JOANNA RUDEK1 | IZABELA FAJFER2
CZY MOŻLIWA JEST MINIMALIZACJA RYZYKA ZAKAŻEŃ
U PACJENTÓW KRYTYCZNIE CHORYCH?
IS IT POSSIBLE TO REDUCE THE AMOUNT OF HOSPITAL-ACQUIRED INFECTIONS?
STRESZCZENIE: Pomimo ogromnego postępu medycyny, problem zakażeń szpitalnych (HAI) nadal dotyczy placówek medycznych na całym świecie. HAI są jedną z głównych przyczyn współczesnych chorób zakaźnych. Przyczyniają się do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, wydłużenia hospitalizacji oraz zwiększenia kosztów leczenia. Celem pracy było omówienie wy-branych typów HAI u pacjentów krytycznie chorych oraz próba odpowiedzi na pytanie jak zmi-nimalizować ryzyko zakażeń w tej grupie i czy w ogóle jest to możliwe. Ze względu na obszer-ność tematu omówiono wybrane zagadnienia: higiena rąk i środki ochrony osobistej, zakaże-nia związane z cewnikiem w żyle centralnej, pielęgnacja skóry narażonej na działanie wilgoci, zapalenie płuc związane z intubacją i wentylacją mechaniczną, zakażenie układu moczowego oraz zakażenie miejsca operowanego. Znajomość i przestrzeganie standardów medycznych oraz procedur postępowania w zakresie profilaktyki HAI w znacznym stopniu przyczynia się do zmniejszenia ilości zakażeń. Ważna jest także systematyczna edukacja personelu medycz-nego oraz współpraca i nadzór zespołów ds. kontroli zakażeń szpitalnych.
SŁOWA KLUCZOWE: pacjent krytycznie chory, profilaktyka, zakażenia szpitalne
ABSTRACT: Despite the great progress in medical care hospital-acquired infections (HAI) is still a concern of medical care units all over the world. HAI are one of the main causes of infectious diseases nowadays. These infections contribute to deterioration of patient’s condition, incre-ase of hospitalization time, and increincre-ase in hospitalization costs. The aim of the study is analy-sis of occurrence of selected hospital-acquired infections in critically ill patients with the view to answer the question whether and how occurrences of these infections can be minimized. Due to a vast scope of the subject, the analysis is focused on selected aspects, related to types of infections and preventive actions: hand hygiene and personal protection central venous ca-theter infections, moisture-associated skin damage prevention, ventilator-associated pneumo-nia, urinary tract infections, surgical site infections. Knowledge of and compliance with medi-cal standards and procedures of conduct with regard to prevention of nosocomial infections contributes significantly to the reduction of infections. Education of medical personnel, as well as the cooperation and supervision of teams for infection control is of vital importance. KEY WORDS: critically ill patient, hospital-acquired infections, prophylaxis
1 3M Healthcare Business Group 2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Kliniki Alergii i Immunologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
} JOANNA RUDEK
3M Healthcare Business Group e-mail: asiarudek@poczta.onet.pl Wpłynęło: 05.08.2016
Zaakceptowano: 25.08.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016037
WSTĘP
Pomimo ogromnego postępu medycyny, problem zaka-żeń szpitalnych (ang. healthcare-acquired infections – HAI)
nadal dotyczy placówek medycznych na całym świecie. HAI są jedną z głównych przyczyn współczesnych chorób za-kaźnych. Wpływają na pogorszenie stanu zdrowia pacjen-ta, wydłużenie hospitalizacji, a także zwiększenie kosztów
leczenia. O zakażeniu szpitalnym można mówić, kiedy infek-cja rozwinęła się w związku z udzielaniem świadczeń zdro-wotnych, w przypadku gdy choroba podczas tych świadczeń nie była w okresie wylęgania (np. zakażenie bakteryjne) lub gdy choroba wystąpiła po ich udzieleniu w okresie nie dłuż-szym niż najdłuższy okres wylęgania tej choroby (np. wiru-sowe zapalenie wątroby typu B (wzw B), wiru(np. wiru-sowe zapalenie wątroby typu C (wzw C)) [1]. HAI może dotyczyć zarówno pacjenta, jak i personelu.
Do osób najbardziej narażonych na wystąpienie zakaże-nia szpitalnego należą pacjenci:
t przebywający w oddziale intensywnej terapii (OIT); t powyżej 65. roku życia oraz poniżej 1. roku życia;
t obciążeni przewlekłymi schorzeniami (cukrzyca,
niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia);
t z poważnymi zaburzeniami odporności, chorobą
nowotworową;
t po urazach wielonarządowych i z rozległą chorobą oparzeniową [2].
Źródłem zakażenia może być: pacjent, jego flora bakte-ryjna, personel szpitalny, osoby odwiedzające, sprzęt me-dyczny, a także środowisko szpitalne. Istotne są drogi prze-noszenia drobnoustrojów. W placówkach medycznych wy-stępują nawy-stępujące drogi transmisji:
t kontaktowa – uważa się, że w warunkach szpitalnych ten typ transmisji drobnoustrojów jest dominujący i może dotyczyć nawet 40% hospitalizowanych pa-cjentów;
t powietrzno-kropelkowa; t powietrzno-pyłowa [3].
