Analiza porównawcza składu jakościowego oraz lekowrażliwości grzybów drożdżopodobnych izolowanych z jamy ustnej użytkowników protez płytowych i aparatów ortodontycznych

(1)

Marcinkowskiego w Poznaniu

Honorata Kubisiak-Rzepczyk

Analiza por´

ownawcza sk ladu

jako´

sciowego oraz lekowra ˙zliwo´

sci

grzyb´

ow dro ˙zd ˙zopodobnych

izolowanych z jamy ustnej

u ˙zytkownik´

ow protez p lytowych

i aparat´

ow ortodontycznych

Rozprawa na stopie´

n doktora nauk medycznych

Promotor: Prof. dr hab. n. med. Zygmunt Adamski

(2)

Panu Profesorowi Zygmuntowi Adamskiemu

z podzi

ekowaniem za opiek

_,

e, ˙zyczliwo´s´

_,

c

oraz niesko´

nczon

a cierpliwo´s´

_,

c i wyrozumia lo´s´

c

(3)

za to, ˙ze zawsze we mnie wierzyli

i wspierali w ˙zyciowych i zawodowych wyborach

Karolowi, Szymonowi i Antkowi

za

”

anielsk

a” cierpliwo´s´

,

c i pozytywn

a motywacj

,

e

,

Pami

eci mojego Taty

_,

(4)

Spis rycin IV

Spis tabel V

Nazwy skr´ocone VI

1. Wstep_, 1

1.1. Anatomia i fizjologia jamy ustnej . . . 1

1.1.1. Budowa b lony ´sluzowej jamy ustnej . . . 2

1.1.2. Funkcja b lony ´sluzowej jamy ustnej . . . 4

1.2. Gruczo ly jamy ustnej . . . 4

1.2.1. Funkcja gruczo l´ow jamy ustnej — wydzielanie ´sliny . . . 5

1.3. ´Slina . . . 6

1.3.1. Sk lad ´sliny . . . 6

1.3.2. Funkcja ´sliny . . . 7

1.4. Mikroflora jamy ustnej . . . 8

1.5. Grzyby z rodzaju Candida . . . 10

1.6. Zaka˙zenie grzybami dro˙zd˙zopodobnymi . . . 12

1.6.1. Kolonizacja grzybami dro˙zd˙zopodobnymi a kandydoza . . . 12

1.6.2. Mechanizmy obronne gospodarza . . . 13

1.6.3. Czynniki predysponujace do zaka˙zenia grzybiczego_, . . . 15

1.6.4. Enzymy . . . 17

1.6.5. Zaka˙zenie grzybami Candida . . . 18

1.6.6. Cechy patogenno´sci Candida . . . 19

1.6.7. Potencjalny wp lyw Candida na zmiany strukturalne tkanek gospodarza . . . 22

1.6.8. Tworzenie biofilmu Candida na powierzchni materia l´ow . . . 22

1.7. Wp lyw przewlekle obecnych cia l obcych na b lone ´sluzow_, a jamy ustnej 25_, 1.7.1. Stomatopatia protetyczna . . . 26

1.7.1.1. Klasyfikacja stomatopatii protetycznych . . . 28

2. Cel pracy 30 3. Materia l i metody 32 3.1. Charakterystyka badanej populacji . . . 32

3.1.1. Grupa badana u˙zytkownik´ow ruchomych uzupe lnie´n prote-tycznych z obecno´scia zmian zapalnych w obr_, ebie jamy ustnej 33_,

(5)

3.1.1.1. Kryteria w laczenia . . . ._, 33

3.1.1.2. Kryteria wy laczenia_, . . . 34

3.1.2. Grupa badana u˙zytkownik´ow ruchomych uzupe lnie´n prote-tycznych bez obecno´sci zmian zapalnych w obrebie jamy ustnej 34_, 3.1.2.1. Kryteria w laczenia . . . ._, 35

3.1.3. Grupa kontrolna doros lych os´ob zdrowych . . . 35

3.1.4. Grupa badana dzieci leczonych ortodontycznie z obecno´scia_, zmian zapalnych w jamie ustnej . . . 36

3.1.5. Grupa badana dzieci leczonych ortodontycznie bez zmian zapalnych w jamie ustnej . . . 38

3.1.6. Grupa kontrolna dzieci zdrowych . . . 39

3.1.6.1. Kryteria w laczenia . . . ._, 39 3.2. Zgoda na badanie . . . 40 3.3. Zakres bada´n . . . 40 3.3.1. Badanie kliniczne . . . 40 3.3.2. Pobieranie materia lu . . . 41 3.3.3. Badanie mikologiczne . . . 41

3.3.4. Ocena aktywno´sci enzymatycznej za pomoca testu API ZYM_, firmy bioM´erieux . . . 43

3.3.5. Ocena biotypu C. albicans na podstawie aktywno´sci enzy-matycznej . . . 44

3.3.6. Oznaczanie lekowra˙zliwo´sci in vitro grzyb´ow z rodzaju Can-dida . . . 45

3.3.7. Analiza statystyczna . . . 46

4. Wyniki 47 4.1. Charakterystyka badanej grupy . . . 47

4.1.1. Opis liczebno´sci i demografia pacjent´ow . . . 47

4.1.2. Weryfikacja dopasowania grup kontrolnych pod wzgledem_, p lci i wieku . . . 48

4.2. Okre´slenie grup o zwiekszonym odsetku pozytywnych hodowli . . ._, 49

4.2.1. Pozytywne hodowle w grupach badanych i kontrolnych . . . 50

4.2.2. Por´ownanie obecno´sci pozytywnych hodowli w grupach z za-paleniami jamy ustnej lub ich brakiem . . . 51

4.3. Czesto´s´_, c wystepowania w hodowli poszczeg´_, olnych gatunk´ow grzy-b´ow dro˙zd˙zopodobnych . . . 52

4.3.1. Wystepowanie C. albicans . . . ._, 53

4.4. Zaka˙zenia wielowalentne . . . 53

4.5. Analiza oporno´sci grzyb´ow na leki przeciwgrzybicze . . . 54

4.5.1. Lekowra˙zliwo´s´c grzyb´ow dro˙zd˙zopodobnych . . . 54

4.5.2. Charakterystyka skuteczno´sci poszczeg´olnych lek´ow przeciw-grzybiczych . . . 55

(6)

4.5.2.2. Lekowra˙zliwo´s´c C. glabrata . . . 58

4.5.2.3. Lekowra˙zliwo´s´c C. tropicalis . . . 59

4.5.2.4. Lekowra˙zliwo´s´c C. inconspicua . . . 60

4.5.2.5. Lekowra˙zliwo´s´c C. krusei . . . 61

4.5.2.6. Lekowra˙zliwo´s´c C. parapsilosis . . . 62

4.6. Analiza aktywno´sci enzymatycznej grzyb´ow dro˙zd˙zopodobnych . . . 62

4.6.1. Ró˙znice w aktywno´sci enzymów C. albicans miedzy grup_, a_, dzieci i doros lych pacjentów . . . 66

4.6.2. Ró˙znice w aktywno´sci enzymów C. albicans u dzieci sto-sujacych aparaty ortodontyczne i ze zmianami zapalnymi_, w jamie ustnej a dziećmi bez zmian zapalnych . . . 66

4.6.3. R´o˙znice w aktywno´sci enzym´ow C. albicans u dzieci stosu-jacych aparaty ortodontyczne i ich grupy kontrolnej . . . . ._, 66

4.6.4. R´o˙znice aktywno´sci enzym´ow C. albicans miedzy pacjentami_, stosujacymi i nie stosuj_, acymi protez p lytowych_, . . . 67

4.6.5. R´o˙znice w aktywno´sci enzym´ow C. albicans miedzy pacjen-_, tami stosujacymi protezy i ze zmianami zapalnymi w jamie_, ustnej a grupa bez zmian . . . ._, 67 4.7. Czesto´s´_, c wystepowania biotyp´_, ow C. albicans w grupach badanych . 69 4.7.1. Wystepowanie biotyp´_, ow C. albicans w ca lej populacji badanej 70

5. Dyskusja 72

6. Wnioski 79

Streszczenie 81

(7)

1.1. Obraz mikroskopowy preparatu C. albicans w powiekszeniu 200 razy. 11_, 1.2. Jama ustna pacjenta ma loletniego zaopatrzonego w szczekowy apa-_,

rat ortodontyczny . . . 26

1.3. Stomatopatia protetyczna I°. . . 28

1.4. Stomatopatia protetyczna III°. . . 29

1.5. Stomatopatia protetyczna zwiazana z zaka˙zeniem Candida spp. . . ._, 29

3.1. Wzrost kolonii C. albicans na pod lo˙zu Sabouraud dextrose agar z chloramfenikolem . . . 42

3.2. Wzrost kolonii C. parapsilosis na pod lo˙zu Sabouraud dextrose agar z chloramfenikolem . . . 43

3.3. Oznaczenie lekooporno´sci grzyb´ow dro˙zd˙zopodobnych metoda Fun-_, gitest (Bio-Rad ) . . . 46

4.1. Wiek dzieci grup badanych, leczonych ortodontycznie i grupy kon-trolnej . . . 48

4.2. Wra˙zliwo´s´c wszystkich szczep´ow na leki przeciwgrzybicze . . . 56

4.3. Wra˙zliwo´s´c na leki przeciwgrzybicze C. albicans . . . 57

4.4. Wra˙zliwo´s´c na leki przeciwgrzybicze C. glabrata . . . 58

4.5. Wra˙zliwo´s´c na leki przeciwgrzybicze C. tropicalis . . . 59

4.6. Wra˙zliwo´s´c na leki przeciwgrzybicze C. inconspicua . . . 60

4.7. Wra˙zliwo´s´c na leki przeciwgrzybicze C. krusei . . . 61

4.8. Wra˙zliwo´s´c na leki przeciwgrzybicze C. parapsilosis . . . 62

4.9. Aktywno´s´c enzymatyczna hydrolaz szczep´ow C. albicans . . . 63

4.10. Aktywno´s´c enzymatyczna hydrolaz szczep´ow C. glabrata . . . 63

4.11. Aktywno´s´c enzymatyczna hydrolaz szczep´ow C. tropicalis . . . 64

4.12. Aktywno´s´c enzymatyczna hydrolaz szczep´ow C. krusei . . . 64

4.13. Aktywno´s´c enzymatyczna hydrolaz szczep´ow C. inconspicua . . . . 65

4.14. Aktywno´s´c enzymatyczna hydrolaz szczep´ow C. parapsilosis . . . . 65

(8)

