Streszczenie
Cel pracy. Ocena wpływu różnych metod
reje-stracji relacji centralnej na położenie wyrostków kłykciowych żuchwy w stawach skroniowo-żu-chwowych u pacjentki ze zgryzem urazowym.
Materiał i metoda. U badanej pacjentki
po-czątkowo zarejestrowano zwarcie nawykowe, a następnie relację centralną stosując cztery meto-dy rejestracji: z użyciem sliding guide (Girrbach), wykorzystując aparat Koisa oraz stosując meto-dę graficznej rejestracji wewnątrzustnej i obu-stronny rękoczyn wg Dawsona. Modele pacjentki oprawiono w artykulatorze Protar 7 z użyciem płytek split-cast (KaVo), model szczęki na podsta-wie łuku twarzowego Arcus (KaVo), a pięć modeli żuchwy używając powyższych rejestratów zwar-cia. Kolejno, na modelach w artykulatorze (po usunięciu sztyftu siecznego i zablokowaniu sta-wów) zlokalizowano i porównano przedwczesne kontakty zębowe. Następnie, wykonano przednie akrylowe stopery rejestrujące poszczególne pozy-cje RC na modelach (przy jednakowym, minimal-nym podniesieniu zwarcia). Z tymi stoperami zba-dano pozycję wyrostków kłykciowych u pacjentki EPA (Electronic Position Analysis) przy pomocy systemu ARCUS DIGMA (Kavo) oraz wykonano
Wpływ różnych metod rejestracji relacji centralnej na
położenie żuchwy u pacjenta ze zgryzem urazowym
The influence of different methods of centric relation registration on the
mandibular position in a patient with a traumatic occlusion
Beata Dejak
1, Anna Dejak
2, Marzena Kacprzak-Ogłuszka
1,
Mariusz Kochanowski
11 Zakład Protetyki Stomatologicznej Katedry Stomatologii Odtwórczej UM w Łodzi 2 Koło naukowe przy Zakładzie Protetyki UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. B. Dejak
Summary
Aim of the study. The aim of the study was to
evaluation of different registration methods of centric relation on the positions of mandibular condylar processes in the TMJ in a patient with traumatic occlusion.
Material and methods. In the examined
pa-tient, the maximal intercuspation and centric re-lation using four different methods were recorded: with siliding guide deprogrammer (Girrbach), the Kois deprogrammer, gothic arch tracing and Dawson’s Bilateral Manipulation. Stone models of the patient were mounted into the articulator Protar 7 (KaVo): model of maxilla according to the face bow (KaVo Arcus) and five models of the mandible – on the basis of above occlusal re-cords. Premature tooth contacts were located and compared on the models in articulator (after re-moving the incisal pin and closing locks). Then, the anterior acrylic stoppers registered RC posi-tion on models were made (with the same, mini-mal vertical dimension). The condylar processes positions in TMJ (registered with those stoppers) were measured by electronic position analysis (EPA) using the system ARCUS DIGMA II (Kavo) and examined with CBCT tomography using
Ca-HASŁA INDEKSOWE:
sliding guide, aparat Koisa, łuk gotycki, mani-pulacja Dawsona, relacja centralna, tomografia stożkowa stawów skroniowo-żuchwowych
KEY WORDS:
sliding guide, Kois deprogrammer, Gothic arch, Dawson manipulation, centric relation, CBCT of TMJ
Wstęp
W piśmiennictwie brak jest jednoznacz-nej definicji relacji centraljednoznacz-nej (RC). Według Majewskiego jest to pojęcie gnatologiczne, określające wzajemne relacje między elementa- mi anatomicznymi w obrębie stawów skronio-wo-żuchwowych, zdeterminowane równowagą
mięśniową w pozycji, w której krążki stawo-we usytuowane na głowach stawowych kon-taktują się z powierzchnią dołów stawowych swoją najcieńszą częścią.1 W ”The Glossary of Prosthodontic Terms”2 cztery z siedmiu defini-cji określa RC jako największe fizjologicznie cofnięcie żuchwy względem szczęki, z którego i do którego mogą odbywać się ruchy boczne.
tomografie CBCT stawów skroniowo-żuchwo-wych urządzeniem Carestream Dental CS 9300 (Kodak Dental System).
Wyniki. Badanie EPA wykazało, że położenie
wyrostków kłykciowych w stawach w zwarciu nawykowym, w porównaniu do ich położenia w relacji centralnej było przesunięte w płaszczyźnie horyzontalnej od 0,5 mm do 2,5 mm, a w płasz-czyźnie strzałkowej 0,5-2,0mm. Na podstawie tomografii CBCT stawów skroniowo-żuchwo-wych u pacjentki stwierdzono, że w zwarciu na-wykowym głowy żuchwy były przesunięte w lewo. Rejestracja RC z użyciem sliding guide wywołała przemieszczenie kłykci symetrycznie, do góry i do tyłu. Aparat Koisa przyczynił się do niewielkie-go przesunięcia głów żuchwy w lewo. Rejestra-cja wewnątrzustna spowodowała symetryczne, ale dotylne ustawienie kłykci. Najwyższe, syme-tryczne położenie głów żuchwy w płaszczyźnie czołowej, ale równocześnie najbardziej dotylne w płaszczyźnie strzałkowej wywołał obustronny rękoczyn Dawsona. Natomiast niezależnie od za-stosowanych metod rejestracji relacji centralnej, kontakty przedwczesne pomiędzy przeciwstawny-mi zębaprzeciwstawny-mi wystąpiły na guzkach funkcjonalnych zębów przedtrzonowych żuchwy.
