W pierwszym etapie pracy okre&lono wzorzec prawid'owego obrazu b'ony &luzowej jamy ustnej w mikroskopii bezpo&redniej, stosuj%c kolposkopowe kryteria oceny: uk'ad i g)sto&* naczy+, struktur) powierzchni, barw) oraz przezierno&*.
Opr—cz badania mikroskopii bezpo&redniej b'ony &luzowej jamy ustnej zar—wno zdrowej, jak i we wspomnianych zmianach przednowotworowych oraz margines—w wok—' guz—w nowotworowych, pacjent—w grupy badanej oraz kontrolnej poddawano r—wnie( ocenie autofluorescencji tkanek. Badania te nie pozwoli'y na dokonanie miarodajnych ocen poszczeg—lnych tkanek, zar—wno zdrowych, jak i nosz%cych cechy zmian przednowotworowych, a tak(e margines—w guz—w nowotworowych. Przyczyn% takiego stanu rzeczy by'a najprawdopodobniej kolonizacja jamy ustnej licznymi gatunkami drobnoustroj—w, kt—re zawiera'y w swej strukturze zwi%zki o charakterze fluorofor—w.
Przyj)to, (e pod wp'ywem o&wietlenia tkanek &wiat'em o odpowiedniej d'ugo&ci i cz)stotliwo&ci fali uzyskiwany obraz fluorescencyjny pochodzi' przede wszystkim z fluorofor—w bakteryjnych, nie by' zatem specyficzny dla danego stanu b'ony &luzowej jamy ustnej. Tym samym w dalszej cz)&ci pracy przedstawione i om—wione zostan% jedynie wyniki uzyskane na podstawie badania mikroskopii bezpo&redniej jamy ustnej i por—wnane z wynikami uzyskanymi na podstawie klasycznego badania klinicznego okiem nieuzbrojonym.
Analizuj%c obrazy mikroskopii bezpo&redniej b'ony &luzowej jamy ustnej w powi)kszeniach 7,5Ð , 15Ð i 30Ð krotnych u 30 pacjent—w z klinicznie niezmienion% b'on%
&luzow% jamy ustnej i nie zg'aszaj%cych (adnych dolegliwo&ci ze strony tego obszaru anatomicznego (grupa kontrolna) opisano ka(dy wymieniony parametr kolposkopowy: uk'ad i g)sto&* naczy+ podnab'onkowych, struktur) powierzchni, barw) oraz przezierno&*.
Obserwowano b'on) &luzow% warg, policzk—w, dna jamy ustnej, brzusznej i bocznych powierzchni j)zyka, wyrostk—w z)bodo'owych oraz podniebienia mi)kkiego.
Podnab'onkowa sie* naczy+ w zdrowej b'onie &luzowej jamy ustnej, widoczna szczeg—lnie dobrze po zastosowaniu filtra zielonego, przyjmowa'a uk'ad siateczkowaty (ang.
network capillaries) lub uk'ad szpilek do w'os—w (szpilkowaty, ang. hairpin capillaries).
Takie wzorce naczy+ zgodne s% kolposkopowymi kryteriami prawid'owego uk'adu podnab'onkowej sieci naczyniowej b'ony &luzowej szyjki macicy. Nie budz% one podejrzenia obecno&ci dysplazji. Szczeg—lnie dobrze widoczne by'y w b'onie &luzowej policzk—w. Przy cienkim biotypie &luz—wki prze&witywa'y przez nab'onek i widoczne by'y bez konieczno&ci stosowania filtra zielonego, z regu'y jednak filtr dawa' lepszy kontrast naczy+ od otoczenia, co pozwala'o na dok'adniejsze okre&lenie ich wzorca (Ryc. 6-10). Podnab'onkowa sie*
naczy+ w badaniu kolposkopowym szyjki macicy widoczna bez filtra zielonego mo(e wskazywa* na obecno&* atroficznego nab'onka wielowarstwowego p'askiego, w dalszym ci%gu jednak jest to klasyfikowane jako prawid'owy obraz kolposkopowy, przy braku wsp—'istniej%cych innych zmian. Naczynia siateczkowate obserwowano w 11 przypadkach (36,7%) zdrowej b'ony &luzowej jamy ustnej, natomiast naczynia szpilkowate widoczne by'y u 19 pacjent—w (63,3%).
