PIOTR K. OLEĝ13
Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II Instytut Psychologii
Szkoła WyĪsza Psychologii Społecznej w Warszawie
KOMPETENCJA W DIAGNOZOWANIU,
CZYLI O KONIECZNO
ĝCI USTAWICZNEGO KSZTAŁCENIA
Szybki postĊp wiedzy dotyczącej procesu postĊpowania diagnostycznego wymusza koniecznoĞü permanentnego kształcenia (siĊ) diagnostów. Powinno ono dotyczyü wszystkich etapów procesu diagnostycznego i zawieraü trening umiejĊtnoĞci alternatywnego myĞlenia zwłaszcza w zakresie stawiania hipotez i teoretycznej interpretacji wyników; waĪna jest teĪ dyskusja przypadków i ocena wartoĞci klinicznego doĞwiadczenia. Jest to moĪliwe w ramach otwartej dyskusji akademi-ków reprezentujących aktualną wiedzĊ i doĞwiadczonych praktyków posiadających wiedzĊ proce-duralną i umiejĊtnoĞci dotyczące prowadzenia badaĔ diagnostycznych oraz ich interpretacji.
Słowa kluczowe: badanie i diagnoza kliniczna, permanentne kształcenie.
Wobec stanowiska zarysowanego w inspirującym artykule wiodącym (Fili-piak, Tarnowska, Zalewski i Paluchowski, 2015) formułujĊ głos komplementar-ny, z punktu widzenia psychologa klinicznego a zarazem badacza i dydaktyka. OdnoszĊ siĊ głównie do diagnozy klinicznej, której znaczenie jest szczególne z uwagi implikacje: leczenie, psychoterapia, rehabilitacja.
Autorzy proponują model permanentnego kształcenia w zakresie diagnozy psychologicznej. Idea ze wszech miar słuszna, zresztą równie silnie, choü na podstawie odmiennych przesłanek, postrzegana przez akademików i psycholo-gów praktyków. Jedni, mając ułatwiony dostĊp do badaĔ, rozumieją, jak szybko wiedza siĊ dezaktualizuje, zmienia siĊ ocena wartoĞci metod, w jakim tempie pojawiają siĊ nowe techniki diagnostyczne i jak rewolucyjnym zmianom podlega model postĊpowania diagnostycznego. Drudzy, opracowując diagnozy, rozumie-
Adres do korespondencji: PIOTR K. OLEĝ – Instytut Psychologii, Katolicki Uniwersytet Lubel-ski Jana Pawła II, Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin; e-mail: oles@kul.pl
ją potrzebĊ wychodzenia poza rutynĊ i nieustannego aktualizowania warsztatu oraz na ogół odczuwają potrzebĊ samokształcenia. Dlaczego zatem tak trudno wprowadzaü w Īycie ideĊ permanentnego kształcenia, a kiedy powstają kursy i szkolenia, to albo „ograniczonego zasiĊgu”, albo nisko cenione przez uczestni-ków? Kursy i szkolenia „o ograniczonym zasiĊgu” słuĪą poznaniu konkretnej metody, najczĊĞciej wchodzącej na rynek: załoĪenia, budowa, sposób badania, zastosowanie, interpretacja wyników, wartoĞü psychometryczna. Szkolenia takie wychodzą naprzeciw tylko wąsko pojmowanej potrzebie aktualizowania warszta-tu diagnostycznego. Natomiast nisko są na ogół oceniane takie warsztaty i szko-lenia, które są rodzajem poszerzania lub aktualizacji wiedzy i umiejĊtnoĞci wy-niesionych ze studiów.
Tymczasem potrzeba samodoskonalenia diagnostów obejmuje nie tylko zna-jomoĞü metod, ale przede wszystkim (1) planowanie badaĔ i dobór ĞcieĪki po-stĊpowania diagnostycznego w róĪnych przypadkach, (2) zakres wnioskowania na podstawie wyników, z podziałem na wnioski pewne, hipotetyczne i wysoce hipotetyczne, aczkolwiek warte sprawdzenia (z uwagi na teoriĊ lub doĞwiadcze-nie kliniczne), (3) zakres moĪliwej interpretacji na podstawie teorii i w ramach nowego sposobu pojmowania diagnozy jako elementu łaĔcucha zdarzeĔ, (4) wybór odpowiedniego sposobu interwencji i procedury sprawdzenia jej skutecz-noĞci (Stemplewska-ĩakowicz, 2011). Ponadto prowadzenie szkoleĔ na najwyĪ-szym poziomie wymaga wartoĞciowego materiału klinicznego: wzorcowo po-prowadzone badania, znakomicie napisane opinie psychologiczne, wysoce pro-gnostyczne wnioski, Ğwietna interpretacja teoretyczna.
