Medycyna Wet. 2008, 64 (6) 828
Praca oryginalna Original paper
Guzy serca stanowi¹ niewielki odsetek wszystkich nowotworów u psów (1, 2, 9, 11, 18). Najczêciej wystêpuj¹cym pierwotnym nowotworem serca jest lu-zak. Wród nowotworów z³oliwych stosunkowo czê-sto opisywane s¹ tak¿e naczyniakomiêsaki, miêsaki pr¹¿kowanokomórkowe i chrzêstniakomiêsaki (11). Najczêstsza lokalizacja nowotworu to podstawa ser-ca. Diagnostyka i leczenie guzów serca jest trudne. Obecnie do diagnostyki guzów serca wykorzystuje siê ultrasonografiê, RTG i rezonans magnetyczny (12), mimo to wiêkszoæ nowotworów serca u psów jest rozpoznawana pomiertnie, podczas autopsji. Choro-ba d³ugo rozwija siê bezobjawowo, a wród dominu-j¹cych symptomów jest dusznoæ, rzadziej obecnoæ p³ynu w jamie piersiowej lub w worku osierdziowym. Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usuniêcie guza, jednak czas prze¿ycia u tych pacjentów jest dosyæ krót-ki (9). Wa¿ne jest rozpoznanie, czy dany guz serca ma charakter z³oliwy i czy jest to nowotwór pierwotny, czy przerzutowy.
Chemodectoma s. paraganglioma jest jednym z gu-zów opisywanych jako guz podstawy serca. Jest to nowotwór wywodz¹cy siê z komórek chemorecepto-rowych umiejscowionych m.in. w ³uku aorty, têtnicy p³ucnej, a tak¿e w zatoce szyjnej. Histologicznie, no-wotwór ten zbudowany jest z dwóch typów komórek. Typ I s¹ to chromoch³onne komórki neuroendokryn-ne. Zawieraj¹ one ziarnistoci sekrecyjne z
katechola-minami. Komórki typu II s¹ to komórki podcieliska, stanowi¹ce rusztowanie dla komórek typu I. Ten typ nowotworu wystêpuje rzadko, ale najczêstszym gatun-kiem, u którego siê go opisuje, s¹ psy. Ras¹ szczegól-nie predysponowan¹ s¹ boksery (6, 16). Patogeneza rozwoju nowotworów o typie chemodectoma jest wi¹-zana prawdopodobnie z chroniczn¹ hypoksj¹ wynika-j¹c¹ z budowy górnych dróg oddechowych u psów bra-chycephalicznych, która jest przyczyn¹ nadmiernego rozrostu, a ostatecznie nowotworzenia komórek che-moreceptorowch (1, 18). Jednak nowotwór ten nie by³ opisywany u innych ras brachycephalicznych, takich jak pekiñczyki, a opisano czêstsze wystêpowanie tego nowotworu u boston terierów, st¹d mo¿liwe jest wy-stêpowanie rodzinnej predyspozycji do rozwoju che-modectoma (18). Opisano nieliczne przypadki tego nowotworu u ludzi, a tak¿e u kotów, koni, byd³a i psów jako guzów podstawy serca. Ponadto wystêpowanie nowotworu wywodz¹cego siê z komórek chemorecep-torowych opisano w pêcherzu moczowym (18). Che-modectoma jest zazwyczaj nowotworem nie daj¹cym przerzutów, ale opisano przypadki metastazy do p³uc, w¹troby, miênia sercowego, a nawet do mózgu i ko-ci (1).
Celem opracowania jest przedstawienie przypadku rzadkiego rodzaju nowotworu uwidocznionego pod-czas badania sekcyjnego, a bêd¹cego przyczyn¹ utraty przytomnoci u psa.
Chemodectoma guz podstawy serca u psa.
Opis przypadku
AGNIESZKA NOSZCZYK-NOWAK, MARCIN NOWAK*, URSZULA PAS£AWSKA, JERZY RABCZYÑSKI**, JÓZEF NICPOÑ
Katedra Chorób Wewnêtrznych i Paso¿ytniczych z Klinik¹ Chorób Koni, Psów i Kotów Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, pl. Grunwaldzki 47, 50-366 Wroc³aw *Katedra Anatomii Patologicznej, Patofizjologii, Mikrobiologii i Weterynarii S¹dowej
Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, ul. Norwida 31, 50-375 Wroc³aw **Katedra Anatomii Patologicznej AM, ul. Pasteura 1, 50-365 Wroc³aw Noszczyk-Nowak A., Nowak M., Pas³awska U., Rabczyñski J., Nicpoñ J.