Powierzchnia zdrowej b'ony &luzowej jamy ustnej w mikroskopii bezpo&redniej by'a wilgotna, l&ni%ca i mia'a g'adk%, niepofa'dowan% struktur). W niekt—rych miejscach widoczne by'y pojedyncze ogniska z'uszczania powierzchownej warstwy nab'onka ('ac. stratum disjunctum), co jest wyrazem samoodnawiania si) nab'onka wielowarstwowego p'askiego
b'ony &luzowej jamy ustnej (Ryc. 11-15). Cech) tak% zaobserwowano w 13 przypadkach (43,3%). U pozosta'ych 17 pacjent—w (56,7%) nie stwierdzono cech z'uszczania powierzchownej warstwy nab'onka wielowarstwowego p'askiego. W badaniu kolposkopowym szyjki macicy zdolno&* samoodnawiania nab'onka wielowarstwowego
p'askiego wyra(a si) przez obecno&* subtelnych ognisk zbiele+ w obr)bie m'odego nab'onka metaplastycznego, por—wnywalnych do wspomnianych powy(ej miejsc z'uszczania powierzchownych warstw nab'onka jamy ustnej, co wype'nia kryteria prawid'owego obrazu kolposkopowego szyjki macicy.
Prawid'owa b'ona &luzowa jamy ustnej w mikroskopii bezpo&redniej posiada'a barw) od blador—(owej do r—(owej, odr—(niaj%c si) wyra,nie od czerwonej sieci naczy+
podnab'onkowych, szczeg—lnie przy w'%czeniu zielonego filtra (Ryc. 16-19). Zabarwienie blador—(owe do r—(owego zgodne jest z kolposkopowym kryterium barwy zdrowej b'ony
&luzowej, a pojawiaj%ce si) miejscami subtelne zbielenia, widoczne zw'aszcza po pr—bie octowej, s% wyrazem post)puj%cej regeneracji w obr)bie m'odego nab'onka metaplastycznego. Blador—(owe zabarwienie b'ony &luzowej jamy ustnej zaobserwowano w 8 przypadkach (26,7%), podczas gdy r—(owe zabarwienie widoczne by'o w 22 przypadkach (73,3%).
Zdrowa b'ona &luzowa jamy ustnej w badaniu mikroskopii bezpo&redniej wykazywa'a si) cienkim biotypem i przezierno&ci% cz)&ciow% do ca'kowitej. Przy ca'kowitej przezierno&ci b'ony &luzowej podnab'onkowa sie* naczy+ widoczna by'a bez zastosowania zielonego filtra.
Stan taki zaoberwowano w 10 przypadkach (33,3%) Cz)&ciow% przezierno&* b'ony &luzowej jamy ustnej zdefiniowano jako stan, w kt—rym podnab'onkowa sie* naczy+ nie by'a widoczna w &wietle bia'ym kolposkopu, a stawa'a si) widoczna po w'%czeniu zielonego filtra, co ostatecznie wype'nia kolposkopowe kryteria prawid'owej przezierno&ci b'ony &luzowej (Ryc. 20-23). Cz)&ciow% przezierno&* zdrowej b'ony &luzowej jamy ustnej zaobserwowano u 20 pacjent—w (66,7%). W kolposkopowym badaniu szyjki macicy widoczno&*
podnab'onkowej sieci naczy+ bez zastosowania filtra zielonego jest wyrazem scie+czenia nab'onka wielowarstwowego p'askiego, co jest charakterystyczne szczeg—lnie dla okresu pomenopauzalnego i nie &wiadczy o obecno&ci patologii.
Ryc. 6. Obraz podnab'onkowej sieci naczy+ krwiono&nych w zdrowej b'onie &luzowej policzka. Siatkowaty uk'ad naczy+ (powi)kszenie 15!).
Ryc. 7. Podnab'onkowy uk'ad sieci naczy+ krwiono&nych przy cienkim biotypie b'ony
&luzowej policzka widoczny jest bez konieczno&ci stosowania filtra zielonego (powi)kszenie 30!).
Ryc. 8. Filtr zielony zastosowany w badaniu daje lepszy kontrast sieci naczy+ od otaczaj%cej r—(owej prawid'owej b'ony &luzowej (powi)kszenie 15!).
Ryc. 9. Podnab'onkowe naczynia cienkiej b'ony &luzowej policzka widziane na tle szerszych naczy+ tkanki pod&luzowej (powi)kszenie 30!).
Ryc. 10. Pojedyncze, cienkie naczynia podnab'onkowe b'ony &luzowej wargi dolnej (strza'ki).
Szpilkowaty uk'ad naczy+ (powi)kszenie 30!).
Ryc. 11. Wilgotna, g'adka, l&ni%ca powierzchnia b'ony &luzowej policzka (powi)kszenie 30!).
