Rola gastrostomii w leczeniu chorych z nowotworami głowy i szyi

Pełen tekst

(1)ONKOLOGIA Bieñ S. Rola gastrostomii w leczeniu chorych z nowotworami g³owy i szyi. 1. Rola gastrostomii w leczeniu chorych z nowotworami g³owy i szyi The importance of gastrostomy in treatment of head and neck tumors STANIS£AW BIEÑ 1, 2/, MAGDALENA ZIÓ£KOWSKA 1/ 1/ 2/. wiêtokrzyskie Centrum Onkologii, Dzia³ Otolaryngologii Chirurgii G³owy i Szyi Zak³ad Onkologii, Terapii i Opieki Paliatywnej, Wydzia³ Nauk o Zdrowiu, Akademii wiêtokrzyskiej w Kielcach. W leczeniu zaawansowanych nowotworów g³owy i szyi gastrostomia jest zarówno czêci¹ planowanego leczenia radykalnego, jak i elementem leczenia paliatywnego. Zapewnienie prawid³owego bilansu energetycznego i unikniêcie katabolizmu, wynikaj¹ce z niedo¿ywienia zwi¹zanego z przeszkod¹ w górnym odcinku drogi pokarmowej, winno stanowiæ jeden z g³ównych elementów w procesie kompleksowego leczenia chorych z nowotworami g³owy i szyi. W pracy omówiono, na podstawie literatury i w³asnych dowiadczeñ, zagadnienia niedo¿ywienia u chorych z nowotworami g³owy i szyi, przegl¹d metod ¿ywienia dojelitowego oraz aktualne pogl¹dy na temat roli gastrostomii w leczeniu zaawansowanych nowotworów g³owy i szyi.. The gastrostomy is an important part of palliative, as well as a curative treatment plan for advanced cases of head and neck cancer. The correct balance of energetic food supply and avoiding of catabolism, which is mainly due to malnutrition caused by obstruction of upper part of digestive tract, should be the goal in complex care of patients with advanced head and neck cancer.. S³owa kluczowe: rak g³owy i szyi, niedo¿ywienie, gastrostomia, PEG. Key words: head and neck cancer, malnutrition, gastrostomy, PEG. © Otorynolaryngologia 2007, 6(1): 1-6. Adres do korespondencji / Address for Correspondence. www.mediton.pl/orl. Stanis³aw Bieñ wiêtokrzyskie Centrum Onkologii, Dzia³ Otolaryngologii Chirurgii G³owy i Szyi, ul. Artwiñskiego 3, 25-734 Kielce tel/fax: 041 367 43 36; e-mail: stanislaw.bien@onkol.kielce.pl. Nades³ano: 21.12.2006 Zakwalifikowano do druku: 16.03.2007. Wstêp. Based on literature review and authors own experience, the problem of malnutrition in patients with head and neck cancer is discussed. The methods of food supply omitting the upper part of digestive tract are presented, and current views on the role of gastrostomy in the treatment of patients with advanced head and neck cancer are discussed.. czynowego leczenia nowotworów, jak i jakoæ ¿yW ostatnich 20 latach dokona³a siê zasadnicza cia chorych leczonych paliatywnie. Zaburzenia bilansu energetycznego, katabolizm ewolucja pogl¹dów dotycz¹cych roli gastrostomii w leczeniu nowotworów g³owy i szyi. Gastrosto- i rozwijaj¹ce siê w konsekwencji niedo¿ywienie domia, postrzegana kiedy jako krañcowy etap pa- tyczy wielu grup chorych onkologicznych. W noliatywnego leczenia zaburzeñ dro¿noci górnego wotworach g³owy i szyi dominuje czynnik utrudodcinka drogi pokarmowej, dzisiaj coraz czêciej nionego od¿ywiania w sposób naturalny, zwi¹zastaje siê rutynowym elementem leczenia skojarzo- ny z mechanicznymi b¹d funkcjonalnymi zabunego zaawansowanych przypadków nowotworów rzeniami kolejnych faz po³ykania, a niedo¿ywienie g³owy i szyi. O zmianie podejcia do ¿ywienia staje siê jednym z g³ównych elementów obrazu chodojelitowego drog¹ gastrostomii zadecydowa³o roby. Zastosowana terapia przeciwnowotworowa równie¿ wprowadzenie w latach 80. ubieg³ego wie- rozleg³e resekcje chirurgiczne, radioterapia czy ku techniki przezskórnej endoskopowej gastrosto- chemioterapia dodatkowo nasilaj¹ zaburzenia od¿ymii (PEG) techniki ³atwiejszej, bezpieczniejszej wiania. Wed³ug Motscha i wsp. [1] 30-50% pacjeni mniej obci¹¿aj¹cej dla chorego. Coraz czêciej tów z rakiem g³owy i szyi przystêpuje do leczenia PEG zastêpuje ¿ywienie poprzez dren nosowo-¿o- w ró¿nym stopniu niedo¿ywienia; u ok. 36% tych ³¹dkowy, a intensywna alimentacja drog¹ ¿ywie- chorych indeks masy cia³a (body mass index BMI) 2 nia dojelitowego zapobiega skutkom niedo¿ywie- wynosi < 20 kg/m , natomiast w trakcie prowadzonia, pogarszaj¹cego zarówno efektywnoæ przy- nego leczenia przyczynowego blisko 70% pacjentów.

