Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego ul. 28 Czerwca 1956 roku 135/147, 61-545 Poznań
Kierownik: dr hab. n. med. Mariusz J. Puszczewicz
Summary
Polymyositis is a connective tissue disease. Although myositis is the dominant clinical manifestation, internal organs may also be affected. Arthritis occurs in 30% of patients, especially in the course of the anti-synthetase syn-drome. We report on a case of a woman with polymyositis and interstitial lung disease. Arthritis and the presence of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the patient`s se-rum may suggest the diagnosis of the overlap syndrome.
K e y w o r d s: polymyositis – a-CCP – overlap syn-dromes.
Streszczenie
Zapalenie wielomięśniowe jest układową chorobą tkanki łącznej. W obrazie klinicznym dominuje zapalenie mięśni, jednak mogą wystąpić objawy zajęcia narządów wewnętrz-nych. Zapalenie stawów występuje u około 30% chorych, zwłaszcza w przebiegu zespołu antysyntetazowego. W pracy przedstawiono przypadek chorej z zapaleniem wielomię-śniowym oraz śródmiąższową chorobą płuc. Zapalenie sta-wów oraz obecność przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi w surowicy może sugerować wystąpienie zespołu nakładania.
H a s ł a: zapalenie wielomięśniowe – a-CCP – zespoły nakładania.
Wstęp
Zapalenie wielomięśniowe (PM) jest układową chorobą tkanki łącznej, w której dominują objawy związane z
zapa-leniem mięśni szkieletowych. Może stanowić odrębną jed-nostkę chorobową lub występować jako jeden z elementów zespołów nakładania się układowych chorób tkanki łącznej.
Najczęściej chorują kobiety między 30. a 50. rokiem życia, a przyczyna choroby nie jest znana [1].
W obrazie klinicznym najbardziej charakterystyczne są bóle oraz osłabienie siły mięśniowej, głównie mięśni obręczy barkowej i biodrowej, o ostrym lub przewlekłym początku. W miarę postępu choroby zajęte mogą być również inne grupy mięśni, łącznie z mięśniem sercowym, a loka-lizacja zmian zapalnych decyduje o objawach klinicznych.
Ponadto w przebiegu choroby występować mogą bóle i za-palenia stawów, objaw Raynauda i objawy ogólne (gorączka, osłabienie i utrata masy ciała). Zmiany w narządach we-wnętrznych dotyczą głównie płuc (choroba śródmiąższowa), serca (kardiomiopatia, zaburzenia rytmu i przewodzenia), przewodu pokarmowego (zaburzenia połykania). W bada-niach laboratoryjnych charakterystyczne jest zwiększenie aktywności „enzymów mięśniowych”, a markerem choroby są przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądro-wym: PM-1, Jo-1 i Mi-1.
W pracy przedstawiono przypadek chorej z zapaleniem wielomięśniowym z obecnymi przeciwciałami przeciw cy-klicznemu cytrulinowanemu peptydowi.
Materiał i metody
Kobieta, lat 55, w sierpniu 2005 r. zgłosiła się na Od-dział Reumatologii w Nowej Soli z powodu osłabienia mię-śni kończyn górnych i dolnych oraz bólów wielostawowych trwających od 3 lat, ze znacznym nasileniem w ostatnich 3 miesiącach. Zgłaszała wówczas również ograniczenie tole-rancji wysiłku, duszność wysiłkową, kaszel oraz kołatania