Ryc. 12. Ogniska z'uszczania powierzchownej warstwy nab'onka b'ony &luzowej policzka (strza'ki) s% wyrazem samoodnawiania nab'onka (powi)kszenie 30!).
Ryc. 13. Wilgotna, g'adka i l&ni%ca powierzchnia b'ony &luzowej policzka widziana w powi)kszeniu 7,5!.
Ryc. 14. Wilgotna, g'adka i l&ni%ca powierzchnia b'ony &luzowej policzka widziana w powi)kszeniu 15!.
Ryc. 15. Wilgotna, g'adka i l&ni%ca powierzchnia b'ony &luzowej policzka widziana w powi)kszeniu 30!.
Ryc. 16. Prawid'owe, blador—(owe zabarwienie zdrowej b'ony &luzowej policzka. Strza'ka wskazuje podnab'onkow% sie* naczy+ w pobli(u k%cika ust (powi)kszenie 7,5!).
Ryc. 17. Obraz z Ryc. 16. widziany w powi)kszeniu 15!. Widoczne pasmowate zbielenia warstwy powierzchownej nab'onka (strza'ka) s% wyrazem regeneracji nab'onka.
Ryc. 18. Zastosowanie filtra zielonego wyra,nie kontrastuje czerwon% sie* naczy+
podnab'onkowych (strza'ka) od r—(owej b'ony &luzowej (powi)kszenie 30!).
Ryc. 19. R—(owe zabarwienie zdrowej b'ony &luzowej policzka. Ogniskowe z'uszczanie powierzchownej warstwy nab'onka (strza'ka) jako wyraz jego regeneracji (powi)kszenie 30!).
Ryc. 20. Ca'kowita przezierno&* zdrowej b'ony &luzowej przedsionka jamy ustnej umo(liwia obserwacj) naczy+ podnab'onkowych bez zastosowania filtra zielonego. Siatka naczy+
podnab'onkowych widoczna na tle naczynia wi)kszego kalibru (strza'ka) obecnego w tkance pod&luzowej (powi)kszenie 15!).
Ryc. 21. Obraz z Ryc. 20 w powi)kszeniu 30!.
Ryc. 22. Cz)&ciowa przezierno&* zdrowej b'ony &luzowej policzka. Podnab'onkowa sie*
naczy+ s'abo kontrastuje z barw% otaczaj%cej b'ony &luzowej (powi)kszenie 15!).
Ryc. 23. Obraz z Ryc. 22. widziany w filtrze zielonym. Znacznie lepsza widoczno&*
podnab'onkowej sieci naczy+ (strza'ka) dzi)ki zwi)kszonemu kontrastowi mi)dzy naczyniami i otaczaj%c% b'on% &luzow% (powi)kszenie 15!).
W kolejnym etapie pracy oceniano metod% mikroskopii bezpo&redniej z zastosowaniem kolposkopowych kryteri—w oceny obrazu zmiany przednowotworowe b'ony
&luzowej jamy ustnej o typie leukoplakii, erytroplakii oraz liszaja p'askiego nad(erkowego.
Celem badania by'o okre&lenie przydatno&ci techniki mikroskopii bezpo&redniej jamy ustnej w wyborze najbardziej reprezentatywnego miejsca biopsji zmian. Nale(y podkre&li*, (e w (adnym przypadku miejsca do pobrania wycink—w ustalone na podstawie mikroskopii bezpo&redniej nie pokrywa'y si) z miejscami wytypowanymi na podstawie badania klinicznego okiem nieuzbrojonym.
Najcz)&ciej obserwowan% zmian% przednowotworow% b'ony &luzowej jamy ustnej by'a leukoplakia. Metod% mikroskopii bezpo&redniej zbadano 30 pacjent—w z powodu leukoplakii b'ony &luzowej jamy ustnej. W mikroskopii bezpo&redniej zmiana ta charakteryzowa'a si) ca'kowitym brakiem rysunku podnab'onkowej sieci naczy+
krwiono&nych, zar—wno w &wietle bia'ym, jak i w filtrze zielonym (Ryc. 24-25).
W zale(no&ci od typu leukoplakii powierzchnia zmiany by'a p'aska lub p'askowynios'a i jednorodna w przypadku leukoplakii homogennej (Ryc. 26-27) lub wynios'a, brodawkowata, pofa'dowana, podzielona licznymi bruzdami i szczelinami w przypadku leukoplakii niehomogennej (Ryc. 28-29). Zar—wno w przypadku leukoplakii homogennej jak i niehomogennej powierzchnia zmiany by'a matowa i sucha. Zmiany o typie leukoplakii homogennej obserwowano u 14 pacjent—w (46,7%), natomiast leukoplakia niehomogenna widoczna by'a w 16 przypadkach (53,3%).