(2) 2. traci od 3 do 10 kg wagi. U chorych na raka g³owy i szyi do niedo¿ywienia dochodzi czêsto jeszcze przed okresem ujawnienia siê choroby nowotworowej. Powszechnie wiadomo, i¿ znacz¹cy odsetek tych chorych to alkoholicy i ludzie z socjalnego marginesu. Niedo¿ywienie pogarsza proces gojenia pooperacyjnego, prowadzi do wzrostu powik³añ infekcyjnych, os³abia mechanizmy odpornociowe, zmniejsza tolerancjê leczenia przeciwnowotworowego, jest wysoce niekorzystnym czynnikiem rokowniczym i znacznie pogarsza jakoæ ¿ycia chorych. U pacjentów z rakiem g³owy i szyi w³aciwa ocena stanu od¿ywienia jest istotnym elementem diagnostyki, a odpowiednia suplementacja ¿ywieniowa w trakcie i po zakoñczeniu leczenia winna byæ integraln¹ czêci¹ procesu terapii. Przyczyny niedo¿ywienia u chorych z nowotworami g³owy i szyi U pacjentów z nowotworami w obrêbie górnego odcinka drogi oddechowej i pokarmowej, niezale¿nie od zaburzeñ metabolicznych towarzysz¹cych chorobie nowotworowej, dochodzi z regu³y do zaburzeñ po³ykania (dysphagia) z tendencj¹ do aspiracji liny i pokarmu do dróg oddechowych i z bólem towarzysz¹cym prze³ykaniu (odynophagia). Dysfagia i odynofagia spowodowana przez proces nowotworowy s¹ wynikiem: ograniczenia dro¿noci na poziomie gard³a lub szyjnej czêci prze³yku, spowodowanej przez masê guza pierwotnego, czy rozleg³¹ wznowê miejscow¹ lub wêz³ow¹, unieruchomienia przez naciek nowotworu struktur jamy ustnej i gard³a bior¹cych udzia³ w akcie po³ykania, uszkodzenia nerwów bior¹cych udzia³ w odruchowym akcie po³ykania, odczynu zapalnego towarzysz¹cego czêsto owrzodzeniem nowotworowym. Przyczyny dysfagii zwi¹zane z zastosowanym leczeniem to: zaburzenia funkcji struktur jamy ustnej, gard³a czy krtani zwi¹zane z resekcj¹ chirurgiczn¹, zaburzenia funkcji zwi¹zane z powik³aniami leczenia chirurgicznego (przetoki, zwê¿enia), wczesne i póne uszkodzenia tkanek po radioterapii (zapalenie b³ony luzowej, xerostomia, martwica popromienna, zw³óknienia w obrêbie tkanek objêtych napromienianiem, szczêkocisk), zapalenie b³ony luzowej w wyniku chemioterapii, uboczne dzia³ania leków stosowanych w terapii paliatywnej (morfina, leki przeciwdepresyjne).. Otorynolaryngologia 2007, 6(1): 1-6. Czynnikiem, czêsto nie do koñca rozpoznanym, zarówno w trakcie leczenia jak i po jego zakoñczeniu, jest sk³onnoæ do zach³ystywania siê, prowadz¹c¹ do obawy przed przyjmowaniem pokarmów. Zach³ystywanie siê lin¹, czy treci¹ pokarmow¹, zw³aszcza u pacjentów starszych, mo¿e staæ siê przyczyn¹ ciê¿kich powik³añ p³ucnych, czy zgonu [2]. Równoczesne stosowanie radioterapii i chemioterapii (najczêstszy schemat to cisplatyna + 5-fluorouracyl) nasila odczyny popromienne b³ony luzowej do stopnia, w którym pacjent czêsto nie jest zdolny do naturalnego od¿ywiania siê. Ból zwi¹zany z po³ykaniem, czy zach³ystywanie siê prowadz¹ do unikania przyjmowania pokarmów. St¹d te¿ w grupie nowotworów g³owy i szyi, podobnie jak w nowotworach prze³yku, czy ¿o³¹dka najszybciej dochodzi