UZUPEŁNIENIE

W tym rozdziale zawarłam charakterystykę, wraz z opisem zmian zaobserwowanych w mikroskopii konfokalnej, innych znanych i przedstawionych w literaturze dystrofii rogówki, które nie zostały omówione w mojej pracy, ponieważ nie znalazły się w materiale badanym z powodu ich rzadkiego występowania.

INNE DYSTROFIE PRZEDNIE (nabłonkowe i podnabłonkowe)

1. Dystrofia Lischa (LECD-Lisch epithelial corneal dystrophy).

Dziedziczona jest poprzez sprzężenie z chromosomem X, locus genu to Xp22.3.

Charakteryzuje się ona występowaniem taśmowatych i spiralnych zmian o typie mikrocyst zlokalizowanych w nabłonku. W oświetleniu bezpośrednim obecne są szarawe przymglenia o różnych wzorach: radialnych, owalnych, o kształcie płomienia. W oświetleniu pośrednim widoczne są liczne, gęsto ułożone, przezroczyste cysty. Rogówka poza obszarem zmiany pozostaje przezierna [64].

W IVCM zmiany widoczne są jako pojedyncze, owalne lub okrągłe, ciemne i dobrze odgraniczone lesions (ubytki), mierzące 50-100 µm. W centrum niektórych zmian widoczne są hiperrefleksyjne punkty w rzucie jąder komórkowych. Pomiędzy ciemnymi zmianami obecne są niezliczone, ciasno ułożone i dobrze odgraniczone hiperrefleksyjne cętki [58, 99].

Kategoria wg IC3D to 2.

2. Galaretowata dystrofia kropelkowa, GDLD- gelatinous drop-like corneal

dystrophy, inaczej amyloidoza podnabłonkowa, pierwotna rodzinna amyloidoza (Grayson).

Jest to rzadka dystrofia, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, charakteryzująca się występowaniem depozytów amyloidowego, dystroficznego materiału w przestrzeni podnabłonkowej rogówki. Locus genu to 1p32. Związana jest z mutacją genu TACSTD2, tumor-associated calcium signal transducer 2.

Objawy pojawiają się pomiędzy pierwszą a drugą dekadą życia i są to: znaczący spadek ostrości wzroku, światłowstręt, podrażnienie oczu i ich zaczerwienienie.

Na początku uszkodzenia podnabłonkowe mogą wydawać się podobne do zmian w keratopatii taśmowatej lub mogą objawiać się jako grupa małych, licznych morwowatych guzków, które wybarwiają się pod wpływem fluoresceiny. Często pojawia się powierzchowna waskularyzacja, a w późniejszym życiu zmiany obejmują również istotę właściwą lub pojawiają się masywne guzkowate uszkodzenia zwane kumquat-like lesions.

W mikroskopii świetlnej widoczne są złogi amyloidowego dystroficznego materiału [64].

W obrazie IVCM obecna jest ogólna, łagodna dezorganizacja architektury komórek nabłonka, które mają nieregularny oraz wydłużony kształt. Na poziomie błony Bowmana zlokalizowano jedynie niewielką ilość podpodstawnych splotów nerwowych ze wzmożoną intensywnością tła. Widoczne są też duże obszary wysoce refleksyjnego amyloidowego materiału wewnątrz i poniżej warstwy nabłonka oraz w istocie właściwej. Keratocyty stromy były dość trudne do identyfikacji a macierz pozakomórkowa miała wzmożoną reflektywność [58, 100].

Kategoria wg IC3D to 1.

107 DYSTROFIE BŁONY BOWMANA (blaszki granicznej przedniej).

Należy jeszcze wspomnieć o dystrofiach błony Bowmana, które również z powodu rzadkiego występowania nie znalazły się w badanym materiale. Zalicza się tu dystrofię Reis-Bűcklers (RBCD-Reis- Bűcklers corneal dystrophy), znaną również jako dystrofię błony Bowmana t. I oraz dystrofię Thiel-Behnke (TBCD- Thiel-Behnke corneal dystrophy, inaczej Dystrofia błony Bowmana t. II).

1. Reis-Bűcklers corneal dystrophy (RBCD) inaczej dystrofia geograficzna, powierzchowna dystrofia ziarnista. Dystrofia ziarnista t. 3.

Gen odpowiedzialny za powstawanie tej dystrofii zlokalizowany jest na chromosomie 5q31.

Choroba ta może być związana z mutacją genu TGFB1, a dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Pojawia się zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie.

Zmiany dotyczą głębszych warstw nabłonka, bez cech pogrubienia błony podstawnej charakterystycznego dla dystrofii nabłonka. Błona Bowmana bywa poprzerywana lub na jej miejscu zlokalizowana jest włóknista tkanka, tworząca falisty wzór przypominający zęby piły. Objawia się to w postaci podnabłonkowych przymgleń. Tkanka ta może zawierać ziarniste depozyty barwiące się trichromem Massona. W lampie szczelinowej widoczne są powierzchowne, geograficzne

(o wyglądzie plastra miodu), szarawe, siateczkowate przymglenia, największe w centralnej części.