Wnioski. W przypadku badanej pacjentki,
ustawienie wyrostków kłykciowych w stawach skroniowo-żuchwowych po różnych metodach rejestracji relacji centralnej nie było jednako-we i różniło się także od zwarcia nawykojednako-wego. Wszystkie metody doprowadziły do przesunięcia dotylnego kłykci w stawach. Żadna z metod re-jestracji relacji centralnej nie spowodowała po-łożenia symetrycznego, górno-przedniego głów stawowych, czyli definiowanej relacji centralnej.
restream CS 9300 device (Kodak Dental System).
Results. EPA study has shown that the position
of the condylar processes in TMJs in maximal intercuspation, as compared to their position in the CR have been shifted in a horizontal plane of from 0.5 mm to 2.5 mm, in the sagittal plane between 0.5 and 2.0 mm. On the basis of CBCT tomography of the TMJ of the patient it was found that mandibular heads were shifted to the left in the habitual occlusion. Sliding guide caused con-dyles displacement symmetrically, upwards and backwards. The Kois deprogrammer contributed to a slight left shift condyles. Gothic arch tracing caused symmetrical, rear condyles position. The highest symmetrical condylar position in the fron-tal plane, but also the most rarest in the sagitfron-tal plane caused a Dawson’s Bilateral Manipulation. Regardless of the RC registration method, pre-mature tooth contacts between opposing arches occurred nearly in the same places, on the cusps of functional mandibular premolars.
Conclusions. In the case of the patient, the
condylar processes positions in the temporoman-dibular joints after various methods of central relation registration were not the same and dif-ferent from maximal intercuspation position (ha-bilual occlusion). All of these methods lead to a rare shift condyles in the joints. None of the re-gistration methods did not cause the symmetric, upper, anterior condylar process position of the TMJ, which is defined as a centric relation.
Natomiast wg Dawsona,3 Gilboe,4 Okesona i wsp.,5 jest to pozycja żuchwy względem szczę-ki, w której oba kłykcie umiejscowione są w swojej przyśrodkowej, najwyższej i doprzed-niej pozycji.Jest to fizjologiczna, powtarzalna pozycja żuchwy, niezależna od kontaktów zę-bowych.6 Klinicznie pozycję tą odnajduje się
analizując ruch rotacyjny, zachodzący wokół poprzecznej, horyzontalnej osi zawiasowej lub kierując żuchwę do góry i do przodu. Jeżeli pacjent jest uzębiony, to w relacji cen-tralnej żuchwy antagonistyczne zęby powinny kontaktować się wzajemnie w okluzji centralnej (OC).2 Badania jednak dowodzą, że u znacznej części populacji położenie żuchwy w relacji cen- tralnej nie pokrywa się z maksymalnym zaguz-kowaniem (MZ)7 (okluzją, w której pomiędzy antagonistycznymi zębami powstają wielopunk- towe kontakty i zęby obu łuków są najlepiej do-pasowane do siebie).2 MZ odpowiada zwarciu nawykowemu2 i jest to najczęściej przyjmowa-na pozycja zwarciowa żuchwy.8 Różnica poło- żenia wyrostków kłykciowych w stawach skro-niowo żuchwowych pomiędzy RC i MZ wynosi w pionie nawet 2,5 mm, a w płaszczyźnie hory-zontalnej około 1 mm.9 Dysharmonia pomiędzy tymi położeniami żuchwy może, ale nie musi prowadzić do powstania patologicznych zmian w tkankach układu stomatognatycznego.10 W
sytuacji gdy zostaną przekroczone możliwości adaptacyjne organizmu, rozwija się zespół za- burzeń czynnościowych układu ruchowego na-rządu żucia (ZCURNZ).1 Ustawienie żuchwy w relacji centralnej i osiągnięcie stabilnego zwar-cia centralnego zębów zapobiega powstawaniu zmian patologicznych w US i powinno być ce-lem leczenia protetycznego, ortodontycznego i chirurgicznego. Istnieje wiele sposobów rejestracji relacji cen-tralnej.11 Ustawienie żuchwy w RC powinno być poprzedzone deprogramacją mięśni. W tym ce- lu należy zastosować jeden z przednich stope-rów zwarciowych.12 Pankej Jig (zaprojektowa-ny przez dr K. Thorntona), Best-bite applaince (zaprojektowany dr J. Simon) i Lucia Jig są to nakładki na górne siekacze, umocowane do nich za pomocą żywicy akrylowej.12 Leaf gauge to
plik silikonowych płytek o grubości 0,1 mm każda.13 Sliding guide (Woelfel Gauge zapro-jektowany w Ohio State University, Girrbach) są to standardowe, wyprofilowane płytki z two-rzywa w 3 rozmiarach.11 Deprogramator Koisa to indywidualna płytka akrylowa mocowana za łukiem zębowym szczęki oparta tylko się na zę-bach dolnych przednich.8 Elementy te wprowa-dza się pomiędzy zęby sieczne, tak aby uzyskać dyskluzję zębów bocznych i zapewnić żuchwie swobodę w ruchach poziomych i pionowych. Według Okesona12 działanie tych aparatów ma
doprowadzić do ustawienia żuchwy przez mię-śnie pacjenta w pozycji RC. Deprogramator działa wówczas jak stoper i oś obrotu, przy roz- kontaktowaniu zębów bocznych i podczas skur-czu mięśni przywodzących żuchwę (żwacza, skroniowego, skrzydłowego przyśrodkowego). Żuchwa jest kierowana do góry i do przodu, a mięsnie pozycjonują wyrostki kłykciowe w przednio-górne położenie, dzięki temu żuchwa znajduje się w RC.12 Szyna NTI (Nociceptive
Trigeminal Inhibition) jest dedykowana dla pa-cjentów z napięciowymi bólami głowy, ale może posłużyć do deprogramacji.14,15 Wykorzystuje
nocyceptywny odruch podczas zamykania żu- chwy. Nagryzienie twardego przedmiotu zęba- mi przednimi pobudza receptory ozębnej i wy-wołuje impuls biegnący w czuciowym neuronie nerwu żuchwowego do jądra czuciowego nerwu trójdzielnego, następnie do jądra ruchowego te-go nerwu w moście i neuronem eferentnym do mięśni.1 Następuje zahamowanie skurczu mię- śni przywodzących i aktywacja mięśni odwo- dzących. Na zasadzie odruchu następuje relaksa-cja najsilniejszych przywodzicieli, dzięki czemu można łatwiej ustawić żuchwę w gnatologicznej relacji centralnej (niezależnej od kontaktów zę-bowych i napięci mięśni).
