Mikroskopia bezpo&rednia jamy ustnej (direct oral microscopy) jest nowatorsk%
metod% badawcz% b'ony &luzowej jamy ustnej, kt—rej metodologia i podstawy fizyczne zosta'y zaczerpni)te bezpo&rednio z rozpowszechnionej w ginekologii kolposkopii [1].
Kolposkopia (gr. kolpos Ð pochwa, skopia Ð obraz) jest od lat rutynowo wykorzystywanym w ginekologii badaniem, kt—re polega na obserwacji w powi)kszeniu i o&wietleniu bia'ym &wiat'em b'ony &luzowej cz)&ci pochwowej szyjki macicy. Metoda zosta'a zastosowana po raz pierwszy przez Hinselmana w 1925 roku [2]. Dzi)ki niej mo(liwa staje si) dok'adna ocena kliniczna struktury nab'onka wielowarstwowego p'askiego nierogowaciej%cego cz)&ci pochwowej szyjki macicy oraz nab'onka gruczo'owego kana'u szyjki, a tak(e ich granicy, czyli tzw. ãstrefy przej&ciowejÓ (ang. transitional zone) [2,3].
Z biegiem lat udoskonalano kolposkopy, a wbudowanie do nich zielonego filtra z mo(liwo&ci% p'ynnego jego za'%czania podczas badania umo(liwi'o dodatkow% ocen) podnab'onkowej sieci naczy+ krwiono&nych, co okaza'o si) mie* kluczowe znaczenie w interpretacji wynik—w badania kolposkopowego. Dowiedziono bowiem, (e patologiczna architektura sieci naczy+ podnab'onkowych jest zasadniczym subklinicznym objawem
&r—dnab'onkowej neoplazji szyjki macicy (CIN Ð cervical intraepithelial neoplasia), czyli stanu przednowotworowego [1,4]. Madej wyr—(nia dwa stopnie patologii naczy+ widocznych kolposkopowo, zak'adaj%c przy tym, (e naczynia patologiczne I stopnia powstaj% w wyniku zmian adaptacyjnych obecnych wcze&niej naczy+ prawid'owych, natomiast naczynia patologiczne drugiego stopnia powstaj% de novo na skutek angiogenezy nowotworowej [4].
Opr—cz architektoniki naczy+ podnab'onkowych kolposkopowej ocenie podlegaj% r—wnie(
nast)puj%ce parametry: odleg'o&ci mi)dzyw'o&niczkowe, kontur i zabarwienie powierzchni b'ony &luzowej, przejrzysto&* oraz przebieg i ostro&* granic ewentualnej zmiany [1].
Aby umo(liwi* dok'adn% ocen) powy(szych parametr—w, konieczne jest uprzednie przygotowanie powierzchni nab'onka, poprzez oczyszczenie go z pokrywaj%cego &luzu. S'u(y do tego aplikacja na powierzchni) nab'onka roztworu 3 Ð 5 % kwasu octowego na kilka minut przed badaniem, a nast)pnie jego delikatne usuni)cie, wraz ze skoagulowanym &luzem.
Wy(sze st)(enia mog% powodowa* obrz)k b'ony &luzowej szyjki macicy, co znacz%co utrudnia ocen) kolposkopow%. Po takim przygotowaniu, stosuj%c najcz)&ciej cztero Ð do o&miokrotnego powi)kszenia nab'onek cz)&ci pochwowej szyjki macicy widoczny jest w postaci ãgroniastejÓ powierzchni [5Ð7].
Innym sposobem u'atwiaj%cym kolposkopow% diagnostyk) nab'onka szyjki macicy jest pr—ba Schillera Ð czyli pokrycie powierzchni nab'onka warstw% p'ynu Lugola (roztw—r jodu w jodku potasu). Jod ma zdolno&* '%czenia si) z glikogenem, zawartym w kom—rkach nab'onka p'askiego. Ciemnobr%zowe, brunatne zabarwienie nab'onka &wiadczy o zaistnia'ym po'%czeniu jodu z glikogenem, co jest powszechnie obserwowane w nab'onku wielowarstwowym p'askim nierogowaciej%cym. Zabarwienie (—'te, s'omkowe dowodzi, (e jod nie przenikn%' do g')bszych warstw nab'onka i nie dosz'o do wi%zania z glikogenem lub w kom—rkach g')bszych warstw nab'onka brak jest tego pierwiastka. Taki obraz jest typowy dla nab'onka kolumnowego, metaplastycznego, neoplastycznego lub w przypadku stan—w zapalnych, co stanowi wskazanie do dalszej diagnostyki histopatologicznej takiego stanu [3].
