PIOTR CHOMIK
MIKROSKOPIA BEZPO!REDNIA JAMY USTNEJ Z
WYKORZYSTANIEM AUTOFLUORESCENCJI B"ONY !LUZOWEJ W STANACH PRAWID"OWYCH I POTENCJALNIE Z"O!LIWYCH.
PRACA NA STOPIE! DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH
PROMOTOR:
PROF. DR HAB. N. MED. ADAM W"ODARKIEWICZ
Z KATEDRY I KLINIKI CHIRURGII SZCZ#KOWO Ð TWARZOWEJ I STOMATOLOGICZNEJ GDA!SKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.
KIEROWNIK:
PROF. DR HAB. N. MED. ADAM W"ODARKIEWICZ
GDA!SKI UNIWERSYTET MEDYCZNY GDA!SK 2012
Sk!adam serdeczne podzi"kowania mojemu Promotorowi i Mentorowi, Panu Prof. dr hab. n. med. Adamowi W!odarkiewiczowi za #yczliw$ opiek"
merytoryczn$, kt—r$ sprawowa! nade mn$ podczas prowadzenia bada%
i redagowania niniejszej pracy, a tak#e za #yczliwo&', cierpliwo&'
i wyrozumia!o&', kt—r$ obdarza mnie na co dzie%, czuwaj$c nad moim rozwojem zawodowym.
Moim Najbli#szym, w szczeg—lno&ci ukochanej (onie Ewie i Rodzicom za to,
#e byli i s$ zawsze przy mnie, s!u#$c mi!o&ci$, cennymi radami i pomoc$.
Kole#ankom i Kolegom z Katedry i Kliniki Chirurgii Szcz"kowo Ð Twarzowej i Stomatologicznej za wsparcie i pomoc w codziennej pracy oraz wsp—lne
d$#enie do wytyczonych cel—w.
SPIS TRE!CI
SPIS TRE!CI ... 3
OBJA!NIENIA SKRîTîW I SYMBOLI U#YWANYCH W PRACY ... 4
1. STRESZCZENIE ... 5
2. SUMMARY ... 8
3. WST$P ... 11
4. CEL PRACY ... 36
5. MATERIA" I METODY ... 37
5.1. Grupa badana ... 37
5.2. Grupa kontrolna ... 38
5.3. Przebieg badania ... 39
5.4. Analiza statystyczna ... 40
5.5. Aparatura badawcza ... 41
6. WYNIKI ... 42
7. DYSKUSJA ... 104
8. WNIOSKI ... 128
9. PI!MIENNICTWO ... 130
OBJA!NIENIA SKRîTîW I SYMBOLI U#YWANYCH W PRACY.
5 Ð ALA - kwas 5 Ð $ Ð aminolewulinowy, prekursor protoporfiryny IX ADH - enzym dehydrogenaza alkoholowa
ALDH - enzym dehydrogenaza aldehydowa
APC - kom—rki prezentuj%ce antygen (ang. antigen presenting cells) CIN - &r—dnab'onkowa neoplazji szyjki macicy (ang. cervical intraepithelial
neoplasia)
CIS - rak przedinwazyjny ('ac. carcinoma in situ)
ELM - mikroskopia epiluminescencyjna, inaczej dermoskopia (ang. epiluminescence microsopy)
FAD - dinukleotyd flawinoadeninowy, endogenny fluorofor
FC - obszary zagro(enia nowotworowego Slaughtera (ang. fields of cancerization) FMN - mononukleotyd flawinowy, endogenny fluorofor
HPV - wirus brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus) LOH - utrata heterozygotyczno&ci alleli (ang. loss of heterozygosity) NADH - dinukleotyd nikotynamidoadeninowy, endogenny fluorofor
NADPH - zredukowana forma dinukleotydu nikotynamidoadeninowego, endogenny fluorofor
OLP - liszaj p'aski b'ony &luzowej jamy ustnej (ang. oral lichen planus)
OSCC - rak p'askonab'onkowy b'ony &luzowej jamy ustnej (ang. oral squamous cell carcinoma)
PpIX - protoporfiryna IX, naturalny fotouczulacz
SPT - drugie guzy pierwotne (ang. second primary tumors)
TSG - geny supresorowe, powstrzymuj%ce rozw—j nowotworu (ang. tumor supressor genes)
1
.
STRESZCZENIE.Mikroskopia bezpo&rednia jamy ustnej stanowi now%, do tej pory sporadycznie wykorzystywan%, nieinwazyjn% technik) diagnostyczn%, wspomagaj%c% kliniczne badanie b'ony &luzowej jamy ustnej. Podstawowe za'o(enia tej metody badania wywodz% si) z szeroko rozpowszechnionej w ginekologii kolposkopii oraz dermoskopii, wykorzystywanej w klinicznej ocenie zmian sk—rnych. Technika badania polega na ogl%daniu b'ony &luzowej jamy ustnej przy zastosowaniu mikroskopu w zacienionym pomieszczeniu, gdzie w powi)kszeniach od kilku Ð do kilkudziesi)ciokrotnych ocenia si) uk'ad i g)sto&* naczy+
podnab'onkowych, struktur) powierzchni, barw), przezierno&* oraz dok'adny przebieg granic ewentualnych zmian b'ony &luzowej. Zastosowanie zielonego filtra na'o(onego na ,r—d'o
&wiat'a bia'ego pozwala zwi)kszy* kontrast ocenianych naczy+ podnab'onkowych od otoczenia, co u'atwia ich ocen).
Zjawisko autofluorescencji tkanek jest wykorzystywane w diagnostyce i leczeniu stan—w przednowotworowych i nowotwor—w r—(nych obszar—w anatomicznych, w tym uk'adu oddechowego, przewodu pokarmowego, p)cherza moczowego, narz%d—w p'ciowych oraz sk—ry. Polega ono na zastosowaniu &wiat'a o &ci&le okre&lonej d'ugo&ci fali (&wiat'o niebieskie, promieniowanie nadfioletowe), kt—rym o&wietla si) badan% tkank). Fale &wietlne, docieraj%c wg'%b tkanki, powoduj% wzbudzenie zawartych w niej endogennych barwnik—w, zwanych fluoroforami, kt—re w ten spos—b emituj% &wiat'o o r—(nej barwie i intensywno&ci, w zale(no&ci od stanu zdrowia tkanki badanej. R—(nice jako&ciowe emitowanego przez tkank)
&wiat'a pozwalaj% wyrokowa* o stanie jej zdrowia. Przegl%d pi&miennictwa &wiatowego ujawni' nieliczne doniesienia dotycz%ce zastosowania po'%czenia obydwu wy(ej wspomnianych metod w diagnostyce stan—w potencjalnie z'o&liwych jamy ustnej.
Celem nieniejszego opracowania by'a pr—ba odpowiedzi na pytanie, czy mikroskopia bezpo&rednia jamy ustnej w po'%czeniu z badaniem autofluorescencji b'ony &luzowej mo(e
stanowi* alternatyw) dla klasycznego badania klinicznego zmian przednowotworowych w tym rejonie anatomicznym. Autor podj%' pr—b) okre&lenia wzorca prawid'owego obrazu b'ony
&luzowej jamy ustnej w mikroskopii bezpo&redniej i autofluorescencji. W nast)pnym etapie planowano okre&li* przydatno&* po'%czenia obydwu technik badawczych w diagnostyce zmian potencjalnie z'o&liwych oraz w wyborze najbardziej reprezentatywnego miejsca biopsji. W ostatnim etapie pracy oceniano powy(szymi metodami marginesy b'ony &luzowej wok—' inwazyjnych nowotwor—w jamy ustnej w celu okre&lenia ewentualnych r—(nic z ocen%
makroskopow% podczas badania klinicznego.
Przebadano '%cznie 105 pacjent—w: 30 os—b z leukoplaki% b'ony &luzowej jamy ustnej, 30 pacjent—w z erytroplaki% jamy ustnej, 30 pacjent—w z liszajem p'askim nad(erkowym b'ony &luzowej oraz 15 chorych z inwazyjnym rakiem jamy ustnej w celu oceny w'a&ciwej szeroko&ci marginesu resekowanej b'ony &luzowej. Grup) kontroln% stanowi'o 30 pacjent—w z klinicznie prawid'ow% b'on% &luzow% jamy ustnej.
Po przeprowadzonym badaniu przedmiotowym w &wietle lampy halogenowej i wyznaczeniu w'a&ciwego miejsca do pobrania wycinka u wszystkich chorych przeprowadzano badanie mikroskopii bezpo&redniej oraz pomiar autofluorescencji w zacienionym pomieszczeniu i na tej podstawie wyznaczano w'a&ciwe miejsce do pobrania wycinka. Nast)pnie pobierano wycinki do badania histopatologicznego z miejsc wyznaczonych w obu badaniach.
Uzyskane wyniki bada+ histopatologicznych wycink—w pobranych z miejsc wyznaczonych w mikroskopii bezpo&redniej pozwoli'y stwierdzi* cechy dysplazji nab'onka w 60% przypadk—w leukoplakii, 66,7% przypadk—w erytroplakii, 53,3% przypadk—w liszaja p'askiego nad(erkowego oraz w 86,7% przypadk—w makroskopowo niezmienionej b'ony
&luzowej margines—w guz—w nowotworowych. Powy(sze dane dotycz% wycink—w pobranych z miejsc, w kt—rych odchylenia od ustalonego standardu prawid'owego obrazu b'ony &luzowej
jamy ustnej w mikroskopii bezpo&redniej by'y najwi)ksze. Miejsca te nie pokrywa'y si) z obszarami zmian uznanymi za w'a&ciwe do pobrania wycinka na podstawie badania klinicznego. Dla por—wnania, wyniki bada+ histopatologicznych wycink—w pobranych z miejsc uznanych za reprezentatywne na podstawie badania klinicznego okiem nieuzbrojonym ujawni'y cechy dysplazji w 30% przypadk—w leukoplakii, 46,7% przypadk—w erytroplakii, 10% przypadk—w liszaja p'askiego nad(erkowego oraz w 40% przypadk—w margines—w b'ony &luzowej wok—' rak—w inwazyjnych jamy ustnej. Najbardziej diagnostycznym elementem oceny wizualnej b'ony &luzowej w mikroskopii bezpo&redniej okaza'a si) by* analiza uk'adu naczy+ podnab'onkowych.
Ocena pomiaru autofluorescencji nie pozwoli'a na wyci%gni)cie miarodajnych wniosk—w z uwagi na niespecyficzny obraz pochodz%cy najprawdopodobniej od fluorofor—w bakteryjnych.
