POKŁUCIE PRZEZ KLESZCZA A RYZYKO WYSTĄPIENIA
KLESZCZOWEGO ZAPALENIA MÓZGU. JAK UCHRONIĆ SIĘ
PRZED POKŁUCIEM I ZACHOROWANIEM
TICK BITE AND A RISK OF TICK-BORNE ENCEPHALITIS. HOW TO AVOID BITES AND ILLNESS
STRESZCZENIE: W wielu krajach obserwuje się wzrost zapadalności na kleszczowe zapale-nie mózgu (KZM). Przyczyn tego stanu upatruje się w zmianach klimatu oraz zachowań ludzi (wzrost popularności sportów weekendowych), a także w poprawie systematycznej rejestracji przypadków zachorowań. Najczęściej wybieraną lokalizacją przez kleszcze na ciele człowieka są łydki. Ryzyko pokłucia przez te pajęczaki zmniejsza założenie odpowiedniego ubrania oraz stosowanie repelentów, jednak w przypadku KZM najskuteczniejsze jest szczepienie. Szcze-pienia są zalecane wszystkim osobom będącym w grupie ryzyka zachorowania. Indywidualne wskazania pozwala ustalić ankieta oceniająca zachowania związane z ryzykiem pokłucia przez kleszcze oraz regiony, w których może występować KZM.
SŁOWA KLUCZOWE: kleszczowe zapalenie mózgu, pokłucie przez kleszcze, ryzyko, szcze-pienie
ABSTRACT: In many countries there is an increase in the incidence of tick-borne encephalitis (TBE), caused by climate change, changes in human behavior (increased popularity of sports weekend), improving the systematic registration of cases of TBE. Most often attacked part of the body is calf. Bites are reduced by appropriate clothing, repellents used, but the most effec-tive is vaccination. Vaccination is recommended to all who are put at risk for the disease. Qu-estionnaire of individual risk assessment is very helpful. This is the combination of the human activity associated with the risk of tick bite and a place where TBE vires is present.
KEY WORDS: risk, tick bite, tick-borne encephalitis, vaccination
Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok, Tel.: (85) 740 95 14, Fax: (85) 740 95 15, e-mail: zajkowsk@umb.edu.pl Wpłynęło: 10.04.2015 Zaakceptowano: 25.04.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015020
EPIDEMIOLOGIA KZM
Termin „kleszczowe zapalenie mózgu” (KZM, ang. tick--borne encephalitis – TBE) pochodzi od głównego wektora przenoszącego wirus, którym jest kleszcz. KZM występuje w 27 krajach Europy i na dużych obszarach Azji Północnej, łącznie z państwami, takimi jak: Federacja Rosyjska, Chiny Północne i Japonia Północna. Analiza genetyczna szczepów pochodzących z różnych obszarów geograficznych dowodzi, iż występują trzy podtypy genetyczne wirusa: europejski, sy-beryjski i dalekowschodni [1].
Od 1993 roku w wielu krajach zapadalność na kleszczo-we zapalenie mózgu istotnie wzrosła. Przyczynami zwięk-szonej zachorowalności na KZM są m.in.: zmiany klima-tu (ocieplenie), zmiany zachowań ludzkich, przemiany
społeczno-ekonomiczne, wzrost liczby osób podróżujących do obszarów endemicznego występowania kleszczowego zapalenia mózgu oraz poprawa systematycznej rejestracji przypadków zachorowań [2, 3].