do rozwoju pe³nego obrazu zespo³u kacheksja-anoreksja-astenia [3]. Ocena stanu od¿ywienia Niedo¿ywienie nowotworowe nie jest ³atwe do zdefiniowania. Ocena stanu od¿ywienia prowadzona jest w oparciu o okrelenie wskaników antropometrycznych, biochemicznych i immunologicznych. Sporód badañ antropometrycznych bardzo dobry wskanik stanowi, okrelenie niezamierzonego ubytku masy cia³a, przekraczaj¹cego 10% zwyk³ej masy cia³a w ci¹gu trzech miesiêcy przed przyjêciem do szpitala [4] (tab. I). Tabela I. Wskaniki stanu od¿ywienia Stan od¿ywienia Masa cia³a (m.c.) Albuminy Ca³kowita liczba jako % (g/100 ml) limfocytów zwyk³ej m.c. (w 1 ml krwi) Prawid³owy Niedo¿ywienie Lekkie Umiarkowane Ciê¿kie. > 95. > 3,5. > 1500. 85-95 75-84 < 75. 3,1-3,4 2,5-3,0 < 2,5. 1200-1499 800-1199 < 800. Innym, powszechnie stosowanym wskanikiem antropometrycznym stanu od¿ywienia jest tzw. wskanik masy cia³a (body mass index BMI), obliczany wed³ug wzoru [4]: BMI (kg/m2) = m.c.(kg) : wzrost (m)2 Przyjmuje siê [4], ¿e je¿eli BMI wynosi: 2424,5 kg/m2 - chory jest dobrze od¿ywiony, 1723,5 kg/m2 - chory jest umiarkowanie niedo¿ywiony (wskazane leczenie ¿ywieniowe), <17 kg/m2 - chory jest znaczne niedo¿ywiony (konieczne leczenie ¿ywieniowe). Kryteria ustalaj¹ce granice dla prawid³owego od¿ywienia maj¹ wysoce umowny charakter. I tak np. wg Szczeklika [5] indeks prawid³owego.

(3) Bieñ S. Rola gastrostomii w leczeniu chorych z nowotworami g³owy i szyi. od¿ywienia zawarty jest w przedziale 18,5 24,9 kg/m2, a niedo¿ywienie wyznacza wskanik <18,5 kg/m2. Badania biochemiczne oceniaj¹ce stopieñ niedo¿ywienia obejmuj¹ stê¿enie albumin, transferyny i prealbuminy w surowicy krwi. Stê¿enie albuminy (tab. I) koreluje z czêstoci¹ powik³añ po leczeniu i jest czynnikiem rokowniczym, natomiast do monitorowania stanu od¿ywienia s³u¿¹ poziomy prealbumin i transferyny [4]. Z badañ immunologicznych najwiêksze znaczenie praktyczne ma oznaczenie ca³kowitej liczby limfocytów (CLL) w 1 ml krwi obwodowej, wed³ug wzoru [4]: % limfocytów x L (liczba limfocytów) CLL = 100 Os³abiona reakcja immunologiczna towarzysz¹ca niedo¿ywieniu, mierzona testem skórnym opónionej nadwra¿liwoci, nie znajduje praktycznego zastosowania w klinice [5]. Metody od¿ywiania dojelitowego Tam, gdzie niemo¿liwe jest prawid³owe od¿ywianie drog¹ doustn¹, przy za³o¿eniu, ¿e przewód pokarmowy poni¿ej przeszkody w gardle, prze³yku czy ¿o³¹dku funkcjonuje sprawnie, leczeniem z wyboru jest od¿ywianie dojelitowe. Lista metod ¿ywienia dojelitowego obejmuje: - ¿ywienie poprzez zg³êbnik nosowo-prze³ykowy/nosowo-¿o³¹dkowy, - ezofagostomia, - gastrostomia klasyczna (metod¹ Kadera; Witzela; Stamma, Glassmana; Janewaya - i inne), - gastrostomia laparoskopowa, - PEG przeskórna endoskopowa gastrostomia (pull - przeci¹gana; push popychana; czy wk³uwana), - PFG przeskórna gastrostomia pod kontrol¹ Rtg, - jejunostomia. Najprostszym sposobem od¿ywiania dojelitowego jest od¿ywianie przez zg³êbnik nosowo-prze³ykowy/nosowo-¿o³¹dkowy. Za³o¿enie czy wymiana zg³êbnika jest metod¹ bezpieczn¹, ze znikomym ryzykiem jatrogennym. W perspektywie przed³u¿onej opieki paliatywnej zg³êbnik mo¿e byæ przyczyn¹ szeregu komplikacji, takich jak odle¿yny w jamie nosa czy w okolicy zapierciennej, zapalenie zatok przynosowych, czy ucha rodkowego. Z zasady zg³êbnik nosowo-¿o³¹dkowy nie powinien byæ stosowany d³u¿ej ni¿ 30 dni. Sta³e dra¿nienie b³ony luzowej gard³a poprzez zalegaj¹cy. 