W celu ustalenia relacji centralnej moż-na zastosować również metodę graficznej
rejestracji wewnątrzustnej.11 Polega ona na wykreśleniu łuku gotyckiego przez sztyft cen- tralny na płytce ułożonej równolegle do płasz- czyzny zwarcia w jamie ustnej pacjenta pod- czas wykonywania przez niego ruchów wysu-wania, cofania i bocznych żuchwy.16 Wraz ze stawami, rysik powoduje podparcie trzypunk-towe żuchwy, a mięśnie żucia pozycjonują w tym układzie kłykcie w dołach stawowych w relacji centralnej.17 Innym sposobem znalezienia centralnej po- zycji kłykci w dołach stawowych jest prowa- dzenie żuchwy przez lekarza np. stosując punk- towy nacisk na brodę (chin-point guidance me-thod lub three finger chin-point metod) lub obustronny rękoczyn wg Dawsona.18 Według
Dawsona żuchwa znajduje się w relacji cen- tralnej, jeśli spełnione są cztery kryteria: krąż-ki zajmują prawidłową pozycję na wyrostkach kłykciowych, wyrostki kłykciowe zajmują naj-wyższą pozycję w dołach stawowych, opie- rając się o guzki stawowe i jednocześnie bie-guny przyśrodkowe wyrostków kłykciowych są objęte przez kość skroniową, a mięśnie skrzydłowe boczne dolne są nieaktywne. Za pomocą tej manipulacji lekarz może ustawić żuchwę pacjenta tak, aby kompleksy wyrostka kłykciowego i krążka stawowego znalazły się w najwyższej przyśrodkowej pozycji w stawie w stosunku do guzków stawowych niezależnie od wymiaru pionowego i pozycji zębów.19 Położenie żuchwy w relacji centralnej moż-na ustabilizować za pomocą uplastycznionych płytek twardego wosku (Alminax, Kemdent; Denar Bite Registrator, Whip Mix; Delar Bite Registration Wax, Delar Corp.), mas do reje-stracji zwarcia na bazie silikonów A (O-Bite, DMG; Registrado Xtra, Voco; Regidur, Bisico; Aqasil bite, Dentsply; Virtual CAD bite, Ivoclar) lub bisakrylanów (Luxa bite, DMG) wprowadzonych między łuki zębowe w usta-lonej wcześniej pozycji żuchwy. Według tych rejestratów zwarcia modele są montowane w artykulatorach.
Celem pracy była ocena wpływu różnych metod rejestracji relacji centralnej na położe-nie wyrostków kłykciowych żuchwy w stawach skroniowo-żuchwowych u pacjentki ze zgry-zem urazowym.
Materiał i metody
Pacjentka lat 22 zgłosiła się z powodu nie-możności jednoznacznego ułożenia żuchwy do szczęki w zwarciu i dolegliwości bólo- wych w czasie długiego otwarcia ust i po żu-ciu gumy. Z wywiadu wynika, że z powodu tyłozgryzu, przez 10 lat była leczona ortodon-tycznie, najpierw aparatami czynnościowymi, a następnie stałymi. Nie przebyła żadnych urazów w obrębie części twarzowej czaszki. Podała, że w stresie zaciska zęby, a w nocy czasami zgrzyta.
Pacjentka ma pełne łuki zębowe (bez dol-nych zębów trzecich trzonowych). Stwierdzono klasę 1 Angla i I klasa szkieletową. W zwarciu nawykowym zaobserwowano przesunięcie sie- kaczy górnych w lewo w stosunku do linii po-środkowej (ryc. 1). Stwierdzono wrażliwość mięśni skrzydłowych bocznych obustronnie oraz brak bolesności palpacyjnej okolicy oko- łostawowej. Badaniem osłuchowym ssż zdia-gnozowano szmery w obu stawach w ruchach rotacji i translacji. Test zaciskania był dodat- ni, zgrzytania ujemny. Występował długi po-ślizg centryczny. Podczas opuszczania żuchwy nie zaobserwowano jej zbaczania. Szerokość otwarcia mierzona pomiędzy punktami siecz-nymi wynosiła 42,6 mm, w ruchu protruzyjnym 7 mm, lewej laterotruzji – 8,8 mm, a w prawej – 9,5 mm. W ruchach ekscentrycznych stwier-dzono prowadzenie grupowe. Na zębach 13, 14, 23, 24, 33, 43 zaobserwowano starcia szkli-wa. W maksymalnym zaguzkowaniu kontakty między zębowe były rozłożone równomiernie na wszystkich zębach z minimalnie mocniej-szym odbiciem na zębach przedtrzonowych.. Pacjentka podała, że pierwszy kontakt podczas
zwarcia występuje na zębie górnym przedtrzo-nowym lewym. Na policzkach widoczna linea alba. Celem leczenia pacjentki było ustalenie pozycji relacji centralnej, w której można by- łoby doprowadzić (za pomocą metod addycyj-nych lub szlifowania korekcyjnego szkliwa) do prawidłowej, jednoznacznej okluzji centralnej. W ostatnim czasie obserwujemy coraz więcej pacjentów ze zgryzem urazowym, u których istnieją trudności w jednoznacznym ustawieniu prawidłowego zwarcia.