W ostatnim czasie KZM stało się istotnym klinicz-nym oraz epidemiologiczklinicz-nym problemem w całej Eu-ropie. Ponadto obserwuje się rozprzestrzenianie wiru-sa na nowe, dotychczas niezajęte obszary [4]. W Polsce kleszczowe zapalenie mózgu jest rozpoznawane stosunko-wo często. Średnią roczną zapadalność szacuje się na około 0,7– 0,9/100 000 osób (około 260 przypadków). Większość zachorowań odnotowuje się w północno-wschodniej czę-ści Polski, która jest uważana za teren endemiczny (zapa-dalność 9–11/100 000 osób). Jednakże w ostatnim dziesię-cioleciu ponad trzykrotnie wzrosła liczba rejestrowanych
przez NIZ (Narodowy Instytut Zdrowia) przypadków kleszczowego zapalenia mózgu w województwach mazo-wieckim oraz dolnośląskim i śląskim [5]. We wszystkich programach profilaktycznych KZM należy przede wszyst-kim poznać fakty i ryzyko zachorowania oraz zapoznać się z metodami zapobiegania.
KZM jest konsekwencją wprowadzenia wirusów klesz-czowego zapalenia mózgu w wyniku ukłucia przez żerują-cego w skórze człowieka kleszcza [6]. Wirus ten jest prze-noszony bezpośrednio z kleszcza na żywiciela w ślinie za-każonego stawonoga. Do zainfekowania KZM może dojść w ciągu pierwszych minut po ukąszeniu. Wczesne usunię-cie kleszcza nie zapobiega wystąpieniu choroby. W związku z tym, że ślina pajęczaka wywołuje miejscowy efekt znieczu-lający, ukąszenie jest bezbolesne i często niezauważone. Wi-rus KZM może być przenoszony na ludzi i innych żywicieli przez larwy, nimfy oraz dorosłe kleszcze [7].
ROLA ŚRODOWISKA W WYSTĘPOWANIU KZM
Sezon wiosenny i wzrost temperatury powyżej 7–10°C wpływa na zwiększoną aktywność kleszczy. Czekające przez okres zimowy pajęczaki w ciepły słoneczny dzień masowo pojawiają się na trawach, gdzie istnieje prawdopodobień-stwo spotkania potencjalnego żywiciela. Spacer z psem lub jazda na rowerze w pobliżu krzewów czy wysokich traw wiążą się z ekspozycją i potencjalnym ryzykiem kontaktu z nimfą kleszcza [8].
W strefie klimatycznej, w której znajduje się Polska, jesz-cze 20 lat temu sezon aktywności kleszczy trwał od kwiet-nia do października. W ostatnich latach łagodniejsze zimy i wcześniejsze wiosny doprowadziły do wydłużenia okresu ich żerowania. Obecnie sezon aktywności kleszczy może za-czynać się już w marcu i trwać aż do listopada.
Aktywność tych pajęczaków rozpoczyna się, kiedy peratura gleby podnosi się do 5−7°C i kończy się, kiedy tem-peratura otoczenia zaczyna się obniżać do mniej więcej tych samych wartości.
Środowiskiem bytowania kleszczy są łąki i lasy, gdzie temperatury wahają się od 6 do 25°C, a wilgotność wynosi ponad 80%. Pajęczaki te żyją w ściółce; wspinają się na wy-sokość 20−70 cm na źdźbła trawy oraz krzaki (do 1,5 m) w poszukiwaniu żywicieli. Kleszcze można spotkać także na łąkach, w parkach, wzdłuż brzegu rzeki czy w lasach. By-tują na roślinach znajdujących się blisko ziemi i utrzymu-ją się na spodniej stronie liści. Dlatego na ryzyko kontak-tu z kleszczem można narazić się także poprzez styczność z trawą czy krzewami [8].
Nimfy, czyli niedojrzałe postacie kleszczy, są najaktyw-niejsze w poszukiwaniu żywiciela wiosną; zazwyczaj znaj-duje się je na ziołach lub roślinach o wysokości poniżej 1 m. Dorosłe kleszcze żerują na wysokości do 1,5 m [8].
W regionach, w których występuje kleszczowe zapalenie mózgu, ryzyko zakażenia jest wysokie. Nawet krótka wy-cieczka poza miasto, na teren występowania KZM, może za-kończyć się bezbolesnym i niewidocznym pokłuciem przez kleszcza (Ryc. 1).