3. dren stymuluje ponadto nadmierne wydzielanie liny. U czêci pacjentów dren siêgaj¹cy do ¿o³¹dka powoduje uczucie dyskomfortu czy bólu w nadbrzuszu, nudnoci b¹d czkawkê, które znikaj¹ po podci¹gniêciu koñca zg³êbnika do dolnej czêci prze³yku. Gdy koniec drenu znajduje siê w prze³yku nale¿y jednak przy karmieniu uwa¿aæ, aby zbyt szybkie podawanie p³ynnego pokarmu przez sondê, czy skurcz wpustu ¿o³¹dka, nie powodowa³y cofania siê pokarmu do gard³a. Umieszczenie koñca sondy powy¿ej wpustu do ¿o³¹dka, ogranicza mo¿liwoæ wystêpowania refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego, czêstego gdy koñcówka drenu tkwi we wpucie. Ezofagostomia, dzisiaj prawie zapomniana, polega na wprowadzeniu drenu od¿ywczego poprzez przetokê skórno-prze³ykow¹ wytworzon¹ bocznie na szyi, b¹d co nie do koñca odpowiada tej nazwie poprzez przetokê skórno-gard³ow¹. Czasem metodê t¹ stosowano w pierwszym etapie rekonstrukcji p³atami skórnymi ubytków gard³a, czy szyjnej czêci prze³yku. Dzisiaj, w wybranych sytuacjach wymagaj¹cych d³ugotrwa³ego ¿ywienia dojelitowego, gdy istniej¹ przeciwwskazania do jakiejkolwiek formy gastrostomii, warto pamiêtaæ o tej prostej z za³o¿enia metodzie [6]. Je¿eli pacjent wymaga d³u¿szego ¿ywienia dojelitowego wskazane jest wykonanie gastrostomii. D³ugoæ utrzymania gastrostomii jest nieograniczona, a ponadto nie ma ona bezporedniego kontaktu z ogniskiem nowotworowym czy polem operacyjnym. Jest to zabieg wykonywany z regu³y w znieczuleniu ogólnym i wi¹¿e siê z ryzykiem powik³añ pooperacyjnych, jak po ka¿dej laparotomii, ale równie¿ z ryzykiem powik³añ znieczulenia ogólnego u pacjentów bêd¹cych czêsto w z³ym stanie ogólnym. Klasyczna gastrostomia, wykonywana od ponad 150 lat (Sellidot opisa³ operacjê wykonania przetoki ¿o³¹dkowo-skórnej w 1849 roku [7]), polega na wprowadzeniu do wiat³a ¿o³¹dka grubego drenu Petzera, wyprowadzanego na zewn¹trz przez pow³oki jamy brzusznej. Wród wielu odmian klasycznej gastrostomii, wykonywanej drog¹ laparotomii, chodzi g³ównie o trwa³oæ kana³u skórno-¿o³¹dkowego, ograniczaj¹cego ryzyko przecieku treci z ¿o³¹dka i zapalenia otrzewnej, czy przypadkowego wysuniêcia siê, b¹d przemieszczenia drenu od¿ywczego. Jednoczenie, maj¹c na uwadze podwy¿szone ryzyko chirurgiczne i anestezjologiczne u wiêkszoci chorych wymagaj¹cych gastrostomii, istotne znaczenie ma prostota i krótki czas operacji. Ten warunek spe³niaj¹ zarówno metoda Kadera, jak i metoda Witzela najczêciej w Polsce wykonywane. W metodzie Witzela dodatkowy tunel kana³u gastrostomii.