1. Czynniki predysponujace do zaka˙zenia grzybiczego wg. Oddsa . . ._, 16 2. Opis grup utworzonych w badaniu . . . 40 3. Oceniane enzymy hydrolityczne i ich substraty. . . 45 4. Charakterystyka wieku w poszczególnych grupach badanych . . . . 47 5. Charakterystyka wieku w grupie me˙zczyzn i kobiet_, . . . 48 6. Istotno´sć statystyczna w poszczególnych hipotezach dla

pozytyw-nych i negatywpozytyw-nych hodowli w zale˙zno´sci od miejsca pobrania ma-teria lu . . . 49 7. Relatywne czesto´sci wyst_, epowania pozytywnych hodowli mikolo-_,

gicznych u pacjent´ow okre´slonych grup z uwzglednieniem miejsca_, pobrania materia lu. . . 50 8. Czesto´s´_, c wystepowania pozytywnych hodowli pr´_, obek pobranych z cia la

obcego w zale˙zno´sci od obecno´sci zmian zapalnych w jamie ustnej pacjenta . . . 51 9. Czesto´s´_, c wystepowania w hodowli wielu szczep´_, ow grzyb´ow

chorobo-twórczych izolowanych od pacjenta w zale˙zno´sci od obecno´sci zmian zapalnych w jamie ustnej pacjenta. . . 52 10. Liczba rozpoznanych gatunków grzybów w hodowli mikologicznej

u wszystkich pacjentów objetych badaniem._, . . . 52 11. Opis stosowanych skrótów nazw leków w rycinach 4.3–4.8. . . 55 12. Prawdopodobieństwo testowe dla testu U Manna-Whitneya

obrazu-jace istotne r´_, o˙znice w aktywno´sci enzymów C. albicans w poszcze-gólnych grupach badanych . . . 69 13. Liczba rozpoznanych biotypów C. albicans w grupach badanych . . 71

(9)

HLA Ludzkie Antygeny Leukocytarne, (ang. Human Leukocyte Aantigens) HSP Bia lka Szoku Cieplnego, (ang. Heat Shock Protein)

EPS (ang. Extracellular Polimeric Substance)

SD Odchylenie Standardowe, (ang. Standard Deviation) YNB (ang. Yeast Nitrogen Base)

BPZ grupa Badana stosujaca Protezy, z Zapaleniem jamy ustnej_, BP grupa Badana stosujaca Protezy_,

KP grupa Kontrolna dla pacjent´ow stosujacych Protezy p lytowe_, BAZ grupa Badana stosujaca Aparaty ortodontyczne,_,

z Zapaleniem jamy ustnej

BA grupa Badana stosujaca Aparaty ortodontyczne_,

KA grupa Kontrolna dla pacjent´ow stosujacych Aparaty ortodontyczne_,

(10)

Wst

ep

_,

U˙zytkowanie dentystycznych protez ruchomych jest g lównym czynnikiem miejsco-wym sprzyjajacym powstawaniu zaka˙ze´_, n grzybiczych b lony ´sluzowej jamy ustnej [1]. Grzyby dro˙zd˙zopodobne izoluje sie od 50–100% pacjent´_, ow ze zmianami lo˙za protetycznego [2]. Ró˙znice w czesto´sci wyst_, epowania mog_, a by´_, c zwiazane_, z miejscem pobrania materia lu oraz zastosowana metod_, a bada´_, n mikologicznych. Niepodwa˙zalny jest natomiast fakt wystepowania w jamie ustnej grzyb´_, ow z ro-dzaju Candida, a w szczególno´sci gatunku C. albicans. Zaleganie resztek pokar-mowych spowodowane niedostateczna higien_, a jamy ustnej oraz protezy/aparatu_, mo˙ze doprowadzić do namna˙zania sie grzyb´_, ow i bakterii w obrebie p lytki protezy_, i aparatu tworzac biofilm [3]._,

Osoby u˙zytkujace ruchome uzupe lnienia protetyczne czy aparaty ortodontyczne_, powinny by´c ´swiadome konieczno´sci zg laszania sie na badania kontrolne dla wcze-_, snej oceny stanu b lony ´sluzowej jamy ustnej, wczesnego podjecia leczenia i ewen-_, tualnej profilaktyki przeciwgrzybiczej [4].

1.1 Anatomia i fizjologia jamy ustnej

Granice jamy ustnej tworza: wargi, policzki, podniebienie, j_, ezyk i okolica pod-_, jezykowa._, Dzias lami nazywana jest b lona ´sluzowa przylegaj_, aca do wyrostk´_, ow

(11)

zebodo lowych szcz_, eki i do cz_, e´sci z_, ebodo lowej ˙zuchwy [5]._,

1.1.1 Budowa b lony ´

sluzowej jamy ustnej

B lona ´sluzowa jamy ustnej wys lana jest nab lonkiem wielowarstwowym p laskim podobnym do nab lonka pokrywajacego sk´_, ore [6]. U cz lowieka, w przeciwie´_, nstwie do zwierzat, nab lonek ten nie ulega zrogowaceniu. Kom´_, orki nab lonka wielowar-stwowego p laskiego z luszczaja si_, e zawsze w du˙zych ilo´sciach i zawsze wyst_, epuj_, a_, w ´slinie [7]. W kom´orkach warstwy ´srodkowej i powierzchownej nab lonka znajduje sie glikogen co mo˙ze mie´_, c znaczenie w etiopatogenezie zaka˙ze´n grzybami dro˙zd˙zo-podobnymi [8].

Wewnetrzna strona czerwieni wargowej zawiera wiele wysokich brodawek. B lona_, ´sluzowa podniebienia miekkiego posiada nab lonek wielowarstwowy p laski, wysokie_, brodawki i gruczo ly typu ´sluzowego. Ten sam rodzaj b lony pokrywa tak˙ze tylny brzeg podniebienia miekkiego i ci_, agnie si_, e w kierunku powierzchni nosowej. Na tej_, powierzchni w r´o˙znych odleg lo´sciach od brzegu tylnego, nab lonek wielowarstwowy zastapiony jest przez nab lonek wielorz_, edowy urz_, esiony spoczywaj_, acy na grubej_, b lonie podstawnej. Jezyk pokryty jest przez mocno przylegaj_, ac_, a b lon_, e ´sluzow_, a._, Dolna powierzchnia jezyka jest g ladka, a powierzchnia grzbietowa szorstka. W_, przedniej cze´sci j_, ezyka wyst_, epuje mn´_, ostwo ma lych wynios lo´sci zwanych brodaw-kami. Wyr´o˙znia sie trzy rodzaje brodawek: nitkowate, grzybowate i okolone. Na_, bocznej powierzchni znajduja si_, e parzyste brodawki li´sciaste. W jamie ustnej znaj-_, duja si_, e liczne uj´scia gruczo l´_, ow ´slinowych. Gruczo ly jezyka dzieli si_, e ze wzgl_, edu_, na umiejscowienie, wed lug schematu [9]:

1. gruczo ly, kt´orych uj´scia znajduja si_, e w przedsionku jamy ustnej (´slinianka_, przyuszna, gruczo ly policzkowe),

2. gruczo ly, kt´orych uj´scia znajduja si_, e na dnie jamy ustnej pomi_, edzy j_, ezykiem_, a ˙zuchwa (´slinianki pod˙zuchwowa, podj_, ezykowa wi_, eksza i mniejsza),_,

(12)

4. gruczo ly podniebienne.

Wyr´o˙znia sie trzy typy b lony ´sluzowej pokrywaj_, acej jam_, e ustn_, a [10]:_,

1. ruchoma, wy´scielajaca — wy´sciela ona policzki, wargi, dno przedsionka,_, dolna powierzchni_, e j_, ezyka, dno jamy ustnej i podniebienie mi_, ekkie, pokryta_, nierogowaciejacym nab lonkiem, przez kt´_, ory prze´swiecaja naczynia krwiono-_, ´sne,

2. ˙zujaca — pokrywa dzi_, as lo i podniebienie twarde, pokryta nab lonkiem rogo-_, waciejacym, nara˙zona na ucisk,_,

3. specjalna — wy´sciela grzbiet j_, ezyka i czerwie´_, n wargi, pokryta nab lonkiem cze´sciowo zrogowacia lym, cienkim, prze´swietlaj_, acym._,

B lona ´sluzowa jamy ustnej sk lada sie z:_, • nab lonka,

• b lony ´sluzowej w la´sciwej (blaszki w la´sciwej), • b lony pod´sluzowej.

Nab lonek sk lada sie najcz_, e´sciej z trzech warstw: podstawnej, kolczystej i p laskiej_, — rogowej, niekiedy wystepuje warstwa czwarta: ziarnista._,

B lona ´sluzowa w la´sciwa jest zbita tkank_, a l_, aczn_, a zawieraj_, ac_, a elementy w l´_, okniste (peczki w l´_, okien klejodajnych i nieliczne w lókna elastyczne) i komórkowe (fibrobla-sty, fibrocyty, limfocyty, komórki plazmatyczne) [11].

B lona pod´sluzowa jest lu´zna tkank_, a l_, aczn_, a zawieraj_, ac_, a gruczo ly surowiczo-_, ´sluzowe, sploty naczy´n krwiono´snych, ch lonnych oraz tkanke t luszczow_, a [12]._,

(13)

1.1.2 Funkcja b lony ´

sluzowej jamy ustnej

W warunkach fizjologicznych b lona ´sluzowa jamy ustnej jest wilgotna, g ladka i l´sniaca. Spe lnia szereg wa˙znych czynno´sci [12]:_,

• czynno´s´c os laniajac_, a — nieuszkodzony nab lonek wielowarstwowy p laski po-_, krywajacy jam_, e ustn_, a jest praktycznie nieprzepuszczalny dla drobnoustro-_, j´ow;

• czynno´sć obronna — obecno´s´_, c w lókien klejodajnych i spre˙zystych w b lonie_, ´sluzowej chroni jame ustn_, a przed urazami mechanicznymi. Poza nieuszko-_, dzona b lon_, a ´sluzow_, a, czynno´s´_, c obronna spe lnia ´slina. Prawid lowa jej ilo´s´_, c powoduje sp lukanie drobnoustrojów z powierzchni b lony ´sluzowej;

• czynno´s´c wch laniania — przez b lone ´sluzow_, a wch laniane s_, a niekt´_, ore zwiazki_, chemiczne, g l´ownie rozpuszczalne w t luszczach oraz alkohol, nikotyna, nitro-gliceryna i inne;

• czynno´s´c smakowa — bod´_, zce smakowe sa odbierane przez kubki smakowe,_, rozmieszczone w brodawkach okolonych, grzybowatych i li´sciastych jezyka,_, w b lonie ´sluzowej podniebienia;

• czynno´s´c wydzielnicza — w ca lej powierzchni b lony ´sluzowej jamy ustnej_, rozmieszczone sa drobne gruczo ly ´slinowe, kt´_, ore ja zwil˙zaj_, a, zabezpieczaj_, ac_, przed wysychaniem i urazami.

