• Nie Znaleziono Wyników

3. Wybrane aspekty metodologiczne przeprowadzonych badań

3.1. Uzasadnienie i cel rozprawy

Bezpieczeństwo w transporcie lotniczym pełni rolę fundamentalną.

Z tego samego powodu loty BSP powinny sprostać podobnym wymaganiom.

Przegląd literatury i ubogich statystyk, dotyczących wypadków i incydentów lotniczych z udziałem BSP, wskazuje na brak danych, na podstawie których możliwe byłoby opracowanie modeli metodą reaktywną. Dlatego istniejące modele zarządzania ryzykiem zagrożeń, opracowane tradycyjnymi metodami, takimi jak dla lotnictwa załogowego, wykazują niewielką przydatność.

W programach szkolenia, zaleceniach i regulacjach różnych poziomów występuje deficyt właściwej identyfikacji obszarów zagrożeń dla lotów BSP.

Literatura specjalistyczna i obecne regulacje również nie uwzględniają szczegółowych zagrożeń dla tychże lotów. Niniejsza praca stanowi próbę uzupełnienia tego deficytu. Istnieje wiele koncepcji i modeli systemów bezpieczeństwa w lotnictwie, a kilka z nich zostało opisanych w rozdziale 2.

W sposób ogólny prezentują one zależności pomiędzy wieloma elementami systemu. Jednocześnie w literaturze, związanej z bezpieczeństwem lotniczym, funkcjonuje wiele modeli analizy ryzyka i jego ewaluacji. Niestety opracowania, dotyczące analizy i szacowania ryzyka dla lotów BSP, są zazwyczaj zogniskowane na szczególnych przypadkach użytkowania systemów bezzałogowych. Podobna sytuacja występuje w odniesieniu do programów szkolenia pilotów BSP, jak i obowiązujących regulacji. Istniejący niedobór modelowego ujęcia analizy i ewaluacji zagrożeń dla lotów BSP, szczególnie w kategorii lotów otwartej i szczególnej, stanowi jedną z przyczyn realizacji niniejszej rozprawy.

Czynnik ludzki (HF – Human Factor) jest szeroko opisany w literaturze lotniczej dotyczącej lotnictwa załogowego. Uwzględniany jest także w procesie szkolenia i regulacjach. W przypadku lotów bezzałogowych HF nie jest zbadany i opisany w sposób wyczerpujący. Próby wskazania znaczenia czynnika ludzkiego w zarządzaniu ryzykiem zagrożeń dla lotów BSP dają niepełny obraz i nie uwzględniają całego spektrum występujących zależności. Należy podkreślić, że loty BSP, w obecnym czasie, wykonywane są z reguły przez pilotów w trybie zdalnego sterowania, a w mniejszym stopniu

58

zależą od właściwości urządzeń, wspomagających decyzje pilota. Nawet w przypadku lotów automatycznych, pilot decyduje o właściwym przebiegu lotu. W każdym momencie może i powinien korygować parametry lotu w celu wykonania zadania, ale przede wszystkim powinien uwzględniać bezpieczny przebieg misji. Dlatego niniejsza praca próbuje uzupełnić niedostatki literatury i regulacji w tym zakresie, budując model zarządzania ryzykiem zagrożeń wraz z postępowaniem z ryzykiem i praktycznym narzędziem w postaci list kontrolnych dla pilotów BSP w zakresie działań operacyjnych.

Wyraźny deficyt w zarządzaniu bezpieczeństwem w lotach BSP objawia się poprzez:

 brak dobrze funkcjonującego systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń dla lotów BSP;

 brak stosowania skutecznych metod analizy zagrożeń i ryzyka w funkcjonowaniu BSP;

 nieskuteczność w działaniach kompensujących i minimalizujących skutki zagrożeń w lotach BSP – niewłaściwe postępowanie z ryzykiem nietolerowalnym.

Podjęcie omawianej problematyki wynika także z zapotrzebowania dynamicznie rozwijającej się branży BSP oraz prowadzonych prac badawczych.