Zabarwienie zmiany w przypadku leukoplakii homogennej by'o jednorodnie bia'e z ewentualnie wsp—'istniej%cym r%bkiem zaczerwienienia na obrze(u (Ryc. 30-31) lub niejednorodne bia'o Ð czerwone w przypadku leukoplakii niehomogennej lub erytroleukoplakii (Ryc. 32-33).
Zar—wno leukoplakia homogenna jak i niehomogenna charakteryzowa'y si) ca'kowitym brakiem przezierno&ci zmian, za co odpowiada' gruby hiperkeratotyczny nab'onek wielowarstwowy p'aski (Ryc. 34-35).
W przypadku leukoplakii homogennej zmiany by'y dobrze odgraniczone od otoczenia, chocia( ich kszta't by' nieregularny (Ryc. 36-37). Zmiany o typie leukoplakii niehomogennej poza nieregularnym kszta'tem charakteryzowa'y si) r—wnie( mniej ostrym odgraniczeniem od niezmienionej b'ony &luzowej (Ryc. 38-39).
Analiza statystyczna wykaza'a, (e zmiany o typie leukoplakii obserwowane w mikroskopii bezpo&redniej w spos—b istotny r—(ni'y si) we wszystkich ocenianych parametrach (podnab'onkowa sie* naczy+, struktura powierzchni, barwa, przezierno&*, przebieg granic) od wzorca prawid'owej b'ony &luzowej (p=0,0000000000302 dla wszystkich parametr—w oceny). Por—wnuj%c mi)dzy sob% zmiany o typie leukoplakii homogennej i niehomogennej w mikroskopii bezpo&redniej statystyczne r—(nice zaobserwowano w matowo&ci i sucho&ci powierzchni, zabarwieniu bia'ym, wynios'o&ci powierzchni oraz odgraniczeniu od otoczenia (dla wszystkich tych parametr—w p=0,000004) (Tabela 4).
Tabela 4. Zestawienie nasilenia zmian w obr)bie leukoplakii w mikroskopii bezpo&redniej w
Kursyw$ zaznaczono poziom istotno&ci âpÔ wskazuj$cy na statystyczn$ r—#nic" w nasileniu wyst"puj$cych cech. R—#nice istotne statystycznie, gdy p<0,05.
Wyniki bada+ histopatologicznych wycink—w pobranych z miejsc, w kt—rych nasilenie opisywanych odr)bon&ci obrazu mikroskopii bezpo&redniej w stosunku do ustalonego standardu by'o najwi)ksze wykaza'y obecno&* dysplazji niskiego stopnia u 4 z 14 przypadk—w (28,6%) leukoplakii homogennej b'ony &luzowej jamy ustnej. Spo&r—d 16 przypadk—w leukoplakii niehomogennej dysplazj) niskiego stopnia stwierdzono u 9 chorych (56,3%), a dysplazj) &redniego stopnia u 5 pacjent—w (31,3%).W obr)bie 16 zmian o typie
Bior%c pod uwag) wszystkich pacjent—w diagnozowanych z powodu leukoplakii i badanych metod% mikroskopii bezpo&redniej cechy dysplazji stwierdzono '%cznie w 18 przypadkach leukoplakii homogennej i niehomogennej, co daje 60% chorych z leukoplaki% jamy ustnej (Tabela 5).
Tabela 5. Zestawienie wynik—w bada+ histopatologicznych leukoplakii z wycink—w pobieranych na podstawie mikroskopii bezpo&redniej.