Kto tak wysokie kompetencje posiada? Czy mogą je mieü zespoły uniwersy-teckie, jeĞli nie uczestniczą w praktyce klinicznej? Czy mają je doĞwiadczeni diagnoĞci, jeĞli nie aktualizują swej wiedzy? Jedni obawiają siĊ, iĪ brak im do-Ğwiadczenia, drudzy nie są pewni, czy w sposób profesjonalny posługują siĊ aktualną teorią naukową oraz czy pisane przez nich diagnozy spełniają współ-czesne kryteria metodologiczne. Dlatego spotkanie dwu stron, z których jedna dysponuje aktualną wiedzą (deklaratywną), a druga wiedzą proceduralną (umie pozyskiwaü trafny materiał empiryczny i wnioskowaü na jego podstawie), nie przynosi zamierzonego skutku, jeĞli te dwa Ğwiaty spotykają siĊ jako przeciw-stawne, a nie dopełniające.
Psychologowie kliniczni naĞladują lekarzy w zakresie specjalistycznego kształcenia, ale faktycznie są w znacznie trudniejszej sytuacji. I nie chodzi tylko o kwestie materialne czy skutki braku ustawy o zawodzie, ale teĪ o to, Īe lekarzy kształcą klinicyĞci aktywnie uprawiający zawód. Najlepiej sytuacja wygląda w obszarze diagnozy neuropsychologicznej z uwagi na interakcjĊ miĊdzy
wyni-
kami badaĔ prowadzonych metodami psychologicznymi i medycznymi. Szybka kumulacja wiedzy na temat funkcjonowania mózgu, jasne kryteria trafnoĞci me-tod oraz ĞwiadomoĞü moĪliwych dysproporcji miĊdzy wielkoĞcią i rodzajem uszkodzenia CUN a wielkoĞcią zaburzeĔ wymuszają szybki postĊp i równie szybkie zmiany w zakresie warsztatu diagnostycznego (Jodzio, 2011).
Absolwenci uniwersytetów mają na ogół wiedzĊ na temat diagnozy i nie-wielkie umiejĊtnoĞci praktyczne. Kompetencje diagnostyczne nabywają po stu-diach. Studia psychologiczne w ograniczonym stopniu przygotowują do upra-wiania zawodu. Jednym z powodów jest polityka finansowa ministerstwa, która wymusza zatrudnianie płodnych pod wzglĊdem publikacyjnym naukowców, a nie na przykład diagnostów z doĞwiadczeniem klinicznym (te dwie formy pra-cy bardzo trudno jest łączyü). Młodzi psychologowie uczą siĊ od osób doĞwiad-czonych zawodowo, które poznawały diagnozĊ od strony teoretycznej w innych czasach, a od strony praktycznej tkwią czĊsto w zaszłoĞciach i nawykach. Tym miĊdzy innymi tłumaczy siĊ fakt uporczywego stosowania metod, które dawno powinny wyjĞü z uĪycia, lub powtarzania sposobów postĊpowania diagnostycz-nego, których wartoĞü nie znajduje potwierdzenia w badaniach (Paluchowski, 2010; Stemplewska-ĩakowicz, 2009).
Jednym z powodów niedoskonałoĞci systemu ustawicznego kształcenia jest faktyczna ignorancja lub niepewnoĞü własnych kompetencji zespołów szkolą-cych w konfrontacji z praktykami. NajwaĪniejszy powód upatrujĊ jednak w obawie Ğwiata akademickiego przed Ğwiatem praktyki psychologicznej i oba-wie praktyków przed Ğwiatem akademickim. ĩaden z tych dwu Ğwiatów nie ma patentu na doskonałoĞü, tylko ich spotkanie i kooperacja moĪe prowadziü do integracji wiedzy i doĞwiadczenia.