46 DOMINIK MAJEWSKI I WSP.
serca. Początkowo leczona była niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). W czerwcu 2005 r., kiedy zgłaszała również okresowo występujące obrzęki stawów rąk, w Poradni Reumatologicznej dodatkowo zastosowano leczenie glikokortykosteroidami (GKS). Na Oddziale Reu-matologii, na podstawie zdjęcia rentgenowskiego (RTG) klatki piersiowej (ryc. 1) oraz tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT) klatki piersiowej (ryc. 2) stwierdzono zmiany o charakterze zwłóknienia płuc, szcze-gólnie nasilone w partiach przypodstawnych z tendencją do tworzenia struktur typu „plastra miodu”, a w badaniu spirometrycznym upośledzenie funkcji restrykcyjnej. Po-nadto wykazano podwyższony CRP, obecność czynnika reumatoidalnego, a RTG rąk i stóp nie wykazano zmian radiologicznych. Wysunięto wówczas podejrzenie reuma-toidalnego zapalenia stawów oraz kontynuowano leczenie NLPZ (nimesulid 200 mg/dobę) i GKS (metyloprednizo-lon w dawce 16 mg/dobę). W październiku 2005 r. chora została hospitalizowana w Klinice Ftyzjopneumonologii w Poznaniu celem poszerzenia diagnostyki zmian śród-miąższowych w płucach, gdzie stwierdzono upośledzoną tolerancję glukozy, nadciśnienie tętnicze, cechy przerostu lewej komory serca oraz potwierdzono zwłóknienie płuc.
W wyniku konsultacji reumatologicznej wysunięto podej-rzenie zapalenia wielomięśniowego i zalecono dalszą dia-gnostykę oraz leczenie w Klinice Reumatologiczno-Reha-bilitacyjnej i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Poznaniu, zwiększono również dawkę GKS z powodu utrzymującego się bólu oraz osłabienia siły mięśniowej – zalecono prednizolon w dawce dobowej 35 mg.
Przy przyjęciu do Kliniki Reumatologiczno-Rehabi-litacyjnej i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Poznaniu w listopadzie 2005 r. chora zgłaszała utrzy-mujące się osłabienie mięśni kończyn górnych i dolnych, duszność wysiłkową oraz objawy suchości oczu i jamy ustnej. Badaniem przedmiotowym stwierdzono osłabienie siły mięśniowej obręczy barkowej i biodrowej, cechy hi-perkortycyzmu, teleangiektazje na skórze twarzy. Badania laboratoryjne wykazały obecność przeciwciał Jo-1 (4,71 przy normie do 1,0), przeciwciał przeciw cyklicznemu cy-trulinowanemu peptydowi (26,0 RU/mL przy normie do 5 RU/mL), podwyższoną aktywność dehydrogenazy mlecza-nowej (LDH) – 707 U/L, przyspieszony OB (34 mm/h), leu-kocytozę (14,1 G/L) i hipercholesterolemię (6,66 mmol/L).
W badaniu RTG stawów rąk (ryc. 3) nie stwierdzono zmian radiologicznych, test Schirmera wykazał prawidłowe wydzielanie łez. Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych potwierdzono rozpoznanie zapalenia wielomięśniowego z występującym włóknieniem śródmiąższowym płuc w przebiegu choroby.
Z uwagi na obecność przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (aCCP) oraz obraz kliniczny sugerujący początkowo reumatoidalne zapalenie stawów zalecono obserwację chorej w kierunku zespołu nakłada-nia (zapalenie wielomięśniowe i reumatoidalne zapalenie stawów). W leczeniu utrzymano prednizolon w dawce 30
Ryc. 1. RTG klatki piersiowej. Zmiany włókniste w dolnych polach płucnych w przebiegu zapalenia wielomięśniowego
Fig. 1. Chest radiograph of the patient with polymyositis demonstrating fibrosis in the lower lobes
Ryc. 2. HRCT klatki piersiowej Fig. 2. HRCT of the chest
Ryc. 3. RTG stawów rąk Fig. 3. Radiograph of the hands
ZAPALENIE WIELOMIĘŚNIOWE – TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE 47 mg/dobę, które to leczenie chora kontynuuje w Poradni
Pulmonologicznej i Reumatologicznej.