Tylne warstwy rogówki pozostają prawidłowe.

Mogą pojawiać się nawracające erozje, a następnie blizny, co może prowadzić do nierówności powierzchni rogówki [5, 58].

W mikroskopii konfokalnej błona Bowmana jest zastąpiona wysoce refleksyjnym, ziarnistym materiałem, nietworzącym cieni [101], a w przednich warstwach istoty właściwej widoczny jest materiał dystroficzny rozsiany pomiędzy jądrami keratocytów [90].

Kategoria wg IC3D to 1.

2. Thiel-Behnke corneal dystrophy (TBCD), inaczej Dystrofia plastra miodu, Dystrofia poskręcanych włokien, Dystrofia Waardenburg-Jonkers.

Jest to rzadka dystrofia dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Niektóre przypadki związane są z mutacją chromosomu 10q24, inne z mutacją genu TGFB1(5q31).

Wzór zmian degeneracyjnych układających się w plaster miodu pozwala odróżnić tę dystrofię od innych zmian w przednim odcinku. Błona Bowmana jest całkowicie przemieszczona i zawiera złogi patologicznego materiału. Nawracające erozje oraz obniżenie ostrości wzroku pojawiają się nieco później niż w RBCD. W mikroskopii elektronowej widoczne są faliste włókna kolagenowe o średnicy 9-15 µm, które są patognomoniczne dla dystrofii TBCD [64].

Depozyty mogą znajdować się w warstwie komórek podstawnych nabłonka. Czasami blaszka graniczna przednia jest zupełnie niemożliwa do zlokalizowania, a depozyty obecne są również w przedniej części stromy. W nabłonku materiał dystroficzny ma wygląd hiperrefleksyjnych, jednolitych zmian o łagodnych, okrągłych brzegach, wkomponowanych w obszary hyporefleksyjnych cieni [90, 101]. Warstwa Bowmana jest zmieniona i zawiera mniej refleksyjny materiał dystroficzny niż to jest widoczne podczas badania IVCM w RBCD. W przedniej części istoty właściwej może układać się w rozlane hiperrefleksyjne depozyty materiału dystroficznego, rozproszone pomiędzy jądrami keratocytów [58].

Prawdopodobnie to keratocyty przedniej stromy produkują materiał dystroficzny, który zastępuje błonę Bowmana.

Kategorie wg IC3D: 1. w przypadku TGFB1, 2. w 10q24.

108 INNE DYSTROFIE ZRĘBU ROGÓWKI

1. Dystrofia Avellino, inaczej dystrofia ziarnista t. II (GCD2), dystrofia ziarnisto-siateczkowata.

Dystrofia ta jest kombinacją dystrofii ziarnistej i siateczkowatej. Jest również związana z mutacją genu TGFB1 i dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Początkowo zmiany objawiają się jako małe, szarawe, powierzchowne punkciki, a następnie formują się

w gwieździste złogi, które zlokalizowane są w przedniej i środkowej warstwie stromy.

W niektórych przypadkach można zaobserwować linijne, przezroczyste zmiany jak w dystrofii siateczkowatej, ale w późniejszym stadium pojawiają się jeszcze liczne, wyglądem przypominające okruszki, szarawe i powierzchowne złogi. Progresja choroby przebiega dość powoli. W mikroskopii świetlnej materiał dystroficzny widoczny jest w nabłonku podstawnym, następnie przechodzi głębiej aż do tylnych warstw zrębu. Wybarwia się trichromem Massona oraz czerwienią Kongo, gdyż złożony jest i z amyloidu i z hialiny.

W mikroskopii konfokalnej widoczne są hiperrefleksyjne, okruszkowate, okrągłe depozyty o wyraźnych granicach i wysoce refleksyjne, nieregularne, trapezoidalne złogi w przednich warstwach istoty właściwej jak w GCD1. Oprócz tego obecne są też linijne i rozgałęzione depozyty o zmiennej refleksyjności jak w LCD.

Kategoria ICD3 1 [64].

2. Dystrofia Schnydera (SCD-Schnyder corneal dystrophy), inaczej dystrofia krystaliczna Schnydera.

Jest to dystrofia związana z mutacją w genie UBIAD1, o locus genu 1p36, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Zazwyczaj rozpoznawana jest już we wczesnym dzieciństwie, ale zdarza się, że rozpoznanie następuje dopiero w 2-3 dekadzie życia. Dokładna diagnoza może być opóźniona w przypadkach wariantu akrystalicznej formy tej dystrofii. U młodszych pacjentów zmiany dotyczą głównie centralnego przymglenia rogówki i obecności powierzchownych krystalicznych złogów, ale wraz z wiekiem zmętnienie rozszerza się na obwód, tworząc łukowate kumulacje lipidów, i sięga do głębszych warstw istoty właściwej. Tylko w około 50% przypadków tej dystrofii zanotowano obecność kryształów, które mogą występować jednostronnie, czasem mogą się zmniejszać, a niekiedy pojawiają się dopiero w bardzo późnych stadiach dystrofii. Progresja choroby postępuje dość powoli, ale znacznie upośledza ostrość wzroku z powodu znacznego stopnia zmętnienia rogówki i upośledzonego widzenia fotopowego, przy dobrym, zachowanym widzeniu skotopowym. W mikroskopii świetlnej widoczne są śród- i pozakomórkowe depozyty fosfolipidów i cholesterolu w komórkach podstawnych nabłonka, błonie Bowmana i zrębie. Złogi wybarwiają się czernią Sudanu.