Okazuje się, że potrzebne jest opracowanie metody zarządzania ryzykiem zagrożeń w celu uzyskania odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa lotów bezzałogowych systemów latających, wyznaczenie właściwych metod postępowania wraz z odpowiednim algorytmem. Natomiast z przeprowadzonej analizy literatury, przepisów i źródeł pokrewnych wynika, że brak jest adekwatnych regulacji prawnych, dotyczących problematyki zarządzania bezpieczeństwem w lotach BSP. Rozwiązania w tym zakresie są niezbędne do szybkiego i bezpiecznego rozwoju branży bezzałogowych statków powietrznych w gospodarce, nauce czy biznesie. Powyższe fakty uzasadniają podjęcie pracy, której dążeniem jest stworzenie modelu, umożliwiającego zarządzanie ryzykiem zagrożeń, ze szczególnym uwzględnieniem analizy poziomu bezpieczeństwa RPAS, identyfikacji występujących źródeł zagrożeń, zagrożeń, ewaluacji ryzyka oraz metod postępowania z ryzykiem.

Przedmiot badań obejmuje elementy systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń, począwszy od identyfikacji obszarów zagrożeń i ich źródeł, poprzez określenie realnych zagrożeń aż do analizy ryzyka i jego ewaluacji. Przedmiot badań zawiera także sposób określenia tolerancji ryzyka i ustalenia poziomu jego akceptacji. Część zamykającą tę problematykę stanowi analiza możliwości redukcji ryzyka (postępowanie z ryzykiem) oraz skutecznych działań zaradczych i zmniejszających skutki zagrożeń.

Złożona sytuacja problemowa determinuje powstanie koncepcji niniejszej pracy, określenie problemu badawczego i celów pracy. Sformułowano tezę

pracy oraz hipotezy robocze, mając pełną świadomość niedoskonałości obecnie stosowanych modeli zarządzania ryzykiem zagrożeń. Następne działania w prowadzonej pracy badawczej to sprecyzowanie metod badawczych oraz właściwego doboru technik i narzędzi badawczych, po to, aby znaleźć odpowiedź na pytanie, czy można, stosując odpowiedni model zarządzania ryzykiem zagrożeń, wyeliminować lub zmniejszyć ilość wypadków z udziałem RPAS.

Problemem badawczym był brak odpowiedniego modelu zarządzania bezpieczeństwem lotów BSP i należało go rozwiązać poprzez przyjęcie hipotezy roboczej i jej zweryfikowanie metodami naukowymi z wykorzystaniem odpowiednio dobranych narzędzi badawczych. Tym bardziej, że dotychczasowe regulacje, literatura czy programy szkoleń nie zapewniają właściwego zarządzania bezpieczeństwem w tym zakresie. Stąd wynika potrzeba opracowania modelu skutecznego zarządzania ryzykiem zagrożeń dla lotów BSP, który uzupełni istniejący system tak, aby zapewnić odpowiedni poziom bezpieczeństwa. W związku z tym celem podstawowym było opracowanie modelu zarządzania ryzykiem zagrożeń w użytkowaniu bezzałogowych statków powietrznych. Model powinien zawierać algorytm do identyfikacji zagrożeń i ewaluacji ryzyka, postępowanie z ryzykiem oraz listy kontrolne dla pilotów i operatorów lotniczych wykorzystujących SBSP. Narzędzie to ma pozwolić na dokładniejszą identyfikację zagrożeń, właściwe oszacowanie ryzyka oraz umożliwić, w zależności od przyjętego poziomu tolerancji, zastosowanie adekwatnych metod redukcji ryzyka i minimalizowanie konsekwencji zdarzeń niepożądanych. Następnie zdeterminowane zostały cele cząstkowe:

 analiza aktualnych regulacji i programów szkolenia pilotów BSP oraz literatury, związanej z zarządzaniem ryzykiem zagrożeń w lotach BSP;

 analiza opisanych w literaturze wybranych koncepcji i modeli, służących zarządzaniu bezpieczeństwem lotniczym z uwzględnieniem specyfiki BSP;

 analiza obszarów źródeł zagrożeń oraz zagrożeń związanych z użytkowaniem BSP;

 oszacowanie ryzyka w procesie zarządzania ryzykiem zagrożeń z uwzględnieniem znaczenia czynnika ludzkiego;

 wskazanie metody określenia poziomu tolerancji ryzyka;

 określenie sposobów minimalizowania zagrożeń i skutków zdarzeń niepożądanych;

 przedstawienie procedury postępowania z ryzykiem oraz pomocniczej listy kontrolnej dla zarządzania ryzykiem zagrożeń.