1.2 Gruczo ly jamy ustnej

Du˙zymi gruczo lami ´slinowymi sa:_, • ´slinianka przyuszna

• ´slinianka pod˙zuchwowa • ´slinianka podjezykowa._,

(14)

´

Slinianka sk lada sie g l´_, ownie z pecherzyk´_, ow gruczo lowych, po laczonych rozga l_, e-_, zionym uk ladem cewek tworzacych drogi wprowadzaj_, ace ´slin_, e do jamy ustnej [13]._, Pecherzyki gruczo lowe z uk ladem cewek tworz_, a ko´_, ncowy odcinek wydzielniczy, bed_, acy jednostk_, a czynno´sciow_, a gruczo l´_, ow ´slinowych, zwana salivonem. Salivon_, wytwarza wydzieline pierwotn_, a, kt´_, orej sk lad zmienia sie podczas przep lywu przez_, uk lad cewek. W cewkach tworzy sie ´slina ostateczna, wydalana do jamy ustnej_, [14].

1.2.1 Funkcja gruczo l´

ow jamy ustnej — wydzielanie ´

sliny

Wydzielanie ´sliny odbywa sie ustawicznie i jest wynikiem pobudzania uk ladu ner-_, wowego. Gruczo ly ´slinowe sa unerwione czuciowo przez nerw uszno-skroniowy,_, wspó lczulnie przez zwój szyjny zewnetrzny i przywsp´_, o lczulnie przez nerw jezykowo-_, gard lowy i nerw twarzowy, które poprzez, neuromediatory wywo luja reakcj_, e wy-_, dzielnicza. Na podkre´slenie zas luguje fakt niewsp´_, o lmiernie du˙zej objeto´sci wy-_, dzielanej ´sliny w stosunku do masy tkanki gruczo lowej (´slinianka przyuszna wa˙zy 20–30 gramów, podjezykowa 3–5 gram´_, ow, pod˙zuchwowa 100–150 gramów [5].

Wydzielanie podstawowe tzw. ´sliny spoczynkowej (niestymulowanej) wynosi ´srednio 0,33–0,55 ml/min i waha sie znacznie u poszczeg´_, olnych osób, nawet w wa-runkach fizjologicznych. Na ten proces maja wp lyw zmys ly powonienia, smaku_, i wzroku [15]. Po silnym pobudzeniu, np. pod wp lywem bod´zca pokarmowego, wydzielanie ´sliny tzw. stymulowanej mo˙ze wzrosna´_,c do 1,5–2,3 ml/min., a po laniu ´srodków farmakologicznych, np. pilokarpiny lub metacholiny osiaga warto´s´_, c nawet 5,0 ml/min. Pewien efekt wydzielniczy mo˙zna zaobserwować po zastosowa-niu niektórych polipeptydów, jak substancja P, bradykinina, czy prostaglandyny. Dobowa objeto´s´_, c wydzielanej ´sliny wynosi przecietnie 1–2 litry i zale˙zy mi_, edzy in-_, nymi od czesto´sci i rodzaj´_, ow posi lków, dzia lania bod´zców emocjonalnych oraz d lu-go´sci trwania odpoczynku, snu, wieku i p lci [16]. Wydzielanie ´sliny stosunkowo niewielkie u noworodków wzrasta miedzy 3 a 5 rokiem ˙zycia i osi_, aga szczyt przed_, końcem 10 roku ˙zycia. Po 30 roku ˙zycia wydzielanie ´sliny maleje.

(15)

Nieco wieksze wydzielanie ´sliny obserwuje si_, e u m_, e˙zczyzn ni˙z u kobiet, z zazna-_, czona wi_, eksz_, a zawarto´sci_, a w niej sodu, wapnia i fosforu. T lumaczy´_, c ten fakt moga_, r´o˙zne ste˙zenia niekt´_, orych hormon´ow u me˙zczyzn i kobiet [17]._,

1.3 Slina

´

Slina (salina) jest wydzielina trawienn_, a wytwarzan_, a przez trzy pary gruczo l´_, ow ´sli-nowych, zwanych ´sliniankami oraz przez liczne mniejsze gruczo ly rozsiane w b lonie ´sluzowej.

´

Slina jest substancja, kt´_, ora w warunkach naturalnych chroni przed pr´ochnica._, ´

Slina zdrowego cz lowieka ma odczyn s labo kwa´sny a jej pH wynosi 5,75–7,05 [18]. Sk lada sie w 99% z wody, a pozosta ly 1% to zwi_, azki organiczne (g l´_, ownie bia lka w lacznie z glikoproteinami) oraz elektrolity (s´_, od, chlorek, dwuweglany, wap´_, n i fos-forany).

1.3.1 Sk lad ´

sliny

Woda stanowi 99% ´sliny, reszte natomiast stanowi_, a sk ladniki nieorganiczne i or-_, ganiczne [18]. Do sk ladnik´ow organicznych zaliczamy:

• bia lka egzo- i endogenne,

• niebia lkowe substancje azotowe (mocznik, kwas moczowy, azotyny, rodanki, aminokwasy, kreatynina),

• weglowodany (glukoz_, e, fruktoz_, e, galaktoz_, e, galaktozamin_, e),_,

• lipidy, (wolne kwasy t luszczowe, cholesterol, lecytyne i fosfolipidy),_, • hormony (kortykosteroidy, estrogeny, progesteron, testosteron), • witaminy.

(16)

Gruczo ly ´slinowe produkuja wiele enzym´_, ow. Najwa˙zniejszym jest amylaza [19]. Wymienić nale˙zy równie˙z inne, jak: renina, kalikreina, peroksydazy, transaminazy, galaktopeptydazy, lizozym, dehydrogenazy, anhydraze w_, eglanow_, a i peptydaz_, e. Z_, kolei spo´sród bia lek egzogennych nale˙zy wymienić: albuminy, transferyny, betali-poproteiny, ceruloplazmine, orozomukoid, beta-makroglobuliny i gammaglobuliny_, (IgA, IgM, IgG) [20].

Zawarto´s´c sk ladnik´ow nieorganicznych w ´slinie jest sta la. Wystepuj_, a one w po-_, staci jonowej. Sa to kationy: sodowy (Na_, +_{, potasowy (K}+_{), wapniowy (Ca}+_),

magnezowy (Mg2+) oraz aniony: chlorkowy (Cl−), fluorkowy (F−), jodowy (I−), wodoroweglanowy (HCO_, −₃) i fosforanowe (PO3−₄ , H2PO−4, HPO

2− 4 ).

Osmolalno´s´c ´sliny jest zwykle ni˙zsza ni˙z osocza i zale˙zy od stopnia aktywno´sci wydzielniczej. ´Slina zebrana na czczo jest hipotoniczna, a przy maksymalnym wydzielaniu staje sie izotoniczna w stosunku do osocza krwi [21]._,

Ze wzgledu na sk lad chemiczny, ´slin_, e dzieli si_, e na: surowicz_, a, ´sluzow_, a i mieszan_, a._, ´

Slina surowicza jest wydzielana przez gruczo ly ´slinowe zawierajace kom´_, orki suro-wicze. ´Slina ´sluzowa wydzielana jest przez gruczo ly ´slinowe zawierajace kom´_, orki ´sluzowe. ´Slina mieszana jest mieszanina ´sliny wydzielanej przez wszystkie gruczo ly_, ´slinowe jamy ustnej. ´Slina zawiera oprócz wydzielin gruczo lów ´slinowych równie˙z resztki pokarmowe, z luszczony nab lonek, bia le cia lka krwi i liczna flor_, e bakteryjn_, a_, [22].

1.3.2 Funkcja ´

sliny

´

Slina odgrywa trzy g l´owne funkcje ochronne (przeciwpr´ochnicze) — woda rozpusz-cza i wymywa cukry z zalegajacych resztek pokarmowych, dwuw_, eglany neutrali-_, zuja i zabezpieczaj_, a przed kwasami z osadu naz_, ebnego, a jony wapnia i fosforu_, przyczyniaja si_, e do remineralizacji wczesnych zmian pr´_, ochniczych. Poza tym ´slina ma wiele innych funkcji polegajacych na u latwianiu trawienia czy zapewnieniu_, ochrony jamy ustnej przez utrzymywanie b lony ´sluzowej w stanie wilgotnym [23]. ´

(17)

´

Slina pe lni wiele wa˙znych funkcji w organizmie cz lowieka. Wydzielina ´sluzowa, zw laszcza drobnych gruczo lów, pokrywa cienka, galaretow_, a warstw_, a zar´_, owno b lone_, ´sluzowa jamy ustnej jak i z_, eby, chroni_, ac je przed wysuszeniem oraz zranieniem_, w czasie ˙zucia [25]. ´Slina zwil˙za pokarm, umo˙zliwia ˙zucie, u latwia uformowa-nie i prze lkniecie k_, esa pokarmowego oraz u latwia odczuwanie smaku. Dzi_, eki niej_, mo˙zliwe jest tak˙ze mechaniczne oczyszczenie jamy ustnej z resztek pokarmowych, z luszczonych komórek nab lonka i bakterii. ´Slina pomaga utrzymać jame ustn_, a_, w czysto´sci [22].

Niezwykle wa˙zna funkcja obronna ´sliny zwiazana jest z zawarto´sci_, a w niej en-_, zymów, takich jak: lizozym, laktoferryna i sialoperoksydaza, które ograniczaja_, kolonizacje bakterii na powierzchni b lony ´sluzowej i z_, ebach, a tak˙ze glikoprotein,_, potrzebnych do agregacji bakterii oraz immunoglobulin, które ograniczaja adhezj_, e_, bakterii do b lony ´sluzowej jamy ustnej, indukuja aglutynacj_, e oraz hamuj_, a dzia-_, lanie enzymów odgrywajacych istotn_, a rol_, e w metabolizmie bakterii [26]. Swoiste_, mechanizmy obronne wia˙z_, a si_, e tak˙ze z ilo´sci_, a przeciwcia l oraz leukocyt´_, ow [23].