Niniejsza praca ma charakter poglądowy, opiera się na omówieniu piśmiennictwa oraz wytycznych dotyczących profilaktyki HAI. Ze względu na obszerność tematu, anali-zie poddano wybrane zagadnienia dotyczące:
t higieny rąk i środków ochrony osobistej;
t zakażeń związanych z obecnością cewnika w żyle centralnej (ang. central line-associated bloodstream infections – CLA-BSI);
t pielęgnacji skóry narażonej na działanie wilgoci; t zapaleń płuc związanych z intubacją i wentylacją
mechaniczną (ang. ventilator-associated pneumo-nia – VAP);
t zakażeń układu moczowego (ZUM);
t zakażeń miejsca operowanego (ZMO).
HIGIENA RĄK I ŚRODKI OCHRONY OSOBISTEJ
Znajomość i przestrzeganie przez personel medyczny za-sad higieny rąk to podstawowy i skuteczny sposób ograni-czania HAI. 60–90% personelu szpitalnego przenosi drob-noustroje za pośrednictwem rąk [4]. Higiena rąk jest poję-ciem uniwersalnym, odnoszącym się do stosowania różnych
metod ich dekontaminacji w celu ograniczenia transmisji bakterii znajdujących się na dłoniach [3]. Obecnie podsta-wową metodą dekontaminacji w placówkach opieki zdro-wotnej jest dezynfekcja z użyciem preparatów na bazie al-koholu. Alkohol nie usuwa widocznych zabrudzeń, dlatego też jest rekomendowany do dekontaminacji rąk wizualnie czystych. Należy zwrócić uwagę, iż antyseptyki na bazie al-koholu nie posiadają aktywności sporobójczej, dlatego jeśli na oddziale występują zakażenia wywołane np. laseczkami Clostridium spp., ręce należy umyć wodą z mydłem – dzięki temu dochodzi do mechanicznego usunięcia endospor [4].
W ochronie pacjenta przed zakażeniami szpitalny-mi ważną rolę odgrywają wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) opu-blikowane w 2009 roku. W zaleceniach WHO podkreślono znaczenie „5 momentów higieny rąk”. Reguła ta obowiązu-je zawsze podczas kontaktu z pacta obowiązu-jentem, bez względu na za-stosowany środek czyszczący, zarówno przy dezynfekcji, jak i myciu rąk:
t przed kontaktem z pacjentem;
t przed wykonaniem zabiegów antyseptycznych; t po ekspozycji na potencjalne zakaźne płyny
ustro-jowe;
t po kontakcie z pacjentem;
t po kontakcie z otoczeniem pacjenta [3, 5].
Przestrzeganie zasad mycia i dezynfekcji rąk opiera się głównie na systematycznych szkoleniach, a także na kontro-li higieny. Oprócz mycia i dezynfekcji rąk, jedną z podsta-wowych metod profilaktyki HAI jest stosowanie przez pra-cownika środków ochrony osobistej, takich jak: fartuch, rę-kawiczki, maski ochronne i okulary [6]. Bardzo ważne jest korzystanie z rękawiczek, które redukują ryzyko przeniesie-nia drobnoustrojów ze środowiska na skórę rąk i odwrotnie. Należy jednak pamiętać, iż nie zwalnia to z obowiązku my-cia i dezynfekcji rąk.
ZAKAŻENIA ZWIĄZANE Z OBECNOŚCIĄ
CEWNIKA W ŻYLE CENTRALNEJ
Ważnym elementem, na który należy zwrócić uwagę w kontekście zakażeń szpitalnych, jest właściwa pielęgnacja centralnych cewników naczyniowych (ang. central venous catheters – CVC). CVC są zakładane u pacjentów w ciężkich stanach klinicznych; wykorzystuje się je do: podawania le-ków, płynów, dokonywania pomiarów hemodynamicznych, podawania żywienia pozajelitowego, a także leczenia cho-rych za pomocą technik nerkozastępczych (dializa, hemo-dializa, plazmafereza).
Zakażenia związane z obecnością cewnika naczyniowego (ang. catheter-associated bloodstream infection – CA-BSI) najczęściej obserwuje się u chorych hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii oraz transplantacyjnych.
CA-BSI stanowią 20–40% wszystkich infekcji, a śmiertel-ność z tego powodu sięga nawet do 25% [7, 8]. Zakażenia krwi związane z dostępem naczyniowym przebiegają gwał-townie pod postacią sepsy lub wstrząsu septycznego, często zagrażając zdrowiu i życiu pacjenta. Przyczyną około 60% CA-BSI są drobnoustroje przenoszona na rękach personelu oraz nieprawidłowe postępowanie na każdym etapie pielę-gnowania CVC oraz linii naczyniowej. Do skażenia cewnika naczyniowego może dojść podczas:
t zakładania wkłucia; t obsługi linii naczyniowej;
t kontaktu cewnika z florą skórną pacjenta obecną w miejscu wkłucia;
t poprzez kolonizację powierzchni cewnika przez
drobnoustroje obecne w łożysku naczyniowym (droga hematogenna) [9].
Profilaktyka obejmuje skrupulatne przestrzeganie pro-cedur założenia oraz rekomendacji dotyczących opieki nad cewnikiem centralnym [10]. Bardzo ważne jest wdrożenie wytycznych zapobiegania CA-BSI. Zalecenia te są opar-te na wiarygodnych i aktualnych badaniach klinicznych oraz stanowią podstawę tworzenia standardów opieki me-dycznej [11].