Chemodectoma basis heart tumor. A case report Summary
Tumors of the heart constitute a slight percentage of all tumors in dogs. The most frequently occurring primary heart tumor is myxoma. Among cancerous tumors rabdomiosarcoma and chondromiosarcoma have been described relatively often. The most frequent localization is the base of the heart. In this article the authors describe a case of chemodectoma in a dog. This dog occasionally fainted and the cause of the loss of consciousness was paroxysmal vetricular tachycardia. A tumor at the base of the heart may have been the cause of the dogs death, because it could have produced catecholamines. Catecholamines possibly induced ventricular tachycardia which was likely the cause of the sudden death of this dog.
Medycyna Wet. 2008, 64 (6) 829
Opis przypadku
Do pracowni kardiologicznej Katedry Chorób Wewnêtrz-nych i Paso¿ytniczych z Klinik¹ Chorób Koni, Psów i Ko-tów Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej zosta³a skiero-wana suka rasy bokser, w wieku 8 lat, z powodu zachwiañ równowagi i utraty przytomnoci oraz znacznych trudno-ci w poruszaniu siê. W badaniu klinicznym stwierdzono lekko zasinione b³ony luzowe, czas wype³nienia kapilar 3 sekundy, tony serca g³uche, przyspieszone. W wykona-nych badaniach morfologiczwykona-nych i biochemiczwykona-nych krwi stwierdzono: 16,0 G/l leukocytów, 6,9 T/l erytrocytów, 10,3 mmol/l hemoglobiny, wartoæ hematokrytu 0,46 l/l, aktyw-noæ aminotransferazy alaninowej 37 U/l, aktywaktyw-noæ ami-notransferazy asparaginianowej 51 U/l, stê¿enie kreatyni-ny 143 µmol/l, stê¿enie mocznika 4,1 mmol/l. W spoczyn-kowym zapisie EKG zaobserwowano napady czêstoskur-czu komorowego, jednokszta³tnego 180-220/min. (ryc. 1). W badaniu echokardiograficznym nie stwierdzono wad w budowie serca. W projekcji naczyniowej rednica aorty wynios³a 2,2 cm, a uszko lewego przedsionka 3,2 cm. W projekcji czterojamowej, w osi d³ugiej wymiar póno-skurczowy lewej komory (LVd) wyniós³ 4,4 cm, a skur-czowy (LVs) 3,0 cm. Przegroda miêdzykomorowa w
roz-kurczu mia³a 1,6 cm gruboci (IVSd), a w sroz-kurczu (IVSs) 1,4 cm. ciana wolna lewej komory w rozkurczu (LWd) mia³a gruboæ 1,8 cm, a w skurczu (LWs) 1,6 cm. Na pod-stawie parametrów echokardiograficznych automatycznie obliczono frakcjê skracania (FS), która wynios³a 30% i frak-cjê wyrzutow¹ (EF) 57%. W badaniu echokardiograficz-nym nie uwidoczniono guza. W badaniu RTG stwierdzono spondylozê krêgos³upa lêdwiowego oraz zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych, które by³y przyczyn¹ trudnoci w poruszaniu siê.