Bardzo wa˙zna funkcj_, e buforow_, a spe lniaj_, a w ´slinie uk lady: kwas w_, eglowy – wo-_, doroweglan i kwas fosforowy – fosforan, kt´_, ore utrzymuja r´_, ownowage kwasowo-_, zasadowa poprzez neutralizacj_, e kwas´_, ow organicznych zawartych w pokarmach oraz pro-dukowanych przez bakterie próchnicotwórcze [27]. Poza tym ´slina i zawarte w niej sk ladniki mineralne biora udzia l w tzw. dojrzewaniu szkliwa, hamowaniu demine-_, ralizacji [28]. Nale˙zy równie˙z wspomnieć o roli trawiennej ´sliny, pe lnionej przez zawarta w niej amylaz_, e (ptialin_, e), zapocz_, atkowuj_, ac_, a rozk lad wielocukr´_, ow [20].

1.4 Mikroflora jamy ustnej

Jama ustna stanowi niejednolite ´srodowisko bytowania drobnoustrojów. Zarówno wargi, policzki, dzias la, podniebienie, j_, ezyk jak i z_, eby tworz_, a unikaln_, a nisz_, e dla roz-_, woju mikroorganizmów. Ka˙zde z nich charakteryzuje odrebne zbiorowisko drobno-_, ustrojów [29]. Twarde, niez luszczajace si_, e powierzchnie tworz_, ace z_, eby, wyspecja-_, lizowane powierzchnie b lony ´sluzowej (brodawkowaty grzbiet jezyka, zrogowacia la_,

(18)

powierzchnia podniebienia lub niezrogowacia ly nab lonek wielowarstwowy), ´slina i p lyn dzias lowy wyr´_, o˙zniaja jam_, e ustn_, a w´sr´_, od innych cze´sci cia la._,

Podobnie jak w innych siedliskach, równie˙z w jamie ustnej wyró˙znia sie mi-_, kroflore przej´sciow_, a i sta l_, a (rezydentna, rodzima). Sk lad ilo´sciowy i jako´sciowy_, mikroflory sta lej i przej´sciowej mo˙ze być zale˙zny od wielu czynników pochodzenia egzogennego i endogennego. Czynniki wp lywajace na sk lad jako´sciowy i ilo´sciowy_, mikroflory jamy ustnej [30]:

• Uwarunkowania genetyczne (p le´c, rasa, HLA)

• Warunki ´srodowiskowe i geograficzne (dieta, zbiorowiska ludzkie: szpitale, koszary, przedszkola, szko ly, ˙z lobki; higiena jamy ustnej)

• Wiek (noworodki, dzieci, doro´sli, ludzie starzy [31])

• Cia˙za (wzrost progesteronu i estradiolu, odwapnienie z_, eb´_, ow) • Choroby zaka´zne lub paso˙zytnicze

• Wydaliny i wydzieliny organizmu (´slina, ´sluz, z luszcznaie nab lonka, ste˙zenie_, hormon´ow we krwi, lizozym itd.)

• Choroby nowotworowe i metaboliczne • Antybiotykoterapia

• Chemioterapia i radioterapia nowotwor´ow

• Defekty odporno´sciowe wrodzone lub/i nabyte (agammaglobulinemia, hipo-globulinemia, uk ladu dope lniacza, immunosupresja, neutropenia i inne np.: bia laczki, HIV)

• Protezy i implanty stomatologiczne • Choroby zeb´_, ow i przyzebia_,

(19)

1.5 Grzyby z rodzaju Candida

Grzyby dro˙zd˙zopodobne z rodzaju Candida sa wszechobecne [32]. Dotychczas opi-_, sano ich ponad 200 gatunków. Niektóre gatunki stanowia cz_, e´s´_, c naszej naturalnej flory i jedynie niewielki procent tych gatunków grzybów dro˙zd˙zopodobnych jest odpowiedzialnych za pojawienie sie objaw´_, ow chorobowych [33].

Sa to grzyby jednokom´_, orkowe, które rozmna˙zaja si_, e na drodze wegetatywnej wy-_, twarzajac przez p_, aczkowanie zarodniki tzw. blastospory. Wiele gatunk´_, ow charak-teryzuje sie zdolno´sci_, a do tworzenia pseudostrz_, epek, czyli u lo˙zonych la´_, ncuszkowato zarodników, nieoddzielonych od komórki wegetatywnej [34]. Jedynie pojedyncze gatunki rodzaju Candida wytwarzaja strz_, epki i grzybni_, e prawdziw_, a (mycelium)_, [35].

Wiekszo´s´_, c gatunk´ow rodzaju Candida ma zdolno´sci fermentacyjne niekt´orych weglowodan´_, ow oraz wykorzystywania wegla z r´_, o˙znych zwiazk´_, ow. Cecha ta ma praktyczne zastosowanie w identyfikacji gatunkowej [36].

Najbardziej rozpowszechnionym gatunkiem jest Candida albicans [37]. Jest on cze´sci_, a prawid lowej mikroflory przewodu pokarmowego. Kolonizuje r´_, ownie˙z b lone_, ´sluzowa pochwy. Ma te˙z najwi_, eksze znaczenie w patogenezie chor´_, ob u ludzi. W latach osiemdziesiatych C. albicans stanowi la g l´_, owny patogen uk ladowych zaka-˙zeń grzybiczych — 75% zaka˙zeń. W latach dziewie´_,cdziesiatych cz_, esto´s´_, c zaka˙zeń wywo lanych tym gatunkiem zdawa la sie mie´_, c tendencje spadkow_, a [37]._,

Cechy makroskopowe kolonii C. albicans:

• kremowe, o g ladkiej powierzchni, nieznacznie wypuk la ponad agar, • w miare starzenia powierzchnia ulega pofa ldowaniu,_,

• maksymalna temperatura wzrostu: 43–46ºC, • wzrost w hodowli stymulowany jest przez biotyne._,

(20)

• kom´orka paczkuj_, aca kulista, owalne lub cylindryczne, o wymiarach 2,5–7,2_, x 2,9–14,4µm,

• wytwarza blastospory ´sredniej d lugo´sci 2,6 µm oraz pseudostrzepki szeroko´sci_, 3-4µm,

• w pseudogrzybni niekiedy wystepuj_, a rakietowate twory oraz grubo´scienne_, chlamydospory,

• w mikrohodowli (germ tube test) mo˙zna wykaza´c filamentacje czyli kie lko-_, wanie dro˙zd˙zaka po inkubacji z surowica w 37_, ºC.

Rycina 1.1: Obraz mikroskopowy preparatu C. albicans w powiekszeniu 200_, razy.

W la´sciwo´sci biochemiczne:

• fermentuje glukoze, galaktoz_, e i maltoz_, e, a niekt´_, ore szczepy tak˙ze sacharoze;_, • asymiluje: glukoze, 2-keto-D-glukonian, D-ksyloz_, e, adonitol, ksylitol, galak-_,

toze, sorbitol, maltoz_, e, sacharoz_, e i trehaloz_, e;_,

• w enzymogramie szczep´ow wzorcowych wykazano: fosfataze zasadow_, a, esteraz_, e-_, C4, lipaze esterazow_, a-C8, arylamidaz_, e leucynow_, a i walinow_, a, fosfataz_, e kwa-_, ´sna, fosfohydrolaz_, e naftolow_, a AS-B [38]._,

(21)

1.6 Zaka ˙zenie grzybami dro ˙zd ˙zopodobnymi

C. albicans jest g lównym gatunkiem w´sród grzybów dro˙zd˙zopodobnych zasiedlaja-_, cych jame ustn_, a. Kolonizacja jamy ustnej tym gatunkiem grzyb´_, ow jest wynikiem powstawania sprzyjajacych warunk´_, ow zale˙znych od w la´sciwo´sci komórek grzyba, komórek nab lonka b lony ´sluzowej oraz czynników ogólnych i miejscowych sprzy-jajacych namna˙zaniu si_, e grzyb´_, ow i ich w la´sciwo´sci chorobotwórczych [39].

1.6.1 Kolonizacja grzybami dro ˙zd ˙zopodobnymi a

kandy-doza

C. albicans, patogen powszechnie wystepuj_, acy w populacji nie zawsze daje objawy_, zaka˙zenia. Patogeneza zaka˙ze´n tym grzybem jest z lo˙zona i opiera sie na interak-_, cji pomiedzy mechanizmami zaka˙zenia grzyb´_, ow a procesami obronnymi ˙zywiciela. Cannon et al. [40] wyr´o˙zniaja nast_, epuj_, ace czynniki wspomagaj_, ace zaka˙zenie C. al-_, bicans:

1. skuteczno´sć przylegania 2. awidno´sć antygenów grzyba 3. tempo wzrostu.

Po wystapieniu kolonizacji grzybami dro˙zd˙zopodobnymi tylko u niekt´_, orych pa-cjentów obserwuje sie cechy ostrej infekcji._, Przemiana Candida z komensala w organizm patogenny zwiazana jest nie tylko z czynnikami patogenno´sci samego_, grzyba ale równie˙z (i być mo˙ze w wiekszej mierze) zale˙zy od stanu pacjenta. Fa-_, rah et al. [41] za czynniki mogace zwi_, eksza´_, c prawdopodobieństwo wystapienia_, objawów kandydozy uwa˙zaja:_,

• stosowanie ´srodk´ow farmaceutycznych — antybiotyki o szerokim spektrum dzia lania, leki immunomodulujace oraz leki maj_, ace dzia lanie wysuszaj_, ace_, b lony ´sluzowe;

(22)

• nowotwory uk ladu krwiotw´orczego — zar´owno same choroby jak i ich terapia stanowia powa˙zny czynnik obci_, a˙zaj_, acy;_,

• braki w podstawowych makro i mikroelementach — braki witamin, ˙zelaza i folian´ow moga wp lyn_, a´_,c na integralno´s´c b lon ´sluzowych umo˙zliwiajac pene-_, tracje grzyb´_, ow w g lab tkanek;_,

• cukrzyca — wy˙zsze poziomy glukozy obni˙zaja pH w jamie ustnej, zmniej-_, szaja przep lyw ´sliny i promuj_, a wzrost kom´_, orek grzyb´ow;

• zaburzenia immunologiczne — zmniejszaja mo˙zliwo´s´_, c obrony przed infekcja_, i eliminacje patogen´_, ow;

• obni˙zenie przep lywu ´sliny — kserostomia, nadmierne spo˙zycie alkoholu, kawy obni˙zaja zdolno´s´_, c do usuwania Candida.