Zgodnie z zaleceniami CDC (ang. Centers of Disease Control and Prevention), główne obszary działań odnośnie zapobiegania zakażeniom związanym z dostępem naczynio-wym powinny dotyczyć:
t przeprowadzania systematycznych szkoleń eduka-cyjnych dotyczących zakładania i pielęgnowania cewników donaczyniowych;
t wdrażania zasad dobrej praktyki i tworzenia proce-dur określających zasady postępowania z cewnikiem oraz linią naczyniową – zasady te powinny zawierać istotne elementy wytycznych popartych dowodami naukowymi (ang. evidence based medicine – EBM); t prowadzenia dokumentacji związanej z pielęgnacją
miejsc wkłucia;
t zakładania cewników centralnych z zastosowaniem maksymalnych środków barierowych;
t prawidłowego przygotowania skóry pacjenta przed założeniem cewnika oraz podczas zmiany opatrun-ków – usunięcie owłosienia przy użyciu strzygarek, dezynfekcja skóry z wykorzystanie preparatów 0,5% chlorheksydyny i alkoholu, zabezpieczenie miejsca założenia dostępu naczyniowego dużym sterylnym obłożeniem (preferowana jedna chusta);
t wyboru optymalnego miejsca wkłucia – użycie USG do identyfikacji miejsca założenia cewnika;
t unikania rutynowych wymian cewników
central-nych jako strategii zapobiegania zakażeniom; t wyboru opatrunku do pielęgnacji miejsca wkłucia:
– opatrunki z wkładem chłonnym
zaleca-ne są w pierwszej dobie po założeniu cewnika
centralnego oraz gdy występuje sączenie w miej-scu wkłucia,
– w pozostałych sytuacjach preferowany jest opa-trunek przeźroczysty, o wysokiej przepuszczal-ności dla pary wodnej, z możliwością stosowania przez okres 7 dni,
– u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zakażenia zalecany jest opatrunek z chlorheksydyną – opa-trunki nasączone chlorheksydyną oraz opatrun-ki mocno przylegające mogą zmniejszyć stopień kolonizacji cewnika oraz częstość występowania CA-BSI;
t zmian opatrunku na cewnikach centralnych zgod-nych z zasadami aseptyki – podczas wymiany opa-trunku należy oczyścić i zdezynfekować skórę oraz elementy cewnika z użyciem roztworów dezynfek-cyjnych z dodatkiem środków antyseptycznych, wy-bór antyseptyku i preparatu do dezynfekcji zależy od wymagań producenta cewnika oraz od tego, z ja-kiego materiału cewnik został wykonany (np. zakaz stosowania roztworu jodu do opatrunków cewników silikonowych);
t prowadzenia dokumentacji związanej z pielęgnacją miejsc wkłucia oraz zgłaszania i rejestracji przypad-ków CA-BSI;
t w oddziałach intensywnej terapii o wysokim wskaź-niku zakażeń krwi związanych z obecnością cewni-ka rozważenia wprowadzenia kąpieli/mycia pacjen-tów z użyciem preparapacjen-tów zawierających środki an-tyseptyczne;
t wymiany wkłucia centralnego tylko w razie trzeby oraz usunięcia cewnika, gdy nie będzie po-trzebny [9–13].
PIELĘGNACJA SKÓRY NARAŻONEJ
NA DZIAŁANIE WILGOCI
Istotnym elementem opieki nad pacjentem krytycz-nie chorym jest pielęgnacja skóry. Skóra pełni wiele funk-cji, jedną z najważniejszych jest funkcja ochronna. Zdro-wa skóra chroni organizm człowieka przed licznymi mi-kroorganizmami: bakteriami, wirusami, grzybami. Szkodli-we działanie wilgoci na skórę zostało potwierdzone w wielu badaniach naukowych. Po wpływem długotrwałej ekspozy-cji na wilgoć naskórek mięknie, puchnie, staje się pomarsz-czony, przez co jest podatniejszy na uszkodzenia [14]. Ter-min „uszkodzenie skóry spowodowane wilgocią” (ang. mo-isture-associated skin damage – MAD) został wprowadzony w celu opisu uszkodzeń powstałych w wyniku długotrwa-łej ekspozycji pacjenta na pot, mocz, kał oraz płyny wysię-kowe. MAD rozwija się, gdy wilgoć zawierająca substan-cje drażniące (np. enzymy kałowe), potencjalne patogeny
bakteryjne lub grzybicze, pozostaje w stałym kontakcie z ciałem przez dłuższy okres oraz gdy dochodzi do tarcia na powierzchni skóry [14]. Istnieje również zależność po-między MAD a powstaniem odleżyn. Zależność ta doty-czy głownie uszkodzeń skóry związanych z nietrzymaniem moczu i/lub kału (ang. incontinence-associated dermatitis – IAD). Wraz z IAD pojawia się wysokie ryzyko rozwoju od-leżyn oraz podwyższone prawdopodobieństwo wystąpienia infekcji [15].
Kluczową rolę w zapobieganiu MAD oraz w ochronie skóry przed zakażeniami odgrywa wdrożenie komplekso-wego programu pielęgnacji u wszystkich pacjentów krytycz-nie chorych.