Pobrano 3 wyciski szczęki i 5 wycisków żuchwy masą Express (3M, ESPE). Na ich podstawie odlano modele z gipsu klasy IV (GC Fuji Rock, GC). Wykonano rejestrację łukiem twarzowym Arkus (KaVo). Pobrano także reje-strat woskowy Alminax (Kemdent) w zwarciu nawykowym. Na podstawie łuku twarzowego oprawiono trzy modele szczęki w artykulatorze Protar 7 (KaVo) za pomocą gipsu artykulacyj-nego, wykorzystując płytki split cast (KaVo). Model żuchwy umocowano na płytce split cast zgodnie ze zwarciem nawykowym. Zastosowano deprogramację z użyciem si-liding guide (Girrbach). Pacjentka przez 15 minut opierała żuchwę na wałkach ligniny. Następnie pomiędzy zęby przednie wprowa- dzono sliding guide, tak aby zęby boczne po- zostały w dyskluzji. Łuki zębowe rozklinowa-no na odległość 1,5 mm w przednim odcinku.
Po 15 min. zarejestrowano tą pozycję masą silikonową do rejestracji zwarcia Aqasil bite (Dentsply), bez użycia papierka nagryzowe-go (ryc. 2).
Na modelu gipsowym szczęki w artykula-torze wykonano płytkę Koisa. Deprogramator dostosowano w ustach pacjentki, tak że opierał się tylko punktowo na siekaczach przyśrodko-wych dolnych i jednocześnie umożliwiał pa- cjentce wykonanie ruchów bocznych i przed-nio-tylnych (ryc. 3). Pacjentka stosowała go w nocy i przez 2 godziny dziennie w okresie 2 ty-godni. Po tym czasie w klinice założono aparat na 15 min., a następnie zarejestrowano zwarcie za pomocą masy Aqasil bite (Dentsply).
Ryc. 1. Zwarcie nawykowe pacjentki. Ryc. 2. Rejestracja położenia żuchwy masą Aqasil bite (Dentsply) po deprogramacji Sliding Guide (Girrbach).
Ryc. 3. Deprogramator Koisa w jamie ustnej pa-cjentki.
Zastosowano metodę graficznej rejestracji wewnątrzustnej. W laboratorium, na modelu szczęki zamontowanym w artykulatorze, wy-konano płytkę akrylową ze sztyftem zakoń-czonym kulką Centofix (Girrbach). W modelu żuchwy umieszczono płytkę metalową równo-legle do płaszczyzny zwarcia, zamontowaną w akrylu. Podczas wizyty klinicznej pacjent-ka przez 15 minut opierała żuchwę na wał- kach ligniny. Następnie w jamie ustnej umiesz-czono przygotowane w laboratorium płytki. Pacjentka wykonała ruch doprzedni, dotylny i ruchy boczne (ryc. 4). Następnie płytkę dolną pokryto kalką okluzyjną, a pacjentka wykonu- jąc zalecane ruchy żuchwy wykreśliła łuk go-tycki. Ostrze strzały wskazało dotylne poło-żenie żuchwy.11 Centralne położenie żuchwy
ustalono w punkcie przesuniętym o 1mm do-przednio w stosunku do ostrza strzały.11 To
po-łożenie zarejestrowano za pomocą metalowego uchwytu i ustabilizowano wprowadzając mię-dzy łuki zębowe masę Aqasil bite (Dentsply).
Wykonano obustronny rękoczyn wg Dawsona. Między zęby boczne wprowadzo- no wałeczki ligniny na czas 15 minut, by zde-programować mięśnie. Pacjentka znajdowała się w pozycji leżącej z brodą do góry, tak, by przedramiona lekarza znajdowały się równo- legle do podłogi. Lekarz znajdował się za pa-cjentem i stabilizował głowę pacjenta. Cztery palce każdej dłoni lekarz umieścił pod dolną krawędzią trzonu żuchwy, mały palec znajdo-wał się lekko za kątem żuchwy. Jednocześnie oba kciuki położył na brodzie, w płaszczyźnie pośrodkowej żuchwy (palce i kciuki utworzy-ły literę C). Wykonano ruchy odwodzenia i przywodzenia wokół osi zawiasowej, w małym zakresie. Położenie żuchwy zarejestrowa-no za pomocą wosku Denar Bite Registration Wax (Whip Mix Corp., Luisville, KY, USA) (ryc. 5).18 We wszystkich metodach rejestracji relacji centralnej wysokość zwarcia wytyczo-no jako najniższą, w której nie dochodziło do kontaktów zwarciowych. Jedynie w metodzie Dawsona wysokość rejestratu była większa, co
Ryc. 4. Centrofix (Girrbach); a – płytka z rylcem zakończonym kulką na modelu szczęki, b – płytka z wykreślonym łukiem gotyckim.
Ryc. 5. Rejestracja położenia żuchwy woskiem Denar (Whip Mix) po obustronnym rękoczynie Dawsona.
wynikało z grubości płytki wosku Denar Bite Registration Wax. Wykonane rejestracje rela- cji centralnej były zgodne z zaleceniami twór-ców metod.