60

3.2. Teza rozprawy, hipotezy robocze, zakres pracy i metodyka badañ Przyjęte cele, główny i cząstkowe, doprowadziły do przyjęcia odpowiednich założeń. Toteż sformułowano tezę rozprawy, hipotezy robocze, zakres pracy oraz przyjęto odpowiednią metodykę badań naukowych. Tym bardziej, że istniejące modele zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie załogowym, z wielu względów nie są przydatne do misji SBSP. Konieczne stało się przyjęcie założenia, że wybrane, przebadane oraz zweryfikowane elementy, istniejących modeli zarządzania bezpieczeństwem, zostaną wykorzystane do opracowania nowego modelu zarządzania ryzykiem dla lotów systemów bezzałogowych statków powietrznych.

W tezie rozprawy założono, że, przy braku możliwości opracowania metodą reaktywną skutecznych modeli zarządzania bezpieczeństwem lotów zdalnie sterowanych bezzałogowych statków powietrznych, opracowanie metodą proaktywną modelu zarządzania ryzykiem zagrożeń powinno umożliwić znaczącą poprawę poziomu bezpieczeństwa lotów BSP. Metoda proaktywna powinna uwzględniać proces identyfikacji źródeł zagrożeń, cząstkowych zagrożeń, analizy i ewaluacji ryzyka oraz kompensacji i minimalizacji skutków urealnionego, zmaterializowanego ryzyka. Na tej podstawie sformułowane zostały hipotezy robocze. Tym bardziej, że w ramach operacjonalizacji problemu badawczego, należy zbadać jakich istotnych elementów brakuje w systemie zarządzania ryzykiem zagrożeń, które są zbędne lub szkodliwe, a które posiadają ukryte niedoskonałości. Biorąc pod uwagę powyższe oraz wnioski z dokonanej analizy literatury przedmiotu, regulacji i innych źródeł, przeprowadzone badania oraz doświadczenia własne, możliwe jest sformułowanie następujących hipotez roboczych:

 rosnące prawdopodobieństwo wypadków lotniczych i incydentów z powodu powiększającej się ilości BSP oraz zadań przez nie realizowanych, szczególnie w obszarach zurbanizowanych, może być efektywnie zmniejszone przez opracowanie skutecznego modelu zarządzania ryzykiem zagrożeń;

 identyfikacja źródeł zagrożeń i określenie zagrożeń ułatwi proces analizy ryzyka i jego jakościowej lub/i ilościowej ewaluacji;

 właściwa analiza ryzyka, jego dokładne oszacowanie z wyznaczeniem stopnia akceptowalności, umożliwi dostosowanie planowanej przez operatora misji do zakładanego poziomu ryzyka;

 opracowanie procedury postępowania z ryzykiem i stosowanie odpowiednich działań umożliwi uzyskanie tolerowalnego poziomu ryzyka dla operacji BSP;

 stosowanie list kontrolnych (algorytmu), stanowiących element opracowanego modelu, ułatwi pilotom i operatorom wykonywanie misji na wyższym poziomie bezpieczeństwa;

 uwzględnienie doniosłego znaczenia czynnika ludzkiego przy opracowywaniu modelu spowoduje zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia wypadków i zwiększy efektywność wykonywanych misji;

 zbudowanie modelu, zawierającego elementy wyszczególnione w powyższy hipotezach, umożliwi i ułatwi zastosowanie skutecznych barier ochronnych w przypadkach misji nieakceptowalnych i przeniesienie ich na tolerowalny poziom ryzyka.