Nale(y jednak odnotowa*, (e obraz jodonegatywny typowo wyst)puje w nab'onku gruczo'owym, kt—ry nie zawiera glikogenu, a tak(e mo(e wyst%pi* w niekt—rych stanach fizjologicznych (np. okres po'ogu, okres pomenopauzalny) oraz w sytuacjach nienowotworowych (na przyk'ad infekcja, efekt bliznowacenia, pod wp'ywem lek—w antyestrogenowych).
Niew%tpliwie s'ab% stron% kolposkopii jest fakt, (e wynik badania opiera si) na subiektywnej ocenie obrazu, zatem czu'o&* metody uzale(niona jest od stopnia wyszkolenia i
poziomu do&wiadczenia kolposkopisty [5]. W celu zminimalizowania odsetka wynik—w fa'szywie dodatnich oraz fa'szywie ujemnych, a tak(e zobiektywizowania metody Reid opracowa' tak zwany wska,nik kolposkopowy, oceniaj%cy nat)(enie zmian
&r—dnab'onkowych [8], natomiast Rubin i Barbo stworzyli system oceny, kt—rego celem jest stwierdzenie obecno&ci mikroinwazji nowotworu [9]. Ca'o&ciowa ocena badania kolposkopowego zwyczajowo oparta jest o kryteria zawarte w obu systemach oceny (Tabela 1).
Tabela 1. Zestawienie kryteri—w oceny badania kolposkopowego.
Obecnie na rynku dost)pnych jest wiele kolposkop—w, od najprostszych, wyposa(onych jedynie w uk'ad soczewek odpowiednio powi)kszaj%cych, ,r—d'o &wiat'a bia'ego i zielony filtr u'atwiaj%cy ocen) siatki naczyniowej, po skomplikowane systemy wideokolposkopowe, daj%ce szerokie mo(liwo&ci transmisji, obr—bki i archiwizacji obraz—w w postaci cyfrowych plik—w [10Ð13]. Wszystkie te urz%dzenia maj% jedn% wsp—ln% cech), mianowicie, nie s% to urz%dzenia endoskopowe, zatem nie pracuj% w bezpo&rednim kontakcie z badan% powierzchni%. Zakres ogniskowych wynosi od oko'o 200 do 450 mm, mo(liwe
WSKA-NIK KOLPOSKOPOWY REIDA SYSTEM RUBINA I BARBO
Cel oceny: r—(nicowanie
pr—bie octowej Kolor czerwony w mikroinwazji Cechy rysunku naczyniowego
wskazuj%cego na onkogenez) Kolor szary w naciekaniu pod&cieliska Jodoch'onno&* Kr)ty i nieregularny przebieg naczy+
patologicznych
Nier—wne powierzchnie nacieku endofitycznego lub egzofitycznego
(brodawkowata, guzowata)
powi)kszenia od kilku Ð do kilkudziesi)ciokrotnych. Takie parametry znacz%co u'atwiaj%
badanie oraz zapewniaj% uzyskanie odpowiednio ostrych i szczeg—'owych obraz—w.