Zgon psa nast¹pi³ nagle w przebiegu nag³ego zgonu ser-cowego (NZK) 2 dni po badaniu. W badaniu sekcyjnym stwierdzono guz u podstawy serca wielkoci 3,0 × 4,6 cm, wywodz¹cy siê z ³uku aorty (ryc. 2). Nowotwór ten wyka-zywa³ ³¹cznoæ z przydank¹ ciany têtnicy g³ównej. Guz
Ryc. 2. Obraz sekcyjny, strza³k¹ zaznaczono guz podstawy serca
Ryc. 1. Nieutrwalony czêstoskurcz komorowy, jednokszta³tny
Ryc. 4. Guz podstawy serca. Barwienie przeciwko chromo-graninie A
Medycyna Wet. 2008, 64 (6) 830
pokryty by³ torebk¹ ³¹cznotkankow¹ z widoczn¹, dobrze rozbudowan¹ sieci¹ naczyñ krwiononych. Powierzchnia guza by³a g³adka, a w niewielkiej czêci drobnoguzkowa. Na przekroju guza o barwie bladoró¿owej stwierdzono nie-liczne ogniska wylewów krwawych. Z guza pobrano wy-cinki do badañ histopatologicznych, które utrwalono w 7% zbuforowanej formalinie. Wykonano rutynowe barwienie hematoksylina¹ i eozyn¹ (HE). Badaniem histopatologicz-nym stwierdzono rozrost nowotworowy o typie chemodec-toma zakwalifikowany jako II stopieñ z³oliwoci. Komór-ki nowotworowe formowa³y liczne, ró¿nej wielkoci ogni-ska porozdzielane silnie rozga³êzionymi beleczkami tkan-ki ³¹cznej zbudowanej z w³ótkan-kien siateczkowych, kolage-nowych i drobnych w³oniczek (ryc. 3). Stwierdzono rów-nie¿ w niektórych fragmentach guza du¿e nagromadzenie makrofagów ob³adowanych hemosyderyn¹. Komórki guza wykazywa³y w wiêkszoci wielok¹tny obrys, okr¹g³e lub owalne j¹dro i pojedyncze j¹derka. Widoczne by³y rów-nie¿ niezbyt liczne figury podzia³ów mitotycznych. Cyto-plazma delikatnie ziarnista z licznymi, czêsto du¿ymi wod-niczkami. Cech¹ charakterystyczn¹ guza by³o bogate una-czynienie z licznymi têtniczkami miêniowymi, cienko-ciennymi ¿y³ami oraz sieci¹ drobnych w³oniczek w ob-rêbie przegródek ³¹cznotkankowych. Badaniem mikrosko-powym wykazano ponadto drobne pola krwotoków bêd¹-cych wynikiem przerwania ciany naczynia oraz pojedyn-cze obszary martwicy.
W celu weryfikacji standardowego badania histopatolo-gicznego z u¿yciem barwienia HE (hematoksylina-eozy-na) zastosowano metodê immunohistochemiczn¹ z wyko-rzystaniem przeciwcia³ poliklonalnych skierowanych prze-ciwko chromograninie A (klon LK 2H10 1 : 100). Ten pro-hormon bia³kowy jest markerem ró¿nicowania neuroendo-krynnego, a skierowane przeciwko niemu przeciwcia³a s³u¿¹ do identyfikacji komórek i guzów pochodzenia neuroen-dokrynnego (5, 10, 15). Barwienie to da³o wynik pozytyw-ny w postaci drobnoziarnistej, br¹zowej reakcji cytoplaz-matycznej (ryc. 4), potwierdzaj¹c wstêpne rozpoznanie.
Omówienie
Guzy k³êbka aorty i k³êbka têtnicy szyjnej zwane przyzwojakami (paraganglioma s. chemodectoma s. glomus tumor) pojawiaj¹ siê w miejscu anatomicz-nego wystêpowania cia³ przyzwojowych. Nowotwory te wywodz¹ siê z komórek pochodzenia neurogenne-go o charakterze chemoreceptorów. Najczêstsz¹ loka-lizacj¹ tych guzów u ludzi jest rozwidlenie têtnicy szyj-nej wewnêtrzszyj-nej (glomus caroticum), opuszka górna ¿y³y szyjnej wewnêtrznej (glomus jugulare), rzadziej jama bêbenkowa (glomus tympanicum) oraz zwój dol-ny nerwu b³êdnego (glomus vagale) (14). U zwierz¹t wystêpuj¹ najczêciej w postaci pojedynczego guza, a rzadziej licznych, ma³ych guzków zlokalizowanych przy podstawie serca w obrêbie worka osierdziowego (7), tak jak w opisywanym przypadku oraz z³¹czone s¹ najczêciej z przydank¹ têtnicy p³ucnej lub aorty wstêpuj¹cej, mog¹ równie¿ byæ wbudowane w tkankê ³¹czn¹ t³uszczow¹ ³¹cz¹c¹ ww. pnie naczyniowe (11). Nale¿y zaznaczyæ, ¿e guzy te mog¹ wykazywaæ cechy
zarówno nowotworu niez³oliwego, jak i z³oliwego. W zale¿noci od wartoci indeksu proliferacyjnego, morfologii komórek, ewentualnej infiltracji w g³¹b ciany naczynia b¹d miênia sercowego, jak równie¿ obecnoci przerzutów guzy te mo¿emy podzieliæ na 3 stopnie z³oliwoci. I niski indeks proliferacyjny (do 2 figur podzia³owych na 1000 komórek), komórki doæ jednolite, brak naciekania otoczenia i brak prze-rzutów, II niski do redniego indeks proliferacyjny (od 2 do 10 figur podzia³owych), komórki mniej jed-nolite, obecnoæ obszarów guza o naciekowym wzro-cie, mo¿liwa obecnoæ przerzutów, III wysoki in-deks proliferacyjny (powy¿ej 10 figur podzia³owych), wyrany pleomorfizm komórkowy, wzrost naciekowy, obecne przerzuty (1, 2).