Najcze´sciej do ujawnienia zaka˙zenia dochodzi podczas upo´sledzenia mechani-_, zmów obronnych pacjenta. Uwa˙za sie, ˙ze mechanizmy te pozostaj_, a w stanie zba-_, lansowanym (co nazywamy kolonizacja) dop´_, oki u gospodarza nie pojawia si_, e kli-_, niczne objawy zaka˙zenia i mo˙zemy wtedy mówić o kandydozie [42].

1.6.2 Mechanizmy obronne gospodarza

Rozwój ka˙zdego zaka˙zenia wywo lanego przez grzyby dro˙zd˙zopodobne zale˙zy za-równo od patogenno´sci szczepu zaka˙zajacego jak i od si l obronnych gospodarza._, Osiedlanie sie grzyb´_, ow wywo luje szereg reakcji ze strony uk ladu immunologicz-nego. W odpowiedzi na zaka˙zenie uaktywniaja si_, e dwie linie obrony gospodarza:_, miejscowa i ogólna. Mechanizm

”pierwszej linii” stanowi bariera lokalnych warun-k´ow ´srodowiskowych we wrotach zaka˙zenia [43]. W sk lad tej bariery wchodza:_,

• ciag lo´s´_, c sk´ory i b lon ´sluzowych,

• mechaniczne usuwanie grzyb´ow poprzez z luszczanie nab lonka, • wydzielanie ´sluzu, lez, czy odkrztuszanie plwociny.

(23)

Ponadto organizm gospodarza produkuje szereg substancji bed_, acych pomoc-_, nymi w walce z zaka˙zeniem, takich jak lizozym, laktoferyna laktoperoksydaza, S-IgA, glikoproteiny ´sluzu oraz ˙zelazo. Do innych mechanizm´ow obronnych pierwszej linii nale˙za reakcje grzyb´_, ow z innymi drobnoustrojami np. bakteriami, kt´ore ha-muja adherencj_, e grzyba przez zajmowanie powierzchni receptor´_, ow nab lonka [44].

Gdy zawiedzie pierwsza lina obrony, zaka˙zany organizm dysponuje mechani-zmami obrony swoistej, w zakres kt´orej wchodza odporno´s´_, c humoralna i kom´ or-kowa, oraz obrony nieswoistej. W nieswoistych mechanizmach obrony przeciwgrzy-biczej biora udzia l systemy fagocytarny i siateczkowo-´sr´_, odb lonkowy jak r´ownie˙z uk lad dope lniacza, a zw laszcza jego sk ladniki C3a i C5 [45].

Neutrofile odgrywaja istotn_, a rol_, e w procesie obronnym organizmu poprzez funk-_, cje niszczenia grzyb´_, ow dro˙zd˙zopodobnych Candida, które odbywa sie wewn_, atrzko-_, mórkowo. Wa˙zna rol_, e w tym procesie odgrywaj_, a zwi_, azki uwalniane z ziarnisto´sci_, granulocytów obojetnoch lonnych. Do zwi_, azk´_, ow tych zaliczamy bia lka kationowe, mieloperoksydaze i lizozym, a tak˙ze enzymy takie jak proteazy oboj_, etne i hydro-_, lazy kwa´sne [46].

W swoistej odpowiedzi immunologicznej kluczowa rol_, e odgrywa odporno´s´_, c ko-mórkowa. W la´snie u osób z zaburzeniami funkcji limfocytów T rozwijaja si_, e naj-_, cze´sciej przewlek le i nawracaj_, ace zaka˙zenia grzybicze [47]. To w la´snie kom´_, orki T CD4+ stymuluja uwalnianie cytokin — IL-2,IL-4, INF-γ i GM-CSF, kt´_, ore akty-wuja kom´_, orki ˙zerne oraz indukuja wytwarzanie swoistych przeciwcia l._,

Wyniki badań z ostatnich lat sugeruja jednak, i˙z odpowied´_, z humoralna ma istotny wp lyw na przebieg zaka˙zenia grzybami dro˙zd˙zopodobnymi Candida. Wia-domo bowiem, ˙ze przeciwcia la wspomagaja fagocytoz_, e, hamuj_, a adherencj_, e, a tak˙ze_, aglutynuja kom´_, orki grzybów. I tak przeciwcia la klasy G biora udzia l w mecha-_, nizmie cytotoksyczno´sci komórkowej zale˙znej od przeciwcia l (ADCC) [48]. Prze-ciwcia la klasy A natomiast wspomagaja uk lad odporno´sciowy b lon ´sluzowych po-_, przez udzia l w aglutynacji mikroorganizmów i zapobieganiu w ich przyleganiu do nab lonka [49]. Ponadto przeciwcia la zapobiegaja przekszta lceniu zaka˙zenia dro˙z-_, d˙zakowego powierzchownego w kandydoze rozsian_, a lub uk ladow_, a [40]._,

(24)

1.6.3 Czynniki predysponuj

ace do zaka ˙zenia grzybiczego

_,

W przypadku zaistnienia sprzyjajacych warunk´_, ow dochodzi do zachwiania r´ owno-wagi miedzy grzybem a gospodarzem, doprowadzaj_, ac do rozwoju zaka˙zenia. Czyn-_, niki predysponujace mog_, a by´_, c ró˙znorakie, dotyczace zaburze´_, n w mechanizmach obronnych gospodarza lub ´srodowiska w okre´slonych okolicach cia la. Wszelkie niedobory immunologiczne, zarówno wrodzone jak i nabyte, obejmujace defekty_, neutrofilów, jak w przypadku ostrych bia laczek, a tak˙ze zaburzenia funkcji i liczby limfocytów T oraz komórek fagocytujacych, sprzyjaj_, a grzybicom [40]. Paradok-_, salnie wiele spo´sród czynników predysponujacych ma ´scis ly zwi_, azek ze znacznym_, postepem i osi_, agni_, eciami medycyny. Powszechne stosowanie antybiotyk´_, ow powo-duje zaburzenie równowagi fizjologicznej flory bakteryjnej na b lonach ´sluzowych jamy ustnej, przewodu pokarmowego i pochwy. Tak˙ze wszelkiego rodzaju zabiegi chirurgiczne i diagnostyczne, które powoduja przerwanie ci_, ag lo´sci sk´_, ory i b lon ´slu-zowych, od˙zywianie parenteralne oraz sama hospitalizacja, zw laszcza d lugotrwa la lub na oddziale intensywnej terapii sprzyjaja zaka˙zeniom grzybiczym. Nowoczesna_, terapia obejmujaca radioterapi_, e i chemioterapi_, e, steroidoterapia, oraz wzrastaj_, aca_, populacja ludzi z immunosupresja w tym zaka˙zonych wirusem HIV to najistot-_, niejsze czynniki majace bezpo´sredni wp lyw na obserwowany bardzo szybki wzrost_, zachorowań na rozmaitego typu grzybice, zw laszcza endogenne. Ju˙z w 1979 roku Odds podzieli l te czynniki na 6 podstawowych grup [50] (przedstawionych w ta-beli 1).

Dwa podstawowe mechanizmy umo˙zliwiajace grzybom dro˙zd˙zopodobnym inwa-_, zje w g l_, ab tkanek to umiej_, etno´s´_, c przylegania do nab lonków oraz zdolno´sć do pro-dukcji enzymów. Ponadto, istotna rol_, e odgrywaj_, a tak˙ze z lo˙zono´s´_, c budowy ´sciany komórkowej grzybów, dimorfizm, mimikra antygenowa i zmienno´sć fenotypowa, które pomagaja dro˙zd˙zakom Candida omin_, a´_,c ludzkie mechanizmy obronne [51].

Dimorfizm to zdolno´sć C. albicans, jako jedynego gatunku, do wzrostu w dwóch fazach [52]. W zale˙zno´sci od warunków ´srodowiskowych i szczepu grzyb ten przyj-muje postać blastospory (faza dro˙zd˙zowa) lub mycelium czyli strzepek prawdzi-_, wych (faza nitkowata). Dodatkowo C. albicans wytwarza pseudostrzepki, kt´_, ore

(25)

Tabela 1: Czynniki predysponujace do zaka˙zenia grzybiczego wg. Oddsa_,

Czynniki immunologiczne: niedob´or neutrofil´ow we krwi obwodowej ostra bia laczka

deficyt limfocyt´ow T

fagocyt´ow jednojadrzastych (AIDS)_, defekt uk ladu siateczkowo-´sr´odb lonkowego splenektomia, defekt wrodzony

Chemioterapia i radioterapia leki immunosupresyjne cytostatyki

antybiotyki kortykosteroidy

Przerwanie ciag lo´sci tkanek_, urazy sk´ory lub b lony ´sluzowej

miejscowa okluzja lub maceracja tkanek Zabiegi chirurgiczne wprowadzenie narzedzi do tkanek_,

wprowadzenie protez do naczy´n Czynniki fizjologiczne infekcje, choroby wyniszczajace_,

cia˙za_,

okres noworodkowy

Czynniki ˙zywieniowe dieta bogata w weglowodany_, niedob´or witamin

sa wyd lu˙zonymi formami kom´_, orek dro˙zd˙zowych. Przez pewien czas panowa lo w´sród badaczy wiele sprzecznych poglad´_, ow dotyczacych zale˙zno´sci_, a pomi_, edzy fa-_, zami a patogenno´scia. Obecnie uwa˙za si_, e, i˙z wczesne stadia infekcji s_, a zwi_, azane_, z forma blastospory, kt´_, ora jest oporna na dzia lanie bójcze fagocytów [52].

Przyleganie czyli adherencja to wstepny etap poprzedzaj_, acy kolonizacj_, e tkanek_, i narzad´_, ow a w konsekwencji prowadzacy do zaka˙zenia [53]. Najsilniejszymi w la-_, ´sciwo´sciami adhezyjnymi charakteryzuje sie C. albicans, kt´_, ora jednocze´snie jest najbardziej patogennym gatunkiem [54]. Grzyby dro˙zd˙zopodobne Candida maja_, zdolno´sć przyczepiania sie do r´_, o˙znych komórek gospodarza, w tym te˙z do komórek nab lonka i fagocytów. Jednak do zjawiska przylegania grzyba mo˙ze doj´sć tylko wtedy je´sli na powierzchni jego komórki sa adhezyny, kt´_, ore odpowiadaja recepto-_, rom gospodarza [53].