Wed'ug pi&miennictwa &wiatowego zapadalno&* na raka p'askonab'onkowego jamy ustnej (ang. oral squamous cell carcinoma, OSCC) waha si) mi)dzy 1,9 Ð 3,5%, co stanowi
—smy najcz)&ciej wyst)puj%cy nowotw—r na &wiecie [14] i w Polsce [15]. Znacznie bardziej zatrwa(aj%ce s% jednak statystyki dotycz%ce leczenia tego schorzenia. Pomimo bowiem przyjaznej i stosunkowo nietrudnej diagnostycznie pierwotnej lokalizacji (jama ustna), dost)pno&ci szerokiego wachlarza metod diagnostycznych oraz rozmaitych schemat—w leczenia chirurgicznego, systemowego oraz radioterapii, a tak(e kombinacji tych metod, tylko oko'o 20 Ð 30% pacjent—w prze(ywa 5 lat od momentu rozpoznania i wdro(enia leczenia [15]. Przyczyn takiego stanu rzeczy jest wiele. Jedn% z nich jest p—,ne rozpoznanie choroby, kiedy guz utrudnia ju( prawid'owe funkcjonowanie jamy ustnej i stanowi dyskomfort dla pacjenta. Nierzadko w—wczas choroba jest ju( w stadium zaawansowania regionalnego, kiedy w w)z'ach ch'onnych obecne s% przerzuty. Uwa(a si), (e taki stan wyj&ciowo pogarsza rokowanie o 50% [16]. Tymczasem zmiany na poziomie subklinicznym oraz zmiany dysplastyczne stanowi% zwiastuny rozwoju inwazyjnego raka b'ony &luzowej jamy ustnej [17-19]. Uchwycenie choroby na tym etapie umo(liwia ca'kowite jej wyleczenie, zachowuj%c przy tym prawid'owe funkcjonowanie jamy ustnej oraz nie powoduj%c zaburze+ natury estetycznej w obr)bie twarzy i szyi.
Zrozumienie wczesnych etap—w karcinogenezy w nab'onku jamy ustnej oraz typowej klinicznej lokalizacji rak—w g—rnego odcinka przewodu pokarmowego nie jest mo(liwe bez om—wienia teorii obszar—w zagro(enia nowotworowego (ang. fields of cancerization, FC).
Teori) t) po raz pierwszy opisa' Slaughter i wsp. [20] w 1953 roku. Opisywana pocz%tkowo dla nowotwor—w g'owy i szyi, w tym rak—w jamy ustnej, okaza'a si) mie* r—wnie(
zastosowanie w przypadkach rak—w innych obszar—w anatomicznych, mi)dzy innymi krtani,
p'uc, sk—ry, sutka oraz dr—g rodnych [21Ð23]. Zasadniczym za'o(eniem teorii FC jest fakt, (e rak jamy ustnej nie rozwija si) tylko z jednej nieprawid'owej dziel%cej si) kom—rki, zlokalizowanej w jednym miejscu, lecz jego rozw—j nast)puje w wielu miejscach jednocze&nie w obr)bie zmiany przedrakowej, a miejsca te (przez wielu uznawane jako niezale(ne ogniska transformacji nowotworowej) z czasem zlewaj% si) ze sob%, tworz%c klinicznie jeden guz lub mog% wyst)powa* jako oddzielne guzy na podobnym etapie rozwoju w chwili zg'oszenia si) chorego do leczenia [22,23].
Istotne jest, (e wed'ug za'o(e+ teorii FC i zgodnych obserwacji klinicznych oraz histopatologicznych tkanka makroskopowo prawid'owa, kt—ra znajduje si) mi)dzy takimi mnogimi guzami oraz tkanka otaczaj%ca pojedynczy guz histologicznie nie jest tkank%
prawid'ow%, lecz prezentuje r—(nego stopnia dysplazj), co r—wnie( t'umaczy stosunkowo cz)ste wznowy miejscowe lub nawet tak zwane drugie guzy pierwotne (ang. second primary tumors, SPT), pojawiaj%ce si) nawet kilka lat po histologicznie potwierdzonym doszcz)tnym
wyci)ciu guza pierwotnego [22,23].
Wraz z rozwojem technik molekularnych uda'o si) szczeg—'owo zbada* obecno&*
mutacji genowych w obr)bie kom—rek z obszar—w zagro(enia nowotworowego i dowiedziono, (e mutacje te s% takie same jak w przypadku kom—rek wchodz%cych w szlak karcinogenezy [23]. Nale(% do nich: mutacje genu p53, utrata heterozygotyczno&ci alleli (ang.