Cztery modele żuchwy oprawiono kolejno w artykulatorze Protar 7 (KaVo) na płytkach split cast w podwyższonym zwarciu, na pod-stawie rejestratów: po deprogramacji sliding guide i aparatem Koisa, z łukiem gotyckim oraz po obustronnym rękoczynie wg Dawsona. Następnie zablokowano stawy w artykulato- rze, usunięto sztyft sieczny, a pomiędzy mo-dele szczęki i żuchwy wprowadzono kalkę. Sprawdzono kontakty zębowe między modela- mi w badanych położeniach żuchwy i porów-nano ze sobą.
W kolejnym etapie w każdym przypadku, za pomocą sztyftu siecznego w artykulatorze, ustawiono jednakową dla wszystkich rejestra- cji, najniższą wysokość zwarcia, w której wy-stępowała dyskluzja zębów przeciwstawnych. Układy przestrzenne żuchwy na modelach zarejestrowano za pomocą przednich stope-rów akrylowych w okolicy zębów siecznych (Dentalon Plus, Heraeus Kulzer).
W zwarciu nawykowym oraz w 4 położe- niach ze stoperami przednimi u pacjentki wy-konano badanie trójwymiarowej elektronicz-nej pozycji wyrostków kłykciowych EPA (Electronic Position Analysis) przy pomocy systemu Arcus Digma (Kavo). Zarejestrowano pozycję wyrostów kłykciowych w położeniu maksymalnego zaguzkowania i porównano lo- kalizację głów żuchwy w pozostałych ustawie- niach na wykresach horyzontalnym i strzałko-wym w programie KID (KaVo). W każdym z 5 badanych układów żuchwy, ustabilizowanych stoperami akrylowymi, wyko- nano tomografię CBCT stawów skroniowo-żu-chwowych urządzeniem Carestream Dental CS 9300 (Kodak Dental System) (Zgoda Komisji bioetycznej nr RNN/202/16/KE z 12 lipca 2016 r). Zastosowano obrazowanie obu stawów równocześnie w polu 17 x 6mm. W pozycji
żuchwy w zwarciu nawykowym zastosowano standardową dawkę promieniowania 528 mGy. cm2 i pochłoniętą około 80 µSv. W pozostałych
badanych pozycjach żuchwy wykonano szyb-kie skany przy użyciu parametrów naświetlania 80kV, 2mA, 3,7sek., w bardzo niskiej dawce 112 mGy.cm2, w której dawka pochłonięta (20 µSv)
była zredukowana o 92% w stosunku do innych urządzeń. Skany miały rozdzielczość 400μm. W programie CS 3D Imaging wykonano prze-kroje podłużne i porzeczne przechodzące przez środki wyrostków kłykciowych lewego i pra-wego stawu skroniowo-żuchwowych. Na tych przekrojach zmierzono szerokość szpary stawo-wej w przedniej, tylnej i górnej części stawów. Porównano pomiary w obu stawach, w pięciu badanych położeniach żuchwy. Wykonano tak- że rekonstrukcję przestrzenną stawów skronio-wo-żuchwowych.
Wyniki
Porównano przedwczesne kontakty zwarcio-we występujące na modelach w artykulatorze Protar 7 z użyciem pięciu rejestratów: w zwar- ciu nawykowym oraz po rejestracjach apara- tem Koisa, sliding guidem, Centrofixem i ma-nipulacją wg Dawsona. W zwarciu nawyko-wym kontakty były równomiernie rozłożone na wszystkich zębach (ryc. 6a). Po rejestracji z użyciem sliding guide przedwczesny kontakt wystąpił na guzku funkcjonalnym pierwszego zęba przedtrzonowego lewego dolnego oraz na zębach przedtrzonowych prawych dolnych (ryc. 6b). Zastosowanie płytki Koisa spowodo-wało, że przedwczesne kontakty powstały na szczycie guzków funkcjonalnych pierwszego zęba przedtrzonowego lewego i prawego dol-nego (ryc. 6c). Podobne kontakty zwarciowe powstały po rejestracji wg Dawsona i rejestra-cji wewnątrzusnej rylcem i płytą (ryc. 6d,e). Niezależnie od metody rejestracji RC, kontakty przedwczesne pomiędzy przeciwstawnymi zę-bami zlokalizowano w podobnych miejscach,na zębach przedtrzonowych. W każdym przy- padku rejestracji wyrostków kłykciowych żu- chwy uzyskane kontakty zwarciowe zębów by-ły odmienne od MZ.
Badanie EPA wykazało, że położenia wy-rostków kłykciowych w stawach w zwarciu nawykowym w porównaniu do RC (osiągnię-tej różnymi metodami) były przesunięte w płaszczyźnie horyzontalnej od 0,5 mm do 2,5
mm, a w płaszczyźnie strzałkowej 0,5-2,0 mm. Ustawienie żuchwy wg łuku gotyckiego spo-wodowało największe przemieszczenie wy-rostków kłykciowych w stawach. Najbardziej dotylne przemieszczenie głów żuchwy wywo- łała manipulacja wg Dawsona. Pozycja wyrost-ków kłykciowych po deprogramacji stoperami przednimi sliding guide i aparatem Koisa nie różniła się znacznie (ryc. 7).
Ryc. 6. Punkty przedwczesnych kontaktów na modelach w artykulatorze; a – w zwarciu na-wykowym, b – po deprogramacji Sliding Guide (Girrbach), c – po deprogramacji Koisa, d – po rejestracji wewnątrzustnej Centrofix (Girrbach), e – po manipulacji Dawsona.
Ryc. 7. Zarejestrowane elektronicznie pozycje wyrostków kłykciowych (EPA) u badanej pacjentki przy pomocy systemu Arcus Digma (Kavo).