(4) 4. formuje siê poprzez naszycie zewnêtrznej ciany ¿o³¹dka na pocz¹tkowy odcinek drenu wyprowadzonego z ¿o³¹dka. Klasyczne metody gastrostomii zawsze wymagaj¹ otwarcia jamy brzusznej i to zwykle w znieczuleniu ogólnym. Równie¿ likwidacja tego typu gastrostomii wymaga nierzadko ponownego zabiegu operacyjnego. Gastrostomia wykonywana metod¹ laparoskopow¹ w zamierzeniu ogranicza inwazyjnoæ interwencji chirurgicznej. S¹ autorzy, którzy uwa¿aj¹ tê metodê za optymaln¹ i bezpieczn¹ [8], ale s¹ równie¿ prace, w których powik³ania gastrostomii laparoskopowej notowano czêciej ni¿ w metodzie klasycznej, czy PEG [9]. Gastrostomie wykorzystuj¹ce techniki endoskopowe to historia ostatniego 25-lecia. Gauderer i wsp. w 1980 roku opisali technikê przeskórnej endoskopowej gastrostomii (percutaneous endoscopic gastrostomy PEG) i przedstawili wyniki tej metody, z niewielk¹ iloci¹ powik³añ [10]. Gastrostomia wykonywana metod¹ endoskopow¹ jest zabiegiem operacyjnym ³atwiejszym, mniej obci¹¿aj¹cym chorego, mo¿e byæ wykonywana w znieczuleniu miejscowym i wi¹¿e siê z krótszym okresem pooperacyjnym. Ma ona jednak ograniczenia w zastosowaniu w zaawansowanym raku g³owy i szyi, gdy naciek nowotworowy zwê¿a krañcowo pasa¿ poprzez jamê ustn¹ czy gard³o. Przeciwwskazaniem do za³o¿enia gastrostomii technik¹ PEG, poza brakiem przejcia endoskopowego, jest krytyczny stan chorego, rozlane zapalenie otrzewnej, koagulopatie, ¿ylaki ¿o³¹dka, znaczna oty³oæ, wodobrzusze czy znaczna demencja [11]. Rozró¿nia siê dwa rodzaje endoskopowej gastrostomii, zwi¹zane ze sposobem jej zak³adania tzw. PEG przeci¹gana (pull technique) oraz PEG popychana (push technique). Obszerna literatura dotycz¹ca przezskórnej endoskopowej gastrostomii mo¿e pozostawiæ refleksjê, ¿e o przewadze techniki pull czy push decyduj¹ indywidualne dowiadczenie autorów i w lad za tym id¹ce preferencje [12,13]. PEG technik¹ pull jest stosowana najpowszechniej, a referencyjne atlasy chirurgii g³owy i szyi przedstawiaj¹c technikê PEG opisuj¹ jedynie metodê wstecznego przeci¹gania od¿ywczego (technikê pull) [14,15]. W przypadkach nowotworów g³owy i szyi, PEG pull wi¹¿e siê z potencjalnym, niewielkim ryzykiem wszczepienia komórek nowotworowych z pierwotnego guza do wiat³a kana³u gastrostomii [1,7,9,16-21]. Czêæ autorów preferuje metodê PEG push, z przeci¹ganiem drenu od¿ywczego od zewn¹trz, uwa¿aj¹c, ¿e ta modyfikacja jest bezpieczniejsza i nie obarczona ryzykiem przeszczepienia komórek nowotworowych do kana³u tracheostomy [13].. Otorynolaryngologia 2007, 6(1): 1-6. Technika gastrostomii przezskórnej, w której wk³ucie troakaru i wprowadzenie drenu od zewn¹trz wykonywane jest nie pod kontrol¹ endoskopii, a jedynie ekranu fluoroskopii rentgenowskiej (PFG percutaneous fluoroscopic gastrostomy), wydawaæ siê mo¿e metod¹ bardziej ryzykown¹, ale s¹ orodki, gdzie wy³¹cznie metod¹ PFG wykonuje siê gastrostomie przezskórne [9,22,23]. Zalet¹ tej metody jest mo¿liwoæ wykonania przezskórnej gastrostomii tam, gdzie rozleg³oæ nacieku nowotworowego w gardle, zwê¿enie gard³a czy prze³yku oraz znaczny szczêkocisk stanowi¹ przeszkodê uniemo¿liwiaj¹c¹ wprowadzenie gastroskopu. Wystarczy jedynie przeprowadzenie cienkiego cewnika poprzez gard³o i prze³yk i wprowadzenie powietrza do ¿o³¹dka. ¯o³¹dek nape³niony powietrzem lokuje siê bezporednio pod pow³okami jamy brzusznej, spychaj¹c do do³u jelito grube. Metoda ta eliminuje ryzyko wszczepienia komórek z ogniska pierwotnego do kana³u gastrostomii [1]. Wskazaniami do jejunostomii s¹ przede wszystkim, stan po przebytej resekcji ¿o³¹dka, zwê¿enie odwiernika i opónione opró¿nianie siê ¿o³¹dka, czy ciê¿kie objawy refluksowe [7]. Czasem ¿ywienie bezporednio do jelita czczego prowadzone jest poprzez cienki dren wprowadzony poprzez wiat³o grubszego drenu do gastrostomii. Wskazania do gastrostomii Sytuacje kliniczne, w których nale¿y rozwa¿yæ ¿ywienie dojelitowe w tym gastrostomiê s¹ nastêpuj¹ce: dysfagia - zaburzenia po³ykania (szeroko pojête np. trismus, ubytki i blizny pooperacyjne, zw³óknienia popromienne, masa guza), niedro¿noæ górnego odcinka przewodu pokarmowego, odynofagia (ból przy po³ykaniu), zaburzenie mechanizmów odruchowo-nerwowych po³ykania, niewydolnoæ mechanizmów obronnych krtani, przetoka gard³owo-skórna, czy prze³ykowotchawicza, zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne. W leczeniu nowotworów g³owy i szyi gastrostomia znajduje zastosowanie jako element leczenia radykalnego b¹d paliatywnego. W leczeniu radykalnym gastrostomiê wykonuje siê najczêciej jako planowy zabieg poprzedzaj¹cy chemioradioterapiê, b¹d w przypadku nasilonych odczynów popromiennych w trakcie albo po zakoñczeniu tego leczenia. W wiêkszoci orodków wykonanie gastrostomii ograniczone jest jedynie do grupy chorych, u których ryzyko wyst¹pienia, b¹d nasilenia zaburzeñ po³ykania w trakcie chemioradioterapii jest wysokie [17,18,20,21,24,25], ale s¹ te¿ orodki, w których rutynowo we wszystkich.