loss of heterozygosity, LOH) oraz niestabilno&* mikrosatelitarna [23]. Na podstawie
przeprowadzonych bada+ molekularnych u progu XXI wieku Braakhuis i wsp. [23] uzupe'nili definicj) obszar—w zagro(enia nowotworowego. Wed'ug cytowanych autor—w teoria FC zak'ada obecno&* jednego lub wi)cej obszar—w, zbudowanych z kom—rek nab'onkowych, w kt—rych obecne s% mutacje genowe nierozerwalnie zwi%zane z procesem karcinogenezy, a jednocze&nie kom—rki te nie wykazuj% inwazyjnego wzrostu, czyli g'—wnego histologicznego wyznacznika raka [23]. Zjawisko FC mo(e zachodzi* dwutorowo. Pierwsza &cie(ka zak'ada
obecno&* licznych genetycznie zmienionych obszar—w b'ony &luzowej, kt—re rozwin)'y si) niezale(nie od siebie, a wi)c z r—(nych kom—rek, nie za& z jednej; jest to &cie(ka najbli(sza oryginalnym za'o(eniom teorii Slaughtera [20,23]. Druga &cie(ka zak'ada, (e obszar genetycznie zmienionych kom—rek nab'onkowych na skutek dzia'ania dodatkowych zewn)trznych czynnik—w dra(ni%cych mo(e rozwin%* dalsze mutacje, jak r—wnie( ulec znacznej ekspansji, zajmuj%c coraz wi)ksz% powierzchni) b'ony &luzowej. Takie obszary genetycznie zmienionych kom—rek nab'onka towarzysz% ju( rozwini)tym guzom nowotworowym [23]. Udowodniono r—wnie(, (e takie zmienione obszary zagro(enia nowotworowego mog% obejmowa* znaczn% powierzchni) nab'onka przewodu pokarmowego i g—rnych dr—g oddechowych, przyczyniaj%c si) tym samym do rozwoju SPT nawet po wielu latach od leczenia z powodu guza pierwotnego [24Ð27].
Rozw—j raka p'askonab'onkowego jamy ustnej w zdecydowanej wi)kszo&ci przypadk—w wi%(e si) z wcze&niejsz% obecno&ci% zmian przedrakowych, spo&r—d kt—rych leukoplakia, erytroplakia oraz nad(erkowa posta* liszaja p'askiego s% jednymi z najcz)&ciej wyst)puj%cych [28,29]. Wed'ug definicji .wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) leukoplakia jamy ustnej stanowi obszar zbiela'ej, matowej b'ony &luzowej, kt—ry klinicznie ani patologicznie nie odpowiada (adnemu innemu schorzeniu b'ony &luzowej jamy ustnej.
Trudno&ci w diagnostyce klinicznej tego typu zmian wynikaj% z faktu, (e leukoplakia stanowi rozpoznanie kliniczne, kt—remu mog% odpowiada* rozmaite obrazy histopatologiczne, zar—wno z cechami dysplazji i z'o&liwienia, jak i bez tych cech. W zwi%zku z powy(szym poszukuje si) dzi& zobiektywizowanych metod diagnostyki klinicznej i obrazowej, kt—re b)d%
w stanie okre&li*, czy dana zmiana niesie ze sob% znaczne ryzyko transformacji nowotworowej i mo(e by* uwa(ana za tak zwany prekursor raka, czy te( nie. Dzi)ki temu mo(liwe b)dzie wdro(enie wczesnego, w'a&ciwego dla danego pacjenta schematu post)powania.
Obecnie najpowszechniej stosowan% klasyfikacj% kliniczn% i histopatologiczn%
leukoplakii jest ta opracowana przez van der Waala i wsp. [30]. Uwzgl)dnia ona r—wnie(
rozmiar istniej%cych zmian (Tabela 2). Cz)sto&* wyst)powania leukoplakii szacuje si) na oko'o 2%, a odsetek transformacji nowotworowej waha si) w zakresie 1 Ð 5%, zale(nie od typu leukoplakii i jej lokalizacji w jamie ustnej [31].
Tabela 2. Klasyfikacja i stopnie zaawansowania klinicznego leukoplakii jamy ustnej wed'ug van der Waala.