AKTYWNOŚĆ CZŁOWIEKA A RYZYKO
WYSTĄPIENIA KZM
Ocieplenie klimatu korzystnie wpłynęło na model zacho-wań człowieka. Zwiększyła się jego mobilność, wydłużył się także czas spędzany w lasach, ogrodach, parkach oraz na ro-werze; wzrosła również popularność aktywnego wypoczyn-ku weekendowego.
Obecnie osoby starsze mogą być bardziej narażone na zakażenie KZM, gdyż prowadzą aktywniejszy tryb życia od osób pracujących zawodowo, ponadto więcej podróżują i spędzają więcej czasu poza domem na świeżym powietrzu, np.: wykonują prace w ogrodzie, spacerują itp. Grupa senio-rów stanowi istotną grupę ryzyka wystąpienia kleszczowego zapalenia mózgu nie tylko ze względu na prowadzoną ak-tywność na świeżym powietrzu. Proces starzenia się ukła-du odpornościowego sprawia, że osoby w wieku podeszłym są wrażliwsze na zakażenie KZM i częściej doświadczają cięższych postaci tej choroby [9]. U dzieci przebieg klesz-czowego zapalenia mózgu jest łagodniejszy, ale skutki mogą być odległe i trwałe. Dzieci w wieku 1.–3. roku życia zwy-kle pozostają pod ścisłą opieką rodziców. Ale już sześciolatki są bardzo ruchliwe i ciekawe świata, dlatego też w tej grupie wiekowej zapadalność na KZM zdecydowanie wzrasta [10]. Strach przed kleszczami i chorobami przez nie przenoszo-nymi jest coraz powszechniejszy. Podsycają go środki ma-sowego przekazu, a w sezonie letnim KZM jest częstym te-matem wiadomości telewizyjnych i internetowych. Las jest dla większości społeczeństwa miejscem odpoczynku, a dla niektórych grup zawodowych przede wszystkim miejscem pracy. Dlatego też należy odpowiedzieć na następujące pyta-nia: gdzie najłatwiej spotkać kleszcze, jakie zachowania po-magają kleszczom dostać się na skórę, pajęczaki znajdujące się w których stadiach rozwojowych najczęściej atakują lu-dzi oraz jak chronić się przed infestacją.
W 2002 roku profesor Lane przeprowadził w Kalifornii doświadczenie behawioralne, mające na celu określenie, które z powszechnych zachowań ludzi w lesie (podczas polowań lub spacerów) powodują największą infestację kleszczami. Wyka-zał, że najczęściej dochodzi do ukąszeń przez nimfy w czasie siedzenia na kłodach, zaś chodzenie po lesie (po ściółce) pra-wie w ogóle nie przyczynia się do infestacji [11].
Podobny eksperyment wykonali Wierzbicka i Rącz-ka z Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu [8]. Celem przeprowadzonego przez nich badania było możliwie jak najwierniejsze powtórzenie eksperymentu behawioralnego
profesora Lane’a na gruncie europejskim. Planując doświad-czenie, postawiono kilka pytań szczegółowych:
t które z typowych zachowań ludzi w lesie (chodze-nie, siedzenie na kłodach, siedzenie na ściółce, zbie-ranie chrustu) przyczynia się do największej infesta-cji kleszczami (Ryc. 2)?
t które części ciała człowieka są najbardziej narażone na kontakt z kleszczami?
t jakie jest zagęszczenie kleszczy na badanym terenie? Teren wybrany do doświadczenia przez badaczy był czę-sto odwiedzany przez ludność ze względu na występowanie jagód i grzybów.