EfektywnoĞü ustawicznego kształcenia wymaga profesjonalnego podejĞcia, odpowiedniego klimatu i zmian mentalnych. Po pierwsze, konieczne jest certyfi-kowanie tylko zespołów dysponujących wysokimi kwalifikacjami, które bronią siĊ równieĪ w Ğwietle standardów miĊdzynarodowych (Paluchowski, 2010; Stemplewska-ĩakowicz, 2009). A to implikuje koniecznoĞü intensywnej pracy nad aktualizowaniem warsztatu i ĞwiadomoĞci teoretyczno-metodologicznej zespołów szkolących. Po drugie, konieczna jest jasna ĞwiadomoĞü własnych atutów i ograniczeĔ oraz gotowoĞü uczenia siĊ wraz z osobami szkolonymi, in-nymi słowy – postawa akceptacji i szacunku wobec kompetencji drugiej strony (na przykład diagnostów). Po trzecie, konieczna jest zmiana mentalnoĞci polega-jąca na zrozumieniu koniecznoĞci współpracy (a nie Ğwiadczenia płatnych usług edukacyjnych), wyzbyciu siĊ lĊku i gotowoĞci do kooperacji w zgłĊbianiu dyle-matów diagnostycznych; obustronna ĞwiadomoĞü moĪliwych korzyĞci.
Szkolenia diagnostów mogą przebiegaü w konwencji dialogu i współpracy, jeĞli obydwie strony mają postawĊ otwartoĞci i kooperacji, mogą wydarzyü siĊ rzeczy, które obydwie strony rozpoznają jako wartoĞü zawodową, a byü moĪe teĪ osobistą. Przykładowo, analiza przypadków polegająca na dyskutowaniu etapów postĊpowania diagnostycznego podczas odsłaniania kolejnych wyników badaĔ oraz ich opracowanie równieĪ w Ğwietle teorii (dotyczącej genezy, mechanizmu i warunków wystĊpowania zaburzeĔ) moĪe byü równie twórcza i inspirująca dla praktyków i akademików. I to tym bardziej, im bardziej róĪnorodne są ich do-Ğwiadczenia zawodowe oraz preferowane podejĞcia teoretyczne.
Przedmiotem dyskusji mogą byü uogólnienia wynikające z doĞwiadczenia klinicznego, konfrontacja sposobu postĊpowania diagnostycznego ze standarda-mi, poszukiwanie Ĩródeł błĊdów w interpretacji przypadków, wpływ informacji wstĊpnych na przebieg i efekty diagnozy (na przykład analiza wyników testo-wych osoby przedstawionej raz jako Cyganka uczestnicząca w handlu ludĨmi, a innym razem – dla drugiej połowy grupy – jako artystka Greczynka, matka wychowująca wraz z mĊĪem trójkĊ adoptowanych dzieci). NieoczywistoĞü wy-ników pasujących do róĪnych historii Īycia moĪe stanowiü zarzewie dyskusji na temat wykorzystania teorii oraz koniecznoĞci posiadania wiedzy o społecznym i kulturowym kontekĞcie diagnozy.
KorzyĞci mogą byü trojakie. DiagnoĞci mogą korzystaü z aktualnej wiedzy dotyczącej pojmowania procesu diagnostycznego, naukowo potwierdzonej war-toĞci metod oraz dyskusji (granic) teoretycznej interpretacji wyników. Akademi-cy mogą skorzystaü, zyskując wiedzĊ na temat sposobu przejawiania siĊ właĞci-woĞci Īycia psychicznego, ich rozpoznawania i interpretacji oraz sposobu pro-wadzenia badaĔ diagnostycznych. Po trzecie, niedoĞwiadczeni diagnoĞci mogą uczyü siĊ od bardziej doĞwiadczonych, a bardziej doĞwiadczeni od młodszych, za to dysponujących aktualnym warsztatem pracy.
Przedmiotem (samo)doskonalenia diagnostów mogą byü wszystkie etapy po-stĊpowania diagnostycznego, od wiedzy o zjawiskach bĊdących przedmiotem badania poprzez stawianie hipotez diagnostycznych, planowanie sposobu ich weryfikacji, dobór procedur i metod, zasady optymalnego ich wykorzystania i wnioskowanie po ocenĊ wartoĞci wyników, ich opracowanie i interpretacjĊ oraz planowanie dalszych etapów badania lub planowanie terapii. WartoĞciowy jest trening stawiania alternatywnych hipotez interpretacyjnych i analizowania argu-mentów przemawiających na rzecz kaĪdej z nich oraz okreĞlenie, co trzeba wie-dzieü, by poprawnie i trafnie je zweryfikowaü. Nie mniej waĪna jest interpretacja w Ğwietle teorii – alternatywnych lub komplementarnych – zmierzająca do zro-zumienia i wyjaĞnienia istoty danego przypadku (geneza, mechanizm, warunki
zaostrzania lub wystĊpowania zaburzeĔ, obszary zdrowia, zasoby, moĪliwoĞci oddziaływania, wsparcia i terapii). Wreszcie kwestia planowania interwencji, okreĞlania warunków jej powodzenia i sprawdzania skutecznoĞci.