W wycinkach leukoplakii pobieranych do badania histopatologicznego na podstawie badania klinicznego okiem nieuzbrojonym u chorych z leukoplaki% homogenn% dysplazj) niskiego stopnia stwierdzono w 2 przypadkach (14,3%). U chorych z leukoplaki%
niehomogenn% dysplazj) niskiego stopnia stwierdzono w 5 przypadkach (31,3%), a dysplazj)
&redniego stopnia w 2 przypadkach (12,5%). Daje to '%cznie 43,8% przypadk—w dysplazji w grupie chorych z leukoplaki% niehomogenn%. "%cznie w wycinkach z leukoplakii pobieranych u 30 os—b na podstawie badania okiem nieuzbrojonym cechy dysplazji wykryto u 9 chorych z leukoplaki% niehomogenn% i homogenn%, co daje razem 30% przypadk—w. Analiza cz)sto&ci wyst)powania dysplazji w wycinkach leukoplakii pobieranych na podstawie badania mikroskopii bezpo&redniej i na podstawie badania klinicznego okiem nieuzbrojonym wykaza'a statystyczn% r—(nic) mi)dzy obiema metodami badawczymi na korzy&* mikroskopii bezpo&redniej (p=0,0195). Nie wykryto natomiast statystycznie istotnej r—(nicy w cz)sto&ci rozpoznawania dysplazji w wycinkach leukoplakii homogennej w por—wnaniu z niehomogenn%, pobieranych na podstawie mikroskopii bezpo&redniej i klasycznego badania
STOPIE! DYSPLAZJI LEUKOPLAKIA
HOMOGENNA
LEUKOPLAKIA NIEHOMOGENNA Dysplazja niskiego stopnia 4/14 (28,6%) 9/16 (56,3%)
Dysplazja &redniego stopnia - 5/16 (31,3%)
SUMA 4/14 (28,6%) 14/16 (87,6%)
( = 18/30 (60%)
klinicznego (p=0,3567 dla leukoplakii homogennej; p=0,1985 dla leukoplakii niehomogennej). Por—wnanie cz)sto&ci wyst)powania dysplazji w wycinkach z leukoplakii pobieranych na podstawie mikroskopii bezpo&redniej i badania okiem nieuzbrojonym przedstawia Tabela 6.
Tabela 6. Por—wnanie cz)sto&ci wyst)powania dysplazji nab'onka w wycinkach z leukoplakii pobranych na podstawie badania mikroskopii bezpo&redniej i badania klinicznego okiem nieuzbrojonym.
Ryc. 24. Leukoplakia dna jamy ustnej. Brak widoczno&ci podnab'onkowej sieci naczy+ w obr)bie zmiany w &wietle bia'ym (powi)kszenie 30!).
Ryc. 25. Leukoplakia dna jamy ustnej. Brak widoczno&ci podnab'onkowej sieci naczy+ w obr)bie zmiany w filtrze zielonym (powi)kszenie 15!).
Ryc. 26. Leukoplakia homogenna podniebienia mi)kkiego. P'askowynios'a, jednorodna, matowa powierzchnia zmiany (powi)kszenie 30!).
Ryc. 27. Leukoplakia homogenna b'ony &luzowej policzka. Jednorodna, p'aska powierzchnia zmiany o nieregularnym kszta'cie (powi)kszenie 30!).
Ryc. 28. Leukoplakia niehomogenna b'ony &luzowej policzka. Wynios'a, pofa'dowana, sucha powierzchnia zmiany. Widoczne nadmierne rogowacenie powierzchni zmiany (powi)kszenie 15!).
Ryc. 29. Leukoplakia niehomogenna b'ony &luzowej policzka. Wynios'a, brodawkowata, matowa powierzchnia zmiany z licznymi bruzdami i szczelinami (powi)kszenie 15!).
Ryc. 30. Leukoplakia homogenna. Jednorodnie bia'e zabarwienie zmiany (powi)kszenie 30!).
Ryc. 31. Leukoplakia homogenna. Jednorodnie bia'e zabarwienie zmiany z nieznacznym r%bkiem zaczerwienienia (strza'ka) w dolnym biegunie zmiany (powi)kszenie 30!).
Ryc. 32. Leukoplakia niehomogenna podniebienia mi)kkiego. Niejednorodne zabarwienie zmiany. Ogniska czerwone (strza'ka) w obr)bie zmian bia'ych (powi)kszenie 30!).
Ryc. 33. Erytroleukoplakia dna jamy ustnej. Niejednorodne zabarwienie, ogniska bia'e (strza'ka) w&r—d zmian czerwonych (powi)kszenie 15!).
Ryc. 34. Leukoplakia homogenna grzbietu j)zyka. Ca'kowity brak przezierno&ci zmiany pokrytej grubym hiperkeratotycznym nab'onkiem wielowarstwowym p'askim (powi)kszenie 30!).
Ryc. 35. Leukoplakia niehomogenna b'ony &luzowej policzka. Ca'kowity brak przezierno&ci zmiany pomimo zastosowania filtra zielonego (powi)kszenie 30!).
Ryc. 36. Leukoplakia homogenna b'ony &luzowej dna jamy ustnej. Zmiana o kszta'tcie nieregularnym, jednak dobrze odgraniczona od otoczenia (powi)kszenie 30!).