Budowa ´sciany grzyba ma du˙ze znaczenia dla adherencji. ´Sciana kom´orkowa grzyb´ow dro˙zd˙zopodobnych Candida sk lada sie z licznych wielocukr´_, ow, przy czym

(26)

przewa˙zaja polimery glukanu i mannanu z bia lkiem, natomiast w g l_, ebszych war-_, stwach jest chityna. Wiekszo´s´_, c badaczy sugeruje, i˙z adhezyna grzyb´_, ow dro˙zd˙zo-podobnych Candida jest mannoproteina [55].

1.6.4 Enzymy

Dla grzybów chorobotwórczych bardzo istotna jest umiej_, etno´s´_, c produkcji enzy-mów, które rozk ladaja makrocz_, asteczki do prostych zwi_, azk´_, ow chemicznych. W organizmie gospodarza aktywno´sć produkowanych enzymów kierowana jest prze-ciwko jego w lasnym tkankom, s lu˙zac nie tylko zdobyciu substancji od˙zywczych,_, ale równie˙z inwazji grzybów w g lab tkanek [56]. Grzyby patogenne (zar´_, owno der-matofity, grzyby dro˙zd˙zopodobne, jak i ple´snie) wydzielaja enzymy hydrolityczne._, Wed lug nomenklatury Committee of the International Union of Biochemistry and Molecular Biology z 1992 roku [57] w´sród hydrolaz wyró˙zniamy:

• esterazy (hydrolizujace estry grupy karboksylowej — lipaza i fosfolipaza A,_, estry fosforowe — fosfataza kwa´sna i alkaliczna oraz estry siarkowe — sulfa-taza),

• glukozydazy (glukozydaza, mannozydaza),

• peptydazy (aminopeptydazy, arylamidazy, proteinazy, elastazy), • ureazy.

Najistotniejsze znaczenie dla chorobotwórczo´sci C. albicans maja enzymy pro-_, teolityczne oraz fosfolipazy. Zdolno´sć do produkcji okre´slonych enzymów sta la sie_, podstawa do opracowania klasyfikacji biotypowych. Pierwszy tego dokona l w 1986_, roku Williamson, wyró˙zniajac osiem biotyp´_, ow: od A do H [58]. Natomiast w Pol-sce Kurnatowska i Kurnatowski opisali dodatkowe biotypy: od I do N [59].

Najlepiej poznanymi enzymami sa enzymy proteolityczne. Proteinazy hydroli-_, zuja wi_, azania peptydowe rozk ladaj_, ac bia lka do polipeptyd´_, ow. Enzymy te odpowie-dzialne sa m.in. za degradacj_, e keratyn i kolagenu, przyczyniaj_, ac si_, e w ten spos´_, ob

(27)

do uszkodzenia komórek nab lonka. Wyró˙zniamy proteinazy: kwa´sna i oboj_, etn_, a._, Proteaza kwa´sna (aspartylowa) wystepuje w formie 10 izoenzym´_, ow, kodowanych przez geny SAP-10 [60]. Wydzielanie kwa´snych proteinaz ma chronić Candida przed fagocytoza. Istnieje te˙z korelacja mi_, edzy zdolno´sci_, a grzyb´_, ow dro˙zd˙zopo-dobnych do przylegania a aktywno´scia enzymatyczn_, a. Im wi_, eksza aktywno´s´_, c pro-teinaz tym wieksza wirulencja dla cz lowieka i tym wi_, eksza ´smiertelno´s´_, c dla myszy lub zdolno´sć do kolonizacji tkanek [61].

Aktywno´sć fosfolipazy u grzybów dro˙zd˙zopodobnych C. albicans zosta la od-kryta ju˙z w 1966. Obecnie zidentyfikowano 4 fosfolipazy: A, B, C i D, a tak˙ze lizofosfolipaze [62]. Zadaniem tej grupy enzym´_, ow jest hydrolizowanie fosfolipidów, które sa sk ladnikami niemal wszystkich b lon kom´_, orkowych. Produkcja fosfolipazy towarzyszy wzrostowi grzybów a tak˙ze inwazji tkanek gospodarza i wywo lywaniu zaka˙zenia [63]. Zjawisko to jest potwierdzeniem roli tych enzymów jako deter-minant patogenno´sci. Aktywno´sć fosfolipazy ró˙zni sie pomi_, edzy poszczeg´_, olnymi szczepami [64].

1.6.5 Zaka ˙zenie grzybami Candida

Grzyby dro˙zd˙zopodobne z rodziny Cryptococcacae stanowia cz_, esty sk ladnik onto-_, cenozy jamy ustnej. U osób z wydolnym uk ladem odporno´sciowym, pozostajac_, w stanie czasowej równowagi biologicznej, nie wywo luja zmian klinicznych [65]._, Nie wyja´sniono jednoznacznie znaczenia grzybów z rodzaju Candida w ontoce-nozie jamy ustnej. Cze´s´_, c autorów sadzi, ˙ze w zdrowej jamie ustnej bytuj_, a one_, na zasadzie komensalizmu i uznaje je za sk ladnik mikroflory fizjologicznej, inni uwa˙zaja je za patogeny b_, ed_, ace punktem wyj´scia do rozwoju grzybic narz_, adowych,_, w tym tak˙ze jamy ustnej [66–68]. Spo´sród patogenów izolowanych z jamy ustnej najliczniej wystepuje C. albicans. Mniej licznie reprezentowane s_, a C. tropicalis,_, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C.gulliermondii, C. incospicua [66].

Patogenne w la´sciwo´sci C. albicans ujawniaja si_, e przez zmienno´s´_, c morfologiczna_, i antygenowa zdolno´s´_, c adhezji do nab lonka, produkcje enzym´_, ow hydrolitycznych

(28)

oraz dzia lalno´sć immunomodulacyjna [69]. Wci_, a˙z trudno rozstrzygn_, a´_,c kiedy obec-no´sć C. albicans to jeszcze nosicielstwo, a kiedy ju˙z inwazja, oraz od którego mo-mentu zastosować terapie przeciwgrzybicz_, a._,

U˙zytkowanie protez ruchomych jest g lównym czynnikiem miejscowym sprzyjaja-_, cym powstawaniu zaka˙zeń grzybiczych b lony ´sluzowej jamy ustnej. P lyta protezy stwarza niefizjologiczne warunki w jamie ustnej, prowadzi do zaburzeń w metabo-lizmie tkankowym, ogranicza dostep tlenu, utrudnia samooczyszczanie przez ´slin_, e_, a wzrost temperatury i wilgotno´sci sprzyja rozwojowi bakterii i grzybów. W´sród innych czynników wymienianych jako przyczyny zmian w obrebie jamy ustnej wy-_, ró˙znić mo˙zna czynniki miejscowe: z la higien_, a jamy ustnej, dysplazj_, e nab lonka jamy_, ustnej oraz ogólne: choroby nowotworowe, nikotynizm, cukrzyce, immunosupresj_, e,_, przewlek la steroidoterapi_, e i antybiotykoterapi_, e oraz pierwotne i wt´_, orne niedobory immunologiczne [70]. Ró˙znorako´sć tych przyczyn powoduje, ˙ze kandydoza jest najcze´sciej obserwowan_, a patologi_, a b lony ´sluzowej jamy ustnej._,

Odrebny problem stanowi kolonizacja b lony ´sluzowej jamy ustnej. Zdolno´s´_, c ad-hezji grzybów do powierzchni b lony ´sluzowej oraz do pod lo˙za protetycznego jest podstawowym czynnikiem wywo lujacym infekcj_, e grzybicz_, a [71]. Zaka˙zenie grzy-_, bami z rodzaju Candida cechuje sie r´_, o˙znorodno´scia objaw´_, ow klinicznych i stwarza problemy terapeutyczne w zwiazku z narastaj_, ac_, a oporno´sci_, a na leki przeciwgrzybi-_, cze. Istnieje ciag la konieczno´s´_, c oceny czesto´sci wyst_, epowania infekcji wywo lanych_, przez grzyby z rodzaju Candida w jamie ustnej oraz poznawania czynników etio-logicznych tych zaka˙zeń.

1.6.6 Cechy patogenno´

sci Candida

O rozwoju infekcji Candida, poza czynnikami ryzyka decyduja r´_, ownie˙z pewne cechy wirulencji pozwalajace przetrwa´_, c grzybom w organizmie gospodarza.

Spo´sród tych cech, majacych wp lyw na patogenno´s´_, c Candida najwiekszy udzia l_, w wirulencji maja mie´_, c przyleganie do nab lonków oraz produkcja enzymów prote-olitycznych i hydrprote-olitycznych. Inne determinanty patogenno´sci takie jak mimikra

(29)

antygenowa i zmienno´sć fenotypowa pomagaja Candida unikn_, a´_,c rozpoznania, jako obcych antygenów przez uk ladu immunologiczny gospodarza. Poni˙zej przedsta-wiono podstawowe cechy patogenno´sci Candida: zdolno´sć do przylegania komórek grzyba do komórek nab lonka gospodarza, aktywno´sć enzymatyczna grzyba, dimor-fizm, z lo˙zono´sć budowy ´sciany komórkowej grzyba, mimikra molekularna i zdolno´sć do zmienno´sci fenotypowej.

• Przyleganie (adherencja) — komórki Candida moga przyczepia´_, c sie do kom´_, o-rek gospodarza, w tym do komórek nab lonka i fagocytów. Przyleganie jest etapem wstepnym, poprzedzaj_, acym kolonizacj_, e tkanek i narz_, ad´_, ow, który jest niezbedny do rozwoju zaka˙zenia, a g l´_, ownymi czynnikami bioracymi udzia l_, w tym procesie sa adhezyny [72]._,

• Aktywno´s´c enzymatyczna — zwiazana jest ze zdolno´sci_, a do wydzielania sze-_, regu enzym´ow u latwiajacych inwazj_, e w g l_, ab tkanek. Candida wydzielaj_, a_, znaczna liczb_, e enzym´_, ow, m.in. lipaze, fosfolipazy, fosfomannoesteraz_, e, kwa-_, ´sne proteinazy [69].