Wyniki badań Wierzbickiej i Rączki są bardzo interesu-jące. Zaobserwowano, że kobiety były grupą bardziej ekspo-nowaną na kontakt z kleszczami niż mężczyźni. Najniebez-pieczniejszymi zachowaniami w przeprowadzonym ekspe-rymencie – w kontekście narażenia na ukąszenie przez pa-jęczaki – okazały się czynności związane z powolnym poru-szaniem się po lesie oraz częstym schylaniem (jak np. przy zbieraniu jagód i grzybów) (Ryc. 2). Zaobserwowano, że największe zagęszczenie kleszczy występowało w lasach mieszanych z zielonym runem leśnym i bujnym podszytem (krzewinki borówek i jagód), a najbardziej aktywną formą pajęczaka była nimfa. Kleszcze najczęściej umiejscawiały się na łydkach (a w dalszej kolejności na udach), dlatego waż-ną formą profilaktyki jest noszenie odpowiednich butów (za kostkę) i wpuszczanie w obuwie nogawek spodni lub wkładanie ich w skarpetki. W ten sposób pajęczaki, które dostają się na ubranie, mają utrudniony dostęp do skóry [8].
Mimo że kleszcze najczęściej atakują łydki człowieka, do-celowo poszukują miejsca, gdzie skóra jest cienka i wilgot-na. Najlepszymi lokalizacjami są więc miejsca: pod kolana-mi, za uszakolana-mi, u nasady włosów/kark, na ramionach, a tak-że pod pachami, w pępku i w okolicach pachwin (Ryc. 3).
W celu ochrony przed kleszczami zaleca się noszenie fa-sonów ubrań zakrywających ramiona i nogi oraz wybiera-nie jasnych kolorów, które ułatwią ewentualne dostrzeżewybiera-nie pajęczaka. Koszulki powinny mieć długie rękawy o dobrze przylegających mankietach, długie spodnie należy wkładać
Ryc. 1A–C. Kleszcz żerujący w skórze człowieka.
A B C
A
Ryc. 2A–B. Różne rodzaje zachowań w lesie, będące przedmiotem eksperymentu grupy badawczej oceniającej ryzyko ekspozycji na pokłucie przez kleszcze.
Ryc. 2C. Różne rodzaje zachowań w lesie, będące przedmiotem ekspery-mentu grupy badawczej oceniającej ryzyko ekspozycji na pokłucie przez kleszcze.
B
do skarpet; buty natomiast powinny zakrywać całą stopę. Można także zastosować substancje odstraszające kleszcze, którymi spryskuje się skórę oraz ubranie (repelenty) [8].
Nie udowodniono jednak, aby noszenie odpowiedniego ubrania i/lub stosowanie repelentów było w pełni wystar-czającym postępowaniem chroniącym przed ukąszeniem kleszcza.
W zakażeniu wirusem KZM nadal najważniejsza jest od-porność. W większości przypadków nie dochodzi do roz-woju choroby. Wprowadzone wirusy mogą zostać uni-cestwione przez własne mechanizmy obronne, jeśli jed-nak są one niewystarczające, kleszczowe zapalenie mózgu może przebiegać w postaci gorączkowej, a następnie z zaję-ciem ośrodkowego układu nerwowego, z ryzykiem bardzo
ciężkich powikłań, a nawet zgonu [12]. Na Ryc. 4 przedsta-wiono przebieg oraz następstwa KZM.
Kleszczowemu zapaleniu mózgu całkowicie zapobiegać może jedynie aktywna immunizacja, która zapewnia obec-ność gotowych przeciwciał skierowanych przeciw wirusowi, nie pozwalających na jego dalsze namnażanie się [13–15]. Dlatego też najskuteczniejszą prewencją w przypadku KZM jest szczepienie.
SZCZEPIENIE PRZECIWKO KZM
Szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mó-zgu najlepiej rozpocząć zimą lub wiosną, przed sezonem
Ryc. 3. Najczęstsze lokalizacje ukąszeń przez kleszcze.