Ryc. 37. Leukoplakia homogenna b'ony &luzowej grzbietu j)zyka. Kszta't zmiany nieregularny, lecz dobre odgraniczenie od otoczenia (powi)kszenie 15!).
Ryc. 38. Leukoplakia niehomogenna b'ony &luzowej policzka. Zwraca uwag) nieregularny kszta't zmiany, du(a rozleg'o&* oraz nieostre odgraniczenie od niezmienionej b'ony &luzowej (powi)kszenie 15!).
Ryc. 39. Leukoplakia niehomogenna b'ony &luzowej podniebienia mi)kkiego. Nieregularny kszta't oraz nieostre przej&cie zmiany w niezmienion% b'on) &luzow% poprzez r%bek
Drug% co do cz)sto&ci obserwowan% zmian% przednowotworow% b'ony &luzowej jamy ustnej by'a erytroplakia. Metod% mikroskopii bezpo&redniej zbadano 30 pacjent—w z powodu erytroplakii b'ony &luzowej jamy ustnej. Rysunek podnab'onkowej sieci naczy+ w obr)bie samej zmiany by' niewidoczny nawet po zastosowaniu zielonego filtra, co najpewniej wi%za'o si) z pierwotnym zabarwieniem erytroplakii, natomiast wok—' zmiany wyra,nie widoczne by'y intensywnie rozga')zione naczynia patologiczne I stopnia wed'ug Madeja: wyd'u(one, tak zwane twistuj%ce, co zgodnie z kryteriami kolposkopowymi zwiastuje dysplazj) wysokiego stopnia, a nawet obecn% ju( transformacj) nowotworow% (Ryc. 40-41). Stan taki obserwowano u 26 z 30 przebadanych pacjent—w (86,7%). Na uwag) zas'uguje fakt, (e sie*
naczy+ na obrze(u erytroplakii u 21 pacjent—w (70%) widoczna by'a bez zastosowania filtra zielonego, co stanowi wyraz scie+czenia nab'onka wok—' zmiany.
Zmiany o typie erytroplakii charkateryzowa'y si) p'ask%, g'adk%, zasadniczo jednorodn% powierzchni%, w odr—(nieniu od leukoplakii by'y wilgotne i l&ni%ce. (Ryc. 42-43).
Pewna niejednorodno&*, pofa'dowanie i nieznaczna wynios'o&* powierzchni zmiany typowe by'y jedynie dla zmian o charakterze erytroleukoplakii, w obr)bie kt—rych wyst)powa'y ogniska zmian bia'ych, hiperkeratotycznych (Ryc. 44-45). Spo&r—d wszystkich pacjent—w badanych z powodu erytroplakii zmiany o typie erytroleukoplakii obecne by'y u 6 pacjent—w (20%).
Erytroplakia charakteryzowa'a si) jednorodnie intensywnie czerwon% powierzchni%
zmiany, co stanowi'o wyraz scie+czenia nab'onka wielowarstwowego p'askiego, jednak zaburzenie architektoniki nab'onka nie dawa'o mo(liwo&ci obserwacji podnab'onkowej sieci naczyniowej w obr)bie samej zmiany (Ryc. 46).
Z uwagi na scie+czenie nab'onka wielowarstwowego p'askiego nie by'o zaburze+
przezierno&ci b'ony &luzowej w obr)bie erytroplakii, jednak zaburzona warstwowo&* tego
nab'onka uniemo(liwia'a obserwacj) struktur podnab'onkowych w obr)bie samej zmiany (Ryc. 47).
W odr—(nieniu od leukoplakii erytroplakia by'a nieostro odgraniczona od otoczenia, przebieg granic i kszta't zmian by' nieregularny, z niemal zawsze towarzysz%c% intensywn%
proliferacj% sieci naczy+ na obrze(u zmiany (Ryc. 48-49), co zaobserwowano w 26 przypadkach (86,7%).
Analiza statystyczna nasilenia poszczeg—lnych parametr—w oceny obrazu (podnab'onkowa sie* naczy+, struktura powierzchni, barwa, przezierno&*, przebieg granic) wykaza'a, (e zmiany o typie erytroplakii obserwowane w mikroskopii bezpo&redniej r—(ni%
si) w spos—b istotny statystycznie od ustalonego wzorca prawid'owej b'ony &luzowej jamy ustnej (p=0,00000000003025 dla wszystkich parametr—w oceny).
Zestawienie nasilenia zmian w obr)bie erytroplakii obserwowanych w mikroskopii bezpo&redniej w por—wnaniu z niezmienion% b'on% &luzow% przedstawia Tabela 7.