Dyskusja
W przedstawionym przypadku obraz kliniczny może sugerować zarówno zapalenie wielomięśniowe, jak rów-nież reumatoidalne zapalenie stawów, ponadto w surowicy krwi chorej występowały przeciwciała charakterystyczne dla obu tych jednostek chorobowych. Przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym Jo-1 są markerem zapalenia wielomięśniowego. Są one skierowane przeciwko syntetazie histydylo-tRNA. Takie przeciwciała, skierowa-ne przeciwko syntetazom aminoacylo-tRNA (łączą oskierowa-ne dany aminokwas do odpowiedniego t-RNA), nazywa się często przeciwciałami antysyntetazowymi. Zalicza się je do grupy przeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni (myositis specific antibodies). Nie jest jasne czy przeciw-ciała Jo-1 są związane z patogenezą zapalenia wielomię-śniowego, wiadomo natomiast, że ich obecność koreluje ze współwystępowaniem śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu zapalenia wielomięśniowego [2]. Obecność przeciwciał Jo-1, skierowanych przeciwko syntetazie hi-stydylo-tRNA, związana jest również z występowaniem innych objawów w przebiegu PM, określanych mianem zespołu antysyntetazowego (poza śródmiąższowymi zmianami w płucach również średnio nasilone objawy zapalenia mięśni, zapalenie stawów, gorączka, częstsze występowanie objawu Raynauda). Przeciwciała anty-Jo-1 mają znaczenie rokownicze i pozwalają przewidzieć nie-które objawy kliniczne [3]. Obecność tych przeciwciał w surowicy opisywanej chorej potwierdza rozpoznanie zapalenia wielomięśniowego oraz wskazuje na możliwość wystąpienia zespołu antysyntetazowego. Przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi są niezwykle swoistym markerem serologicznym reuma-toidalnego zapalenia stawów i odznaczają się czułością 60–70% i swoistością 97–99%. Są one cennym markerem zwłaszcza wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów [4]. Według ostatnich doniesień aCCP można stwierdzić również w surowicy chorych z toczniem rumieniowatym układowym [5], pierwotnym zespołem Sjogrena czy łusz-czycowym zapaleniem stawów [6]. Przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi mogą wystę-pować również u chorych, u których nie stwierdza się cech układowych chorób tkanki łącznej. Obecność aCCP wykazano bowiem również u chorych z aktywną gruźlicą [7]. Skłania to do ostrożności w interpretacji badań sero-logicznych, gdyż w pewnych grupach badanych obecność aCCP może być wynikiem nadmiernej stymulacji układu immunologicznego, wynikiem fałszywie pozytywnym, spowodowanym reakcją na niespecyficzne epitopy w cy-trulinowanym peptydzie. Stwierdzenie w surowicy krwi aCCP w przedstawionym przypadku nie musi dowodzić rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów, jednak
w skojarzeniu z objawami zapalenia stawów u chorej na-kazuje dalszą obserwację w tym kierunku.
Bóle stawów z okresowo występującymi obrzękami występują dość często w przebiegu zapalenia wielomięśnio-wego – stwierdza się je u 30% chorych [1]. Do zapalenia stawów w przebiegu PM predysponuje obecność przeciwciał Jo-1 [8]. Na podstawie wystąpienia tego typu objawów, szczególnie we wczesnym okresie choroby, diagnostyka różnicowa zapalenia wielomięśniowego oraz reumatoidal-nego zapalenia stawów jest trudna.
Zwłóknienie płuc obserwuje się u znaczącej liczby chorych na zapalenie wielomięśniowe – przy obecno-ści przeciwciał antysyntetazowych częstość ta wynosi nawet 40–60% [3]. Objawy kliniczne śródmiąższowej choroby płuc mogą wyprzedzać dolegliwości związane z zapaleniem mięśni, występować równocześnie lub do-łączyć się po pewnym czasie [9]. U każdego chorego na zapalenie wielomięśniowe, zwłaszcza z występowaniem przeciwciał Jo-1 oraz innymi objawami zaliczanymi do zespołu antysyntetazowego, powinno się wykonywać badania celem wczesnego wykrycia ewentualnych zmian miąższu płucnego. Potwierdzają to doniesienia, według których choroba śródmiąższowa płuc może występować już u pacjentów o krótkim okresie trwania zapalenia wie-lomięśniowego, nawet bez występowania objawów ze strony układu oddechowego [10]. Zmiany w płucach, pod postacią włóknienia śródmiąższowego, należą również do częstych objawów pozastawowych reumatoidalnego zapalenia stawów.