Kompleksowy program pielęgnacji skóry składa się z na-stępujących elementów:
t codzienna obserwacja skóry pacjenta;
t eliminacja czynników ryzyka wywołujących podraż-nienie skóry;
t mycie skóry po każdym epizodzie nietrzymania mo-czu i stolca – należy wybrać łagodny płyn do my-cia skóry, niewymagający spłukiwania, lub nawilżo-ną chusteczkę (zaprojektowanawilżo-ną do pielęgnacji skóry w przypadku nietrzymania moczu i/lub kału) z pH zbliżonym do wartości odczynu zdrowej skóry; t stosowanie produktów barierowych w celu ochrony
skóry – obecnie dostępne są produkty, które chro-nią zdrową skórę oraz odbudowują już uszkodzony naskórek;
t edukacja personelu medycznego dotycząca właści-wej pielęgnacji skóry [14, 15].
ZAPALENIE PŁUC ZWIĄZANE Z INTUBACJĄ
I WENTYLACJĄ MECHANICZNĄ
VAP jest postacią szpitalnego zapalenia płuc, związa-nego z wentylacją mechaniczną, które wystąpiło po upły-wie 48–72 godzin po intubacji dotchawiczej [16]. W upły-wielo- W wielo-ośrodkowym badaniu EPIC II stwierdzono, że ten typ zapa-lenia płuc stanowi 63% wszystkich zakażeń u chorych ho-spitalizowanych na OIT. Zachorowalność na VAP w Polsce wynosi nawet do 10–20 przypadków na 1000 dni wentyla-cji mechanicznej (w Stanach Zjednoczonych wynosi ogółem 5 przypadków, a na OIT urazowych ponad 11 przypadków na 1000 dni) [10].
Ze względu na czas rozwoju zakażenia, zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną można podzielić na:
t wczesne – występuje do 4 dni od momentu rozpo-częcia wentylacji i najczęściej jest wywołane własną florą pacjenta z górnych dróg oddechowych;
t późne – występuje u osób hospitalizowanych powyżej 5 dni, jest spowodowane bakteriami wieloopornymi (ang. multi-drug resistant organisms – MDRO).
Do aspiracji drobnoustrojów dochodzi najczęściej w dwóch etapach. Pierwsza faza może nastąpić przed, w trakcie lub po intubacji chorego. Przyczyną jest: uszko-dzenie błony śluzowej gardła, źle dobrany rozmiar rurki in-tubacyjnej, nieprawidłowe ciśnienie w mankiecie uszczel-niającym. W drugim etapie bakterie mogą wnikać ze skażo-nego sprzętu oddechowego.
Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia VAP – oprócz intubacji, wentylacji mechanicznej – za-licza się również: podawanie leków analgosedacyjnych, śpiączkę, uraz, karmienie dojelitowe oraz zabiegi opera-cyjne [10].
Respiratorowe zapalenie płuc jest powikłaniem, które można i należy minimalizować. Na profilaktykę VAP skła-dają się następujące działania:
t ułożenie chorego w łóżku z uniesieniem wezgłowia 30°–45°, zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka aspiracji;
t prowadzenie toalety jamy ustnej przy użyciu 2% wodnego roztworu chlorheksydyny oraz stosowanie środków nawilżających;
t stałe lub przerywane (co dwie godziny) odsysanie wydzieliny z przestrzeni podgłośniowej;
t utrzymywanie prawidłowego ciśnienia w mankie-cie uszczelniającym – na poziomie 17–25 mmHg (20–30 cm H2O);
t stosowanie zamkniętych systemów do odsysania
– umożliwiają odsysanie wydzieliny z dróg oddecho-wych z zachowaniem zasad aseptyki oraz zabezpie-czają przed przedostaniem się drobnoustrojów dro-gą powietrzno-kropelkową w przypadku występo-wania u chorego VAP,
t prowadzenie odsysania u zaintubowanych pacjen-tów w miarę potrzeby, która jest zdefiniowana przez ilość występującej wydzieliny, a nie przez określone, ustalone odstępy czasowe;
t przed i po odsysaniu prowadzenie natleniania pa-cjenta 100% tlenem za pomocą worka samorozprę-żającego z rezerwuarem tlenu przez około 30 sekund (3–5 oddechów) lub wybierając odpowiednią funk-cję w ustawieniach respiratora;
t stosowanie jednorazowych rur do respiratora (wy-miana zgodnie z zaleceniami producenta);
t mycie i dezynfekcja rąk przed oraz po wykonaniu za-biegu (dla każdego pacjenta osobno) jako ważny ele-ment zapobiegania zakażeniom krzyżowym; t przestrzeganie zasad bezpieczeństwa personelu
me-dycznego w kontekście ochrony przed narażeniem na zakażenie;
t wykonywanie wszystkich czynności dotyczących
odsysania z zachowaniem zasad aseptyki [17–23].