Zakres pracy, dotyczącej problematyki bezpieczeństwa lotów RPAS, obejmuje opracowanie modelu analizy i ewaluacji ryzyka, postępowania z ryzykiem i przygotowanie listy kontrolnej, związanych z zarządzaniem ryzykiem zagrożeń. Model dotyczy zdalnie sterowanych statków powietrznych o MTOM do 25kg. Uwzględnia przestrzeń powietrzną segregowaną i niesegregowaną do wysokości 150m nad obszarami zurbanizowanymi i poza nimi, loty VLOS i BVLOS oraz kategorie lotów: otwartą i szczególną. Nie dotyczy lotów autonomicznych.

W pracach badawczych uogólnienia dokonywane są najczęściej przez stosowanie metody indukcji niezupełnej. Oznacza to, że badania wykonywane są na niepełnej, lecz reprezentatywnej liczbie cech, właściwości czy czynników nazywanych zmiennymi, charakterystycznymi dla globalnej zbiorowości. Do osiągnięcia określonego w pracy celu ustalono hipotezy robocze, które należy poddać weryfikacji, wyznaczając zmienne dotyczące problemu badawczego.

Do najistotniejszych wielowartościowych zmiennych jakościowych i ilościowych, uwzględniających właściwości środowiskowe, osobowościowe i behawioralne, należy zaliczyć:

 źródła zagrożeń, zagrożenia i ich cechy;

 ryzyko, jego prawdopodobieństwo oraz skutki;

 rygory przepisów i ich poziom przestrzegania;

 uwarunkowania zewnętrzne;

 kwalifikacje i działania personelu;

 koincydencja z lotniczym ruchem załogowym.

Po wyłonieniu zmiennych dokonano ustalenia, na podstawie jakich danych orzeka się o występowaniu poszczególnych zmiennych, czyli wyznaczeniu określonych wskaźników i indeksów dla badanych zjawisk lub procesów. Wskaźnik jest pewną charakterystyczną cechą, zdarzeniem, zjawiskiem lub faktem, na podstawie którego wnioskuje się z pewnością, bądź z określonym prawdopodobieństwem, iż zachodzi to, co stanowi przedmiot dociekań. Wskaźniki zmiennych mogą mieć charakter wartości statystycznej.

W odniesieniu do wyznaczonych zmiennych zastosowano również wskaźniki definicyjne i inferencyjne. Ze względu na złożoną problematykę badawczą wykorzystano ponadto wskaźniki mieszane.

62

Przyjęto również odpowiednio dobrane metody badawcze, które zastosowano podczas prowadzenia badań naukowych oraz zawarto ich wyniki w pracy:

 metodę analizy i krytyki piśmiennictwa, dotyczącego zarządzania ryzykiem zagrożeń. Metodzie tej poddano źródła krajowe i obce. Zakres badanego materiału przedmiotu obejmował literaturę przedmiotu, aktualne regulacje, programy szkoleń, zalecenia czy instrukcje, mające wpływ na zarządzanie ryzykiem;

 metodę obserwacji i metodę eksperymentalną, jako rodzaj obserwacji czynnej, pozwalającej na gromadzenie materiału badawczego. Metody nie ograniczono do opisu i klasyfikacji, lecz wykorzystano również do ujęcia wzajemnych związków i zależności, z przyczynowo – skutkowymi włącznie. Metodę stosowano w trakcie prowadzenia szkoleń, egzaminów, prowadzonych eksperymentów, jak i prac z użyciem SBSP;

 metodę sondażu diagnostycznego (również z użyciem metody ekspertów – wariant delficki), która została zastosowana między innymi do statystycznego opisu zdarzeń z udziałem SBSP, co pozwoliło na ustalenie zakresu i intensywności incydentów lotniczych;

 metodę analizy porównawczej, która została zastosowana w celu stwierdzenia zależności pomiędzy poszczególnymi elementami systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń. Pozwoliła na ustalenie wpływu zagrożeń z różnych jego obszarów na wskaźniki/indeksy ryzyka i możliwości ich redukcji;

 metodę analizy i konstrukcji logicznej, wykorzystaną do badań obszarów zagrożeń, zagrożeń, do właściwego określenia ryzyk i możliwości ich redukcji, oraz metodę syntezy łączącej elementy systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń, co pozwoliło na holistyczne ujęcie problemu badawczego. W metodzie tej, wraz z elementami składowymi analizy i syntezy, wykorzystano zasady logiki, takie jak porównanie, abstrahowanie i uogólnianie. Metoda ta, nazywana również metodą „myślowego eksperymentu”, pozwoliła w efekcie na stworzenie skutecznego modelu zarządzania ryzykiem zagrożeń.