Ta b e l a I . Szerokość szpary stawowej w stawach sż w przekroju podłużnym wyrostka kłykciowego po deprogramacji różnymi metodami
Ustawienie żuchwy wg
Szerokość szpary stawowej
w stawie lewym Szerokość szpary stawowej w stawie prawym staw prawy
bocznie przyśrodkowostaw prawy przyśrodkowostaw lewy staw lewy bocznie
Zwarcie nawykowe 2,3 3,2 2,9 0,9
Deprogramacja sliding guide 1,4 2,2 2,3 0,9
Deprogramacja Koisa 2,0 2,6 2,1 1,2
Manipulacja Dowsona 1,6 1,8 1,5 1,0
Centrofix 1,9 2,3 2,6 1,2
Ta b e l a I I . Szerokość szpary stawowej w stawach sż wzdłuż przekroju poprzecznego wyrostka kłykciowego po deprogramacji różnymi metodami
Ustawienie żuchwy wg
Szerokość szpary stawowej
w stawie lewym Szerokość szpary stawowej w stawie prawym staw prawy
tył staw prawy środek staw prawy przód staw lewy tył staw lewy środek staw lewy przód Zwarcie nawykowe 3,3 2,4 2,5 2,3 2,5 2,2 Deprogramacja sliding guide 2,6 2,1 1,8 2,2 2,0 2,0 Deprogramacja Koisa 2,2 2,4 1,8 2,0 1,8 1,4 Manipulacja Dowsona 1,7 1,9 2,4 2,8 2,1 1,1 Centrofix 2,2 2,1 2,5 2,4 2,1 1,5
Porównano szerokość szpary stawowej w stawie lewym i prawym na obrazach CBCT w przekrojach podłużnych przechodzących przez środki wyrostków kłykciowych (tabela I) oraz w przekrojach poprzecznych wyrostków (tabe-la II).W zwarciu nawykowym położenie głów stawowych w płaszczyźnie czołowej nie było symetryczne. Szerokość szpary lewego stawu w części bocznej wyniosła 0,9 mm i była znacz-nie węższa niż 2,3 mm w prawym stawie. W przyśrodkowej stronie wyrostków kłykciowych szerokość szpary była porównywalna i wyno-siła około 3 mm. W płaszczyźnie strzałkowej
szerokość szpary stawowej wynosiła średnio 2,5 mm, tylko w dystalnej części stawu prawe- go 3 mm. Głowy żuchwy były minimalnie prze-sunięte w lewą stronę (ryc. 8a). W rejestracji RC sliding guide, szpara stawowa uległa zwę-żeniu do ok 2 mm. W płaszczyźnie czołowej kłykcie ustawione były bardziej symetrycznie i do góry, choć nadal w części bocznej lewe-go stawu szpara była wąska. W płaszczyźnie strzałkowej głowy żuchwy były usytuowane wyżej i cofnięte w stosunku do zwarcia na-wykowego (ryc. 8b). Rejestracja RC z uży-ciem płytki Koisa wywołała w płaszczyźnie
Ryc. 8. Skany stawów skroniowo-żuchwowych u badanej pacjentki CBCT urządzeniem Carestream Dental CS 9300 (Kodak Dental System) w poło-żeniach żuchwy; a – w zwarciu nawykowym, b – po deprogramacji Sliding Guide (Girrbach), c – po deprogramacji Koisa, d – po rejestracji we-wnątrzustnej Centrofix (Girrbach), e – po mani-pulacji Dawsona.
strzałkowej cofnięcie do tyłu z nieznacznym przemieszczeniem w lewą stronę (ryc. 8c). Na podstawie łuku gotyckiego wyrostki kłykciowe w stawach w płaszczyźnie czołowej ustawiły się prawie symetrycznie, bez przesunięcia w górę, a w strzałkowej przemieściły się do ty- łu i do dołu (ryc. 8d). Natomiast wskutek ma-nipulacji Dawsona żuchwa została spozycjo-nowana symetrycznie i najbardziej do góry w płaszczyźnie czołowej, a w strzałkowej głowy żuchwy znalazły się w najbardziej dotylnym położeniu z badanych (ryc. 8e).
Dyskusja
Położenie kłykci w stawach skroniowo-żu- chwowych w relacji centralnej u badanej pa- cjentki ze zgryzem urazowym było inne w po- równaniu ze zwarciem nawykowym. W bada- niu EPA największe przemieszczenie głów sta-wowych w stawach skroniowo-żuchniu EPA największe przemieszczenie głów sta-wowych w stosunku do MZ wywołała rejestracja we-wnątrzustna. Inni autorzy także wykazywali istotną różnicę położenia wyrostków kłykcio-wych pomiędzy maksymalnym zaguzkowa-niem i relacją centralną w trzech płaszczyznach u pacjentów bez objawów stawowo-mięśnio-wych.20 W pracy Wood i Elliott21 różnica tawynosiła w pionie średnio 1,2 mm, a w pozio-mie – 0,26 mm. Według Fantini i wsp.8 była
większa – w pionie około 2,74 ± 2,00 mm w prawym i 2,44 ± 1,93 mm w lewym stawie, a płaszczyźnie horyzontalnej odpowiednio -0,72 ± 1,53 mm i -0,51 ± 1,98 mm.