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
Cewnikowanie pęcherza moczowego jest zabiegiem wy-konywanym rutynowo u pacjentów w stanie krytycznym, dlatego częstą postacią HAI jest zakażenie układu moczowe-go. Szacuje się, że ZUM stanowi 30–40% zakażeń szpitalnych, a 90% z tych infekcji jest związanych z cewnikowaniem dróg moczowych [24]. Najczęstszą drogą wnikania drobnoustro-jów do układu moczowego jest droga wstępująca, podczas zakładania lub usuwania cewnika, bakterie mogą przenosić się również wzdłuż zewnętrznej lub wewnętrznej powierzch-ni cewpowierzch-nika [25]. Często obserwuje się tworzepowierzch-nie przez bak-terie biofilmu pokrywającego cewnik. Obecność biofilmu uniemożliwia penetrację cząsteczek antybiotyku do drobno-ustrojów, ograniczając skuteczność nawet celowanej antybio-tykoterapii [24, 26]. Źródłem zakażenia jest w równych czę-ściach egzogenna flora szpitalna przenoszona na rękach per-sonelu medycznego oraz flora endogenna pochodząca z prze-wodu pokarmowego, skóry lub układu moczowo-płciowego pacjenta, gdzie bakterie przemieszczają się do powierzchni cewnika już pierwszego dnia po założeniu [27]. Dlatego ry-zyko bakteriomoczu w przypadku jednorazowego cewniko-wania pęcherza moczowego wynosi 1–3%, natomiast wzrasta o 3 do 10% na każdy dzień utrzymywania cewnika w pęche-rzu, a po 30 dniach wynosi prawie 100% [24, 25].
W profilaktyce ZUM ważne jest postępowanie zgodnie z procedurami oraz wdrożenie międzynarodowych zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (ang. In-fectious Diseases Society of America – IDSA), co pozwa-la znacznie zmniejszyć występowanie tych zakażeń [28]. Zgodnie z wytycznymi, cewnikowanie pęcherza moczowego należy wykonywać tylko w razie jednoznacznych wskazań, stosując jałowy sprzęt, z zachowaniem zasad aseptyki, oraz utrzymać cewnik w pęcherzu najkrócej jak to jest możliwe.
Nie zaleca się wymiany cewnika w ustalonych odstępach czasu. Cewniki powinny być wymieniane w momencie za-blokowania ich drożności lub gdy doszło do rozwoju ZUM. Obecnie w piśmiennictwie nie ma jednoznacznych da-nych odnośnie postępowania w trakcie przygotowania uj-ścia cewki moczowej do wprowadzenia cewnika i nie udo-wodniono przewagi środków antyseptycznych nad myciem ujścia cewki moczowej jałową wodą czy solą fizjologicz-ną. Kluczowym działaniem zapobiegającym ZUM jest chi-rurgiczna dezynfekcja rąk zgodnie z procedurą bezpośred-nio przed założeniem cewnika, a także przed wykonaniem czynności przy cewniku lub w miejscu jego założenia. Jak wcześniej wspomniano, ważną zasadą postępowania jest użycie sterylnego sprzętu: sterylnych rękawic, gazików, ser-wet, właściwego środka antyseptycznego lub sterylnego pły-nu do mycia błon śluzowych [10].
W celu zapobiegania ZUM konieczne jest zakładanie cewników w sposób nietraumatyzujący śluzówki cewki mo-czowej oraz stosowanie jednorazowego żelu znieczulającego
(lignokainy 1%). Istotną kwestią jest również dobór odpo-wiedniego cewnika moczowego [25, 28]. W badaniu ocenia-jącym skuteczność cewników z PCV, lateksowych, hydroże-lowych i silikonowych, nie stwierdzono wpływu materiału na częstość występowania ZUM. Różnice dotyczą częstości odczynów zapalnych cewki moczowej oraz możliwości po-jawienia się zwężeń pozapalnych. Najwięcej odczynów ob-serwuje się po użyciu cewników lateksowych, najmniej – si-likonowych [10]. Jedynie u pacjentów z obniżoną odporno-ścią należy rozważyć zastosowanie cewników impregnowa-nych srebrem lub antybiotykiem [29].
W zapobieganiu ZUM istotne jest zachowanie jałowości zamkniętego układu między cewnikiem a workiem zbierają-cym mocz oraz utrzymanie worka zbiorczego poniżej pozio-mu pęcherza moczowego. Bardzo ważne jest również prawi-dłowe opróżnianie worków zbiorczych, polegające na prze-strzeganiu zasad higieny rąk pomiędzy podejściem do po-szczególnych pacjentów oraz na zakazie opróżniania wor-ków do zbiorczego pojemnika.
ZAKAŻENIE MIEJSCA OPEROWANEGO
Obecnie w oddziałach chirurgii wrasta liczba ciężkich za-każeń, które spowodowane są wieloma czynnikami, takimi jak: wykonywanie coraz bardziej skomplikowanych opera-cji u osób w podeszłym wieku, rozwój transplantologii, ope-rowanie chorych z obniżoną odpornością, stosowanie an-tybiotyków o szerokim spektrum działania (powodujących narastanie oporności) [30, 31].
Najczęściej podczas zabiegu chirurgicznego docho-dzi do infekcji miejsca operowanego, a czynnikami wywo-łującymi zakażenie jest endogenna mikroflora, czyli drob-noustroje tworzące fizjologiczną florę skóry i błon śluzo-wych górnych dróg oddechośluzo-wych, przewodu pokarmowe-go oraz układu moczowo-płciowepokarmowe-go. ZMO stanowią oko-ło 25% wszystkich zakażeń w oddziale chirurgicznym i zaj-mują drugie miejsce po ZUM (40%) [32]. Zakażenie miejsca operowanego występuje do 30 lub 90 dni po zabiegu chirur-gicznym, w zależności od procedury operacyjnej. Najwię-cej powikłań obserwuje się u pacjentów leczonych na OIT, oddziałach chirurgicznych, po operacjach w obrębie jamy brzusznej oraz kardiochirurgicznych [33].