W procesie badawczym, stosując odpowiednio dobrane metody, wykorzystywano różne techniki i narzędzia, wynikające z przedmiotu badań, jak i stosowanych metod, między innymi takie jak: obserwacja, wywiad, ankietowanie i badanie dokumentów.

4. Identyfikacja i podział zagrożeń

W niniejszym rozdziale do identyfikacji zagrożeń przyjęto definicje podsta-wowych pojęć stosowanych w literaturze przedmiotu, takich jak bezpieczeń-stwo, źródło zagrożeń, zagrożenie czy ryzyko. Zdefiniowano również stoso-wane w lotnictwie pojęcia wypadku lotniczego i incydentu. W oparciu o fakty i zebrane doświadczenia, ustalono schemat przyczynowo – skutkowy dla analizowanego bezpieczeństwa lotów BSP. Stosując metodę identyfikacji za-grożeń, wykorzystującą rozumowanie wstecz BHIP (Backward Hazard Iden-tification Process), ustalono źródła zagrożeń, a następnie wynikające z nich zagrożenia.

4.1. Wprowadzenie i definicje

Istotne jest to, że zarządzanie ryzykiem zagrożeń dotyczy różnych rodzajów działalności lotniczej. W literaturze przedmiotu znajduje się wiele definicji zarządzania ryzykiem [40,54]. Zagrożenia rozumiane są jako poczucie niepewności lub brak bezpieczeństwa. W odniesieniu do operacji lotniczych bezpieczeństwo to stan, w którym ryzyka związane z różnorodnymi rodzajami działalności lotniczej, stanowiącymi lub opartymi na bezpośrednim wsparciu operacji statku powietrznego, są obniżone do akceptowalnego poziomu i kontrolowane [3,49]. Zarządzanie zagrożeniem [110] oznacza proces wykrywania/identyfikowania zagrożeń i reagowania na nie przy pomocy środków zaradczych, które łagodzą lub eliminują skutki zagrożeń oraz zmniejszają prawdopodobieństwo błędów czy niepożądanych stanów statku powietrznego. Bardziej uniwersalny opis zarządzania zagrożeniem podany jest w definicji zastosowanej przez Gilla [42], gdzie zarządzanie ryzykiem zagrożeń w obszarze analiz określa systematyczną realizację polityki zarządzania z wdrażaniem procedur i praktycznym działaniem, mającą na celu sprowadzenie ryzyka do racjonalnego poziomu, a obejmujące analizowanie ryzyka – jego wycenę oraz reagowanie na ryzyko.

Istnieją różne systemy zarządzania bezpieczeństwem lotniczym, nadające się do wykorzystania w różnym stopniu do lotów SBSP. ICAO w Podręczniku Zarządzania Bezpieczeństwem (SMM) [51] zawarła szczegółowe wytyczne w sprawie systemu zarządzania bezpieczeństwem lotniczym. Kluczowym elementem systemu jest SMS (Safety Management System), który ma na celu permanentną identyfikację zagrożeń oraz działania redukujące ryzyko. Obejmuje strukturę organizacyjną, zakresy odpowiedzialności, politykę bezpieczeństwa oraz procedury [3]. System ten, pomimo połączenia w założeniach metod reaktywnych i proaktywnych, w odniesieniu do BSP, bazuje w praktyce na metodzie reaktywnej. System, którego elementy przystają do zarządzania lotami SBSP, to opracowany przez

64

JARUS dokument SORA v2.0 [57], dotyczący zarządzania ryzykiem. Wadą SORA jest przeznaczenie systemu do działań strategicznych w dużej skali, dla NAA czy dużych operatorów lotniczych. System w wielu obszarach jest zbyt ogólny i nie koncentruje się na szczegółach poziomu operacyjnego.