Zdiagnozowany guz zosta³ zakwalifikowany do II stopnia wg wy¿ej opisanej skali. Postacie niez³oliwe przedstawiaj¹ najczêciej g³adk¹, rzadziej drobnoguz-kow¹ powierzchniê, s¹ bladoczerwone na przekroju z licznymi, ma³ymi rdzawymi ogniskami. Guz, gdy osi¹gnie du¿e rozmiary, mo¿e powodowaæ ucisk i wpu-klenie ciany przedsionków oraz ucisk i przemiesz-czenie tchawicy. Du¿e niez³oliwe nowotwory wyka-zuj¹ najczêciej budowê wielop³atow¹ i mog¹ w wiêk-szym lub mniejwiêk-szym stopniu otaczaæ g³ówne pnie têt-nicze przy podstawie serca. Mimo ca³kowitego objê-cia naczyñ przez masê nowotworu wyrane zwê¿enie wiat³a naczynia stwierdza siê stosunkowo rzadko (11). Jednak z³oliwe guzy k³êbka aorty spotyka siê u psów znacznie rzadziej ni¿ postacie niez³oliwe. Mog¹ one naciekaæ cianê têtnicy ³¹cznie z tworzeniem brodaw-kowatych wypustek do jej wiat³a. W bardziej zaawan-sowanych postaciach stwierdza siê wnikanie pasm ko-mórek nowotworowych w g³¹b ciany przedsionków. Uwypuklaj¹ce siê do wiat³a fragmenty guza sprzyja-j¹ powstawaniu przyciennych zakrzepów. W prepa-ratach histologicznych pobranych z miênia sercowe-go przedsionków i komór nie stwierdzono komórek nowotworowych, podobnie jak w wycinku pobranym z aorty. U psów nowotwory te stosunkowo rzadko daj¹ przerzuty, a je¿eli tak, to g³ównie do p³uc i w¹troby. W prezentowanym przypadku nie stwierdzono ognisk przerzutowych. Guzy przerzutowe wykazuj¹ bogate unaczynienie, co sprzyja powstawaniu krwotoków, czêsto widocznych na przekroju nowotworu (7, 13). Z³oliwe guzy k³êbka têtnicy szyjnej mog¹ osi¹gaæ du¿e rozmiary (nierzadko ponad 12 cm). Na przekro-ju stwierdza siê ró¿nej wielkoci pola krwotoków, tak jak w opisywanym przypadku oraz zmiany wsteczne g³ównie o typie zwyrodnienia torbielowatego. Nowo-twory te czêsto naciekaj¹ cianê okolicznych naczyñ krwiononych oraz ch³onnych. Dean i Strafuss (4), ba-daj¹c guzy k³êbka têtnicy szyjnej, wykazali w 30% przypadków obecnoæ przerzutów. Nowotwory te daj¹ przerzuty najczêciej do p³uc, okolicznych wêz³ów ch³onnych (g³ównie oskrzelowych i ródpiersiowych), w¹troby, trzustki i nerek (4, 8, 17). Stwierdzony w ni-niejszym badaniu guz, mimo histologicznie
z³oli-Medycyna Wet. 2008, 64 (6) 831 wego charakteru, nie da³ przerzutów. W opisywanym
przypadku nie stwierdzono rozsianego procesu nowo-tworowego, jednak guz podstawy serca móg³ byæ na-g³¹ przyczyn¹ mierci psa. Wczeniej rejestrowane by³y napadowe nie utrwalone i utrwalone czêstoskurcze komorowe. Guz ten móg³ produkowaæ katecholami-ny, które s¹ gromadzone w ziarnistociach chromo-ch³onnych i mog³y byæ okresowo wydzielane do krwio-biegu lub wydostawaæ siê z komórki przy jej uszko-dzeniu. Katecholaminy mog³y indukowaæ napady czês-toskurczu, które sta³y siê najprawdopodobniej przy-czyna nag³ego zejcia miertelnego u tego psa.