Czynniki ryzyka wystąpienia ZMO dzieli się na:
t czynniki przedoperacyjne – wiek pacjenta (ryzyko wystąpienia zakażenia wzrasta u osób powyżej 65. roku życia), stan odżywienia, choroby współistnie-jące, długość hospitalizacji przed operacją, współist-niejące zakażenia, przerwanie ciągłości tkanek, nosi-cielstwo drobnoustrojów;
t czynniki śródoperacyjne (okołooperacyjne) – nie-właściwa antyseptyka skóry, zła wentylacja sali ope-racyjnej, źle przeprowadzona sterylizacja narzędzi
chirurgicznych, nieprawidłowa profilaktyka prze-ciwbakteryjna, czas trwania operacji (powyżej 4 go-dzin), stopień skażenia pola operacyjnego, zastoso-wana technika operacyjna;
t czynniki pooperacyjne – pozostawienie drenów
w ranie operacyjnej, nieprawidłowa pielęgnacja rany operacyjnej [33–35].
W celu zapobiegania ZMO należy postępować zgodnie z najważniejszymi rekomendacjami opracowanymi m.in. przez: CDC, Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemio-logicznych (PSPE) oraz zespół ekspertów ds. pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego. Profilaktyka zakażenia miejsca operowanego obejmuje następujące elementy:
t podczas zabiegów chirurgicznych należy stosować techniki laparoskopowe, które nie wymagają rozle-głego naruszenia powłok skórnych, a tym samym zmniejszają możliwość kolonizacji bakterii;
t konieczne jest prawidłowe przygotowanie pacjenta – kąpiel chorego z użyciem związków antyseptycz-nych wskazana jest, gdy w badaniu przesiewowym występuje obecność np. MRSA (ang. methicillin-re-sistant Staphylococcus aureus). Przed zastosowaniem środka antyseptycznego należy wykonać kąpiel z za-stosowaniem mydła. Jeżeli skóra jest zdrowa, można użyć roztworu chlorheksydyny, przy obecności ran wskazana jest oktenidyna;
t usuwanie owłosienia należy przeprowadzić wyłącz-nie wtedy, gdy jest to kowyłącz-nieczne – najbardziej ko-rzystną metodą usuwania owłosienia tuż przed za-biegiem jest stosowanie jednorazowych strzyga-rek w obrębie oddziału chirurgicznego, a nie bloku operacyjnego; owłosienie z pola operacyjnego nale-ży usuwać nie wcześniej niż 1–2 godziny przed za-biegiem;
t w celu zmniejszenia ryzyka zakażeń na bloku opera-cyjnym powinien być zachowany podział dróg i stref czystych i brudnych, ruch przez śluzę zawsze powinien być jednokierunkowy (od strefy czystej do brudnej); t bardzo ważna jest czystość sali operacyjnej
– stoso-wanie odpowiednich filtrów, laminarnego przepły-wu powietrza, ograniczenia liczby personelu i uży-wanego sprzętu;
t zaleca się stosowanie podwójnych rękawiczek przez chirurga (z powodu możliwości ich uszkodzenia w trakcie zabiegu);
t konieczne jest przestrzeganie zakazu przebywania na bloku operacyjnym osób, które mają oznaki cho-rób dróg oddechowych i pokarmowych oraz jakie-kolwiek infekcje skórne;
t bardzo ważna jest dekontaminacja łóżka i zmia-na bielizny pościelowej przed powrotem pacjenta po zabiegu na salę szpitalną;
t skórę pacjenta operowanego należy dezynfekować środkiem na bazie alkoholu z dodatkiem glukonia-nu chlorheksydyny, jodopowidoglukonia-nu lub chlorku ben-zalkoniowego, co zapewnia działanie bakteriobójcze do 48 godzin, natomiast śluzówki należy dezynfeko-wać tylko roztworami wodnymi;
t chirurgiczne mycie rąk personelu medycznego po-winno być wykonywane do łokcia, rutynowe stoso-wanie szczoteczek do mycia nie jest wskazane, istot-ny jest również czas trwania procedury (2–3 mi-nuty);
t w czasie transportu i w okresie pooperacyjnym na-leży zapobiegać występowaniu u chorego hipotermii – obniżenie temperatury opóźnia gojenia się ran, a także prowadzi do hipoksji tkanek i zwiększenia ryzyka ZMO;
t zmiana opatrunku czystej rany pooperacyjnej po-winna nastąpić w 2. dobie po zabiegu, jeżeli opa-trunek jest suchy. Ranę niezakażoną należy prze-płukać ciepłą solą fizjologiczną, zalecane jest sto-sowanie opatrunku z folii poliuretanowej z mate-riałem chłonnym, transparentnego, samoprzylep-nego, wodoodpornego. Taki opatrunek może być pozostawiony do 3–5 dni. Jeżeli rana uległa zaka-żeniu, należy zdezynfekować jej okolice i zabezpie-czyć miejscowym środkiem leczniczym lub opa-trunkiem specjalistycznym zgodnie z aktualnymi zaleceniami, np. Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR). Dowiedziono, że ścisłe monitorowa-nie procesu gojenia rany pooperacyjnej wiąże się ze znacznym zmniejszeniem liczby zakażeń w tym miejscu;
t zmianę opatrunku należy wykonać w warunkach
aseptycznych;
t drenaż założony przez ranę operacyjną zwiększa prawdopodobieństwo rozwinięcia się ZMO, należy dążyć do jak najszybszego jego usunięcia. Zamknię-ty drenaż usuwający płyny z okolicy rany sam nie zmniejsza prawdopodobieństwa wystąpienia infek-cji miejsca operowanego [35–40].