(5) Bieñ S. Rola gastrostomii w leczeniu chorych z nowotworami g³owy i szyi. zaawansowanych przypadkach raka g³owy i szyi leczonych chemioradioterapi¹ gastrostomia wykonywana jest wstêpnie [2,26]. W grupie chorych leczonych chemioradioterapi¹ z powodu raka g³owy i szyi najczêciej gastrostomii wymagaj¹ pacjenci z rakiem gard³a dolnego. W du¿ej grupie chorych (n = 477) analizowanych przez Ahmeda i wsp. 80% chorych z rakiem gard³a dolnego leczonych chemioradioterapi¹ wymaga³o gastrostomii przed, b¹d w trakcie leczenia, podczas gdy rednia wykonanych gastrostomii dla ca³ej analizowanej grupy chorych wynosi³a 46% (220/477) [21]. Liczne prace wskazuj¹, ¿e PEG poprzedzaj¹ca chemioradioterapiê zapobiega utracie wagi i czêstemu odwodnieniu w trakcie leczenia oraz poprawia tolerancjê terapii i jej skutecznoæ (mniej przerw w leczeniu) [16,21,25,27]. W leczeniu chirurgicznym zaawansowanych nowotworów g³owy i szyi wykonanie gastrostomii jeszcze przed g³ównym zabiegiem chirurgicznym (np. w po³¹czeniu z panendoskopi¹, tracheostomi¹, czy dodatkow¹ biopsj¹) pozwala poprawiæ parametry od¿ywienia, zmniejszaj¹c ryzyko powik³añ pooperacyjnych [18,19]. Czêæ autorów w przypadkach koniecznoci z³o¿onych rekonstrukcji gard³a lub gdy z góry przewidzieæ mo¿na d³u¿sze od¿ywianie dojelitowe wykonuje gastrostomiê (klasyczn¹ b¹d PEG) jednoczasowo z g³ówn¹ operacj¹ onkologiczn¹ [14,20]. Gastrostomia jest tak¿e elementem leczenia w przypadku powik³añ chirurgicznych rozleg³ych przetok gard³owo-skórnych. Zamiana u tych chorych drenu nosowo-¿o³¹dkowego na gastrostomiê zmniejsza znacznie wydzielanie liny (u³atwia opatrunki) i eliminuje z pola operacyjnego czy okolicy przetoki dren, mog¹cy byæ czynnikiem i dra¿nienia i potencjalnej infekcji. Poniewa¿ szeroko pojête leczenie paliatywne to perspektywa wielu miesiêcy, a nawet kilku lat, racjonalne kroki zmierzaj¹ce do zapewnienia prawid³owej alimentacji winny byæ podjête jak najwczeniej, a nie w okresie, gdy skrajnie wyniszczony, czêsto odwodniony chory trafia do szpitala, bo w ogóle nie prze³yka nawet ³y¿ki wody. W takim stanie perspektywa gastrostomii drog¹ laparotomii, czêsto z koniecznoci poprzedzona tracheostomi¹ obarczona jest wysokim ryzykiem zarówno niepowodzeñ anestezjologicznych, jak i chirurgicznych. Pamiêtaæ jednak nale¿y, ¿e u pacjentów w paliatywnym okresie leczenia, oczywistym warunkiem do zastosowania ¿ywienia dojelitowego jest prawid³owo funkcjonuj¹cy dolny odcinek przewodu pokarmowego. Klasyczny zespó³ kacheksja-anoreksja-astenia, w przebiegu leczenia paliatywnego nie jest wskazaniem ani do ¿ywienia poprzez zg³êbnik nosowo¿o³¹dkowy, ani tym bardziej do gastrostomii [29].. 5. Powik³ania gastrostomii Bezporednio zwi¹zane z zabiegiem ciê¿kie powik³ania gastrostomii (zarówno klasycznej, jak i technik¹ PEG) to przede wszystkim zapalenie otrzewnej, czy krwawienie ze ciany ¿o³¹dka. Rzadko powik³aniem operacyjnym gastrostomii jest rozdarcie ciany ¿o³¹dka, czy perforacja jelita grubego. Z³y stan ogólny pacjenta, u którego gastrostomia jest wykonywana wi¹¿e siê z podwy¿szonym ryzykiem powik³añ anestezjologicznych. W porównaniu z klasyczn¹ gastrostomi¹ stopieñ ryzyka operacji PEG (wykonywanej z regu³y w premedykacji i miejscowym znieczuleniu), jak i czêstoæ powik³añ zwi¹zanych z operacj¹ i przebiegiem pooperacyjnym jest zdecydowanie ni¿sza i waha siê ³¹cznie od 5% do 16%, przy czym miertelnoæ zwi¹zana z operacj¹ PEG waha siê od 0,3-1% [18,14]. Wiêkszoæ notowanych powik³añ po gastrostomii, to ³atwe do opanowania k³opoty