aktywności kleszczy. Schemat przyspieszony umożliwia szyb-ką ochronę podróżnych i osób zgłaszających się w celu zabez-pieczenia przed KZM późną wiosną lub latem. Należy roz-począć go co najmniej 3–4 tygodnie przed planowanym wy-jazdem na tereny endemiczne. Przed podaniem szczepionki trzeba jednak zadać sobie pytanie, czy konieczne jest szczepie-nie wszystkich. Prawdopodobieństwo pokłucia przez kleszcze (ryzyko ekspozycji) w regionach, w których rejestruje się za-chorowania na KZM (ryzyko lokalne), powinno być przy re-komendacji szczepienia oceniane indywidualnie. Pomoc-na w ocenie ryzyka może być ankieta przedstawioPomoc-na w Tabe-li 1. Jeśw Tabe-li odpowiedź na przynajmniej jedno pytanie z każde-go punktu (I lub II) jest pozytywna, to istnieje ryzyko zaka-żenia kleszczowym zapaleniem mózgu. W takim przypadku
należy mieć świadomość możliwości szczepienia ochronne-go przeciwko KZM.
Trzeba pamiętać, że wirus KZM występuje nie tylko w Pol-sce, ale i w 27 innych krajach europejskich [13]. Wraz ze wzro-stem liczby podróży międzynarodowych, zwiększa się ryzy-ko zakażenia u osób wyjeżdżających w obszary endemiczne-go występowania choroby. Prawdopodobieństwo zachorowa-nia na kleszczowe zapalenie mózgu u niezaszczepionej osoby podróżującej do miejsc endemicznego występowania KZM (1:10 000) jest podobne do ryzyka zakażenia durem brzusz-nym, obserwowanego na obszarach endemicznego występo-wania tej choroby (od 1:3000 do 1:25 000). Z powodu okresu inkubacji wynoszącego około dwóch tygodni, objawy klinicz-ne zakażenia wirusem kleszczowego zapalenia mózgu mogą wystąpić dopiero po powrocie do domu [13, 14].
Szczepionki przeciwko KZM składają z wirusów szcze-pionkowych, hodowanych na zarodkach jaja kurzego, a na-stępnie inaktywowanych (zabitych). Chronią przed wszyst-kimi typami wirusa wczesnoletniego zapalenia opon mó-zgowo-rdzeniowych i mózgu. Mniejsze dawki są przezna-czone dla dzieci od ukończenia 1. roku życia do ukończenia 16. roku życia. Pierwsza i druga dawka szczepionki powin-na być podapowin-na podczas zimnej pory roku, aby wiosną (czy-li od początku okresu wzmożonej aktywności kleszczy) po-siadać odporność poszczepienną. Zasadniczo jednak szcze-pienie możliwe jest w ciągu całego roku. Aby nabyć pełną i długookresową odporność aż do otrzymania szczepienia przypominającego, konieczne jest zakończenie immunizacji podstawowej trzecią dawką szczepionki [15]. W Tabeli 2 za-prezentowano schemat dawkowania szczepionek opartych na wirusach szczepionkowych Neudoerfl (N) i K32.
W schemacie przyspieszonym drugą dawkę podaje się już 14 dni po pierwszej. Ten schemat szybkiej immunizacji jest zalecany, gdy poziom aktywności kleszczy jest najwyż-szy (od wczesnej wiosny do jesieni). Trzecią dawkę należy podać 5–12 miesięcy po drugiej.
W przypadku niepełnej lub niepewnej poszczepiennej ochrony przed wczesnoletnim zapaleniem opon mózgo-wo-rdzeniowych i mózgu, gdy zalecany schemat szczepienia
I. Ryzyko geograficzne
1. Czy Pan/Pani mieszka na terenie zwiększonego ryzyka KZM w Polsce lub poza jej granicami?
Tak/Nie 2. Czy Pan/Pani podróżuje do obszarów zwiększonego
ry-zyka KZM na terenie kraju lub poza jego granicami?
Tak/Nie 3. Czy Pan/Pani planuje podróż do obszarów zwiększonego
ryzyka KZM w Polsce lub poza jej granicami (np.: urlop, podróż służbowa, odwiedziny)?
Tak/Nie
II. Ryzyko ekspozycji
1. Czy Pan/Pani uprawia sport na łonie natury (np.: wę-drówki, bieganie, biegi na orientację, jazda na rowerze, jazda konna, golf, wędkowanie, grzybobranie)?