Na podstawie powy(szych wynik—w mo(na przypuszcza*, (e mikroskopia bezpo&rednia jamy ustnej stanowi wspomo(enie dla badania klinicznego okiem nieuzbrojonym w wyborze adekwatnego miejsca biopsji zmiany przednowotworowej oraz we w'a&ciwym okre&leniu szeroko&ci marginesu b'ony &luzowej jamy ustnej wok—' inwazyjnych guz—w jamy ustnej. Metoda mikroskopii bezpo&redniej wykaza'a r—wnie( przydatno&* w wykrywaniu stan—w patologicznych b'ony &luzowej jamy ustnej na poziomie subklinicznym.
2. SUMMARY.
Direct oral microscopy constitutes novel, so far sporadically utilized, non Ð invasive diagnostic technique, which aids clinical examination of oral cavity. Basic principles of this method derive from colposcopy, which is a common diagnostic tool in gynecology and dermoscopy utlilized in clinical evaluation of skin lesions. In this technique oral mucosa is examined with microscope under multiple magnification and features such as subepithelial mucosal vessels, surface pattern, color tone, opacity as well as the exact lines of demarcation of mucosal lesions are estimated. The green filter applied on the light source provides better contrast between subepithelial vessels examined and surrounding tissues, which facilitates their estimation.
The tissue autofluorescence phenomenon is utilized in diagnostics and treatment of both precancerous lesions and neoplasms of different anatomic areas, such as aerodigestive tract, bladder, genitalia, as well as skin. Tissue autofluorescence is expressed, when light of the certain wavelength (usually blue light or ultraviolet) is directed to the examined tissue.
The penetrating light activates endogenous dyes, i.e. fluorophores, which in turn emit light of different colour and intensity, depending on condition of the examined tissue. The differences between emitted light facilitate evaluation of the tissue condition. Literature overview revealed sparse reports concerning the application of both methods mentioned above in diagnostics of potentially malignant lesions of the oral cavity.
The aim of this study was the evaluation, whether direct oral microscopy in composition with autofluorescence constitute an alternative for clinical examination of precancerous lesions of oral mucosa. The author attempted to describe the standard picture of healthy oral mucosa seen in direct oral microscopy and autofluorescence. Moreover, applicability of both described visualization techniques in diagnosing potentially malignant lesions, as well as selection of the most appropriate biopsy site were evaluated. Finally, both
examination methods were utilized to estimate mucosal margins around invasive cancers of oral cavity in order to describe potential differences with routine clinical macroscopic examination.
A total number of 105 patients were included in the study: 30 subjects with oral leukoplakia, 30 subjects with oral erythroplakia, 30 subjects with oral erosive lchen planus, as well as 15 subjects with invasive cancer of the oral cavity to estimate the appropriate width of mucosal margins before tumor resection. The control group consisted of 30 patients with clinically healthy oral mucosa.
After routine clinical examination in halogen light and selection of the appropriate biopsy site all patients underwent direct oral microscopy examination together with autofluorescence measurement in the darkened room which resulted in selection of another representative biopsy site, based on evaluation criteria mentioned above. Biopsies were taken from both selected sites and sent for histopathological evaluation.
Histopathological results of the biopsies taken from the sites selected by direct oral microscopy revealed features of epithelial dysplasia in 60% of leukoplakias, 66,7% of erythroplakias, 53,3% of erosive lichen planus cases and 86,7% of clinically unaltered mucosal margins around invasive cancers of the oral cavity. These data concern biopsies taken from sites, where differences with established picture of healthy oral mucosa in direct oral microscopy were the most significant. These biopsy sites were not equal with sites selected for biopsy in routine clinical examination. In comparison, histopathological results of biopsies taken from sites selected in routine clinical examination revealed features of dysplasia in 30% of leukoplakias, 46,7% of erythroplakias, 10% of oral erosive lichen planus cases and 40% of clinically unaltered mucosal margins around invasive cancers of the oral cavity. Subepithelial mucosal vessels estimation turned out to be the most reliable diagnostic parameter of mucosa in direct oral microscopy examination.
Evaluation of autofluorescence measurement did not allow to establish reliable conclusions due to unspecific picture deriving possibly from bacterial fluorophores.
Results obtained in this study allow to conclude that direct oral microscopy constitutes a supporting tool for routine clinical examination in selection of an adequate biopsy site of precancerous lesion, as well as appropriate definition of mucosal margin width around invasive cancers of the oral cavity. Moreover, direct oral microscopy proved to be useful in diagnosing subclinical pathological conditions of oral mucosa.
3. WST$P.
Mikroskopia bezpo&rednia jamy ustnej (direct oral microscopy) jest nowatorsk%
metod% badawcz% b'ony &luzowej jamy ustnej, kt—rej metodologia i podstawy fizyczne zosta'y zaczerpni)te bezpo&rednio z rozpowszechnionej w ginekologii kolposkopii [1].
Kolposkopia (gr. kolpos Ð pochwa, skopia Ð obraz) jest od lat rutynowo wykorzystywanym w ginekologii badaniem, kt—re polega na obserwacji w powi)kszeniu i o&wietleniu bia'ym &wiat'em b'ony &luzowej cz)&ci pochwowej szyjki macicy. Metoda zosta'a zastosowana po raz pierwszy przez Hinselmana w 1925 roku [2]. Dzi)ki niej mo(liwa staje si) dok'adna ocena kliniczna struktury nab'onka wielowarstwowego p'askiego nierogowaciej%cego cz)&ci pochwowej szyjki macicy oraz nab'onka gruczo'owego kana'u szyjki, a tak(e ich granicy, czyli tzw. ãstrefy przej&ciowejÓ (ang. transitional zone) [2,3].
Z biegiem lat udoskonalano kolposkopy, a wbudowanie do nich zielonego filtra z mo(liwo&ci% p'ynnego jego za'%czania podczas badania umo(liwi'o dodatkow% ocen) podnab'onkowej sieci naczy+ krwiono&nych, co okaza'o si) mie* kluczowe znaczenie w interpretacji wynik—w badania kolposkopowego. Dowiedziono bowiem, (e patologiczna architektura sieci naczy+ podnab'onkowych jest zasadniczym subklinicznym objawem
&r—dnab'onkowej neoplazji szyjki macicy (CIN Ð cervical intraepithelial neoplasia), czyli stanu przednowotworowego [1,4]. Madej wyr—(nia dwa stopnie patologii naczy+ widocznych kolposkopowo, zak'adaj%c przy tym, (e naczynia patologiczne I stopnia powstaj% w wyniku zmian adaptacyjnych obecnych wcze&niej naczy+ prawid'owych, natomiast naczynia patologiczne drugiego stopnia powstaj% de novo na skutek angiogenezy nowotworowej [4].
Opr—cz architektoniki naczy+ podnab'onkowych kolposkopowej ocenie podlegaj% r—wnie(
nast)puj%ce parametry: odleg'o&ci mi)dzyw'o&niczkowe, kontur i zabarwienie powierzchni b'ony &luzowej, przejrzysto&* oraz przebieg i ostro&* granic ewentualnej zmiany [1].
Aby umo(liwi* dok'adn% ocen) powy(szych parametr—w, konieczne jest uprzednie przygotowanie powierzchni nab'onka, poprzez oczyszczenie go z pokrywaj%cego &luzu. S'u(y do tego aplikacja na powierzchni) nab'onka roztworu 3 Ð 5 % kwasu octowego na kilka minut przed badaniem, a nast)pnie jego delikatne usuni)cie, wraz ze skoagulowanym &luzem.
Wy(sze st)(enia mog% powodowa* obrz)k b'ony &luzowej szyjki macicy, co znacz%co utrudnia ocen) kolposkopow%. Po takim przygotowaniu, stosuj%c najcz)&ciej cztero Ð do o&miokrotnego powi)kszenia nab'onek cz)&ci pochwowej szyjki macicy widoczny jest w postaci ãgroniastejÓ powierzchni [5Ð7].
Innym sposobem u'atwiaj%cym kolposkopow% diagnostyk) nab'onka szyjki macicy jest pr—ba Schillera Ð czyli pokrycie powierzchni nab'onka warstw% p'ynu Lugola (roztw—r jodu w jodku potasu). Jod ma zdolno&* '%czenia si) z glikogenem, zawartym w kom—rkach nab'onka p'askiego. Ciemnobr%zowe, brunatne zabarwienie nab'onka &wiadczy o zaistnia'ym po'%czeniu jodu z glikogenem, co jest powszechnie obserwowane w nab'onku wielowarstwowym p'askim nierogowaciej%cym. Zabarwienie (—'te, s'omkowe dowodzi, (e jod nie przenikn%' do g')bszych warstw nab'onka i nie dosz'o do wi%zania z glikogenem lub w kom—rkach g')bszych warstw nab'onka brak jest tego pierwiastka. Taki obraz jest typowy dla nab'onka kolumnowego, metaplastycznego, neoplastycznego lub w przypadku stan—w zapalnych, co stanowi wskazanie do dalszej diagnostyki histopatologicznej takiego stanu [3].
Nale(y jednak odnotowa*, (e obraz jodonegatywny typowo wyst)puje w nab'onku gruczo'owym, kt—ry nie zawiera glikogenu, a tak(e mo(e wyst%pi* w niekt—rych stanach fizjologicznych (np. okres po'ogu, okres pomenopauzalny) oraz w sytuacjach nienowotworowych (na przyk'ad infekcja, efekt bliznowacenia, pod wp'ywem lek—w antyestrogenowych).
Niew%tpliwie s'ab% stron% kolposkopii jest fakt, (e wynik badania opiera si) na subiektywnej ocenie obrazu, zatem czu'o&* metody uzale(niona jest od stopnia wyszkolenia i
poziomu do&wiadczenia kolposkopisty [5]. W celu zminimalizowania odsetka wynik—w fa'szywie dodatnich oraz fa'szywie ujemnych, a tak(e zobiektywizowania metody Reid opracowa' tak zwany wska,nik kolposkopowy, oceniaj%cy nat)(enie zmian
&r—dnab'onkowych [8], natomiast Rubin i Barbo stworzyli system oceny, kt—rego celem jest stwierdzenie obecno&ci mikroinwazji nowotworu [9]. Ca'o&ciowa ocena badania kolposkopowego zwyczajowo oparta jest o kryteria zawarte w obu systemach oceny (Tabela 1).