Pimiennictwo
1.Aresu L., Tursi M., Iussich S., Guarda F., Valenza F.: Use of S-100 and chromogranin antybodies as immunohistochemical markers on detection of malgnancy in aortic body tumors in dog. J. Vet. Med. Sci. 2006, 68, 1229--1233.
2.Brown P., Rema A., Gather F.: Immunohistochemical characteristics of canine aortic and carotid body tumors. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1997, 211, 736-740.
3.Cho K., Park N., Park I., Kang B., Onuma M.: Metastatic intracavitary cardiac aortic body tumor in a dog. J. Vet. Med. Sci. 1998, 60, 1251-1253. 4.Dean M. J., Strafuss A. C.: Carotid body tumors in the dog: A review and
report of four cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1975, 16, 1003-1006. 5.Degorce F.: Assessment of chromogranin A using two-site immunoassay.
Selection of a monoclonal antibody pair unaffected by human chromogranin A processing. Adv. Exp. Med. Biol. 2000, 482, 339-350.
6.Gliatto J., Crawford M., Snider T., Pechman R.: Multiple organ metastasis of an aortic body tumor in a boxer. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1987, 191, 1110--1112.
7.Johnson K. H.: Aortic body tumors in the dog. J. Amer. Vet. Med. Assoc. 1968, 152, 154-160.
8.Jubb K. F., Kennedy P. C.: Tumors of the nonchromaffin paraganglia in dogs. Cancer 1957, 10, 89-99.
9.Kerstetter K., Krahwinkel D., Millis D., Hahn K.: Pericardiotomy in dogs: 22 cases (1978-1994). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1997, 211, 736-740. 10.Lloyd R. V., Cano M., Rosa P., Hille A., Huttner W. B.: Distribution of
chromogranin A and secretogranin I (chromogranin B) in neuroendocrine cells and tumors. Am. J. Pathol. 1988, 130, 296-304.
11.Meuten D. J.: Tumors in Domestic Animals, Iowa State Press, Iowa 2002, s. 691-695.
12.Naude S., Miller D.: Magnetic resonance imaging findings of metestatic chemodectoma in a dog. J. S. Afr. Vet. Assoc. 2006, 77, 155-159. 13.Nillson A.: A case of metastasising tumour of the glomus aorticus in a dog.
Nord. Vet. Med. 1956, 8, 875-881.
14.Perez C. A., Brady L. W.: Unusual nonepithelial tumors of the head and neck, [w:] Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, New York 2004, 1117-1123.
15.Portela-Gomes G. M.: Chromogranin A immunoreactivity in neuroendo-crine cells in the human gastrointestinal tract and pancreas. Adv. Exp. Med. Biol. 2000, 482, 193-203.
16.Priester W., Goodman D., Theilen G.: Nine simultaneous primary tumors in a Boxer dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1977, 170, 823-826.
17.Sander C. H., Whitenack D. I.: Canine malignant carotid body tumor. J. Amer. Vet. Med. Assoc. 1970, 156, 606-610.
18.Yates W. D., Lester S. J., Mills K.: Chemoreceptor tumors diagnosed at Western College of Veterinary Medicine 1967-1979. Can. Vet. J. 1980, 21, 124-129.
Adres autora: dr Agnieszka Noszczyk-Nowak, pl. Grunwaldzki 47, 50-366 Wroc³aw; e-mail: agnieszkann@poczta.onet.pl