Na ustawienie żuchwy w RC wpływa wie-le czynników: technika, materiał i czas reje-stracji,11 napięcie nerwowo-mięśniowe,22 stres,
bóle w obrębie stawów skroniowo-żuchwo-wych i narządu żucia,23 czy pozycja pacjenta.24
Stosując deprogramację należy zwrócić szcze-gólną uwagę na elastyczność deprogramato-ra. Zbyt sztywny element może spowodować przesunięcie dotylne żuchwy i wywołać skurcz mięśni przywodzących. Innym błędem jest
przesunięcie doprzednie żuchwy przez pacjen- ta spowodowane potraktowaniem deprograma-tora jako kęsa pokarmowego.11 Wykreślenie
przez pacjenta powtarzalnego łuku gotyckiego bywa czasami trudne i wymaga intepretacji.10 McNeill 22 zauważa, że rękoczyn Dawsona jest zależny od napięcia mięśniowego pacjentów, a relacji centralnej nie można osiągnąć, kiedy mięśnie są napięte.25 Nowe metody diagnostyczne pozwoliły pre- cyzyjnie ocenić położenie głów żuchwy w sta- wach. Relacja żuchwy do szczęki u badanej pa-cjentki w wyniku zastosowania różnych metod rejestracji relacji centralnej nie była jednako- wa. Na podstawie obrazowania CBCT stwier-dzono, że wszystkie użyte metody rejestracji spowodowały przesunięcie dotylne kłykci w stawach. Żadna z metod nie spowodowała po- łożenia symetrycznego, górno-przedniego wy-rostków kłykciowych, czyli zgodnej z definicją relacji centralnej. Zastosowanie sliding guide wywołało ustawienie kłykci symetrycznie, gór-ne ale dotylne. Mogło to być spowodowane zbyt sztywnym materiałem deprogramatora. Aparat Koisa przyczynił się do niewielkiego przesu- nięcia żuchwy w lewo. Ta pozycja była zbliżo- na do zwarcia nawykowego i okazała się naj-bardziej wygodna dla pacjentki. Symetryczne, dotylne ustawienie żuchwy bez przesunięcia do góry spowodowała rejestracja wewnątrzustna. Mogło to być spowodowane dotylną pozycją języka podczas rejestracji. Symetryczne i naj-wyższe położenie kłykci w stawach w płasz-czyźnie czołowej, ale równocześnie najbardziej dotylne w płaszczyźnie strzałkowej wywołał rę- koczyn obustronny Dawsona. Pacjentka odczu- wała dyskomfort i dolegliwości w tym ustawie-niu. Według Dawsona pozytywny wynik testu obciążenia stawów świadczy o niestabilności stawu, czego przyczyną mogą być już nie tylko zaburzenia okluzyjno-mięśniowe, ale wewnątrz-stawowe.25
Wide26
u osób bez problemów mięśniowych stoso- wać obustronną manipulację Dawsona. U pa-cjentów trudniejszych rejestrację RC należy poprzedzić deprogramacją stoperami przedni-mi. W bardzo trudnych przypadkach sugeruje, że rejestracja RC powinna być poprzedzona wykonaniem szyn zgryzowych. Ponieważ u pacjentki, nie można ustalić jednoznacznego położenia żuchwy w RC, zalecono zabiegi fi- zjoterapeutyczne (m.in. metodą Crafta) i wy-konano szynę relaksacyjną Michigan na okres 3 miesięcy.
Utz i wsp.27
podkreślił trudności w jedno-znacznym ustaleniu relacji centralnej u pa-cjentów, niezależnie od zastosowanych me-tod. Stwierdził, że metody ustalenia RC nie są powtarzalne. Brown i wsp.28
zaobserwo-wał, że po rękoczynie Dawsona u 10% pa-cjentów położenie kłykci było „do góry i do tyłu”, a po deprogramacji tylko u 10% pacjentów zdiagnozowano górno-przednią pozycję głów w dołach stawowych. Według Linsen i wsp.20 głowy żuchwy po
rejestra-cji łukiem gotyckim znajdują się w bardziej przednio-dolnej pozycji niż w ustawionej me- todą Dawsona, a w maksymalnym zaguzko-waniu są położone bardziej doprzednio niż w CR. Pozycja żuchwy zarejestrowana łukiem gotyckim jest korzystniejsza, bowiem zapew- nia największą przestrzeń dla tkanek zakrąż-kowych.29 Podobnie uważa Paixão i wsp.,30
że rejestracja RC łukiem gotyckim jest bar-dziej powtarzalna i dokładna niż manipulacja obustronna Dawsona. Do zupełnie odmien-nych wniosków doszli Keshvad i Winstanley31
oraz Hobo i Iwata. 32 Wykazali, że pozycja
kłykci w stawach po obustronnej manipula-cji Dawsona była bardziej jednoznaczna niż uzyskana łukiem gotyckim. McKee33 uważa,
że bardziej powtarzalne rejestracje RC moż-na uzyskać prowadząc żuchwę przez lekarza, w porównaniu do deprogramacji stoperami przednimi.
Podsumowanie
1. Położenie żuchwy po zastosowaniu różnych metod rejestracji relacji centralnej różniło się od zwarcia nawykowego. 2. Ustawienie wyrostków kłykciowych w sta-wach skroniowo-żuchwowych po różnych metodach rejestracji relacji centralnej nie było jednakowe.3. Wszystkie metody prowadziły do przesunię-cia dotylnego kłykci w stawach.
4. Żadna z metod rejestracji relacji centralnej nie spowodowała położenia symetrycznego, górno-przedniego wyrostków kłykciowych w stawach, czyli relacji centralnej.
Piśmiennictwo
1. Majewski S: Stany artykulacyjne żuchwy w warunkach normy morfologiczno-funkcjo- nalnej. Dysfunkcje układu stomatognatyczne-go. Współczesna protetyka stomatologiczna. Wyd.1. Elsevier, Urban&Partner. Wrocław 2014, 59, 323.