Tabela 1. Zestawienie kryteri—w oceny badania kolposkopowego.
Obecnie na rynku dost)pnych jest wiele kolposkop—w, od najprostszych, wyposa(onych jedynie w uk'ad soczewek odpowiednio powi)kszaj%cych, ,r—d'o &wiat'a bia'ego i zielony filtr u'atwiaj%cy ocen) siatki naczyniowej, po skomplikowane systemy wideokolposkopowe, daj%ce szerokie mo(liwo&ci transmisji, obr—bki i archiwizacji obraz—w w postaci cyfrowych plik—w [10Ð13]. Wszystkie te urz%dzenia maj% jedn% wsp—ln% cech), mianowicie, nie s% to urz%dzenia endoskopowe, zatem nie pracuj% w bezpo&rednim kontakcie z badan% powierzchni%. Zakres ogniskowych wynosi od oko'o 200 do 450 mm, mo(liwe
WSKA-NIK KOLPOSKOPOWY REIDA SYSTEM RUBINA I BARBO
Cel oceny: r—(nicowanie
&r—dnab'onkowych zmian ma'ego i du(ego stopnia
Cel oceny: wykrycie mikroinwazji Elementy oceny
Granice zmian
Obecno&* ãlitegoÒ zbielenia o ãpostrz)pionychÒ granicach w naciekaniu
pod&cieliska Stopie+ i rodzaj zbielenia powierzchni po
pr—bie octowej Kolor czerwony w mikroinwazji Cechy rysunku naczyniowego
wskazuj%cego na onkogenez) Kolor szary w naciekaniu pod&cieliska Jodoch'onno&* Kr)ty i nieregularny przebieg naczy+
patologicznych
Nier—wne powierzchnie nacieku endofitycznego lub egzofitycznego
(brodawkowata, guzowata)
powi)kszenia od kilku Ð do kilkudziesi)ciokrotnych. Takie parametry znacz%co u'atwiaj%
badanie oraz zapewniaj% uzyskanie odpowiednio ostrych i szczeg—'owych obraz—w.
Wed'ug pi&miennictwa &wiatowego zapadalno&* na raka p'askonab'onkowego jamy ustnej (ang. oral squamous cell carcinoma, OSCC) waha si) mi)dzy 1,9 Ð 3,5%, co stanowi
—smy najcz)&ciej wyst)puj%cy nowotw—r na &wiecie [14] i w Polsce [15]. Znacznie bardziej zatrwa(aj%ce s% jednak statystyki dotycz%ce leczenia tego schorzenia. Pomimo bowiem przyjaznej i stosunkowo nietrudnej diagnostycznie pierwotnej lokalizacji (jama ustna), dost)pno&ci szerokiego wachlarza metod diagnostycznych oraz rozmaitych schemat—w leczenia chirurgicznego, systemowego oraz radioterapii, a tak(e kombinacji tych metod, tylko oko'o 20 Ð 30% pacjent—w prze(ywa 5 lat od momentu rozpoznania i wdro(enia leczenia [15]. Przyczyn takiego stanu rzeczy jest wiele. Jedn% z nich jest p—,ne rozpoznanie choroby, kiedy guz utrudnia ju( prawid'owe funkcjonowanie jamy ustnej i stanowi dyskomfort dla pacjenta. Nierzadko w—wczas choroba jest ju( w stadium zaawansowania regionalnego, kiedy w w)z'ach ch'onnych obecne s% przerzuty. Uwa(a si), (e taki stan wyj&ciowo pogarsza rokowanie o 50% [16]. Tymczasem zmiany na poziomie subklinicznym oraz zmiany dysplastyczne stanowi% zwiastuny rozwoju inwazyjnego raka b'ony &luzowej jamy ustnej [17-19]. Uchwycenie choroby na tym etapie umo(liwia ca'kowite jej wyleczenie, zachowuj%c przy tym prawid'owe funkcjonowanie jamy ustnej oraz nie powoduj%c zaburze+ natury estetycznej w obr)bie twarzy i szyi.
Zrozumienie wczesnych etap—w karcinogenezy w nab'onku jamy ustnej oraz typowej klinicznej lokalizacji rak—w g—rnego odcinka przewodu pokarmowego nie jest mo(liwe bez om—wienia teorii obszar—w zagro(enia nowotworowego (ang. fields of cancerization, FC).
Teori) t) po raz pierwszy opisa' Slaughter i wsp. [20] w 1953 roku. Opisywana pocz%tkowo dla nowotwor—w g'owy i szyi, w tym rak—w jamy ustnej, okaza'a si) mie* r—wnie(
zastosowanie w przypadkach rak—w innych obszar—w anatomicznych, mi)dzy innymi krtani,
p'uc, sk—ry, sutka oraz dr—g rodnych [21Ð23]. Zasadniczym za'o(eniem teorii FC jest fakt, (e rak jamy ustnej nie rozwija si) tylko z jednej nieprawid'owej dziel%cej si) kom—rki, zlokalizowanej w jednym miejscu, lecz jego rozw—j nast)puje w wielu miejscach jednocze&nie w obr)bie zmiany przedrakowej, a miejsca te (przez wielu uznawane jako niezale(ne ogniska transformacji nowotworowej) z czasem zlewaj% si) ze sob%, tworz%c klinicznie jeden guz lub mog% wyst)powa* jako oddzielne guzy na podobnym etapie rozwoju w chwili zg'oszenia si) chorego do leczenia [22,23].
Istotne jest, (e wed'ug za'o(e+ teorii FC i zgodnych obserwacji klinicznych oraz histopatologicznych tkanka makroskopowo prawid'owa, kt—ra znajduje si) mi)dzy takimi mnogimi guzami oraz tkanka otaczaj%ca pojedynczy guz histologicznie nie jest tkank%
prawid'ow%, lecz prezentuje r—(nego stopnia dysplazj), co r—wnie( t'umaczy stosunkowo cz)ste wznowy miejscowe lub nawet tak zwane drugie guzy pierwotne (ang. second primary tumors, SPT), pojawiaj%ce si) nawet kilka lat po histologicznie potwierdzonym doszcz)tnym
wyci)ciu guza pierwotnego [22,23].
Wraz z rozwojem technik molekularnych uda'o si) szczeg—'owo zbada* obecno&*
mutacji genowych w obr)bie kom—rek z obszar—w zagro(enia nowotworowego i dowiedziono, (e mutacje te s% takie same jak w przypadku kom—rek wchodz%cych w szlak karcinogenezy [23]. Nale(% do nich: mutacje genu p53, utrata heterozygotyczno&ci alleli (ang.
loss of heterozygosity, LOH) oraz niestabilno&* mikrosatelitarna [23]. Na podstawie
przeprowadzonych bada+ molekularnych u progu XXI wieku Braakhuis i wsp. [23] uzupe'nili definicj) obszar—w zagro(enia nowotworowego. Wed'ug cytowanych autor—w teoria FC zak'ada obecno&* jednego lub wi)cej obszar—w, zbudowanych z kom—rek nab'onkowych, w kt—rych obecne s% mutacje genowe nierozerwalnie zwi%zane z procesem karcinogenezy, a jednocze&nie kom—rki te nie wykazuj% inwazyjnego wzrostu, czyli g'—wnego histologicznego wyznacznika raka [23]. Zjawisko FC mo(e zachodzi* dwutorowo. Pierwsza &cie(ka zak'ada
obecno&* licznych genetycznie zmienionych obszar—w b'ony &luzowej, kt—re rozwin)'y si) niezale(nie od siebie, a wi)c z r—(nych kom—rek, nie za& z jednej; jest to &cie(ka najbli(sza oryginalnym za'o(eniom teorii Slaughtera [20,23]. Druga &cie(ka zak'ada, (e obszar genetycznie zmienionych kom—rek nab'onkowych na skutek dzia'ania dodatkowych zewn)trznych czynnik—w dra(ni%cych mo(e rozwin%* dalsze mutacje, jak r—wnie( ulec znacznej ekspansji, zajmuj%c coraz wi)ksz% powierzchni) b'ony &luzowej. Takie obszary genetycznie zmienionych kom—rek nab'onka towarzysz% ju( rozwini)tym guzom nowotworowym [23]. Udowodniono r—wnie(, (e takie zmienione obszary zagro(enia nowotworowego mog% obejmowa* znaczn% powierzchni) nab'onka przewodu pokarmowego i g—rnych dr—g oddechowych, przyczyniaj%c si) tym samym do rozwoju SPT nawet po wielu latach od leczenia z powodu guza pierwotnego [24Ð27].
Rozw—j raka p'askonab'onkowego jamy ustnej w zdecydowanej wi)kszo&ci przypadk—w wi%(e si) z wcze&niejsz% obecno&ci% zmian przedrakowych, spo&r—d kt—rych leukoplakia, erytroplakia oraz nad(erkowa posta* liszaja p'askiego s% jednymi z najcz)&ciej wyst)puj%cych [28,29]. Wed'ug definicji .wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) leukoplakia jamy ustnej stanowi obszar zbiela'ej, matowej b'ony &luzowej, kt—ry klinicznie ani patologicznie nie odpowiada (adnemu innemu schorzeniu b'ony &luzowej jamy ustnej.
Trudno&ci w diagnostyce klinicznej tego typu zmian wynikaj% z faktu, (e leukoplakia stanowi rozpoznanie kliniczne, kt—remu mog% odpowiada* rozmaite obrazy histopatologiczne, zar—wno z cechami dysplazji i z'o&liwienia, jak i bez tych cech. W zwi%zku z powy(szym poszukuje si) dzi& zobiektywizowanych metod diagnostyki klinicznej i obrazowej, kt—re b)d%
w stanie okre&li*, czy dana zmiana niesie ze sob% znaczne ryzyko transformacji nowotworowej i mo(e by* uwa(ana za tak zwany prekursor raka, czy te( nie. Dzi)ki temu mo(liwe b)dzie wdro(enie wczesnego, w'a&ciwego dla danego pacjenta schematu post)powania.
Obecnie najpowszechniej stosowan% klasyfikacj% kliniczn% i histopatologiczn%
leukoplakii jest ta opracowana przez van der Waala i wsp. [30]. Uwzgl)dnia ona r—wnie(
rozmiar istniej%cych zmian (Tabela 2). Cz)sto&* wyst)powania leukoplakii szacuje si) na oko'o 2%, a odsetek transformacji nowotworowej waha si) w zakresie 1 Ð 5%, zale(nie od typu leukoplakii i jej lokalizacji w jamie ustnej [31].