pielêgnacyjne otworu stomijnego takie jak przemieszczenie (wysuniêcie siê) za³o¿onej sondy, podra¿nienie zapalne, czy tworzenie siê ziarniny wokó³ otworu stomijnego oraz przeciekanie treci ¿o³¹dkowej obok sondy. le umocowana sonda przemieszczaj¹c siê mo¿e dra¿niæ cianê ¿o³¹dka, a nawet powodowaæ niedro¿noæ, gdy balon sondy, czy grzybek cewnika Petzera przemieci siê do odwiernika. Bardzo rzadkim powik³aniem techniki PEG jest przeniesienie i wszczepienie przy zak³adaniu drenu komórek nowotworu w kana³ gastrostomii [30], ale podawana przez MacCabe i Shepparda czêstoæ tego powik³ania siêgaj¹ca 1%, wydaje siê byæ znacznie zawy¿ona [31]. Podsumowanie Obecnie wiêkszoæ gastrostomii u chorych z zawansowanymi nowotworami g³owy i szyi nadal jeszcze ma charakter paliacji i to najczêciej podejmowanej zbyt póno. Szersze stosowanie gastrostomii, jako planowego elementu leczenia radykalnego jest blisk¹ perspektyw¹, w lad za upowszechnianiem siê chemio-radioterapii w leczeniu zaawansowanych nowotworów g³owy i szyi. Gastrostomia, jako element radykalnego leczenia chirurgicznego w przypadku z³o¿onych resekcji i rekonstrukcji, czy w przypadku leczenia powik³añ (przetok) po leczeniu chirurgicznym, winny byæ spokojnie rozwa¿one, zw³aszcza gdy chory przystêpuje do leczenia ze znacz¹cym niedo¿ywieniem. Niezale¿nie od tego kto wykonuje gastrostomiê klasyczn¹, czy PEG, metody te winny wchodziæ z zakres procedur stosowanych w leczeniu nowotworów g³owy i szyi..

(6) 6. Otorynolaryngologia 2007, 6(1): 1-6. Pimiennictwo 1. Motsch C, Kahl S, Nebelung K. Basic principles of enteral nutrition, tube techniques, percutaneous endoscopic gastrostomy. Laryngorhinootologie 2001; 80: 449-457. 2. Nguyen NP, Moltz CC, Frank C, Vos P, Smith HJ, Karlsson U, Dutta FA, Midyett FA, Barloon J, Sallah S. Dysphagia following chemoradiation for locally advanced head and neck cancer. Ann Oncology 2004; 15: 383-388. 3. Jarosz J, Hagmajer E. Wyniszczenie nowotworowe zespó³ kacheksja-anoreksja-astenia. (w) Podstawy opieki paliatywnej. De Walden-Ga³uszko K (red.). PZWL, Warszawa 2004; 113-132. 4. Kubler A i wsp. Wyniszczenie nowotworowe. (w) Zalecenia postêpowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach z³oliwych u doros³ych. Krzakowski M (red.). Polska Unia Onkologii, Warszawa 2003; 510-516. 5. Baranowska B, Krzy¿anowska B. Zaburzenia od¿ywiania. (w) Choroby wewnêtrzne. Szczeklik A (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 1217-1225. 6. Mack LA, Pereira J, Temple WJ. Decompressive tube espophagostomy: a forgotten palliative procedure? J Palliat Med 2004; 7: 265-267. 7. Dudrick SJ, Brown W, Biggs CG. Nutritional management of patients with head and neck tumors. (w) Comprehensive management of head and neck tumors. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg RD. WB Saunders Comp, Philadelphia 1999; 45-58. 8. Lydiatt DD, Kurayama KM, Hollins RR, Thompason JS. Laparoscopic gastrostomy versus open gastrostomy in head and neck cancer patients. Laryngoscope 1996; 106: 407-410. 9. Bankhead RR, Fisher CA, Rolandelli RH. Gastrostomy tube placement outcomes: comparison of surgical, endoscopic and laparoscopic methods. Nutr Clin Pract 2005; 20: 607-612. 10. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy. A percutaneous endoscopic technique. I Pediatr Surg 1980; 15: 872-875. 11. Soehendra N, Binmoeller KF, Seifert H, Schreiber HW. Therapeutic Endoscopy. Thieme Stuttgart 1998. 12. Kohout P, Manak J, Vacek Z, Tucek D. Puncture gastrostomy in oncologic patients. Vnitr Lek 2002; 48: 626-628. 