Tabela 7. Zestawienie nasilenia zmian w obr)bie erytroplakii w mikroskopii bezpo&redniej w por—wnaniu z niezmienion% b'on% &luzow%.
Legenda:
Wyniki bada+ histopatologicznych wycink—w pobranych z miejsc, w kt—rych nasilenie opisywanych odr)bon&ci obrazu mikroskopii bezpo&redniej w stosunku do ustalonego standardu by'o najwi)ksze u 30 chorych wykaza'y obecno&* dysplazji &redniego stopnia w 12 przypadkach (40%) oraz dysplazji znacznego stopnia w 8 przypadkach (26,7%) erytroplakii jamy ustnej. Daje to '%cznie 20 chorych, co stanowi 66,7% przypadk—w erytroplakii jamy
Odgraniczenie od otoczenia 0 1
(p=0,00000000003025)
Tabela 8. Zestawienie wynik—w bada+ histopatologicznych erytroplakii z wycink—w pobranych na podstawie mikroskopii bezpo&redniej.
Wyniki bada+ histopatologicznych wycink—w z erytroplakii, pobranych na podstawie badania okiem nieuzbrojonym u 30 chorych wykaza'y obecno&* dysplazji &redniego stopnia w 9 przypadkach (30%) oraz dysplazji znacznego stopnia w 5 przypadkach (16,7%) chorych.
"%cznie dysplazj) nab'onka stwierdzono u 14 chorych (46,7%) z erytroplaki%, od kt—rych pobrano wycinki na podstawie badania klinicznego okiem nieuzbrojonym. Analiza powy(szych danych nie wykaza'a istotnej statystycznie r—(nicy w cz)sto&ci rozpoznawania dysplazji w wycinkach pobranych na podstawie mikroskopii bezpo&redniej i klasycznego badania okiem nieuzbrojonym (p=0,1180). Por—wnanie cz)sto&ci wyst)powania dysplazji w wycinkach pobieranych na podstawie mikroskopii bezpo&redniej i badania klinicznego okiem nieuzrojonym przedstawia Tabela 9.
Tabela 9. Por—wnanie cz)sto&ci wyst)powania dysplazji nab'onka w wycinkach z erytroplakii pobranych na podstawie badania mikroskopii bezpo&redniej i badania klinicznego okiem nieuzbrojonym.
Dysplazja &redniego stopnia 12/30 (40%) 9/30 (30%) Dysplazja du(ego stopnia 8/30 (26,7%) 5/30 (16,7%)
SUMA 20/30 (66,7%)
(p=0,1180)
14/30 (46,7%) (p=0,1180)
Ryc. 40. Erytroplakia grzbietu i bocznej powierzchni j)zyka (szara strza'ka). Czarne strza'ki wskazuj% patologicznie rozszerzone naczynia I stopnia wed'ug Madeja na obrze(u zmiany (powi)kszenie 15!).
Ryc. 41. Erytroplakia b'ony &luzowej dna jamy ustnej. Strza'ka wskazuje patologiczne, tak zwane twistuj%ce naczynia I stopnia wed'ug Madeja (powi)kszenie 15!).
Ryc. 42. P'aska, g'adka i wilgotna powierzchnia zmiany o typie erytroplakii b'ony &luzowej policzka (powi)kszenie 7,5!).
Ryc. 43. Erytroplakia b'ony &luzowej grzbietu j)zyka. P'aska i l&ni%ca powierzchnia zmiany (powi)kszenie 30!).
Ryc. 44. Erytroleukoplakia b'ony &luzowej dna jamy ustnej. Nieznaczne pofa'dowanie i wynios'o&* powierzchni zmiany. Strza'ki wskazuj% na ogniska zmian bia'ych, hiperkeratotycznych (powi)kszenie 30!).
Ryc. 45. Erytroleukoplakia b'ony &luzowej dna jamy ustnej. Niejednorodno&* i pofa'dowanie powierzchni zmiany, w obr)bie kt—rej wyst)puj% ogniska nadmiernego rogowacenia, wskazane strza'k% (powi)kszenie 15!).
Ryc. 46. Erytroplakia b'ony &luzowej bocznej powierzchni j)zyka. Jednorodnie intensywnie czerwone zabarwienie stanowi wyraz scie+czenia nab'onka (strza'ka), a zaburzenie jego architektoniki uniemo(liwia obserwacj) podnab'onkowej siatki naczy+ (powi)kszenie 30!).