Tabela 2. Klasyfikacja i stopnie zaawansowania klinicznego leukoplakii jamy ustnej wed'ug van der Waala.
Wskaz—wki do oceny:
1. Przy w%tpliwo&ciach dotycz%cych zaklasyfikowania do kategorii L lub P nale(y wybra* ni(szy stopie+ zaawansownia.
2. W przypadku mnogich biopsji pojedynczej zmiany lub biopsji ze zmian mnogich za ostateczne nale(y przyj%* najbardziej zaawansowane rozpoznanie histopatologiczne.
3. Dla cel—w epidemiologicznych nale(y okre&la* obszar jamy ustnej dotkni)ty zmian%.
Erytroplakia jamy ustnej, zgodnie z definicj% WHO z 1978 roku stanowi ka(d% zmian) b'ony &luzowej jamy ustnej w postaci (ywoczerwonych aksamitnych p—l, kt—re nie daj% si) opisa* klinicznie i patologicznie jako (adne inne schorzenie b'ony &luzowej jamy ustnej.
Cz)sto&* wyst)powania erytroplakii jest znacznie ni(sza ni( leukoplakii i szacowana jest na oko'o 0,02 Ð 0,2% [32]. Charakterystyczn% i niekorzystn% cech% tej zmiany jest jej najwy(szy
L Ð ROZMIAR P Ð ZAAWANSOWANIE
PATOLOGICZNE
STOPNIE ZAAWANSOWANIA
KLINICZNEGO (Stage) L1 Ð rozmiar pojedynczej lub
mnogich zmian razem / 2 cm
P0 Ð brak dysplazji nab'onka (w tym brak lub prawdopodobnie dysplazja
niskiego stopnia)
Stopie+ I Ð L1P0
L2 Ð rozmiar pojedynczej lub mnogich zmian razem 2 Ð 4 cm
P1 Ð wyra,na dysplazja nab'onka (w tym dysplazja
'agodna do umiarkowanej oraz umiarkowana do dysplazji du(ego stopnia)
Stopie+ II Ð L2P0
L3 Ð rozmiar pojedynczej lub mnogich zmian razem 0 4 cm
Px Ð obecno&* lub brak dysplazji nieokre&lone
w wyniku badania histopatologicznego
Stopie+ III Ð L3P0 lub L1L2P1
Lx Ð rozmiar nieokre&lony Stopie+ IV Ð L3P1
potencja' transformacji nowotworowej, si)gaj%cy nawet 45 Ð 50% [33]. W licznych przypadkach erytroplakii opisywane s% cechy dysplazji du(ego stopnia, raka przedinwazyjnego lub nawet inwazyjnego ju( w momencie pierwszej biopsji, kiedy chory zg'asza si) do leczenia [33,34]. Czerwone zabarwienie zmian wynika ze scie+czenia nab'onka wielowarstwowego p'askiego w obr)bie zmiany, wraz z zaburzeniem jego warstwowego uk'adu, co sprawia, (e tkanki pod&cieliska, a w szczeg—lno&ci naczynia krwiono&ne prze&wituj% do jamy ustnej. Zmiany lokalizuj% si) g'—wnie w obr)bie b'ony &luzowej pokrytej nab'onkiem nierogowaciej%cym, a wi)c na dnie jamy ustnej, brzusznej powierzchni j)zyka, podniebieniu mi)kkim i 'ukach podniebienno Ð j)zykowych [35]. Jak we wszystkich zmianach przedrakowych, palenie tytoniu oraz nadmierna konsumpcja wysokoprocentowego alkoholu s% g'—wnymi czynnikami ryzyka rozwoju erytroplakii [36].
Liszaj p'aski b'ony &luzowej jamy ustnej (ang. oral lichen planus, OLP) jest z kolei zaburzeniem o charakterze autoimmunologicznym, zapalnym i przewlek'ym, obejmuj%cym sk—r) oraz b'ony &luzowe. Patogeneza opiera si) na reakcji immunologicznej zale(nej od limfocyt—w T [29]. Zaj)cie b'on &luzowych jamy ustnej w przebiegu choroby szacuje si) na 0,3 Ð 2,5 % [37]. Klinicznie znanych jest sze&* postaci zmian b'ony &luzowej: siateczkowa, grudkowa, plaque Ð like, nad(erkowa, zanikowa i p)cherzowa. U jednego pacjenta mo(e wyst)powa* wi)cej ni( jeden typ zmian. Najcz)&ciej transformacj% nowotworow% mog%
zosta* obj)te zmiany nad(erkowe, zanikowe, a tak(e plaque Ð like, aczkolwiek w pozosta'ych postaciach jest ona r—wnie( mo(liwa, przy czym cz)sto&* transformacji nowotworowej w liszaju p'askim szacuje si) na oko'o 1% wszystkich przypadk—w [37]. Do dnia dzisiejszego nie do ko+ca zosta' poznany mechanizm transformacji nowotworowej w obr)bie liszaja p'askiego. Jedna z teorii m—wi, (e zmieniona b'ona &luzowa jest bardziej podatna na dzia'anie karcinogen—w. Z drugiej strony, zaobserwowano przypadki transformacji nowotworowej w obr)bie liszaja p'askiego bez udzia'u karcinogen—w [37]. Podobnie zatem jak w przypadku
leukoplakii konieczne staje si) opracowanie metod diagnostycznych, wychwytuj%cych przypadki liszaja p'askiego o szczeg—lnym potencjale transformacji nowotworowej.
Wsp—ln% cech% zmian przedrakowych jest fakt, (e w ich obr)bie mog% znajdowa* si) zar—wno kom—rki prawid'owe, atypowe, jak i kom—rki, kt—re wesz'y ju( w proces transformacji nowotworowej [38]. Rozpoznanie histopatologiczne biopsji takiej zmiany zale(e* mo(e zatem od miejsca, z kt—rego wycinek zosta' pobrany, jak i do&wiadczenia patologa. Wynik badania zawiera wi)c istotn% komponent) subiektywnych odczu*
badaj%cego, a jednocze&nie decyduje o dalszym post)powaniu terapeutycznym. Wa(ne jest zatem, aby maksymalnie zobiektywizowa* diagnostyk) zmian przedrakowych i wycinki do bada+ histopatologicznych pobiera* z miejsc jak najbardziej reprezentatywnych, zawieraj%cych materia' tkankowy najbardziej zmieniony patologicznie.
Proces karcinogenezy w obr)bie kom—rki jest niezwykle z'o(ony i sk'ada si) z szeregu interakcji na poziomie gen—w i syntetyzowanych przez nie bia'ek. W du(ym uproszczeniu mo(na przyj%*, (e karcinogeneza jest efektem gry mi)dzy dwiema grupami gen—w:
onkogenami, kt—re promuj% niekontrolowan% proliferacj) kom—rki oraz genami supresorowymi (ang. tumor supressor genes, TSG), kt—re hamuj% niekontrolowane podzia'y.
W wyniku swoistych interakcji mi)dzy tymi grupami onkogeny ulegaj% nadekspresji, natomiast TSG zostaj% wyciszone, w wyniku czego kom—rka wchodzi na drog) niekontrolowanych podzia'—w [38]. Dzi)ki rozwojowi molekularnych technik badawczych nowotwory postrzegane s% dzisiaj jako efekt zaburze+ na poziomie gen—w, &ci&lej m—wi%c Ð mutacji genowych.
W efekcie przeprowadzonych dotychczas bada+ udowodniono, (e palenie tytoniu oraz nadmierna konsumpcja alkoholu s% g'—wnymi czynnikami ryzyka zapadalno&ci na raka jamy ustnej. Tyto+ zawiera szereg zwi%zk—w chemicznych o dzia'aniu karcinogennym, mi)dzy innymi nitrozaminy oraz wolne rodniki tlenowe, kt—re szczeg—lnie szkodliwie wp'ywaj% na
enzymy antyoksydacyjne (dysmutaza ponadtlenkowa, katalaza, peroksydaza glutationowa i inne) [38].
Karcinogenne dzia'anie alkoholu odbywa si) w dw—ch zasadniczych mechanizmach.
Pierwszy z nich to utlenianie alkoholu etylowego do aldehydu octowego o w'a&ciwo&ciach rakotw—rczych przez enzym dehydrogenaz) alkoholow% (ADH). Aldehyd octowy w nast)pnym etapie rozk'adany jest do octanu przez enzym dehydrogenaz) aldehydow%
(ALDH). Nieprawid'owo&ci w funkcjonowaniu obu wy(ej wspomnianych enzym—w w wyniku wariacji gen—w je koduj%cych mog% powodowa* wi)ksz% lub mniejsz% podatno&*
organizmu na szkodliwe dzia'anie alkoholu, jak i jego karcinogenno&*, na przyk'ad w postaci nadmiernego nagromadzenia aldehyd—w w organizmie [38].
Drugi zasadniczy mechanizm rakotw—rczego dzia'ania alkoholu wi%(e si) z jednoczesnym paleniem tytoniu, kt—ry wzmaga gromadzenie i szkodliwe dzia'anie aldehyd—w w organizmie.
Z drugiej strony alkohol zwi)ksza aktywacj) zwi%zk—w prokarcinogennych obecnych w dymie tytoniowym [38]. Z powy(szych rozwa(a+ wynika, (e palenie tytoniu oraz nadmierna konsumpcja alkoholu dzia'aj% synergistycznie i, wsp—'istniej%c cz)sto ze sob%, pot)guj% efekt rakotw—rczy.
Poszczeg—lne etapy karcinogenezy w jamie ustnej s% bardzo podobne jak w przypadku szyjki macicy. Ma to zwi%zek ze zbli(on% budow% histologiczn% &luz—wki w obu powy(szych lokalizacjach. Na takich w'a&nie przes'ankach opiera si) idea zastosowania technik kolposkopowych do diagnostyki stan—w przednowotworowych b'ony &luzowej jamy ustnej oraz wczesnych etap—w karcinogenezy na poziomie subklinicznym.
Zasadnicza r—(nica mi)dzy rakiem jamy ustnej i rakiem szyjki macicy tkwi w czynnikach ryzyka tych chor—b. G'—wnym bowiem czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus, HPV), zw'aszcza jego onkogennymi typami 16, 18, 31, 33. Istniej% wprawdzie doniesienia o rozwoju raka jamy
ustnej na tle infekcji wirusem HPV, jednak w takich przypadkach rozw—j choroby wydaje si) by* nieco inny i nie odbywa si) zgodnie z koncepcj% obszar—w zagro(enia nowotworowego [39].