Tak/Nie 2. Czy Pan/Pani w inny sposób spędza czas na łonie
natu-ry? (np.: pikniki, wycieczki szkolne, biwaki pod namio-tem, obozy harcerskie, spacery z psem, prace i zabawy w ogrodzie)
Tak/Nie
3. Czy Pan/Pani pracuje na łonie natury? (np.: jako leśniczy, myśliwy, wojskowy, robotnik w lesie lub na polu, łowczy, ogrodnik, rolnik)
Tak/Nie
Jeśli odpowiedź przynajmniej na jedno pytanie z każdego z punktów (I, II) jest pozytywna, istnieje ryzyko zakażeniem wczesnoletnim zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Należy wówczas rozważyć możli-wość szczepienia ochronnego przeciw KZM
Tabela 1. Ankieta dotycząca potrzeby zastosowania szczepienia prze-ciw wczesnoletniemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (w oparciu o ankietę stosowaną przez lekarzy rodzinnych w Szwajcarii, modyfikacja własna Autora).
Schemat podstawowy
I dawka II dawka III dawka Dawki przypominające
0 1.–3. miesiąc Od 5. (N) lub od 9. (K32) do 12. miesiąca
Wirus szczepionkowy N: pierwsza dawka po 3 latach, następne co 5 lat (u osób w przedziale wiekowym 16–60 lat) lub co 3 lata (u osób powyżej 60. roku życia) Wirus szczepionkowy K32: pierwsza dawka przypominająca po 3 latach, kolejne co 5 lat (u osób w przedziale wiekowym 12–49 lat) lub co 3 lata (u osób powyżej 49. roku życia)
Schemat przyspieszony
I dawka II dawka III dawka Dawki przypominające
0 7.–14. dzień (N) lub 7. dzień (K32) 5.–12. mie-siąc (N) lub 21. dzień (K32)
Wirus szczepionkowy N: pierwsza dawka po 3 latach, następne co 5 lat (u osób w przedziale wiekowym 16–60 lat) lub co 3 lata (u osób powyżej 60. roku życia) Wirus szczepionkowy K32: Pierwsza dawka po 12–18 miesiącach, kolejne co 5 lat (u osób w przedziale wiekowym 12–49 lat) lub co 3 lata (u osób powyżej 49. roku życia)
nie został zachowany, należy uzupełnić brakującą dawkę i kontynuować dalsze postępowanie według obowiązujące-go schematu.
Szczepionka przeciw wczesnoletniemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu jest zwykle dobrze tolero-wana [16, 17].
KTO POWINIEN ZASZCZEPIĆ SIĘ PRZECIWKO KZM?
Ryzyko zachorowania na KZM dotyczy nie tylko osób obciążonych zawodowo, takich jak: leśnicy, myśliwi, woj-skowi, rolnicy, osoby pracujące w lesie lub na polu. Ponad 80% chorych na wczesnoletnie zapalenie opon mózgowo--rdzeniowych i mózgu ulega zakażeniu podczas spędzania wolnego czasu na łonie natury (bieganie, wędrówki, jazda na rowerze, jazda konno, zbieranie jagód lub grzybów, węd-kowanie, pikniki, biwaki pod namiotem, praca lub zabawa w ogrodzie, spacery z psem).Szczepienie przeciw wczesnoletniemu zapaleniu opon mó-zgowo-rdzeniowych i mózgu zaleca się wszystkim osobom dorosłym i dzieciom (z reguły od 6. roku życia), którzy miesz-kają lub przebywają tymczasowo w obszarze ryzyka zachoro-wania. Szczepionka jest przeznaczona dla dzieci od 1. roku życia, jednak z uwagi na fakt, iż ta grupa wiekowa jest niesa-modzielna, w mniejszym stopniu jest narażona na zachoro-wanie. Dzieci od 5. do 6. roku życia nie przebywają już pod stałym nadzorem rodziców, dlatego zapadalność na KZM w tym przedziale wiekowym znacznie wzrasta.