2. The Glossary of Prosthodontic Terms. J Prosthet Dent 2005; 94: 10-92.
3. Dawson PE: Temporomandibular joint pain-dysfunction problems can be solved. J Prosthet Dent 1973; 29, 1: 100-112.
4. Gilboe DB: Centric relation: functional anato-my. J Can Dent Assoc 1983; 49, 5: 345-348. 5. Okeson JP, Carlson CR, Falace DA, Nitz
AJ, Curran SL, Anderson D: Comparison
of psychologic and physiologic functioning between patients with masticatory muscle pain and matched controls. J Orofac Pain 1993; 7, 1: 15-22.
6. Keshvad A, Winstanley RB: An appraisal of
the literature on centric relation. Part III. J Oral Rehabil 2001; 28, 1: 55-63.
7. Pietruski J, Pietruska M: Dysfunkcja narzą-du żucia – przyczyny, diagnostyka, leczenie. Mag Stomatol 2013; 12: 42-48
Intraoral occlusal telemetry. Tooth contacts in chewing, swallowing and bruxism. J Periodontol 1969; 40, 5: 253-258.
9. Fantini SM, Paiva JB, Rino Neto J, Dominguez
GC, Abrão J, Vigoritto JW: Increase of
condylar displacement between centric relation and maximal habitual intercuspation after occlusal splint therapy. Braz Oral Res 2005; 19, 3: 176-182.
10. Ramfiord SP, Ash MM: Diagnosis and treatment of bruxism. Occlusion. 2 wyd. Saunders Co. Philadelphia 1971: 240.
11. Wilson PH. Banerjee A: Recording the retruded contact position: a review of clinical techniques. British Dental Journal 2004, 196, 10: 395-402.
12. Okeson J: Wywiad i badanie pacjenta z ZCURNŻ. Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Wyd, 1. Czelej, Lublin, 2005, 260-263.
13. Fenlon MR, Woelfel JB: Condylar position recorded using leaf gauges and specific closure forces. Int J Prosthodont 1993; 6, 4: 402-408.
14. Stapelmann H, Türp JC: The NTI-tss device for the therapy of bruxism, temporomandibular disorders, and headache – Where do we stand? A qualitative systematic review of the literature. BMC Oral Health 2008, 8: 22. 15. Jokstad A: The NTI-tss device may be used
successfully in the management of bruxism and TMD. Evid Based Dent 2009; 10, 1: 23. 16. Spiechowicz E. Protezy całkowite. Protetyka
Stomatologiczna Wyd 6, PZWL, Warszawa 2008, 298.
17. Daher T Lobel WA, Massad J, Ahuja S, Danilov
ZJ: Predictable technique to register retruded
contact position (RCP) using a disposable jaw relation recording device. Compend Contin Educ Dent 2015; 36, 5: 323-329.
18. Dawson PE: Determining centric relation. Functional occlusion. From TMJ to smile design. Mosby 2007, 77-83.
19. Dawson PE: New definition for relating
occlusion to varying conditions of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1995: 75: 619-627.
20. Linsen SS, Stark H, Klitzschmiiller M: Reproducibility of condyle position and influence of splint therapy on different registration techniques in asymptomatic volunteers. The Journal Of Craniomandibular & Sleep Practice 2013; 31, 1: 32-39.
21. Wood DP, Elliott RW: Reproducibility of the centric relation bite registration technique. Angle Orthod 1994; 64, 3: 211-220.
22. McNeill C: Occlusion: what it is and what it is
not. J Calif Dent Assoc 2000; 28, 10: 748-758.
23. Myers ML: Central relation records-historical review. J Prosthet Dent 1982; 47, 2: 141-145. 24. Watanabe Y: Use of personal computers for
Gothic arch tracing: analysis and evaluation of horizontal mandibular positions with edentulous prosthesis. J Prosthet Dent 1999; 82, 5: 562-572.
25. Dawson PE: Optimum TMJ condyle position in clinical practice. The International Journal Of Periodontics & Restorative Dentistry 1985; 5, 10-31.
26. Wise MD: Occlusion and restorative dentistry for the general practitioner. Part 2 – Examination of the occlusion and fabrication of study casts. Br Dent J 1982; 152: 160-165. 27. Utz K H, Müller F, Lückerath W, Fuß E, Koeck
B: Accuracy of check-bite registration and
centric condylar position. J Oral Rehab 2002;
29: 458-466.
28. Braun S, Marcotte MR, Freudenthaler JW,
Hönigle K: An evaluation of condyle position
in centric relation obtained by manipulation of the mandible with and without leaf gauge deprogramming. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111, 1: 34-37.
29. Linsen SS, Blattner F, Stratmann U: The influence of different registration positions on condyle displacement in symptomatic patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014; 117, 3: 312-318.
30. Paixão F, Silva WA, Silva FA, Ramos Gda G,
Cruz MV: Evaluation of the reproducibility of
two techniques used to determine and record centric relation in angle’s class I patients. J Appl Oral Sci 2007; 15, 4: 275-279.
31. Keshvad A, Winstanley RB. Comparison of the replicability of routinely used centric relation registration techniques. J Prosthodont 2003; 12, 2: 90-101.
32. Hobo S., Iwata T. Reproducibility of
mandibular centricity in three dimensions. J Prosthet Dent 1985; 53, 5: 649-654.
33. McKee JR: Comparing condylar position repeatability for standardized versus nonstandardized methods of a chawing centric relation. J Prosthet Dent 1997; 77: 280-284. Zaakceptowano do druku: 23.08.2016 r.
Adres autorów: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251. © Zarząd Główny PTS 2016.