Ryc. 47. Brak zaburze+ przezierno&ci zmiany o typie erytroplakii, jednak z uwagi na zaburzon% architektonik) nab'onka obserwacja struktur podnab'onkowych nie jest mo(liwa
Ryc. 48. Zmiana z Ryc. 47. widziana w &wietle bia'ym. Nieregularny kszta't oraz nieostre odgraniczenie erytroplakii od otoczenia (powi)kszenie 15!).
Ryc. 49. Intensywna proliferacja naczy+ na obrze(u erytroplakii b'ony &luzowej dna jamy ustnej (powi)kszenie 15!).
Trzeci% z kolei najcz)&ciej obserwowan% zmian% przedrakow% b'ony &luzowej jamy ustnej by'a nad(erkowa posta* liszaja p'askiego. Metod% mikroskopii bezpo&redniej zbadano '%cznie 30 os—b z tym schorzeniem. By'y to rozleg'e zmiany zlokalizowane na b'onie
&luzowej policzk—w, w kt—rych rysunek podnab'onkowej sieci naczy+ by' niewidoczny, nawet po zastosowaniu filtra zielonego (Ryc. 50-51).
Brak widoczno&ci naczy+ podnab'onkowych niew%tpliwie mia' zwi%zek ze struktur%
powierzchni zmian. Obserwowano bowiem wsp—'wyst)powanie p'asko Ð wynios'ych zbiela'ych, matowych, szorstkich i nieznacznie pofa'dowanych, hiperkeratotycznych zmian o typie leukoplakii, z obecno&ci% bruzd i szczelin, gdzie nab'onek wielowarstwowy p'aski mia' znaczn% grubo&*. Zmiany te s%siadowa'y bezpo&rednio z nad(erkami, a wi)c zmianami pozbawionymi grubego nab'onka wielowarstwowego p'askiego, o powierzchni l&ni%cej, g'adkiej i wilgotnej, kt—rych dno znajdowa'o si) nieco poni(ej powierzchni s%siaduj%cych zmian bia'ych, hiperkeratotycznych (Ryc. 52-53).
Charakterystyczna by'a dwubarwno&* zmian o typie liszaja p'askiego nad(erkowego.
W obr)bie zmian hiperkeratotycznych obserwowano typowe zbielenie i zmatowienie
&luz—wki charakterystyczne dla leukoplakii (Ryc. 54), natomiast w obr)bie nad(erek stwierdzano zabarwienie od jasnoÐ do intensywnie czerwonego, z charakterystycznym, ostro zaznaczonym czerwonym r%bkiem wyst)puj%cym na pograniczu zmian bia'ych i nad(erek (Ryc. 55).
W obr)bie zmian bia'ych pogrubia'a warstwa nab'onka wielowarstwowego p'askiego znosi'a ca'kowicie przezierno&*, uniemo(liwiaj%c obserwacj) struktur podnab'onkowych (Ryc. 56). W obr)bie nad(erek scie+cza'y, regeneruj%cy si) nab'onek na ich obrze(u charakteryzowa' si) zaburzeniem swojej architektoniki, co r—wnie( ogranicza'o mo(liwo&*
obserwacji struktur podnab'onkowych, podobnie jak w erytroplakii (Ryc. 57).
Obserwowane w niniejszym badaniu przypadki liszaja p'askiego nad(erkowego charakteryzowa'y si) w wi)kszo&ci przypadk—w znaczn% rozleg'o&ci% zmian na b'onie
&luzowej policzk—w. Zbadano '%cznie 12 os—b z rozleg'ymi zmianami na b'onie &luzowej obu policzk—w, co stanowi'o 40% przypadk—w oraz 18 pacjent—w ze zmianami mniej rozleg'ymi, ograniczonymi do b'ony &luzowej jednego policzka, co stanowi'o 60% chorych badanych z powodu liszaja p'askiego nad(erkowego. Zwraca'o uwag) nieostre odgraniczenie zmian bia'ych od niezmienionej b'ony &luzowej oraz ostro zaznaczone w postaci czerwonego r%bka odgraniczenie zmian bia'ych od wyst)puj%cych w ich obr)bie nad(erek (Ryc. 58-59).
Analiza statystyczna nasilenia poszczeg—lnych parametr—w oceny obrazu (podnab'onkowa sie* naczy+, struktura powierzchni, barwa, przezierno&*, przebieg granic
Analiza statystyczna nasilenia poszczeg—lnych parametr—w oceny obrazu (podnab'onkowa sie* naczy+, struktura powierzchni, barwa, przezierno&*, przebieg granic