WHO wyr—(nia pi)* zasadniczych etap—w przej&cia prawid'owego nab'onka jamy ustnej w raka p'askonab'onkowego [37]. Pierwszy etap to hiperplazja p'askonab'onkowa, kt—ra charakteryzuje si) nadmiernymi podzia'ami histologicznie prawid'owych kom—rek, zw'aszcza w warstwie podstawnej nab'onka, przy czym warstwowa struktura nab'onka jest w pe'ni zachowana. Drugim etapem jest dysplazja ma'ego stopnia (ang. mild dysplasia), w kt—rej zaburzenia struktury nab'onka wielowarstwowego p'askiego ograniczone s% do 1/3 przypodstawnej jego cz)&ci. W dysplazji umiarkowanego stopnia (ang. moderate dysplasia) zaburzenia struktury nab'onka obecne s% w 2/3 grubo&ci nab'onka od b'ony podstawnej, a w dysplazji du(ego stopnia (ang. severe dysplasia) zmiany te przekraczaj% grubo&* 2/3 nab'onka. Dodatkowo towarzyszy im umiarkowana i ci)(ka atypia kom—rek. Rozpoznanie raka przedinwazyjnego (carcinoma in situ, CIS) r—wnoznaczne jest z wyst)powaniem zaburze+ struktury nab'onka wielowarstwowego p'askiego w obr)bie ca'ej jego grubo&ci z towarzysz%c% znaczn% atypi% kom—rek, jednak ca'o&* zmian nie wykracza poza b'on) podstawn%. Przekroczenie b'ony podstawnej r—wnoznaczne jest z histologicznym rozpoznaniem raka inwazyjnego i mo(liwo&ci% przerzutowania.
Stopie+ dysplazji jest okre&lany bior%c pod uwag) zar—wno kryteria struktury nab'onka, jak i badanie cytologiczne [37]. Kryteria struktury obejmuj%: nieregularne uwarstwienie nab'onka, utrat) polarno&ci kom—rek podstawnych, kroplowaty kszta't j%der kom—rkowych, wzrastaj%c% liczb) mitoz, nieprawid'owe mitozy w powierzchownych warstwach nab'onka, nieprawid'owe rogowacenie pojedynczych kom—rek Ð dyskeratoza oraz przedwczesne rogowacenie w postaci pere' rogowych. W badaniu cytologicznym bierze si) pod uwag): nieprawid'ow% wielko&* j%der Ð anizonukleoz), zr—(nicowanie kszta'tu j%der Ð
pleomorfizm j%drowy, zr—(nicowanie wielko&ci kom—rek Ð anizocytoz), zr—(nicowany kszta't kom—rek Ð pleomorfizm kom—rkowy, wysoki stosunek wielko&ci j%dra do obj)to&ci cytoplazmy, tym samym du(y rozmiar j%der kom—rkowych, nietypowe figury podzia'u, zwi)kszon% liczb) i rozmiar j%derek oraz nadbarwliwo&* kom—rek.
Nale(y stanowczo podkre&li*, (e ocena stopnia dysplazji w oparciu o powy(sze kryteria jest mimo wszystko ocen% subiektywn%, w znacznym stopniu uzale(nion% od do&wiadczenia patologa.
W literaturze &wiatowej istnieje niewiele doniesie+ na temat zastosowania mikroskopii bezpo&redniej, czyli adaptacji kolposkopii, do diagnostyki stan—w potencjalnie z'o&liwych na b'onie &luzowej jamy ustnej [1,40Ð42]. Pilota(owe badania w tym zakresie przeprowadzi' Gynther i wsp. [1], a wyniki zosta'y opublikowane w 2000 roku. W badaniu wzi)'o udzia' 35 pacjent—w, u kt—rych na podstawie oceny klinicznej b'ony &luzowej jamy ustnej wykazano obecno&* zmian o charakterze leukoplakii, zmian lichenoidalnych (w tym liszaja plaskiego) oraz zmian transformujacych w kierunku raka p'askonab'onkowego. Ka(da ze zmian zosta'a zmierzona oraz podzielona przy pomocy transparentnej siatki na kwadratowe pola o boku 6 mm, kt—re zosta'y ponumerowane. Nast)pnie siatk) usuwano i przeprowadzano badanie mikroskopii bezpo&redniej przy u(yciu mikroskopu zabiegowego o ogniskowej soczewki 200 mm oraz w powi)kszeniach 8!, 12! i 20!. Stosuj%c kryteria oceny kolposkopowej odnotowywano numer pola, w kt—rym nasilenie zmian by'o najwi)ksze. W kolejnym etapie inny badacz, nie znaj%cy wyniku badania mikroskopii bezpo&redniej, dokonywa' oceny klinicznej zmiany i wybiera' pole jego zdaniem najbardziej reprezentatywne do wykonania biopsji. Je&li oba pola pokrywa'y si), drugie miejsce biopsji w obr)bie zmiany wybierano losowo i pobierano wycinki do badania histopatologicznego z obu miejsc.
Wyniki bada+ histopatologicznych wykaza'y, (e w przypadku diagnozy liszaja p'askiego w wycinkach pobranych na podstawie mikroskopii bezpo&redniej stopie+ zaawansowania zmian
histologicznych by' wy(szy ni( w wycinkach pobranych na podstawie badania klinicznego w przewa(aj%cej wi)kszo&ci przypadk—w. Podobne rezultaty uzyskano dla zmian podejrzanych o transformacj) nowotworow% w kierunku raka p'askonab'onkowego.
Autorzy konkluduj%, (e w znacz%cym procencie przypadk—w zmian b'ony &luzowej jamy ustnej, wymagaj%cych weryfikacji histopatologicznej, wycinki pobrane na podstawie mikroskopii bezpo&redniej daj% obraz bardziej reprezentatywny dla w'a&ciwego rozpoznania histologicznego, co pozwala zar—wno szybciej, jak i dok'adniej diagnozowa* rozwijaj%c% si) chorob), a tak(e szybciej wdro(y* skuteczne leczenie [1].
Pierwsze doniesienia o pr—bach aplikacji metod diagnostycznych stosowanych powszechnie w ginekologii do oceny b'ony &luzowej jamy ustnej pochodz% z ko+ca lat 80.
XX wieku. W—wczas L'Estrange i wsp. [40] zastosowali mikrokolpohisteroskop Hamou do oceny topografii zdrowej b'ony &luzowej jamy ustnej. By'o to jednak badanie nieco odbiegaj%ce w swych za'o(eniach od prezentowanej pracy, poniewa( mikrokolpohisteroskop Hamou jest narz)dziem do diagnostyki kontaktowej- zatem ocena powierzchni b'ony
&luzowej odbywa si) w kontakcie z ni%, a pokrywaj%cy &luz oraz &lina dzia'aj% jako substancje immersyjne [40,43,44]. Nie oceniano stan—w patologicznych. Autorzy podaj%, (e metoda ta zapewnia uzyskanie du(ych powi)ksze+ oraz dobrej rozdzielczo&ci. Mo(liwa jest ocena topografii oraz stopnia keratynizacji nab'onka jamy ustnej. G')boko&* przestrzeni badanej umo(liwia ocen) pod&luzowej siatki naczy+ krwiono&nych, natomiast wybarwienie in vivo powierzchni badanej b')kitem Watermana pozwala dostrzec kom—rki powierzchniowe oraz granice miedzy nimi [40]. Autorzy nie korelowali swoich odkry* z wynikami bada+
histopatologicznych, co nie pozwoli'o oceni* metody pod k%tem przydatno&ci do diagnostyki zmian chorobowych b'ony &luzowej jamy ustnej.
Z przegl%du nielicznych publikacji dotycz%cych zastosowania ginekologicznych metod diagnostycznych do badania b'ony &luzowej jamy ustnej wynika, (e bardzo
wiarygodnym elementem oceny jest obrazowanie podnab'onkowej sieci naczy+
krwiono&nych [1,40Ð44]. Gynther i wsp. [1] zastosowali kolposkopowe kryteria oceny pod&luzowej siatki naczyniowej, przyjmuj%c uk'ad siatkowaty (ang. network capillaries) i szpilkowaty (ang. hairpin capillaries) jako obraz prawid'owy (Ryc. 1,2). Uk'ad punkcikowaty, mozaikowy oraz atypowy, zgodnie z kryteriami kolposkopowymi, uznano za zwiastuny patologii i transformacji nowotworowej. Pierwszy z nich charakteryzuj% naczynia rozszerzone, cz)sto skr)cone, o uk'adzie nieregularnym, kszta'tu zbli(onego do szpilkowatego (Ryc. 3). Naczynia mozaikowe s% typowe w zmianach o ostrym odgraniczeniu od otoczenia (Ryc. 4), natomiast gdy nie mo(na zaklasyfikowa* obserwowanej siatki unaczynienia do (adnego z powy(szych typ—w, w—wczas okre&la si) je jako atypowe (Ryc. 5).
W cytowanym badaniu zdecydowana wi)kszo&* pacjent—w prezentowa'a patologiczny uk'ad sieci kapilarnej, g'—wnie o typie punkcikowatym, atypowym oraz mozaikowym, co znalaz'o odzwierciedlenie w ocenie histopatologicznej bioptat—w [1].
Ryc. 1. Siatkowaty uk'ad naczy+ podnab'onkowych (ang. network pattern) w b'onie &luzowej policzka widziany w filtrze zielonym (powi)kszenie 15!).
Ryc. 2. Szpilkowaty uk'ad naczy+ podnab'onkowych (ang. hairpin pattern) w b'onie &luzowej policzka (strza'ki) widziany w &wietle bia'ym (powi)kszenie 30!).
Ryc. 3. Punkcikowaty uk'ad naczy+ podnab'onkowych (strza'ki) b'ony &luzowej wargi dolnej (powi)kszenie 30!).
Ryc. 4. Mozaikowy uk'ad naczy+ podnab'onkowych b'ony &luzowej podniebienia mi)kkiego wok—' zmian o typie leukoplakii homogennej (powi)kszenie 15!).
Ryc. 5. Atypowy uk'ad naczy+ podnab'onkowych b'ony &luzowej dna jamy ustnej wok—' rozleg'ej erytroplakii (powi)kszenie 15!).