W polskiej literaturze istnieją opracowania, które mogą mieć zastosowanie do bezpieczeństwa lotów SBSP. Zespół polskich naukowców opracował zintegrowaną metodę zarządzania ryzykiem o nazwie TRANS–RISK [56].

Składa się ona z trzech etapów: identyfikacji obszaru, celu i zakresu analizy, identyfikacji źródeł/czynników zagrożeń i zagrożeń, oraz wyznaczenia ryzyka i jego kategorii – akceptowalnej, tolerowalnej lub nieakceptowalnej. Metodę TRANS–RISK stosowano do zarządzania ryzykiem w badaniach dotyczących szczegółowych problemów, szacowania ryzyka podczas lotu akrobacyjnego [76] czy podczas lotu egzaminacyjnego VLOS BSP [79].

Źródła zagrożeń [42] (nazywane również czynnikami zagrożeń, ryzyka lub niebezpiecznymi czy szkodliwymi) są definiowane jako twory o różnym charakterze (np. fizyczne, chemiczne, biologiczne, psychofizyczne, organizacyjne itp.), których obecność, stan, właściwości itp. są powodem powstania zagrożeń. Za źródła zagrożeń dla użytkowania BSP, na użytek niniejszej pracy, przyjęto takie czynniki ryzyka, które są bezpośrednio związane z działaniami pilota i operatora oraz uwzględniają procedury przygotowawcze, organizacyjne i środowiskowe. Dla potrzeb opracowania niniejszej rozprawy zdefiniowano:

Zagrożenie – w sposób ogólny definiuje je w swojej pracy Gill [42] jako hipotetyczny stan obszaru analiz, prowadzący do zdarzeń niepożądanych.

W odniesieniu do działań lotniczych zagrożenie określane jest jako stan lub przedmiot, który może spowodować lub przyczynić się do wypadku statku powietrznego [3]. Zgodnie z Podręcznikiem Zarządzania Bezpieczeństwem ULC [110] zagrożenie (hazard) oznacza sytuację lub przedmiot z potencjałem możliwości spowodowania śmierci lub urazów ciała osoby, uszkodzeń sprzętu lub konstrukcji, straty materiału lub zmniejszenia możliwości wypełnienia przez osobę określonych funkcji.

Przyjęto tę definicję, włączając sytuacje ekstremalne z udziałem BSP, w których mogą wystąpić straty materialne dużych rozmiarów.

Ryzyko – załącznik 19. ICAO [3] definiuje je jako przewidywane prawdopodobieństwo i dotkliwość konsekwencji lub skutków zagrożenia.

Norma ISO 31000:2009 [54] definiuje natomiast ryzyko jako ogólny wpływ niepewności na cele. Podręcznik Zarządzania Bezpieczeństwem [110]

podaje podobną definicję ryzyka (Risk) – jest to potencjalna możliwość wystąpienia obrażeń personelu, uszkodzeń sprzętu lub struktur, strat materialnych lub zdolności do wykonywania przypisanych funkcji, mierzonych w terminach odnoszących się do prawdopodobieństwa i dotkliwości. Jest to inaczej kombinacja prawdopodobieństwa wystąpienia niebezpiecznego zdarzenia i jego konsekwencji. Do celu niniejszej pracy

najbardziej przystaje definicja ryzyka zagrożeń sformułowana w pracy Kadzińskiego i Gilla [41], określająca ryzyko jako kombinację poziomu możliwości (prawdopodobieństwa) aktywizacji (urealnienia, materializacji) zagrożenia w zdarzeniu niepożądanym i/lub poziomu jego skutków (strat/

szkód).

Ryzyko Bezpieczeństwa (SafetyRisk) [110] – to projektowane prawdopodobieństwo (likelihood) oraz uciążliwość (severity) konsekwencji istniejącego zagrożenia.

Ocena ryzyka (Risk assessment) [110] – całokształt procesów, obejmujących planowanie, identyfikację zagrożenia, analizę ryzyka oraz jego oszacowanie.