Prawidłowe przeprowadzenie procedur – takich jak: ką-piel pacjenta przed i w dniu zabiegu, usunięcie owłosie-nia, stosowanie obłożeń barierowych oraz dezynfekcja pola operacyjnego – gwarantuje dobre przygotowanie chorego do zabiegu i minimalizuje ryzyko rozwoju zakażenia miej-sca operowanego.
W celu zminimalizowania prawdopodobieństwa rozwo-ju zakażenia konieczne jest stałe monitorowanie czynników ryzyka – z uwzględnieniem stanu pacjenta, rodzaju proce-dury i środowiska szpitalnego [41].
PODSUMOWANIE
Pacjenci krytycznie chorzy hospitalizowani na oddzia-łach intensywnej terapii, transplantacyjnych, hematolo-gicznych, chirurgicznych i wielu innych to chorzy, u któ-rych wykonuje się wysokospecjalistyczne zabiegi. Możli-wość stosowania tych zabiegów i procedur to duże osiągnię-cie współczesnej medycyny, ale także większe ryzyko rozwo-ju zakażeń szpitalnych. HAI należą do zdarzeń niepożąda-nych, które można i należy minimalizować. Analizując wy-tyczne najważniejszych towarzystw naukowych, podstawo-wym postępowaniem w zapobieganiu zakażeniom jest prze-strzeganie zasad higieny rąk przez personel medyczny [4]. Kolejną z podstawowych metod profilaktyki jest stosowa-nie środków ochrony osobistej, w tym: fartuchów, rękawic, masek, okularów i butów [6]. Aby zminimalizować zakaże-nia w środowisku szpitalnym, ważne jest przestrzeganie za-sad aseptyki i antyseptyki. Rekomendacje poparte badania-mi naukowybadania-mi stanowią drogowskaz do opracowania stan-dardów i procedur postępowania. Znajomość i przestrzega-nie wytycznych, systematyczna edukacja personelu medycz-nego oraz współpraca i nadzór zespołów ds. kontroli zaka-żeń szpitalnych mogą w znacznym stopniu przyczynić się do zminimalizowania liczby zakażeń u ciężko chorych pa-cjentów.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń
i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570.
2. Sierocka A, Cianciara M. Monitorowanie zakażeń szpitalnych. Probl Hig
Epi-demiol 2010;91(2):323– 328.
3. Wójkowska-Mach J. Podstawy kontroli zakażeń w warunkach zakładu
opie-ki zdrowotnej. In: Bulanda M, Wójkowska-Mach J (eds). Zakażenia Szpitalne w Jednostkach Opieki Zdrowotnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-wa, 2016, pp. 87– 104.
4. Fleischer M. Higiena rąk. Zakażenia Szpitalne 2014;(1):11– 13.
5. Sierpińska L. Prawne aspekty ochrony pacjenta przed zakażeniem.
Zakaże-nia Szpitalne 2014;1:4– 8.
6. Fleischer M. Środki ochrony osobistej. Zakażenia Szpitalne 2014;1:14– 16.
7. Mączyńska B, Przondo-Mordarska A. Zakażenia krwi związane
z zastosowa-niem dostępu naczyniowego. Zakażenia 2011;4:107– 117.
8. Zdun A, Jadczak M, Witt P. System infuzyjny – zamknięty czy otwarty?
Pielę-gniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2016;2(1):7– 11.
9. Jadczak M, Zdun A, Witt P. Zasady dobrej praktyki: strategia pielęgnowania
pacjenta dorosłego z założonym krótkoterminowym centralnym cewnikiem naczyniowym. Zalecenia postępowania. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2015;1(2):55– 68.
10. Misiewska-Kaczur A. Oddział intensywnej terapii. In: Bulanda M,
Wójkowska--Mach J (eds). Zakażenia Szpitalne w Jednostkach Opieki Zdrowotnej. Wy-dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2016, pp. 262– 284.
11. Zestaw podstawowych wymogów pielęgnacji wkłucia centralnego
i obwo-dowego. Bundle of care. Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek i położnych epidemiologicznych. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicz-nych, zeszyt X, Katowice 2012.
12. Wytyczne zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikiem donaczynio-wym. Med Prakt 2011;11:50– 58.
13. Timsit JF, Mimoz O, Mourvillier B et.al. Randomized controlled trial of chlorhexidine dressing and highly adhesive dressing for preventing
ca-theter-related infections in critically adults. Am J Respir Crit Care Med 2012;186(12):1272– 1278.
14. Kempa S, Klich D, Sopata M. Uszkodzenia skóry związane z wilgocią.
Lecze-nie Ran 2016;13(1):9– 13.