Koncentracja badaczy na ocenie angioarchitektoniki b'ony &luzowej jamy ustnej w wyborze miejsca biopsji znajduje swoje uzasadnienie w licznych doniesieniach, kt—re poruszaj% kwesti) zwi%zku patologicznej angiogenezy, nast)puj%cej wraz ze wzrostem guza nowotworowego [11,45]. Pazouki i wsp. [46] w retrospektywnym badaniu 100 preparat—w histopatologicznych b'ony &luzowej jamy ustnej, zawieraj%cych zar—wno zdrow% b'on)
&luzow%, jak i zmiany dysplastyczne o r—(nym stopniu nasilenia, a( do raka p'askonab'onkowego w ro(nych stopniach zaawansowania wykazali znacz%cy wzrost g)sto&ci i obj)to&ci unaczynienia podczas transformacji zdrowej b'ony &luzowej jamy ustnej przez kolejne stopnie dysplazji, a( do raka p'askonab'onkowego.
Ocena angioarchitektoniki b'ony &luzowej jamy ustnej metod% mikroskopii bezpo&redniej wydaje si) zatem uzasadnionym sposobem nieinwazyjnej oceny in vivo w wyborze reprezentatywnego miejsca biopsji zmiany o nieznanym pierwotnie potencjale z'o&liwo&ci.
Warto w tym miejscu wspomnie* r—wnie( o nieco innej koncepcji badania b'ony
&luzowej jamy ustnej in vivo, wywodz%cej si) bezpo&rednio z diagnostyki dermatologicznej, a mianowicie dermoskopii, zwanej inaczej dermatoskopi% lub mikroskopi% epiluminescencyjn%
(ang. epiluminescence microscopy, ELM). Jest to nieinwazyjna technika badania, polegaj%ca na ogl%daniu b'ony &luzowej przy u(yciu dermoskopu (dermatoskopu), b)d%cego w istocie niewielkim mikroskopem, wykorzystuj%cym w'asne ,r—d'o &wiat'a lub &wiat'o padaj%ce z otoczenia oraz system odpowiednio powi)kszaj%cych soczewek wraz z ciecz% immersyjn%
[47Ð49]. Tak skonstruowane urz%dzenie umo(liwia uzyskanie powi)ksze+ rz)du sze&cio Ð do dziesi)ciokrotnych, jednak istniej% systemy mikroskopii epiluminescencyjnej, gdzie mo(liwe jest uzyskanie powi)ksze+ nawet osiemdziesi)ciokrotnych [47]. Dermoskopia jamy ustnej mo(e by* wykorzystywana do diagnozowania niemal wszystkich zmian b'ony &luzowej, podejrzanych o mo(liwo&* z'o&liwienia, jednak najlepsze wyniki daje w przypadku
diagnostyki zmian barwnikowych b'ony &luzowej jamy ustnej [47Ð49]. Metoda ta umo(liwia r—(nicowanie zmian melanocytowych, stanowi%cych potencjalne ryzyko transformacji nowotworowej ze zmianami barwnikowymi niemelanocytowymi, jak na przyk'ad tatua(
amalgamatowy, przebarwienia pozapalne, czy naczyniak (ylny [47]. Badania Lin i wsp. [48]
wykaza'y, (e przy wykorzystaniu do badania b'ony &luzowej jamy ustnej algorytm—w diagnostyki dermatologicznej czu'o&* dermoskopii jamy ustnej wynios'a 63% Ð 100%, a swoisto&* 94% Ð 100%.
Idea aplikacji ginekologicznych nieinwazyjnych metod diagnostycznych do badania b'ony &luzowej jamy ustnej znajduje swoje uzasadnienie w budowie histologicznej tej ostatniej. Zasadniczo wyr—(nia si) trzy typy b'ony &luzowej pokrywaj%cej jam) ustn%.
Miejsca, kt—re nara(one s% na znaczne si'y tarcia podczas (ucia pokarm—w pokrywa tak zwana %luz—wka mastykacyjna (&uj'ca), kt—rej zewn)trzn% warstw) stanowi nab'onek wielowarstwowy p'aski rogowaciej%cy. Wyst)puje ona przede wszystkim na podniebieniu twardym, g—rnej powierzchni j)zyka oraz wok—' z)b—w [50].
Miejsca, kt—re nie uczestnicz% bezpo&rednio w akcie (ucia pokryte s% tak zwan% %luz—wk' wy%cielaj'c', kt—rej zewn)trzn% warstw) stanowi nab'onek wielowarstwowy p'aski nierogowaciej%cy [50].
Trzeci rodzaj b'ony &luzowej, obecnej w jamie ustnej stanowi tak zwana %luz—wka specjalna, pe'ni%ca przede wszystkim funkcj) zmys'ow%, ale tak(e (uj%c% i ograniczona jest g'—wnie do grzbietu j)zyka [50].
Podstawowymi kom—rkami buduj%cymi nab'onek wielowarstwowy p'aski jamy ustnej s%
keratynocyty, czyli kom—rki, kt—re zawieraj% keratyn) Ð bia'ko o niezwyk'ej odporno&ci na bod,ce mechaniczne i chemiczne, co zapewnia ochron) b'ony &luzowej przed urazami.
B'ona podstawna oddziela nab'onek wielowarstwowy p'aski od blaszki w'a&ciwej b'ony
&luzowej. Poczynaj%c od niej w kierunku powierzchni b'ony &luzowej wyr—(nia si)
nast)puj%ce warstwy nab'onka nierogowaciej%cego: podstawn% ('ac. stratum basale), kolczyst% ('ac. stratum spinosum), ziarnist% ('ac. stratum granulosum), z'uszczaj%c% si) ('ac.
stratum disjunctum) [50,51]. W przypadku nab'onka rogowaciej%cego powy(ej warstwy
ziarnistej wyst)puje warstwa jasna ('ac. stratum lucidum), a najbardziej powierzchownie warstwa zrogowacia'a ('ac. stratum corneum).
Warstw) podstawn% tworzy zazwyczaj pojedynczy rz%d kom—rek o kszta'cie walcowatym lub sze&ciennym, kt—re umocowane s% bezpo&rednio w b'onie podstawnej. Charakterystyczn%
cech% tych kom—rek jest znaczny potencja' mitotyczny, co zapewnia nab'onkowi ogromne mo(liwo&ci regeneracyjne. Warstwa kolczysta zbudowana jest z kilku warstw kom—rek o zr—(nicowanym, wielobocznym kszta'cie i dosy* lu,nym uk'adzie przestrzennym. Pojawiaj%
si) ju( w nich drobne ziarnisto&ci zawieraj%ce keratyn). W miar) zwi)kszania si) liczby tych ziarnisto&ci, zwanych keratynosomami w cytoplazmie, kom—rki przechodz% do warstwy ziarnistej, gdzie przybieraj% sp'aszczony kszta't i przylegaj% &ci&le do siebie. Najbardziej zewn)trzna warstwa tych kom—rek oddziela si) od nab'onka pod postaci% warstwy z'uszczaj%cej [50,52,53]. Warstw) jasn%, typow% dla nab'onka rogowaciej%cego, stanowi%
jeden do dw—ch rz)d—w bardzo p'askich kom—rek, zawieraj%cych prawie wy'%cznie tonofilamenty i keratohialin). Warstwa zrogowacia'a z kolei mo(e liczy* nawet kilkadziesi%t warstw kom—rek silnie sp'aszczonych i zawieraj%cych wy'%cznie tonofilamenty zbudowane z keratyny oraz keratohialin). Charakterystyczn% cech% tej warstwy jest nieprzepuszczalno&*
dla wody [54].
Opr—cz keratynocyt—w w warstwie podstawnej nab'onka znajduj% si) r—wnie(
melanocyty, odpowiadaj%ce za naturalne zabarwienie b'ony &luzowej oraz kom—rki Merkela, uwa(ane za receptory dotyku. Z kolei w warstwie kolczystej opisuje si) obecno&* kom—rek Langerhansa, nale(%cych do grupy kom—rek prezentuj%cych antygen (ang. antigen presenting cells, APC).
B'ona podstawna oddziela nab'onek od blaszki w'a&ciwej b'ony &luzowej. T) ostatni% tworzy tkanka '%czna wiotka, bogata we w'—kna kolagenowe oraz fibroblasty, a tak(e makrofagi, kom—rki tuczne, limfocyty i granulocyty. Znajduje si) w niej r—wnie( sie* naczy+
krwiono&nych i limfatycznych oraz nerwy. Naczynia krwiono&ne blaszki w'a&ciwej b'ony
&luzowej, ich fizjologiczny oraz patologiczny uk'ad s% jednym z element—w szczeg—lnie dobrze widocznym w badaniu mikroskopii bezpo&redniej. Drobne gruczo'y &linowe, odpowiadaj%ce za nawil(enie powierzchni b'ony &luzowej r—wnie( obecne s% w blaszce w'a&ciwej.
Przekroczenie przez nowotw—r granicy b'ony &luzowej w g'%b, w kierunku b'ony pod&luzowej r—wnoznaczne jest z przej&ciem ze stanu przedinwazyjnego w stan inwazyjny nowotworu.
B'ona pod&luzowa obecna jest w tych obszarach jamy ustnej, kt—re pokryte s% &luz—wk%
wy&cielaj%c% (nab'onkiem nierogowaciej%cym). Ma ona znacznie lu,niejszy uk'ad ni( b'ona
&luzowa oraz zawiera naczynia i nerwy wi)kszego kalibru oraz drobne gruczo'y &linowe. Nie wyst)puje na wyrostkach z)bodo'owych, j)zyku i centralnej cz)&ci podniebienia twardego.
Odr)bnego om—wienia wymaga histologiczna budowa b'ony &luzowej j)zyka.
Nab'onek wielowarstwowy p'aski nierogowaciej%cy pokrywa doln% i boczne powierzchnie j)zyka. Obszary te maj% znaczn% przepuszczalno&*, co wykorzystywane jest jako droga wch'aniania niekt—rych substancji farmakologicznych. G—rna powierzchnia j)zyka z kolei wys'ana jest szczeg—lnym, wyspecjalizowanym rodzajem nab'onka rogowaciej%cego, kt—ry opr—cz funkcji (uj%cej spe'nia r—wnie( funkcj) smakow%, dzi)ki obecnym w nab'onku kubkom smakowym [50,55,56]. Brak jest tu b'ony pod&luzowej, zatem b'ona &luzowa jest
&ci&le zro&ni)ta z mi)&niami j)zyka. Kubki smakowe zlokalizowane s% g'—wnie w pobli(u brodawek j)zyka, kt—rych u cz'owieka wyr—(nia si) trzy rodzaje:
- nitkowate Ð najliczniejsze, zlokalizowane g'—wnie na grzbietowej powierzchni j)zyka, pokryte silnie zrogowacia'ym nab'onkiem, kt—ry &ciera si) podczas (ucia;
- grzybowate Ð le(% mi)dzy brodawkami nitkowatymi oraz na brzegach j)zyka;
- okolone Ð najmniej liczne i najwi)ksze, wyst)puj% w tylnej cz)&ci grzbietu j)zyka, stanowi%c granic) mi)dzy trzonem a nasad% j)zyka; w ich obr)bie znajduje si) najwi)ksza liczba kubk—w smakowych.
