowym nasta-wieniem. Jeżeli potrafi łem pokonać je i zobaczyć tego pacjenta w nie-co innym świetle, to praca nabiera-ła sensu.

W jaki sposób można poradzić so-bie z negatywnym nastawieniem, jeżeli wiemy na przykład, że pacjent uczynił dużo krzywdy innym, że żył zupełnie niezgodnie z wartościami, które my wyznajemy?

– Stara i mądra zasada mówi, żeby oddzielać zachowania od człowieka. Nasz pacjent mógł zachowywać się w sposób bestialski, ale nie znaczy to, że jest bestią. W ekstremalnych sytuacjach najuczciwszym wyjściem wydaje się rezygnacja z prowadze-nia danego pacjenta – kiedy na przy-kład dokonywał on czynów, których terapeuta w żaden sposób nie może przyjąć, wobec których terapeuta nie potrafi się zdystansować (na przykład gwałt czy morderstwo).

Jeżeli jednak podejmujemy tego typu pracę, niezbędna jest superwizja. To praca, której nie można wykonywać w odosobnieniu od zespołu tera-peutycznego, od superwizora. Z ni-mi można skonsultować plany tera-peutyczne, porozmawiać o własnych często negatywnych uczuciach i trud-nościach. To niezwykle ważne, bo

r o z m ow y

Najtrudniejsze w pracy z pacjentami dyssocjalnymi jest poradzenie sobie z własnym negatywnym

nastawieniem...

Z PSYCHOPATĄ BEZ UPRZEDZEŃ

Z PSYCHOPATĄ BEZ UPRZEDZEŃ

Rozmowa z Krzysztofem Parusińskim, psychologiem, trenerem, superwizorem psychoterapii uzależnienia

nr. 3/2007 15

pacjenci dyssocjalni mogą wzbudzać odczucia, których nie jesteśmy

świa-domi. A nasze zachowania mogą

mieć na przykład charakter odwe-towy!

Jakie propozycje terapeutyczne mo-żemy mieć dla pacjenta dyssocjal-nego?

– Najlepszą propozycją dla tego typu pacjenta jest nieskażona dia-gnozą zaburzenia osobowości rela-cja. Ci pacjenci często w ogóle nie mają takiego doświadczenia, że ktoś z nimi zwyczajnie rozmawia, nie na-wiązuje do łamania norm, wyroków i innych przejawów ich zachowań

aspołecznych. Z drugiej strony, na-leży uważać, żeby nie zacząć wybie-lać, usprawiedliwiać pacjenta dys-socjalnego, żeby nie wchodzić z nim w konfi dencjonalny ton, bagatelizują-cy jego czyny („ludzie są gorsi”, „zda-rzyło ci się”, „sprowokowali cię”). Nie jest też sposobem skracanie dystansu wobec tych pacjentów, wchodzenie w ich sposób reagowania,

mówie-nia – na przykład posługiwanie się żargonem.

Jakie realistyczne cele można zało-żyć i osiągnąć w pracy z pacjentem dyssocjalnym?

– Jeżeli celem terapii ma być krótko-terminowa praca nad kształtem oso-bowości tego człowieka, to nie ma większych szans, że skończy się suk-cesem. Iluzyjnym celem może być całkowite zaniechanie picia pacjen-ta dyssocjalnego. Jednak już zmia-na struktury, częstotliwości tego picia może być celem osiągalnym i bardzo satysfakcjonującym dla pacjenta. Za-uważy on postęp, swój wpływ na

sa-mego siebie, a to może być począt-kiem poważniejszej zmiany.

Czy pacjent dyssocjalny wymaga in-nych specyfi czin-nych sposobów pracy nad uzależnieniem?

– Jeżeli wejdzie w normalny, standar-dowy program terapeutyczny, to nie ma zbyt wielkich szans. Daje mu ją zindywidualizowany kontrakt w tera-pii ambulatoryjnej lub nawet w

od-dziale, ale ze zdecydowanie zwięk-szoną liczbą godzin terapii indywidu-alnej. Pacjent aspołeczny musi mieć więcej czasu, więcej wzorców zacho-wania. Nie zbudujemy u niego nowe-go systemu wartości. Możemy jedynie sprawić, że pacjent uzna jakiś system wartości, na przykład proponowany przez społeczność terapeutyczną, za korzystny dla siebie.

Pacjent dyssocjalny większość strat związanych z piciem w ogóle nie bę-dzie postrzegał jako straty. Może je-dynie zauważyć, że on sam ponosi koszty picia – i ten argument do nie-go przemówi. Na przykład nie będzie dla niego stratą fakt, że przez picie zaczął kraść, ale to, że przez alkohol trzęsą mu się ręce i dlatego już dwu-krotnie przyłapano go na kradzieży. I tylko omawianie strat tego pacjen-ta w obrębie jego systemu ważności wartości czy korzyści może przynieść jakiś efekt.

Czy uważa Pan, że osobowość dys-socjalna jest najtrudniejsza do pra-cy?

– Trudno to wartościować. Można powiedzieć, że w pracy z takim pa-cjentem terapeuta właściwie nie ma wzmocnień, ale podobnie jest w wie-lu innych zaburzeniach osobowości. To jest pacjent z tego względu trudny, że w przypadku innych zaburzeń oso-bowości terapeuta może powiedzieć: „Wiem, że nic z tego nie wyszło, że się nie starał, ale przynajmniej trochę udawał...” Pacjent dyssocjalny nic nie będzie udawał. Niestety, praca z nim nie jest do końca satysfakcjonująca dla terapeuty, bo nieprędko zauwa-żymy jego zadowolenie i satysfak-cję. Pacjent w żaden sposób tego nie okaże, przeciwnie, może relację tera-peutyczną bardzo utrudniać.

Czy ma Pan osobiste sukcesy w pra-cy z pacjentami dyssocjalnymi?

– Często powtarzam, że porażki tera-peutyczne rzucają się na szyję i mó-wią: „Uratowałeś mnie, dzięki tobie żyję!”. Z kolei sukcesy terapeutyczne nie mówią nawet dzień dobry, bo uważają, że zmiana jest ich wła-snym dziełem, że dokonali tego sami bez udziału terapeuty… Myślę, że ci drudzy pacjenci zdarzali mi się dość często.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Katarzyna Burda