Wskaz—wki do oceny:
1. Przy w%tpliwo&ciach dotycz%cych zaklasyfikowania do kategorii L lub P nale(y wybra* ni(szy stopie+ zaawansownia.
2. W przypadku mnogich biopsji pojedynczej zmiany lub biopsji ze zmian mnogich za ostateczne nale(y przyj%* najbardziej zaawansowane rozpoznanie histopatologiczne.
3. Dla cel—w epidemiologicznych nale(y okre&la* obszar jamy ustnej dotkni)ty zmian%.
Erytroplakia jamy ustnej, zgodnie z definicj% WHO z 1978 roku stanowi ka(d% zmian) b'ony &luzowej jamy ustnej w postaci (ywoczerwonych aksamitnych p—l, kt—re nie daj% si) opisa* klinicznie i patologicznie jako (adne inne schorzenie b'ony &luzowej jamy ustnej.
Cz)sto&* wyst)powania erytroplakii jest znacznie ni(sza ni( leukoplakii i szacowana jest na oko'o 0,02 Ð 0,2% [32]. Charakterystyczn% i niekorzystn% cech% tej zmiany jest jej najwy(szy
L Ð ROZMIAR P Ð ZAAWANSOWANIE
potencja' transformacji nowotworowej, si)gaj%cy nawet 45 Ð 50% [33]. W licznych przypadkach erytroplakii opisywane s% cechy dysplazji du(ego stopnia, raka przedinwazyjnego lub nawet inwazyjnego ju( w momencie pierwszej biopsji, kiedy chory zg'asza si) do leczenia [33,34]. Czerwone zabarwienie zmian wynika ze scie+czenia nab'onka wielowarstwowego p'askiego w obr)bie zmiany, wraz z zaburzeniem jego warstwowego uk'adu, co sprawia, (e tkanki pod&cieliska, a w szczeg—lno&ci naczynia krwiono&ne prze&wituj% do jamy ustnej. Zmiany lokalizuj% si) g'—wnie w obr)bie b'ony &luzowej pokrytej nab'onkiem nierogowaciej%cym, a wi)c na dnie jamy ustnej, brzusznej powierzchni j)zyka, podniebieniu mi)kkim i 'ukach podniebienno Ð j)zykowych [35]. Jak we wszystkich zmianach przedrakowych, palenie tytoniu oraz nadmierna konsumpcja wysokoprocentowego alkoholu s% g'—wnymi czynnikami ryzyka rozwoju erytroplakii [36].
Liszaj p'aski b'ony &luzowej jamy ustnej (ang. oral lichen planus, OLP) jest z kolei zaburzeniem o charakterze autoimmunologicznym, zapalnym i przewlek'ym, obejmuj%cym sk—r) oraz b'ony &luzowe. Patogeneza opiera si) na reakcji immunologicznej zale(nej od limfocyt—w T [29]. Zaj)cie b'on &luzowych jamy ustnej w przebiegu choroby szacuje si) na 0,3 Ð 2,5 % [37]. Klinicznie znanych jest sze&* postaci zmian b'ony &luzowej: siateczkowa, grudkowa, plaque Ð like, nad(erkowa, zanikowa i p)cherzowa. U jednego pacjenta mo(e wyst)powa* wi)cej ni( jeden typ zmian. Najcz)&ciej transformacj% nowotworow% mog%
zosta* obj)te zmiany nad(erkowe, zanikowe, a tak(e plaque Ð like, aczkolwiek w pozosta'ych postaciach jest ona r—wnie( mo(liwa, przy czym cz)sto&* transformacji nowotworowej w liszaju p'askim szacuje si) na oko'o 1% wszystkich przypadk—w [37]. Do dnia dzisiejszego nie do ko+ca zosta' poznany mechanizm transformacji nowotworowej w obr)bie liszaja p'askiego. Jedna z teorii m—wi, (e zmieniona b'ona &luzowa jest bardziej podatna na dzia'anie karcinogen—w. Z drugiej strony, zaobserwowano przypadki transformacji nowotworowej w obr)bie liszaja p'askiego bez udzia'u karcinogen—w [37]. Podobnie zatem jak w przypadku
leukoplakii konieczne staje si) opracowanie metod diagnostycznych, wychwytuj%cych przypadki liszaja p'askiego o szczeg—lnym potencjale transformacji nowotworowej.