B'ona &luzowa jamy ustnej spe'nia r—(norodne funkcje:
- os'aniaj%c% Ð nab'onek jamy ustnej jest nieprzepuszczalny dla bakterii, przepuszcza natomiast wirusy; nab'onek rogowaciej%cy nadaje odporno&* na czynniki mechaniczne i chemiczne, a jego z'uszczanie umo(liwia ci%g'e usuwanie zanieczyszcze+ z powierzchni
&luz—wki;
- odnawiaj%c% Ð w warunkach fizjologicznych wyst)puje dynamiczna r—wnowaga mi)dzy z'uszczaniem powierzchownej warstwy kom—rek nab'onka, a ich odnawianiem i migracj% do warstwy powierzchownej; ca'kowita wymiana kom—rek nab'onka jamy ustnej trwa u cz'owieka od kilkunastu dni do sze&ciu tygodni;
- smakow% Ð dzi)ki obecno&ci kubk—w smakowych, g'—wnie w obr)bie &luz—wki wyspecjalizowanej j)zyka;
- absorpcyjn% Ð dzi)ki du(ej przepuszczalno&ci b'ony &luzowej dolnej powierzchni j)zyka i dna jamy ustnej;
- czuciow% Ð dzi)ki obecno&ci w nab'onku kom—rek receptorowych dotyku, ucisku, b—lu, temperatury;
- wydzielnicz% Ð liczne drobne gruczo'y surowicze, &luzowo Ð surowicze i &luzowe rozmieszczone w r—(nych obszarach b'ony &luzowej jamy ustnej zapewniaj% jej nawil(enie oraz oczyszczanie powierzchni nab'onka z drobnoustroj—w i zanieczyszcze+ [50,57].
W ocenie stanu klinicznego b'ony &luzowej jamy ustnej in vivo, opr—cz om—wionej wcze&niej mikroskopii bezpo&redniej, znacznie wi)ksze zas'ugi oddaje badanie autofluorescencji oraz fluorescencji wzbudzonej tkanek mi)kkich. Stanowi ono podstaw)
diagnostyki i terapii fotodynamicznej. W literaturze &wiatowej i polskiej znale,* mo(na wiele przyk'ad—w zastosowania tych metod w r—(nych dziedzinach medycyny, mi)dzy innymi ginekologii, urologii, dermatologii oraz w stomatologii [58Ð74].
Zjawisko autofluorescencji opiera si) na zastosowaniu &wiat'a o okre&lonej d'ugo&ci fali (zazwyczaj &wiat'o niebieskie i promieniowanie nadfioletowe), kt—re docieraj%c do tkanki powoduje wzbudzenie zawartych w niej endogennych barwnik—w Ð fluorofor—w [64,65,68,69,74]. Nale(% do nich przede wszystkim aminokwasy aromatyczne oraz koenzymy, a tak(e NADH (dinukleotyd nikotynamidoadeninowy), NADPH (zredukowana forma dinukleotydu nikotynamidoadeninowego), kwas foliowy oraz flawiny (w tym witamina B2, FMN Ð mononukleotyd flawinowy, FAD Ð dinukleotyd flawinoadeninowy) [63]. Inn%
grup) fluorofor—w stanowi% endogenne porfiryny, kolagen, elastyna, lipofuscyna, pirydoksyna i melanina [64,69]. Diagnostyka autofluorescencyjna opiera si) na fakcie, i(
tkanka zdrowa ma inne st)(enie fluorofor—w w por—wnaniu z tkank% patologicznie zmienion%, st%d r—(nice w &wietle emitowanym przez te tkanki pod wp'ywem skierowania na nie &wiat'a odpowiedniej d'ugo&ci fali. Na uzyskany obraz spektralny badanej tkanki wp'yw ma r—wnie(
grubo&* b'ony &luzowej badanego obszaru, warstwa pokrywaj%cego &luzu, oraz kolonizacja b'ony &luzowej drobnoustrojami, kt—re r—wnie( zawieraj% substancje o w'a&ciwo&ciach fluorofor—w, a tak(e g)sto&* siatki naczyniowej w blaszce w'a&ciwej b'ony &luzowej i w tkance pod&luzowej. Wiadomo bowiem, (e hemoglobina zmniejsza zdolno&ci fluorescencyjne tkanek [68,69].
Fluorescencja wzbudzona (indukowana) opiera si) na miejscowym lub og—lnoustrojowym podaniu zewn)trznego fotouczulacza (fotosensybilizatora) przed na&wietlaniem tkanek. Wykorzystuje ona fakt, (e zar—wno tkanka zdrowa, jak i patologicznie zmieniona maj% inne zdolno&ci selektywnego poch'aniania podanego z zewn%trz fotouczulacza, czyli zwi%zku chemicznego, maj%cego zdolno&* poch'aniania &wiat'a o &ci&le
okre&lonej d'ugo&ci fali [64,68Ð70]. Tkanki patologicznie zmienione (w stanie zapalnym lub nowotworowe) z uwagi na zwi)kszon% przemian) materii intensywnie poch'aniaj% egzogenny fotouczulacz, w zwi%zku z tym w badaniu fluorescencji wzbudzonej &wieci* b)d%
intensywniej w por—wnaniu z tkank% zdrow%.
Metoda diagnostyki i terapii fotodynamicznej bazuje przede wszystkim na zjawisku fluorescencji wzbudzonej. Podany egzogenny fotouczulacz wzmacnia naturaln% fluorescencj) tkanek poprzez na'o(enie swojego widma emisyjnego na widmo autofluorescencji.
W terapii fotodynamicznej fotosensybilizator gromadz%cy si) wybi—rczo w tkance patologicznej kumuluje w sobie energi) pochodz%c% z oddzia'ywania na+ promieniowania elektromagnetycznego o &ci&le okre&lonej d'ugo&ci fali (&wiat'a). Zgromadzona w ten spos—b energia prowadzi do tworzenia tak zwanych wolnych rodnik—w tlenowych (rodnik wodorotlenkowy, aniorodnik ponadtlenkowy, tlen singletowy). Cz%stki te s% bardzo nietrwa'e, a oddaj%c skumulowan% energi) uszkadzaj% DNA, fosfolipidy i bia'ka strukturalne, powoduj%c dezintegracj) kom—rek i tkanek patologicznych, a w konsekwencji ich martwic) [58,59,62,64].
Spo&r—d wielu zaproponowanych przez badaczy fotosensybilizator—w najpowszechniej stosowanym i najlepiej poznanym jest kwas 5 Ð $ Ð aminolewulinowy (5 Ð ALA). Zwi%zek ten zosta' po raz pierwszy zastosowany przez Kennedy`ego i wsp. [75] w 1990 roku. Jest on prekursorem protoporfiryny IX (PpIX), kt—ra jest naturalnym fotouczulaczem, gromadz%cym si) w szczeg—lnie du(ych ilo&ciach w tkankach patologicznych [62,73]. W fazie bada+
klinicznych znajduj% si) r—wnie( inne fotosensybilizatory, przede wszystkim pochodne porfiryn, rozszerzone porfiryny oraz pochodne chloryn—w [64,66].
Obecnie w terapii fotodynamicznej stosuje si) przede wszystkim monochromatyczne &wiat'o laserowe, kt—re charakteryzuje si) najbardziej jednorodn% wi%zk% &wiat'a, sk'adaj%c% si) z fal o identycznej cz)stotliwo&ci i d'ugo&ci [62,64,66,67].
Diagnostyka i terapia fotodynamiczna daje bardzo dobre efekty w leczeniu chor—b nowotworowych, zw'aszcza we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego.
Znane s% pozytywne efekty leczenia raka p)cherza moczowego, rak—w i czerniak—w sk—ry, nowotwor—w dr—g rodnych u kobiet, a tak(e doskona'e efekty diagnostyki i leczenia nowotwor—w r—(nych odcink—w przewodu pokarmowego i dr—g oddechowych [59Ð 63,68,70,71,73,76].
W ostatnich latach przeprowadzone zosta'y pionierskie badania dotycz%ce zastosowania diagnostyki i terapii fotodynamicznej schorze+ b'ony &luzowej jamy ustnej, a tak(e prace nad palet% zastosowa+ tych metod w stomatologii, w tym w diagnostyce i leczeniu chor—b przyz)bia, redukcji p'ytki bakteryjnej, endodoncji oraz w leczeniu zapale+
oko'owszczepowych ('ac. periimplantitis) [65Ð72,74].
4. CEL PRACY.
Diagnostyka nowotwor—w z'o&liwych b'ony &luzowej jamy ustnej oparta jest na badaniu histopatologicznym wycinka zmiany, co stanowi podstaw) wdro(enia odpowiedniego schematu leczenia. Oczywiste jest, (e wycinek tkankowy stanowi jedynie niewielki fragment ca'ej zmiany, w obr)bie kt—rej mog% istnie* obszary o wy(szym stopniu zaawansowania patologii ni( ta, kt—ra zosta'a rozpoznana w materiale biopsyjnym. Z tego wzgl)du od lat trwaj% pr—by opracowania technik diagnostycznych, kt—re wspomagaj%c badanie kliniczne go'ym okiem, u'atwi'yby wyb—r miejsca biopsji, w kt—rym histopatologiczne zaawansowanie zmiany by'oby najwi)ksze, zatem rozpoznanie nowotworu najbardziej adekwatne. Na podstawie zgromadzonego pi&miennictwa techniki mikroskopii jamy ustnej in vivo w po'%czeniu z diagnostyk% fluorescencji b'ony &luzowej wydaj% si) by*
obiecuj%cymi metodami wspomagaj%cymi badanie kliniczne w wyborze miejsca biopsji jamy ustnej.
W niniejszej pracy autor postawi' sobie nast)puj%ce cele:
1. Okre&lenie wzor—w prawid'owych obraz—w b'ony &luzowej jamy ustnej w mikroskopii bezpo&redniej oraz w pomiarach autofluorescencji.