Należy zastanowić się czy obecność w opisanym przypadku przeciwciał aCCP jest potwierdzeniem wy-stępowania zespołu nakładania się objawów zapalenia wielomięśniowego i reumatoidalnego zapalenia stawów, czy też jest fałszywie dodatnią reakcją krzyżową. Za rozpoznaniem zapalenia wielomięśniowego przemawia-ją typowe objawy osłabienia mięśni obręczy barkowej i biodrowej, podwyższona aktywność LDH, obecność swoistych dla zapalenia wielomięśniowego przeciwciał skierowanych przeciwko rozpuszczalnym antygenom ją-drowym (Jo-1). Ponadto objawy zapalenia stawów oraz choroba śródmiąższowa płuc mogą występować w prze-biegu PM w obrazie zespołu antysyntetazowego. Jednak szczególnie początkowy obraz kliniczny, przed zastoso-waniem GKS, w powiązaniu z obecnością przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi może sugerować rozpoznanie reumatoidalnego zapa-lenia stawów. Rozpoznania tego nie można wykluczyć na podstawie braku zmian radiologicznych ze względu na krótki okres trwania dolegliwości, a obecność aCCP u opisywanej chorej może być pierwszym „objawem”
wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów. Należy również wziąć pod uwagę zafałszowanie objawów oraz wyników badań laboratoryjnych przez wczesne zasto-sowanie GKS. Chorej zalecono kontynuację leczenia w Poradni Reumatologicznej oraz dalszą obserwację w kierunku zespołu nakładania.
48 DOMINIK MAJEWSKI I WSP.
Piśmiennictwo
1. Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne. PZWL, Warszawa 2004, 190.
2. Mielnik P. et al.: Immunological abnormalities in patients with poly-myositis and dermatopoly-myositis. Ann. Rheum. Dis. 2005, 64, Suppl. 3, 255.
3. Spencer R.T.: Inflammatory muscle disease. In: Rheumatology secrets.
Ed. S. West Hanley & Belfus Inc. Philadelphia 2002, 167.
4. Tuchocka-Piotrowska A., Zimmermann-Górska I., Białkowska-Pusz-czewicz G.: Określenie przydatności oznaczania przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (aCCP) w surowicy krwi w rozpoznawaniu reumatoidalnego zapalenia stawów w jego wczesnym okresie. Reumatologia 2004, 42, 223.
5. Hoffman I.E. A. et al.: Presence of rheumatoid factor and antibodies to citrullinated peptides in systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum.
Dis. 2005, 64, 330.
6. Vander Cruyssen B. et al.: Anti-citrullinated peptide antibodies may occur in patients with psoriatic arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2005, 64, 1145.
7. Elkayam O. et al.: Positive anti-cyclic citrullinated proteins and Rheu-matoid Factor during active lung Tuberculosis. Ann. Rheum. Dis. 2005 (online pub ahead of print).
8. Seiberlich B. et al.: The Jo-1 syndrome – immunological findings and clinical manifestations. Med. Klin. 2005, 100, 137.
9. Chwalińska-Sadowska H., Małdykowa H.: Polymyositis/Dermatomyosi-tis: 25 years follow-up of 50 patients. Analysis of clinical symptoms and signs and result of laboratory test. Mater. Med. Pol. 1990, 75, 205.
10. Fathi M. et al.: Interstitial lung disease, a common manifestation of newly diagnosed polymyositis and dermatomyositis. Ann. Rheum.
Dis. 2004, 63, 297.
ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E ANNALS OF THE POMERANIAN MEDICAL UNIVERSITY
2006, 52, SUPPL. 2, 49–55
MAŁGORZATA ŁUKJANOWICZ, DANUTA BOBROWSKA-SNARSKA, MAREK BRZOSKO