• Dimorfizm — kom´orki Candida wystepuj_, a w formie blastospor (w fazie dro˙z-_, d˙zopodobnej — forma Y) i w formie nitkowatej — strzepki (mycelium —_, forma M) [73]. Wczesne fazy infekcji sa zwi_, azane z form_, a dro˙zd˙zopodobn_, a_, Wytwarzajac wypustki nitkowate, kom´_, orki grzyba maja zdolno´s´_, c mechanicz-nego przebicia sie, ucieczki przed mechanizmami obrony organizmu oraz zaj_, e-_, cia innych tkanek przez co strzepki maj_, a by´_, c bardziej inwazyjne ni˙z kom´orki dro˙zd˙zopodobne [52].

• ´Sciana komórkowa grzyba — zbudowana jest z wielocukrów chityny (polimer N-acetylo-D-glukozaminy), mannanu (polimer mannozy), glukanu (polimer glukozy) oraz bia lek i lipidów. Na powierzchni komórki Candida obecne sa_, delikatne fibryle z glikoprotein [74]. Sa one niezb_, edne w mechanizmie przy-_, legania grzyba do komórek gospodarza. Otoczka ´sluzowa Candida bierze udzia l w penetracji w g lab tkanek. Uwa˙zana jest za najbardziej zewn_, etrzn_, a_, warstwe kom´_, orki i zawiera polisacharydy oraz enzymy. Powierzchnia ko-mórki grzyba odgrywa podstawowa rol_, e w adherencji Candida do kom´_, orek

(30)

gospodarza, uczestniczy w rozmna˙zaniu i wp lywa na system obronny gospo-darza [75].

Proteinazy wydzielane przez Candida maja wspomaga´_, c proces adherencji do nab lonk´ow gospodarza. Przyczyniaja si_, e do uszkodzenia kom´_, orek nab lonka prze lamania pierwszej linii obrony gospodarza poprzez degradacje keratyny_, kolagenu [56]. Wydzielanie natomiast kwa´snych proteaz ma chroni´c Candida przed fagocytoza przez kom´_, orki zapalne gospodarza [56].

Enzymy lipolityczne uwa˙zane sa za istotny element zjadliwo´sci Candida,_, szczeg´olnie we wczesnym okresie zaka˙zenia. Poprzez degradacje lipid´_, ow sta-nowia cenne ´_, zr´od lo wegla niezb_, ednego do wzrostu i namna˙zania grzyba w po-_, czatkowym etapie infekcji [76]._,

Enzymy hydrolityczne sa odpowiedzialne mi_, edzy innymi za katalizowanie_, hydrolizy wiaza´_, n C–O, C–N, C–C [77], co ma u latwia´c grzybom kolonizacje._, Poprzez chemiczne i fizyczne oddzia lywanie na ´srodowisko, hydrolazy zapew-niaja przetrwanie grzybom w tkankach i uczestnicz_, a bezpo´srednio w degra-_, dacji bia lek organizmu gospodarza [78].

• Mimikra molekularna — zjawisko polegajace na wytwarzaniu przez Candida_, antygenów podobnych do antygenów gospodarza. Podobieństwo to chroni grzyb przed odpowiedzia immunologiczn_, a organizmu gospodarza i rozpo-_, znaniem antygenów grzyba jako obce. U latwia to prze˙zycie Candida [79]. • Zmienno´sć fenotypowa — obejmuje mo˙zliwo´sć wystepowania fenotyp´_, ow w

ob-rebie tego samego gatunku. Poszczeg´_, olne fenotypy r´o˙znia si_, e mi_, edzy sob_, a_, zdolno´sciami adhezyjnymi i produkcja endotoksyn i enzym´_, ow [80].

(31)

1.6.7 Potencjalny wp lyw Candida na zmiany strukturalne

tkanek gospodarza

Grzyby obecne w organizmie cz lowieka, równie˙z na b lonach ´sluzowych moga w r´_, o˙zny sposób oddzia lywać na organizm

”gospodarza”. Moga wp lywa´, c

immunosupresyj-nie [81], alergizujaco [82], a tak˙ze pogarsza´_, c ogólny stan chorego nawet bez wy-wo lywania objawów grzybicy. Sama obecno´sć Candida, poprzez l3-glukan ´sciany komórkowej grzyba mo˙ze modulować miejscowa odpowied´_, z immunologiczna orga-_, nizmu gospodarza.

Wydzielane przez Candida fosfolipazy maja uszkadza´_, c kom´orki b lon ´sluzowych gospodarza, przez co u latwiaja grzybom penetracj_, e w g l_, ab tkanek. Kwa´sne pro-_, teinazy degraduja kom´_, orki nab lonka oraz bia lka gospodarza takie jak kolagen, keratyne, mucyn_, e, przeciwcia la, bia lka komplementu oraz cytokiny [83]._,

1.6.8 Tworzenie biofilmu Candida na powierzchni

mate-ria l´

ow

Biofilmem okre´sla sie z lo˙zone skupisko bakterii przylegaj_, acych do powierzchni_, lub do siebie nawzajem. Bakterie osadzone sa w macierzy (matrix) zbudowa-_, nej z substancji zewnatrzkom´_, orkowych [66, 67]. W naturze wiekszo´s´_, c bakterii ˙zyje w bliskim po laczeniu z powierzchniami, tworz_, ac kompleks zwany b lon_, a biologiczn_, a,_, w której bakterie posiadaja zupe lnie inne w la´sciwo´sci ni˙z ich odpowiednie formy_, planktoniczne [84]. Bakterie wolno wystepuj_, ace w ´srodowisku wodnym, zwane_, mikroorganizmami planktonicznymi, sa konieczne do formowania si_, e biofilm´_, ow. Takie biofilmy moga si_, e tworzy´_, c na jakiejkolwiek organicznej czy nieorganicznej powierzchni, w pobli˙zu której ˙zyja mikroorganizmy planktoniczne w roztworze_, wodnym. Biofilm mo˙ze być zbudowany z bakterii, grzybów, organizmów jednoko-mórkowych [85].

Badania biofilmu przesz ly d luga drog_, e. Wprowadzaj_, ac_, a charakterystyk_, e bio-_, filmu zapoczatkowa l Antoni van Leeuwenhoek, kt´_, ory ju˙z w XVII w. bada l p lytke_,

(32)

bakteryjna pokrywaj_, ac_, a w lasne z_, eby. Nazwa biofilm powsta la w oparciu o ma-_, kroskopowe obserwacje tej struktury, wygladaj_, acej jak cienka warstwa ´sluzu [86]._, Ma on wyra´zna architektur_, e sk ladaj_, ac_, a si_, e z wie˙zo- i grzybokszta ltnych mikro-_, kolonii zamknietych w uwodnionej macierzy zbudowanej z zewn_, atrzkom´_, orkowych substancji (polisacharyd´ow i protein, kt´ore sa produkowane przez mikroorganizmy_, znajdujace si_, e w biofilmie) [87]._,

Pierwszym etapem powstania biofilmu jest przyleganie komórki bakteryjnej do powierzchni i zmniejszenie jej ruchliwo´sci. Bakterie moga przej´sciowo l_, aczy´_, c sie ze_, soba lub z powierzchni_, a sta l_, a. Po wytworzeniu sta lego po l_, aczenia z powierzchni_, a_, tworza mikrokolonie poprzez podzia l oraz wytwarzaj_, a chemoatraktanty (zwi_, azki_, organiczne lub nieorganiczne indukujace procesy chemotaksji dodatniej w kom´_, or-kach posiadajacych zdolno´s´_, c do ruchu lub innej spolaryzowanej odpowiedzi na bod´zce) i egzopolisacharydy [88]. Biofilm to kompleks z trójwymiarowymi struktu-rami z lo˙zonymi ze zgrupowań komórek bakterii, miedzy kt´_, orymi tworza si_, e kana ly,_, a przez nie nastepuje wymiana substancji od˙zywczych i metabolit´_, ow bakteryjnych [87]. W tej strukturze miedzykom´_, orkowa komunikacja zachodzi przez substancje sygna lowe, które dyfunduja z jednej kom´_, orki do drugiej [89].

Biofilm jest dynamicznym ´srodowiskiem zorganizowanym optymalnie dla kom´ o-rek w nim wystepuj_, acych [90]. Wi_, eksza biomasa osi_, agana przez bakterie, kt´_, ore lacz_, a si_, e w grupy i kooperuj_, a przy rozk ladzie cz_, astek u˙zywaj_, ac uzupe lniaj_, acych_, sie profili enzym´_, ow zewnatrzkom´_, orkowych, powoduje to, ˙ze bakterie funkcjonujace_, razem sa w stanie roz lo˙zy´_, c du˙ze czastki od˙zywcze, kt´_, ore nie mog lyby by´c roz lo˙zone przez pojedyncza bakteri_, e [90]._,

Drobnoustroje wchodzace w sk lad biofilmu wykazuj_, a r´_, o˙zny poziom transkryp-cji genów, a w zale˙zno´sci od fazy wzrostu wykazuja zmienno´s´_, c fenotypowa [91]._, Strukturalna adaptacja i wewnetrzna zale˙zno´s´_, c w biofilmie mo˙ze być odpowie-dzialna za ekspresje gen´_, ow, które w rezultacie zmieniaja ca lkowicie fenotyp od_, form tych bakterii wystepuj_, acych w postaci planktonicznej [90]._,

Pewne gatunki bakterii wykazuja now_, a, wi_, eksz_, a wirulencj_, e oraz zwi_, ekszon_, a od-_, porno´s´c na czynniki antybakteryjne w por´ownaniu z ich formami planktonicznymi

(33)

[92]. Rozwa˙zane sa r´_, o˙zne mechanizmy, które moga to powodowa´_, c, m.in. macierz biofilmu mo˙ze oddzia lywać jak filtr zatrzymujacy dzia lanie czynnik´_, ow przeciw-bakteryjnych. Inna teori_, a jest spowolniony wzrost bakterii w biofilmie. Og´_, olnie wiadomo, ˙ze czynniki antybakteryjne nie dzia laja tak skutecznie na biofilm jak na_, formy planktoniczne bakterii [93]. Jednogatunkowe lub wielogatunkowe biofilmy zbudowane w jamie ustnej wystepuj_, a r´_, ownie˙z w postaci planktonicznej oraz bio-filmów. Najlepiej poznanym i zbadanym jest biofilm zapoczatkowuj_, acy powstanie_, p lytki nazebnej [94]. W tym wypadku bakterie wyst_, epuj_, ace w ´slinie s_, a g l´_, ownym ´

zr´od lem powstania tej specyficznej b lony biologicznej.