2. Pr—ba okre&lenia przydatno&ci po'%czenia obydwu powy(szych metod w diagnostyce najcz)&ciej wyst)puj%cych zmian potencjalnie z'o&liwych, w tym leukoplakii, erytroplakii oraz liszaja p'askiego nad(erkowego w wyborze najbardziej reprezentatywnego miejsca biopsji.
3. Sprawdzenie przydatno&ci techniki mikroskopii bezpo&redniej jamy ustnej w po'%czeniu z autofluorescencj% b'ony &luzowej do oceny marginesu b'ony &luzowej, wycinanego wok—' nowotworu inwazyjnego jamy ustnej i okre&lenie ewentualnych r—(nic z ocen% makroskopow% podczas badania klinicznego.
5. MATERIA" I METODY.
5.1 Grupa badana.
Badaniami obj)to pacjent—w doros'ych obojga p'ci, w wieku 24 Ð 81 lat (&rednia wieku 52,5 lat), kierowanych do Poradni Chirurgii Szcz)kowo Ð Twarzowej oraz Oddzia'u Chirurgii Szcz)kowo Ð Twarzowej Kliniki Otolaryngologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gda+sku z powodu zmian przednowotworowych o typie leukoplakii, erytroplakii oraz liszaja p'askiego nad(erkowego, a tak(e chorych ze zdiagnozowanym rakiem p'askonab'onkowym jamy ustnej (carcinoma planoepitheliale, OSCC). Og—'em zbadano 105 pacjent—w (51 m)(czyzn i 54 kobiety, n=105). 30 pacjent—w (17 m)(czyzn i 13 kobiet, n=30) prezentowa'o zmiany o charakterze leukoplakii, przy czym w 14 przypadkach by'a to leukoplakia homogenna, a w 16 przypadkach leukoplakia niehomogenna. 30 pacjent—w (20 m)(czyzn i 10 kobiet, n=30) wykazywa'o zmiany o charakterze erytroplakii lub leukoplakii mozaikowej (erytroleukoplakii), a u kolejnych 30 pacjent—w (5 m)(czyzn i 25 kobiet, n=30) rozpoznano liszaja p'askiego nad(erkowego. Grup) badan% uzupe'nia'o 15 pacjent—w (9 m)(czyzn i 6 kobiet, n=15) z rozpoznanym rakiem p'askonab'onkowym jamy ustnej, u kt—rych skupiono si) na ocenie marginesu klinicznie zdrowej b'ony &luzowej wok—' guza nowotworowego.
U wszystkich chorych rozpoznania zosta'y potwierdzone badaniem histopatologicznym.
Zestawienie pacjent—w grupy badanej przedstawiono szczeg—'owo w Tabeli 3.
Tabela 3. Zestawienie pacjent—w grupy badanej.
RODZAJ ZMIANY P"E1
SUMA
M#2CZY-NI KOBIETY
Leukoplakia 17 13 30
Erytroplakia 20 10 30
Liszaj p'aski
nad(erkowy 5 25 30
Rak
p'askonab'onkowy - margines
9 6 15
SUMA 51 54 105
5.2 Grupa kontrolna.
Grup) kontroln% stanowi'o 30 pacjent—w obojga p'ci (16 m)(czyzn i 14 kobiet) w wieku 37 Ð 61 lat (&rednia wieku 49 lat), prezentuj%cych w badaniu klinicznym niezmienion%
b'on) &luzow% jamy ustnej, leczonych z powodu uraz—w szkieletu twarzowej cz)&ci czaszki oraz zmian o charakterze torbielowatych guz—w &r—dkostnych.
Ka(dorazowo odnotowywano informacje odno&nie og—lnego stanu zdrowia pacjent—w, palenia tytoniu, spo(ywania alkoholu oraz innych uzale(nie+.
Z chor—b og—lnoustrojowych chorzy zg'aszali: nadci&nienie t)tnicze (n=50; 47,6%
pacjent—w), chorob) wie+cow% (n=40; 38,1% pacjent—w), zaburzenia rytmu serca (n=25;
23,8% pacjent—w), osteoporoz) (n=23; 21,9% pacjent—w), cukrzyc) typu II (n=31; 29,5%
pacjent—w), stan po chirurgiczno Ð radiologicznym leczeniu raka jelita grubego (n=1; 0,9%
pacjent—w), stan po zatruciu chemikaliami (n=1; 0,9% pacjent—w), stomatopati) protetyczn% o charakterze grzybicy jamy ustnej w przesz'o&ci (n=42; 40,1% pacjent—w). Istotny by' fakt, (e 61% (n=64) badanych w przesz'o&ci wypala'o wi)cej ni( 20 papieros—w dziennie, natomiast w chwili badania 35,2% (n=37) pacjent—w przyznawa'o si) do wypalania wi)cej ni( 20 papieros—w dziennie, mimo obecno&ci zmian przednowotworowych w jamie ustnej. 25,7%
(n=27) pacjent—w w chwili badania u(ytkowa'o ruchome uzupe'nienia protetyczne. 11,4%
(n=12) badanych przyznawa'o si) do spo(ywania wysokoprocentowego alkoholu w ilo&ci przekraczaj%cej 50 gram—w cz)&ciej ni( dwa razy w tygodniu. Innych uzale(nie+ nie zg'aszano.
Przed rozpocz)ciem badania klinicznego, mikroskopii bezpo&redniej oraz pomiaru autofluorescencji, a tak(e przed pobraniem wycink—w do bada+ histopatologicznych wszyscy chorzy wyra(ali pisemn% zgod) na ich przeprowadzenie, po wcze&niejszym poinformowaniu o przebiegu i celu prowadzonych bada+.
Na przeprowadzenie opisywanych bada+ zgod) wyrazi'a Niezale(na Komisja Bioetyczna do Spraw Bada+ Naukowych przy Gda+skim Uniwersytecie Medycznym (NKEBN/137/2011).
5.3 Przebieg badania.
Pacjent—w ze zdrow% makroskopowo b'on% &luzow% jamy ustnej poddawano dok'adnemu badaniu klinicznemu na fotelu stomatologicznym, w &wietle lampy halogenowej i przy u(yciu lusterka stomatologicznego w celu potwierdzenia braku zmian chorobowych w obr)bie b'ony &luzowej. Nast)pnie wykonywano badanie mikroskopii bezpo&redniej jamy ustnej oraz dokonywano pomiaru autofluorescencji b'ony &luzowej w zaciemnionym pomieszczeniu (bez dost)pu &wiat'a dziennego) w celu ustanowienia standardu obrazu zdrowej b'ony &luzowej jamy ustnej.
Pacjent—w ze zmianami przedrakowymi b'ony &luzowej jamy ustnej przebadano klinicznie na fotelu stomatologicznym, w &wietle lampy halogenowej, przy u(yciu lusterka stomatologicznego, wyznaczaj%c najbardziej reprezentatywne miejsce pobrania wycinka ze zmiany. Nast)pnie przeprowadzano badanie mikroskopii bezpo&redniej jamy ustnej oraz pomiar autofluorescencji b'ony &luzowej w zaciemnionym pomieszczeniu (bez dost)pu
&wiat'a dziennego) i na ich podstawie wyznaczano najbardziej podejrzane miejsce, w'a&ciwe do pobrania wycinka. Kolejnym etapem by'o pobranie dw—ch wycink—w do badania histopatologicznego, z czego pierwszy by' pobierany z miejsca okre&lonego na podstawie badania klinicznego, a drugi z miejsca okre&lonego na podstawie badania mikroskopii bezpo&redniej i autofluorescencji. W przypadku, gdy oba te miejsca pokrywa'y si), drugi wycinek pobierano z lokalizacji wybranej losowo w obr)bie zmiany na podstawie badania klinicznego.
Chorych ze zdiagnozowanym rakiem p'askonab'onkowym jamy ustnej poddawano dok'adnemu badaniu klinicznemu na fotelu stomatologicznym, w &wietle lampy halogenowej, przy u(yciu lusterka stomatologicznego w celu dok'adnego okre&lenia zakresu zmiany,
ewentualnych guz—w satelitarnych oraz zaplanowania margines—w resekcji. Nast)pnie przeprowadzano badanie mikroskopii bezpo&redniej jamy ustnej oraz pomiar autofluorescencji b'ony &luzowej w zaciemnionym pomieszczeniu (bez dost)pu &wiat'a dziennego) w celu okre&lenia szeroko&ci marginesu niezmienionej b'ony &luzowej na poziomie subklinicznym w oparciu o ustanowiony standard obrazu i por—wnania go z marginesem okre&lonym klinicznie, aby w'a&ciwie zaplanowa* zakres resekcji guza.
Wszystkie wycinki pobrane do bada+ histopatologicznych oceniane by'y pod k%tem wyst)powania nieprawid'owo&ci o typie dysplazji nab'onka p'askiego.
W wyborze miejsca biopsji na podstawie badania mikroskopii bezpo&redniej pod uwag) brano uk'ad i g)sto&* sieci naczyniowej w obr)bie zmian, struktur) powierzchni, przezierno&*, barw) oraz przebieg granic zmian. W wycinkach pobranych od pacjent—w ze zmianami przednowotworowymi por—wnano stopie+ nasilenia parametr—w oceny histopatologicznej w bioptatach z miejsc okre&lonych na podstawie badania klinicznego i mikroskopii bezpo&redniej w po'%czeniu z autofluorescencj% b'ony &luzowej.
W preparatach poresekcyjnych guz—w nowotworowych oceniano przede wszystkim radykalno&* zabiegu oraz stopie+ nasilenia nieprawid'owo&ci histopatologicznych w marginesach tkankowych, ustanowionych na podstawie badania klinicznego oraz mikroskopii bezpo&redniej z autofluorescencj% b'ony &luzowej.
5.4 Analiza statystyczna.
Zaobserwowane r—(nice w nasileniu wy(ej opisanych cech oceniano wed'ug ustanowionej skali numerycznej, gdzie ã0Ó oznacza brak obecno&ci danej cechy w preparatach, ã1Ó oznacza obecno&* cechy s'abo nasilon%, ã2Ó oznacza cechy umiarkowanie nasilone, a ã3Ó odpowiada znacznemu nasileniu wyst)puj%cych cech. R—(nice mi)dzy poszczeg—lnymi grupami cech lub nieprawid'owo&ci, widzianymi w badaniu mikroskopii bezpo&redniej w poszczeg—lnych zmianach w por—wnaniu z niezmienion% b'on% &luzow%