Zdarzenie (zgodnie z rozporządzeniem UE nr 376/2014) – każde związane z bezpieczeństwem wydarzenie, które naraża na niebezpieczeństwo, lub nie podjęto w odniesieniu do niego działań naprawczych, lub nie zajęto się nim. Mogłoby ono narazić na niebezpieczeństwo statek powietrzny, znajdujące się w nim osoby lub jakiekolwiek inne osoby. Zdarzenie obejmuje w szczególności wypadek lub poważny incydent.

Wypadek lotniczy, incydent i poważny incydent (wg. Prawa Lotniczego [112], art. 134, ustępy: 2, 4, 5 i 6) są odpowiednio zdefiniowane:

wypadek lotniczy to zdarzenie, związane z eksploatacją statku powietrznego, które zaistniało od chwili, gdy jakakolwiek osoba weszła na jego pokład z zamiarem wykonania lotu, do momentu, gdy wszystkie osoby znajdujące się na pokładzie opuściły ten statek powietrzny oraz podczas którego:

1. jakakolwiek osoba doznała obrażeń ze skutkiem śmiertelnym lub poważnego obrażenia ciała wskutek: pobytu na pokładzie statku powietrznego, bezpośredniego zetknięcia się z jakąkolwiek częścią statku powietrznego, w tym częścią, która oddzieliła się od niego, lub bezpośredniego oddziaływania strumienia gazów albo powietrza, wywołanego przez statek powietrzny;

2. statek powietrzny został uszkodzony lub nastąpiło zniszczenie jego konstrukcji, w rezultacie czego: naruszona została trwałość konstrukcji, pogorszeniu uległy techniczne lub lotne charakterystyki statku powietrznego, oraz wymagane jest przeprowadzenie poważnego remontu lub wymiana uszkodzonego elementu;

3. statek powietrzny zaginął lub znajduje się w miejscu, do którego dostęp jest niemożliwy, przy czym statek powietrzny uznaje się za zaginiony wówczas, gdy nie zostało ustalone miejsce znajdowania się jego szczątków i odwołano oficjalne poszukiwania.

66

Incydent lotniczy – zdarzenie inne niż wypadek lotniczy, związane z eksploatacją statku powietrznego, które ma wpływ, lub mogłoby mieć wpływ, na jej bezpieczeństwo.

Poważny incydent lotniczy – zdarzenie, którego okoliczności zaistnienia wskazują, że nieomal doszło do wypadku lotniczego.

Zasada „just culture” [112] – polityka zakładająca, że bezpośrednio zaangażowani operatorzy lub inne osoby nie są karane za działania, zaniechania lub podjęte przez nich decyzje, które są współmierne do ich doświadczenia i wyszkolenia, lecz w ramach której nie toleruje się rażącego niedbalstwa, umyślnych naruszeń i działań powodujących szkody.

Naruszenie – samowolny akt umyślnego działania lub zaniechania, skutkujący odejściem od ustalonych przepisów, norm lub pragmatyki. Wyróżnia się trzy rodzaje naruszeń: sytuacyjne (presja czasu, otoczenia, obciążenie pracą), rutynowe (zwykle w ramach grupy), wymuszone organizacyjnie.

Pomyłka – akt o charakterze czynnościowym, działanie skutkujące niepowodzeniem w realizowaniu zamierzonej czynności, czyli działanie lub zaniechanie, prowadzące do odchodzenia od zamiaru lub oczekiwań własnych czy też organizacji. Podzielono je na dwie kategorie: pomyłki (działania, które nie przebiegają zgodnie z planem) i uchybienia (wynik

Pomyłka – akt o charakterze czynnościowym, działanie skutkujące niepowodzeniem w realizowaniu zamierzonej czynności, czyli działanie lub zaniechanie, prowadzące do odchodzenia od zamiaru lub oczekiwań własnych czy też organizacji. Podzielono je na dwie kategorie: pomyłki (działania, które nie przebiegają zgodnie z planem) i uchybienia (wynik

Powiązane dokumenty