Nie ma wskazań do stosowania szczepionki u osób bez ryzyka ekspozycji.
Warto rozważyć indywidualne wskazania do szczepienia oraz przeanalizować potencjalne ryzyko. Pomocna może być ankieta w postaci pytań dotyczących: terenu na któ-rym przebywa osoba narażona, czasu spędzanego w miej-scu gdzie mogą być kleszcze oraz prowadzonych aktyw-ności (np.: zbieranie jagód, grzybów, jazda rowerem, praca w ogrodzie).
INDYWIDUALNE WSKAZANIA DO STOSOWANIA
SZCZEPIEŃ
Można stosować różne szczepionki przeciw wczesno-letniemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mó-zgu [15]. Najlepiej byłoby jednak, aby jedną rozpoczętą se-rię zakończyć z zastosowaniem takich samych preparatów. Jednocześnie korzystniejsze jest zastosowanie innej szcze-pionki o właściwym czasie niż przesuwanie czy opóźnia-nie szczepienia kolejnej dawką z serii. Należy wtedy po-stępować według schematu odstępów między szczepienia-mi, zalecanego przy stosowanej szczepionce. Obecnie brak jest sprawdzonych badań dotyczących stosowania szczepio-nek u kobiet w ciąży. W związku z tym szczepienie powinno być wykonywane w tej grupie tylko w przypadku koniecznej
ochrony przed infekcją KZM i jedynie po starannym rozwa-żeniu ewentualnego ryzyka i korzyści [15].
Szczepienie przeciwko KZM należy przełożyć w przy-padku ostrych chorób infekcyjnych przebiegających z go-rączką. U osób z osłabionym systemem odpornościowym lub poddawanych terapii immunosupresyjnej ochronna odpowiedź immunologiczna może być zaburzona. U star-szych ludzi nagromadzenie przeciwciał może być przyczy-ną tendencji do ich szybszego spadku. Nie ma specyficz-nych daspecyficz-nych kliniczspecyficz-nych dotyczących dawkowania u osób z osłabionym układem immunologicznymym lub w star-szych grupach wiekowych (powyżej 60. roku życia). Zale-ca się skontrolowanie nagromadzenia przeciwciał cztery ty-godnie po podaniu drugiej dawki szczepienia i – jeśli w tym momencie nie zostanie stwierdzona serokonwersja – wów-czas należy podać dodatkową dawkę. Trzecią dawkę należy zastosować w przewidzianym odstępie czasowym. Koniecz-ność kolejnych szczepień przypominających może być okre-ślona w odpowiednich odstępach czasowych za pomocą te-stów serologicznych. W przypadku stwierdzonej lub podej-rzewanej choroby o podłożu autoimmunologicznym, przed szczepieniem należy rozważyć, czy stopień ryzyka zakażenia wczesnoletnim zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu przeważa nad ryzykiem niepożądanego wpływu szczepionki na przebieg choroby autoimmunologicznej. Po-nadto trzeba zachować szczególną ostrożność podczas roz-ważania zasadności wskazania do szczepienia osób z choro-bami mózgu, takimi jak czynne choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane) lub słabo kontrolowana padacz-ka. W literaturze można znaleźć niewiele istotnych infor-macji na temat rzeczywistego wpływu szczepionki przeciw KZM na ryzyko rzutu stwardnienia rozsianego.