Szczepy bakterii i mikroorganizmów bytujace w dynamicznym ´srodowisku jamy_, ustnej to spo leczno´sć zwana biofilmem, powstajaca pierwotnie na twardych po-_, wierzchniach tkanki takich jak szkliwo zeba. Formowanie si_, e biofilmu mo˙zemy_, podzielić na kilka faz [95]. Pierwsza faza charakteryzuje sie powstaniem b lony_, na powierzchni zeba, zawieraj_, acej makromoleku ly i zacz_, atki bakterii, wiele z nich_, s lu˙zy jako receptory, do których przyczepiaja si_, e bakterie. Bakteria_,

”osadnicza” bad´_, z te˙z wcze´sni

”osadnicy” tacy jak paciorkowce przyczepiaja si, e ca lym gronem,

do wytworzonej b lony.

Kolejne fazy to rozrost kolonii bakterii i ich podzia l w wyniku czego produkuja_, zewnatrzkom´_, orkowa struktur_, e przyci_, agaj_, ac_, a kolejne bakterie. Podczas gdy kolonie_, bakterii rozrastaja si_, e i ca la biomasa p lytki naz_, ebnej zwi_, eksza si_, e i dojrzewa,_, zwarta struktura biofilmu staje sie znacznie trudniejsza do usuni_, ecia. Aby unikn_, a´_,c rozwoju biofilmu nale˙zy pamieta´_, c o regularnej higienie jamy ustnej.

Biofilm jest wielokomórkowym tworem z lo˙zonym z drobnoustrojów. Komórki tworzace biofilm wytwarzaj_, a do´s´_, c cienka polimeryczn_, a macierz zawieraj_, ac_, a poli-_, sacharydy, kwasy nukleinowe i bia lka. Macierz ma okre´slona struktur_, e i przylega_, do powierzchni struktur organicznych i nieorganicznych [96]. W takiej zwartej strukturze, otoczonej ´sluzem, istnieja warunki, w kt´_, orych komórki drobnoustro-jów chronione sa przed niekorzystnymi czynnikami zewn_, etrznymi [97]. Z punktu_, widzenia pod lo˙za molekularnego za ochrone kom´_, orek przed skutkami wynikaja-_, cymi z warunków stresowych odpowiada szereg bia lek z grupy sHSP (ma lych

(34)

bia lek szoku termicznego). Proteiny te usuwaja zagregowane termicznie bia lka_, z komórek oraz chronia przed aktywno´sci_, a enzymatyczn_, a rekombinowanych bia lek_, produkowanych w komórkach bakteryjnych i tworzacych cia la inkluzyjne. Takie_, mechanizmy obronne mikroorganizmów maja du˙zy zwi_, azek z oporno´sci_, a przed_, szkodliwym dzia laniem ró˙znego typu preparatów antyseptycznych i dezynfekcyj-nych. Dlatego te˙z wa˙zne jest dok ladne poznanie wszelkich procesów i czynników na nie wp lywajacych, kt´_, ore maja znaczenie w powstawaniu biofilmu._,

Mikroorganizmy przylegaja do powierzchni w wilgotnych ´srodowiskach poprzez_, wydzielanie kleistej substancji. Miejscem adhezji np. bakterii moga by´_, c r´ o˙z-nego typu materia ly — najcze´sciej o charakterze polimer´_, ow o dosy´c nier´ownej powierzchni. U cz lowieka znakomitym przyk ladem w aspekcie medycznym sa_, wszelkiego rodzaju cewniki czy te˙z implanty chirurgiczne [98].

Struktura gatunkowa biofilmu nie tylko mo˙ze by´c stworzona przez pojedynczy gatunek bakteryjny. Wszelkie kom´orki sa ze sob_, a zwi_, azane tzw._, pozakom´ or-kowa substancj_, a polimeryczn_, a (EPS — Extracellurar Polymeric Substance). EPS_, nadaje nie tylko wyjatkow_, a stabilno´s´_, c w przywiazaniu do pod lo˙za, ale r´_, ownie˙z oznacza sie podobn_, a w la´sciwo´sci_, a do kom´_, orek budujacych biofilm._,

1.7 Wp lyw przewlekle obecnych cia l obcych na

b lon

e ´

_,

sluzow

a jamy ustnej

_,

B lona ´sluzowa pod p lyta aparatu/protezy cz_, esto ulega przerostowi b_, ad´_, z zanikowi, a tak˙ze rogowaceniu. Czesto dochodzi do powstawania nad˙zerek, odle˙zyn, aft_, oraz anemizacji b lony ´sluzowej pola protetycznego [99].

Du˙ze znaczenie ma traumatyzujace dzia lanie samej protezy czy aparatu orto-_, dontycznego na b lone ´sluzow_, a pola protetycznego. Powierzchniowe, jak r´_, ownie˙z g lebokie uszkodzenia nab lonka pod p lyt_, a protezy lub aparatu mog_, a sprzyja´_, c za-leganiu i rozrostowi grzyb´ow dro˙zd˙zopodobnych [100].

(35)

Sprzyjajace infekcji grzybiczej b lony ´sluzowej jamy ustnej dzia lanie p lyty pro-_, tezy akrylowej zosta lo stwierdzone przez wielu autorów [101, 102]. Polega ono miedzy innymi na braku mo˙zliwo´sci samooczyszczania przez ´slin_, e, podwy˙zszonej_, temperaturze, wytwarzaniu pod powierzchnia p lyty w_, askiej przestrzeni o niskim_, pH, ma lym dostepie tlenu i nagromadzeniu z luszczonych kom´_, orek nab lonka [103]. Niewiele jest natomiast doniesień na temat wp lywu u˙zytkowania aparatów orto-dontycznych na stan b lony ´sluzowej jamy ustnej pacjentów oraz wp lywu na rozwój infekcji grzybiczej w obrebie jamy ustnej._,

Rycina 1.2: Jama ustna pacjenta ma loletniego zaopatrzonego w szczekowy_, aparat ortodontyczny

1.7.1 Stomatopatia protetyczna

Stomatopatia protetyczna jest to zespó l objawów patologicznych, zarówno obiek-tywnych, jak i subiekobiek-tywnych, wywo lanych g lównie u˙zytkowaniem ruchomych pro-tez stomatologicznych ca lkowitych i cze´sciowych, zw laszcza wykonanych z two-_, rzywa akrylowego. Najczestsz_, a form_, a reakcji tkanek pod lo˙za na stosowane uzu-_, pe lnienia protetyczne jest stan zapalny b lony ´sluzowej pokrytej p lyta protezy [104]._,

(36)

Mianem stomatopatii protetycznej okre´sla sie zmiany w b lonie ´sluzowej jamy_, ustnej zwiazane przyczynowo z u˙zytkowaniem protez stomatologicznych najcz_, e-_, ´sciej ruchomych cze´sciowych i ca lkowitych, wykonanych z tworzywa akrylowego._, Stomatopatia protetyczna mo˙ze być równie˙z, chocia˙z znacznie rzadziej, wywo lana obecno´scia w jamie ustnej sta lych uzupe lnie´_, n protetycznych lub wype lnień ubyt-ków zebowych._,

W pi´smiennictwie zagranicznym, mianem stomatopatii protetycznej okre´sla sie_, prawie wy lacznie zmiany w b lonie ´sluzowej jamy ustnej wyst_, epuj_, ace w obecno´sci_, protez ruchomych, p lytowych. W 1989 r. Pietrzak-Bili´nska wprowadzi la nazwe_, stomatopatii ortodontycznej dla okre´slenia zmian w b lonie ´sluzowej wystepuj_, a-_, cych u dzieci i m lodzie˙zy u˙zytkujacych ruchome aparaty ortodontyczne wykonane_, z tworzywa akrylowego [105].

Mo˙zna wyró˙znić trzy g lówne przyczyny powstawania stomatopatii protetycz-nych:

• uraz mechaniczny,

• infekcja grzybami dro˙zd˙zopodobnymi, • oddzia lywanie p lytki protez.

Mniejsze znaczenie przypisuje sie infekcji bakteryjnej, niefizjologicznym warun-_, kom, jakie stwarza p lyta protezy, czynnikom chemiczno-toksycznym, i w bardzo rzadkich przypadkach uczuleniu na tworzywo protezy [106]. Ogólny stan zdrowia u˙zytkownika protezy stomatologicznej mo˙ze mieć istotny wp lyw zarówno na po-wstawanie, jak i rozwój stomatopatii protetycznej. Nale˙zy jednak dodać, ˙ze zwykle wiecej ni˙z jeden czynnik jest przyczyn_, a omawianego schorzenia i postawienie w la-_, ´sciwego rozpoznania warunkuje skuteczno´sć zastosowanej metody leczenia [107].

(37)

1.7.1.1 Klasyfikacja stomatopatii protetycznych

W okre´sleniu stopnia zmian wywo lanych przewlek la obecno´sci_, a cia l obcych w jamie_, ustnej stosuje sie klasyfikacj_, e Newtona. Obraz kliniczny stomatopatii protetycz-_, nych mo˙zna dzieki niej podzieli´_, c na trzy stadia:

• Stadium I – punktowe przekrwienia b lony ´sluzowej;

• Stadium II – rozlany rumie´n — uog´olniony stan zapalny ca lej b lony ´sluzowej pokrytej p lyta protezy;_,

• Stadium III – przerostowe ziarninujace zapalenie b lony ´sluzowej._,

Spiechowicz et al. wprowadzili do tej klasyfikacji stadium

”0”, w kt´orym b lona ´sluzowa klinicznie jest nie zmieniona, a pacjent ma wra˙zenia pieczenia, k lucia lub sucho´sci jamy ustnej [108].

Rycina 1.3: Stomatopatia protetyczna I°. Pod p lyta protezy ca lkowitej wi-_, doczne zmiany rumieniowe. (Fot. Dzieki uprzejmo´_, sci dr hab. E. Szponar

(38)

Rycina 1.4: Stomatopatia protetyczna III°. Na podniebieniu widoczne zmiany rumieniowe z brodawkujac_, a powierzchni_, a. (Fot. Dzi_, eki uprzejmo´_, sci dr hab.

E. Szponar Klinika Chor´ob B lony ´Sluzowej Jamy Ustnej UM Pozna´n)

Rycina 1.5: Pod p lyta protezy ca lkowitej w szcz_, ece widoczne bia le zmiany z_, ostrym zaka˙zeniem Candidaspp. (Fot. Dzieki uprzejmo´_, sci dr hab. E. Szponar