Wsp—ln% cech% zmian przedrakowych jest fakt, (e w ich obr)bie mog% znajdowa* si) zar—wno kom—rki prawid'owe, atypowe, jak i kom—rki, kt—re wesz'y ju( w proces transformacji nowotworowej [38]. Rozpoznanie histopatologiczne biopsji takiej zmiany zale(e* mo(e zatem od miejsca, z kt—rego wycinek zosta' pobrany, jak i do&wiadczenia patologa. Wynik badania zawiera wi)c istotn% komponent) subiektywnych odczu*
badaj%cego, a jednocze&nie decyduje o dalszym post)powaniu terapeutycznym. Wa(ne jest zatem, aby maksymalnie zobiektywizowa* diagnostyk) zmian przedrakowych i wycinki do bada+ histopatologicznych pobiera* z miejsc jak najbardziej reprezentatywnych, zawieraj%cych materia' tkankowy najbardziej zmieniony patologicznie.
Proces karcinogenezy w obr)bie kom—rki jest niezwykle z'o(ony i sk'ada si) z szeregu interakcji na poziomie gen—w i syntetyzowanych przez nie bia'ek. W du(ym uproszczeniu mo(na przyj%*, (e karcinogeneza jest efektem gry mi)dzy dwiema grupami gen—w:
onkogenami, kt—re promuj% niekontrolowan% proliferacj) kom—rki oraz genami supresorowymi (ang. tumor supressor genes, TSG), kt—re hamuj% niekontrolowane podzia'y.
W wyniku swoistych interakcji mi)dzy tymi grupami onkogeny ulegaj% nadekspresji, natomiast TSG zostaj% wyciszone, w wyniku czego kom—rka wchodzi na drog) niekontrolowanych podzia'—w [38]. Dzi)ki rozwojowi molekularnych technik badawczych nowotwory postrzegane s% dzisiaj jako efekt zaburze+ na poziomie gen—w, &ci&lej m—wi%c Ð mutacji genowych.
W efekcie przeprowadzonych dotychczas bada+ udowodniono, (e palenie tytoniu oraz nadmierna konsumpcja alkoholu s% g'—wnymi czynnikami ryzyka zapadalno&ci na raka jamy ustnej. Tyto+ zawiera szereg zwi%zk—w chemicznych o dzia'aniu karcinogennym, mi)dzy innymi nitrozaminy oraz wolne rodniki tlenowe, kt—re szczeg—lnie szkodliwie wp'ywaj% na
enzymy antyoksydacyjne (dysmutaza ponadtlenkowa, katalaza, peroksydaza glutationowa i inne) [38].
Karcinogenne dzia'anie alkoholu odbywa si) w dw—ch zasadniczych mechanizmach.
Pierwszy z nich to utlenianie alkoholu etylowego do aldehydu octowego o w'a&ciwo&ciach rakotw—rczych przez enzym dehydrogenaz) alkoholow% (ADH). Aldehyd octowy w nast)pnym etapie rozk'adany jest do octanu przez enzym dehydrogenaz) aldehydow%
(ALDH). Nieprawid'owo&ci w funkcjonowaniu obu wy(ej wspomnianych enzym—w w wyniku wariacji gen—w je koduj%cych mog% powodowa* wi)ksz% lub mniejsz% podatno&*
organizmu na szkodliwe dzia'anie alkoholu, jak i jego karcinogenno&*, na przyk'ad w postaci nadmiernego nagromadzenia aldehyd—w w organizmie [38].
Drugi zasadniczy mechanizm rakotw—rczego dzia'ania alkoholu wi%(e si) z jednoczesnym paleniem tytoniu, kt—ry wzmaga gromadzenie i szkodliwe dzia'anie aldehyd—w w organizmie.
Z drugiej strony alkohol zwi)ksza aktywacj) zwi%zk—w prokarcinogennych obecnych w dymie tytoniowym [38]. Z powy(szych rozwa(a+ wynika, (e palenie tytoniu oraz nadmierna konsumpcja alkoholu dzia'aj% synergistycznie i, wsp—'istniej%c cz)sto ze sob%, pot)guj% efekt rakotw—rczy.