13. Tucker AT, Gourin CG, Ghegan MD, Porubsky ES, Martindale RG, Terris DJ. Push versus pull percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with advanced head and neck cancer. Laryngoscope 2003; 113: 1898-1902. 14. Camara DS. Percutaneous endoscopic gastrostomy. (w) An atlas of head and neck surgery. Lore JM, Medina JE (red.). Elsevier Saunders, Philadelphia 2005; 1227-1229. 15. Terris DJ. Percutaneous endoscopic gastrostomy. (w) Atlas of head and neck surgery otolaryngology. Bailey BL, Calhoun KH (red.). Lippincott Williams&Wilkins, Piladelphia 2001; 990-993. 16. Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at the regional oncology unit: a two year study. Eur J Cancer Care 1997; 6: 45-49.. 17. Scolapio JS, Spangler PR, Romano MM, McLaughlin MP, Salassa JR. Prophylactic placement of gastrostomy feeding tubes before radiotherapy in patients with head and neck cancer: is it worthwhile? J Clin Gastroenterol 2001; 33: 215-217. 18. Hujala K, Sipila J, Pulkkinen J, Grenman R Early percutaneous gastrostomy nutrition in head and neck cancer patients. Acta Otolaryngol 2004; 124: 847-850. 19. Avander T, Berge S, Appel T, von Lindern JJ, Martini M, Mommsen J, Kipnowski J, Niederhagen B. Percutaneous endoscopic astrostomy for long-term feeding of patients with oropharyngeal tumors. Nutr Cancer 2004; 50: 40-45. 20. Beer KT, Krause KB, Zuercher T, Stanga Z. Early percutaneous endoscopic gastrostomy insertion maintains nutritional state in patients with aerodigestive tract cancer. Nutr Cancer 2005; 52: 29-34. 21. Ahmed KA, Samant S, Vieira F. Gastrostomy tubes in patients with advanced head and neck cancer. Laryngoscope 2005; 115: 44-47. 22. Beaver ME, Myers JN, Griffenberg L, Waugh K. Percutaneous fluoroscopic gastrostomy tube placement in patients with head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 1141-1144. 23. Righi PD, Reddy DK, Weisberger EC, Johnson MS, Trerotola SO, Radpour S, Johnson PE, Stevens CE. Radiologic percutaneous gastrostomy: results in 56 patients with head and neck cancer. Laryngoscope 1998; 108: 1020-1024. 24. Shiley SG, Hargunani CA, Skoner JM, Holland JM, Wax MK. Swallowing function after chemoradiation for advanced stage oropharyngeal cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 455-459. 25. Lee JH, Machtay M, Unger LD, Weinstein GS, Weber RS, Chalian AA, Rosenthal DI. Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 871-875. 26. Goguen LA, Posner MR, Norris CM, Tishler RB, Wirth LJ, Annino DJ, Gagne A, Sullivan CA, Sammartino DE, Haddad RI. Dysphagia after sequential chemoradiation therapy for advanced head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 916-922. 27. Nayel H, el Honeimi E. el-Haddad S. Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition 1992; 8: 13-18. 28. Raynor EM, Williams MF, Martindale RG, Porubsky ES. Timing of percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in head and neck cancer patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 479-482. 29. Angus F, Burakoff R. The percutaneous endoscopy gastrostomy tube; medical and ethical issues in placement. Am J Gastroenterol 2003; 98: 272-277. 30. Mincheff TV. Metastatic spread to a percutaneous gastrostomy site from head and neck cancer; case report and literature review. JSLS 2005; 9: 466-471. 31. MacCabe D, Sheppard BC. Prevention of percutaneous endoscopic gastrostomy stoma metastases in patients with active oropharyngeal malignances. Surg Endosc 2003; 17: 1676-1680..

(7)