15. Beeckman D, Campbell J, Campbell K et al. Best practice principles.
Inconti-nence-associated dermatitis: moving prevention forward. Wounds Interna-tional (online) 2015; http://www.woundsinternaInterna-tional.com/media/other-re- http://www.woundsinternational.com/media/other-re-sources/_/1154/files/iad_web.pdf
16. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Gu-idelines for the management of adults with hospital-acquired, ventila-tor-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388– 416.
17. Pilch D. Opieka pielęgniarska jako ważny element prewencji VAP, zdarzenia niepożądanego występującego u pacjentów wentylowanych mechanicznie na oddziałach intensywnej terapii. Forum Zakażeń 2014;5(4):225– 233.
18. Rohrer N, Widmer AF, Waltimo T et al. Antimicrobial efficacy of 3 oral antiseptics
containing octenidine, polyhexamethylene biguanide, or Citroxx™: can chlor-hexidine be replaced? Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(7):733– 739. 19. Coffin SE, Klompas M, Classen D et al. Strategies to prevent ventilator-
-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epide-miol 2008;29(Suppl. 1):S31– S40.
20. Kimberly-Clark. Trach care 72 catheter closed suction systems. Microbiolo-gy report. Łódź, 2007.
21. Michalska-Krzanowska G, Zawada T, Pakulski C. Zastosowanie systemu Hi-Care u chorych sztucznie wentylowanych; Anest Intens Ter 1999;31:213– 214.
22. Danckers M, Grosu H, Jean R et al. Nurse-driven, protocol-directed weaning
from mechanical ventilation improves clinical outcomes and is well accep-ted by intensive care unit physicians. J Crit Care 2013;28(4):433– 441. 23. Zalecenia grupy roboczej do spraw praktyki w pielęgniarstwie
anestezjo-logicznym i intensywnej opieki PTPAiIO w sprawie wytycznych pielęgnacji dróg oddechowych u pacjentów dorosłych wentylowanych mechanicznie leczonych w oddziale intensywnej terapii. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2015;1(1):5– 12.
24. Bartoszewicz M, Secewicz A. Biofilm w zakażeniach odcewnikowych układu
moczowego – etiologia i metody prewencji. Prz Urol 2008;2(48).
25. Duława J, Drabczyk R. Zakażenia układu moczowego In: Szczeklik A (ed.).
In-terna Szczeklika 2012. Podręcznik Chorób Wewnętrznych. Medycyna Prak-tyczna, Warszawa, 2012, pp. 1484– 1494.
26. Ostrowska K, Strzelczyk A, Różalski A, Stączek P. Biofilm bakteryjny jako
przy-czyna zakażeń układu moczowego – mikroorganizmy patogenne, metody prewencji i eradykacji. Postepy Hig Med Dosw 2013;67:1027– 1033.
27. Eom JS, Hwang BY, Sohn JW et al. Clinical and molecular epidemiology of
qu-inolone-resistant Escherichia coli isolated from urinary tract infection. Microb
Drug Resist 2004;8(3):227– 234.
28. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international cli-nical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50(5):625– 663.
29. Beattie M, Taylor J. Silver alloy vs. uncoated urinary catheters: a systematic
re-view of the literature. J Clin Nurs 2011;20(15– 16):2098– 2108.
30. Bielecki K. Zakażenia Chirurgiczne. Wydawnictwo Medyczne Borgis,
Warsza-wa, 2007.
31. Montewka M, Skrzek A, Plewik D, Rudzki S, Wysokiński A, Kozioł-Montew-ka M. ZaKozioł-Montew-każenia miejsca operowanego – charakterystyKozioł-Montew-ka czynników ryzy-ka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobiol 2012;51(3):227– 235.
32. Sikora A, Kozioł-Montewska M. Zakażenia miejsca operowanego: aspekty
kli-niczne i mikrobiologiczne. Wiad Lek 2010;63(3):221– 229.
33. Szewczyk MT, Mościcka P, Cwajda-Białasik J et al. Zalecenia profilaktyki za-każeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015;2:73– 91.
34. Cheadle WG. Risk factors for surgical site infection. Surg Infect (Larchmt) 2006;7(Suppl. 1):S7– S11.
35. Centers for Disease Control and Prevention. Surgical Site Infection (SSI) event.
CDC (online); http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf 36. Domańska A. Zapobieganie zakażeniom miejsca operowanego. Zakażenia
Szpitalne 2014;1.
37. Wierdak M, Wójkowska-Mach J, Szczypta A. Zakażenia w różnych obszarach
klinicznych. In: Bulanda M, Wójkowska-Mach J (eds). Zakażenia Szpitalne
w Jednostkach Opieki Zdrowotnej. 1st edn. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2016, pp. 239– 258.
38. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recommendation for
con-trol of surgical site infection. Ann Surg 2011;253(6):1082– 1093.
39. Zapobieganie i leczenie zakażeń miejsca operowanego. Wytyczne kliniczne, październik 2008. NICE dla NHS. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epide-miologicznych. Zeszyt IX, Katowice, 2012, pp. 5– 18.
40. Schweizer ML, Herwaldt LA. Surgical site infections and their prevention. Curr Opin Infect Dis 2012;25(4):378– 384.
41. Gospodarek E. Mikucka A.Czynniki ryzyka zakażeń miejsca operowanego. Zakażenia 2005;3:87– 91.