Poszczeg—lne etapy karcinogenezy w jamie ustnej s% bardzo podobne jak w przypadku szyjki macicy. Ma to zwi%zek ze zbli(on% budow% histologiczn% &luz—wki w obu powy(szych lokalizacjach. Na takich w'a&nie przes'ankach opiera si) idea zastosowania technik kolposkopowych do diagnostyki stan—w przednowotworowych b'ony &luzowej jamy ustnej oraz wczesnych etap—w karcinogenezy na poziomie subklinicznym.
Zasadnicza r—(nica mi)dzy rakiem jamy ustnej i rakiem szyjki macicy tkwi w czynnikach ryzyka tych chor—b. G'—wnym bowiem czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus, HPV), zw'aszcza jego onkogennymi typami 16, 18, 31, 33. Istniej% wprawdzie doniesienia o rozwoju raka jamy
ustnej na tle infekcji wirusem HPV, jednak w takich przypadkach rozw—j choroby wydaje si) by* nieco inny i nie odbywa si) zgodnie z koncepcj% obszar—w zagro(enia nowotworowego [39].
WHO wyr—(nia pi)* zasadniczych etap—w przej&cia prawid'owego nab'onka jamy ustnej w raka p'askonab'onkowego [37]. Pierwszy etap to hiperplazja p'askonab'onkowa, kt—ra charakteryzuje si) nadmiernymi podzia'ami histologicznie prawid'owych kom—rek, zw'aszcza w warstwie podstawnej nab'onka, przy czym warstwowa struktura nab'onka jest w pe'ni zachowana. Drugim etapem jest dysplazja ma'ego stopnia (ang. mild dysplasia), w kt—rej zaburzenia struktury nab'onka wielowarstwowego p'askiego ograniczone s% do 1/3 przypodstawnej jego cz)&ci. W dysplazji umiarkowanego stopnia (ang. moderate dysplasia) zaburzenia struktury nab'onka obecne s% w 2/3 grubo&ci nab'onka od b'ony podstawnej, a w dysplazji du(ego stopnia (ang. severe dysplasia) zmiany te przekraczaj% grubo&* 2/3 nab'onka. Dodatkowo towarzyszy im umiarkowana i ci)(ka atypia kom—rek. Rozpoznanie raka przedinwazyjnego (carcinoma in situ, CIS) r—wnoznaczne jest z wyst)powaniem zaburze+ struktury nab'onka wielowarstwowego p'askiego w obr)bie ca'ej jego grubo&ci z towarzysz%c% znaczn% atypi% kom—rek, jednak ca'o&* zmian nie wykracza poza b'on) podstawn%. Przekroczenie b'ony podstawnej r—wnoznaczne jest z histologicznym rozpoznaniem raka inwazyjnego i mo(liwo&ci% przerzutowania.
Stopie+ dysplazji jest okre&lany bior%c pod uwag) zar—wno kryteria struktury nab'onka, jak i badanie cytologiczne [37]. Kryteria struktury obejmuj%: nieregularne uwarstwienie nab'onka, utrat) polarno&ci kom—rek podstawnych, kroplowaty kszta't j%der kom—rkowych, wzrastaj%c% liczb) mitoz, nieprawid'owe mitozy w powierzchownych warstwach nab'onka, nieprawid'owe rogowacenie pojedynczych kom—rek Ð dyskeratoza oraz przedwczesne rogowacenie w postaci pere' rogowych. W badaniu cytologicznym bierze si) pod uwag): nieprawid'ow% wielko&* j%der Ð anizonukleoz), zr—(nicowanie kszta'tu j%der Ð
pleomorfizm j%drowy, zr—(nicowanie wielko&ci kom—rek Ð anizocytoz), zr—(nicowany kszta't kom—rek Ð pleomorfizm kom—rkowy, wysoki stosunek wielko&ci j%dra do obj)to&ci cytoplazmy, tym samym du(y rozmiar j%der kom—rkowych, nietypowe figury podzia'u, zwi)kszon% liczb) i rozmiar j%derek oraz nadbarwliwo&* kom—rek.