Nie ma przeciwwskazań do szczepienia bezpośred-nio po ukąszeniu przez kleszcza. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że ochronne działanie szczepionki nie pojawia się po pierwszej dawce, lecz dopiero około dwa tygodnie po po-daniu drugiej dawki. Oznacza to, że pierwsza dawka szcze-pionki przeciw KZM podana po ukąszeniu przez kleszcza nie zapewnia ochrony; na pewno jednak zabezpieczy pa-cjenta, jeśli otrzymał on już w przeszłości jedną lub kilka dawek szczepionki. Do tej pory nie stwierdzono wprawdzie negatywnego wpływu szczepionki przeciw KZM na prze-bieg ewentualnej obecnej inkubacji z wirusem TBE, jed-nak u osób dotychczas nieszczepionych powinno się prze-sunąć planowany termin szczepienia o trzy do czterech ty-godni od momentu ukąszenia przez kleszcza na obszarze ry-zyka, aby uniknąć czasowej koincydencji między szczepion-ką i ewentualnym KZM.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
DEKLARACJA PRZEJRZYSTOŚCI: Ryciny 2a, 2b i 2c pochodzą za zbiorów dr Anny Wierzbickiej z Katedry Łowiectwa i Ochrony Lasu Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu. Opublikowano za zgodą Autorki.
PIŚMIENNICTWO
1. Zajkowska J Czupryna P. Kleszczowe zapalenie mózgu – epidemiologia, pa-togeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, profilaktyka i leczenie. Forum Zaka-żeń 2013;4(1):43– 51.
2. Zajkowska J. Kleszczowe zapalenie mózgu – aktualne dane epidemiologicz-ne. Forum Zakażeń 2014;5(4):211– 215.
3. Gray JS, Dautel H, Estrada-Peña A, Kahl O, Lindgren E. Effects of climate chan-ge on ticks and tick-borne diseases in Europe. Interdiscip Perspect Infect Dis 2009;2009:593232.
4. Süss J. Tick-borne encephalitis 2010: epidemiology, risk areas, and virus stra-ins in Europe and Asia – ann overview. Ticks Tick Borne Dis 2011;2(1):2– 15. 5. Meldunki epidemiologiczne. Państwowy Zakład Higieny (online); http://
www.pzh.gov.pl/page/index.php?id=10
6. Süss J, Klaus C, Gerstengarbe FW, Werner PC. What makes ticks tick? Climate change, ticks, and tick-borne diseases. J Travel Med 2008;15(1):39– 45. 7. Süss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond – the epidemiological
situation as of 2007. Euro Surveill 2008;13(26).
8. Wierzbicka A, Rączka G. Zachowania ludzi w lesie, wpływające na infesta-cję kleszczami. In: Skorupski M, Wierzbicka A (eds). Vademecum Wybranych Chorób Odzwierzęcych w Środowisku Leśnym. Część III. Katedra Łowiectwa i Ochrony Lasu, Poznań, 2014.
to tick-borne encephalitis (TBE) vaccination in the elderly – results from an observational study. Expert Opin Biol Ther 2009;9(7):797– 803.
10. Zajkowska J. Kleszczowe zapalenie mózgu – ryzyko i skutki zachorowania u dzieci. Pediatr Dypl 2014;18(Suppl. 2):S1–S7.
11. Lane R. Ekosystemy leśne Kalifornii jako obszary podwyższonego ryzyka za-każenia krętkami boreliozy z Lyme. In: Skorupski M, Wierzbicka A (eds). Vade-mecum Wybranych Chorób Odzwierzęcych w Środowisku Leśnym. Katedra Łowiectwa i Ochrony Lasu, Poznań, 2012, pp. 9– 22.
12. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008;371(9627):1861– 1871. 13. Haditsch M, Kunze U. Tick borne encephalitis: a disease neglected by travel
medicine. Travel Med Infect Dis 2013;11(5):295– 300.
14. Rendi-Wagner P. Risk and prevention of tick-borne encephalitis in travelers. J Travel Med 2004;11(5):307– 312.
15. Kollaritsch H, Krasilnikov V, Holzmann H et al. Background document on vac-cines and vaccination against tick-borne encephalitis (TBE). World Health Or-ganization (online) 2011; http://www.who.int/immunization/sage/6_TBE_ backgr_18_Mar_net_apr_2011.pdf
16. Wysocki J, Czajka H. Szczepienia w Pytaniach i Odpowiedziach. Wydawnic-two Help-Med, Kraków, 2014.
17. Heinz FX, Holzmann H, Essl A, Kundi M. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007;25(43):7559– 7567.