Strona akademicka promuje model diagnozy opartej na dowodach empirycz-nych, zna wyniki badaĔ nad wartoĞcią metod; strona reprezentująca praktykĊ okreĞla, kiedy, w jakich warunkach i w jakim stopniu moĪliwe są odstĊpstwa od procedur, kiedy sprawdza siĊ intuicja diagnosty, w jakich przypadkach prowa-dziü badania w skrótowej formie, jak interpretowaü konkretne wyniki, jak rozpo-znawaü sygnały zaburzeĔ i zdrowia nie bĊdące bezpoĞrednio przedmiotem bada-nia – na podobnej zasadzie, jak wychwytywanie znaków organicznych podczas wywiadu, badania inteligencji lub osobowoĞci. DiagnoĞci mogą proponowaü analizĊ nietypowych przypadków lub dyskutowaü problemy trafnoĞci progno-stycznej diagnozy (np. przewidywanie (nie)przystosowania wychodzącego na wolnoĞü wielokrotnego zabójcy i pedofila), w zaleĪnoĞci od jakoĞci badaĔ i teo-rii, na jakich siĊ opiera.
Dla ustawicznego kształcenia konieczne są dobre punkty odniesienia, jak ak-tualizowany system informacji o wartoĞci metod diagnostycznych (Paluchowski, 2010) czy kompendium wiedzy o diagnozie (Filipiak, Paluchowski, Zalewski i Tarnowska, w druku; Stemplewska-ĩakowicz, 2009). WaĪne teĪ, by koszty dokształcania nie eliminowały osób, których na to nie staü; potrzebne jest syste-mowe rozwiązanie tego problemu.
PostĊpowanie diagnostyczne implikuje nie tylko profesjonalny kontakt, lecz takĪe stanowi okazjĊ spotkania osób. Relacja psycholog–pacjent lub klient nie musi byü relacją pochyłą, podmiotowo–przedmiotową. Gdy pamiĊtamy o godno-Ğci osoby, moĪe mieü charakter podmiotowo–podmiotowy (KĊpiĔski, 1989). Dochodząc do istoty rzeczy, postĊpująca standaryzacja procedur diagnostycz-nych zdaje siĊ zmierzaü niechybnie ku doskonaleniu relacji podmiotowo–przed-miotowej (specjalista–osoba badana). NajwaĪniejsze wyzwanie stojące przed diagnostami pierwszej połowy XXI wieku to integracja doskonałego warsztatu z umiejĊtnoĞcią promowania relacji podmiotowo–podmiotowej, w której jest miejsce na giĊtkoĞü, twórczoĞü i ludzką wraĪliwoĞcią – humanistyczny wymiar spotkania osób.
LITERATURA CYTOWANA
Filipiak, M., Paluchowski, J. W., Zalewski, B. i Tarnowska, M. (red.) (w druku). Profesjonalnie
o diagnozie: kompetencje i standardy. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych PTP.
Filipiak, M., Tarnowska, M., Zalewski, B. i Paluchowski, W. J. (2015). O systemie kształcenia ustawicznego psychologów diagnostów w Polsce. Roczniki Psychologiczne, 18(2), 157-169. Jodzio, K. (2011). Diagnoza neuropsychologiczna w praktyce klinicznej. Warszawa: Difin SA. KĊpiĔski, A. (1989). Poznanie chorego (wyd. 2). Warszawa: PaĔstwowy Zakład Wydawnictw
Lekarskich.
Paluchowski, W. J. (2010). Diagnoza oparta na dowodach empirycznych – czy potrzebny jest „polski Buros”. Roczniki Psychologiczne, 13(2), 7-27.
Stemplewska-ĩakowicz, K. (2009). Diagnoza psychologiczna. Diagnozowanie jako kompetencja