Nale(y stanowczo podkre&li*, (e ocena stopnia dysplazji w oparciu o powy(sze kryteria jest mimo wszystko ocen% subiektywn%, w znacznym stopniu uzale(nion% od do&wiadczenia patologa.
W literaturze &wiatowej istnieje niewiele doniesie+ na temat zastosowania mikroskopii bezpo&redniej, czyli adaptacji kolposkopii, do diagnostyki stan—w potencjalnie z'o&liwych na b'onie &luzowej jamy ustnej [1,40Ð42]. Pilota(owe badania w tym zakresie przeprowadzi' Gynther i wsp. [1], a wyniki zosta'y opublikowane w 2000 roku. W badaniu wzi)'o udzia' 35 pacjent—w, u kt—rych na podstawie oceny klinicznej b'ony &luzowej jamy ustnej wykazano obecno&* zmian o charakterze leukoplakii, zmian lichenoidalnych (w tym liszaja plaskiego) oraz zmian transformujacych w kierunku raka p'askonab'onkowego. Ka(da ze zmian zosta'a zmierzona oraz podzielona przy pomocy transparentnej siatki na kwadratowe pola o boku 6 mm, kt—re zosta'y ponumerowane. Nast)pnie siatk) usuwano i przeprowadzano badanie mikroskopii bezpo&redniej przy u(yciu mikroskopu zabiegowego o ogniskowej soczewki 200 mm oraz w powi)kszeniach 8!, 12! i 20!. Stosuj%c kryteria oceny kolposkopowej odnotowywano numer pola, w kt—rym nasilenie zmian by'o najwi)ksze. W kolejnym etapie inny badacz, nie znaj%cy wyniku badania mikroskopii bezpo&redniej, dokonywa' oceny klinicznej zmiany i wybiera' pole jego zdaniem najbardziej reprezentatywne do wykonania biopsji. Je&li oba pola pokrywa'y si), drugie miejsce biopsji w obr)bie zmiany wybierano losowo i pobierano wycinki do badania histopatologicznego z obu miejsc.
Wyniki bada+ histopatologicznych wykaza'y, (e w przypadku diagnozy liszaja p'askiego w wycinkach pobranych na podstawie mikroskopii bezpo&redniej stopie+ zaawansowania zmian
histologicznych by' wy(szy ni( w wycinkach pobranych na podstawie badania klinicznego w przewa(aj%cej wi)kszo&ci przypadk—w. Podobne rezultaty uzyskano dla zmian podejrzanych o transformacj) nowotworow% w kierunku raka p'askonab'onkowego.
Autorzy konkluduj%, (e w znacz%cym procencie przypadk—w zmian b'ony &luzowej jamy ustnej, wymagaj%cych weryfikacji histopatologicznej, wycinki pobrane na podstawie mikroskopii bezpo&redniej daj% obraz bardziej reprezentatywny dla w'a&ciwego rozpoznania histologicznego, co pozwala zar—wno szybciej, jak i dok'adniej diagnozowa* rozwijaj%c% si) chorob), a tak(e szybciej wdro(y* skuteczne leczenie [1].
Pierwsze doniesienia o pr—bach aplikacji metod diagnostycznych stosowanych powszechnie w ginekologii do oceny b'ony &luzowej jamy ustnej pochodz% z ko+ca lat 80.
XX wieku. W—wczas L'Estrange i wsp. [40] zastosowali mikrokolpohisteroskop Hamou do oceny topografii zdrowej b'ony &luzowej jamy ustnej. By'o to jednak badanie nieco odbiegaj%ce w swych za'o(eniach od prezentowanej pracy, poniewa( mikrokolpohisteroskop Hamou jest narz)dziem do diagnostyki kontaktowej- zatem ocena powierzchni b'ony
&luzowej odbywa si) w kontakcie z ni%, a pokrywaj%cy &luz oraz &lina dzia'aj% jako substancje immersyjne [40,43,44]. Nie oceniano stan—w patologicznych. Autorzy podaj%, (e metoda ta
&luzowej odbywa si) w kontakcie z ni%, a pokrywaj%cy &luz oraz &lina dzia'aj% jako substancje immersyjne [40,43,44]. Nie oceniano stan—w patologicznych. Autorzy podaj%, (e metoda ta