W IVCM obecne są wysoce refleksyjne śród- i pozakomórkowe zmiany, które mogą prowadzić do uszkodzenia nabłonkowego i podnabłonkowego splotu nerwowego [64, 76, 102]. Opisano również igłowate oraz prostokątne złogi materiału krystalicznego w błonie Bowmana i w warstwach istoty właściwej oraz zredukowaną liczbę keratocytów [103, 104].

3. Dystrofia Flecka (FCD-Fleck corneal dystrophy).

To rzadka dystrofia związana z mutacją genu PIP5K3, o locus genu 2q35. Jest dziedziczna autosomalnie dominująco i należy do dystrofii wrodzonych. Objawia się obecnością charakterystycznych małych, przezroczystych, dyskowatych przymgleń lub szaro – białych, łupieżowatych, owalnych złogów rozrzuconych w całej istocie właściwej. Zmiany sięgają aż do rąbka rogówki. Nabłonek, błona Bowmana, błona Descemeta oraz śródbłonek pozostają wolne od zmian. Objawy mogą być asymetryczne lub jednostronne, nie są uciążliwe i nie postępują w czasie. W mikroskopii świetlnej widoczne są obrzęknięte keratocyty, podobne

109 do wakuoli, zawierające GAG i kompleksy lipidów [64].

W IVCM widoczny jest śródkomórkowy, reflektywny, sferyczny materiał mierzący 1-18 µm, otoczony strukturami podobnymi do cyst o wielkości 50-110 µm i donatowanym kształcie.

Zlokalizowany jest w środkowej i tylnej warstwie zrębu [105-108]. Obecna jest też kumulacja materiału dystroficznego w komórkach zrębu oraz na poziomie pod-podstawnego splotu nerwowego o zmienionym, fragmentarycznym przebiegu [64, 109].

Kategoria wg IC3D 1.

4. Dystrofia amorficzna tylna (PACD-Posterior amorphous corneal dystrophy).

Jest to dystrofia zrębu, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Na jej wrodzony charakter wskazuje to, że rozpoznawana jest zwykle w pierwszej dekadzie życia. Objawia się w postaci rozlanych, szaro-białych płaskich złogów, które mogą znajdować się we wszystkich warstwach istoty właściwej, ale najczęściej są głównie zlokalizowane z tyłu. Przymglenia mogą występować centralnie i rozciągać się w kierunku rąbka (w postaci centroperipheral) lub mogą być skumulowane bardziej obwodowo (postać peripheral). Zawsze jednak pozostaje okrężne pasmo niezmienionej, przejrzystej rogówki zlokalizowane paracentralnie.

Rogówka jest wtedy zazwyczaj ścieńczała. Jeśli występuje zajęcie centralnej części rogówki, do objawów należy zaliczyć nadwzroczność. Czasem zajęte mogą być błona Descemeta oraz śródbłonek. Ten typ dystrofii może występować łącznie z innymi rozwojowymi wadami narządu wzroku. Nie wpływa istotnie na BCVA. W mikroskopii świetlnej widoczna jest jedynie nieregularna struktura zrębu oraz ścieńczenie błony Descemeta.

W IVCM widoczne są mikrofałdy i hiperrefleksyjna warstwa w tylnej części zrębu [64, 110, 111].

Kategoria wg IC3D 3.

5. Dystrofia François (CCDF-central cloudy dystrophy of François).

Sposób dziedziczenia tej dystrofii nie został dotychczas poznany. Pojawia się ona w pierwszej dekadzie życia i objawia się mglistymi, wielokształtnymi złogami poprzedzielanymi fragmentami niezmienionej rogówki, zlokalizowanymi w istocie właściwej (przypomina popękany lód).

Zazwyczaj nie daje objawów. Należy rozróżnić tę dystrofię od zwyrodnienia rogówki o typie skóry krokodyla. Opisano obraz IVCM u dwóch niespokrewnionych pacjentów. Zaobserwowano w ich oczach niewielkie wysoce refleksyjne ziarnistości i złogi w przedniej części stromy. W tylnych warstwach zrębu obecne były ciemne striae przylegające do komórek śródbłonka, widoczne jako poziomy, skośny lub siatkowaty linijny wzór.

Kategoria IC3D 4 [64, 112, 113].

Obecności dystrofii wymienionych w rozdziale „Dodatki” nie stwierdzono w trakcie analizy materiału badanego.