Wpływ czynników pozafarmakologicznych na przebieg leczenia chorych z młodzieńczą padaczką miokloniczną

Vol. 14/2005 Nr 28

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

PRACA ORYGINALNA/ORIGINAL ARTICLE

Wstęp. Pomimo że leczenie farmakologiczne w młodzieńczej padaczce miokloniczej powoduje całkowitą kontrolę napadów u większości chorych, to u około 10–50% dochodzi do nawrotów napadów. Wynika to z faktu, że na przebieg tej choroby duży wpływ mają czynniki pozafarmako-logiczne. Celem pracy była ocena częstości występowania nawrotu napadów u chorych z mło-dzieńczą padaczką miokloniczną (JME) oraz próba ustalenia przyczyny tych niepowodzeń leczni-czych. Materiał i metoda. Ocenie retrospektywnej poddano dane kliniczne i elektrofizjologiczne 36 pacjentów z JME, przyjętych do leczenia w latach 1990–2004, których okres obserwacji wyno-sił co najmniej jeden rok. Analizowano szczególnie częstość nawrotów napadów oraz czynniki je wyzwalające. W badanej grupie było 31 (86%) dziewcząt i 4 (14%) chłopców, którzy zachorowali średnio w 12 roku życia (3 w 16 r.ż.). Okres obserwacji wynosił średnio 4,4 lat (1–10 lat). U 14 (39%) występowały napady miokloniczne i uogólnione toniczno-kloniczne, u 5 (14%) napady mio-kloniczne i nieświadomości, u 16 (44%) trzy rodzaje napadów, u jednego wyłącznie mioklonie. W badaniach EEG wrażliwość na FS stwierdzono u 28 (87,5%) spośród 32 badanych chorych. Wszyscy, z wyjątkiem jednego pacjenta, otrzymywali preparaty kwasu walproinowego (VPA) w średniej dawce 1000 ± 380 mg (w mono- lub bioterapii). Wyniki. Czas trwania leczenia wynosił średnio 5 lat (od 1 roku do 15 lat). W trakcie obserwacji u 12 (33%) chorych obserwowano nawroty napadów uogólnionych toniczno-klonicznych (GTCS). U 4 z nich, będących w okresie > 3-letniej remisji, na zlecenie lekarza obniżono dawkę VPA do 300–400 mg, co spowodowało nawrót GTCS (tzw. grupa z „nawrotami napadów z winy leczącego”). U pozostałych 8 (20% z 36) chorych nawro-ty spowodowane były niestosowaniem się do zaleceń lekarza (tzw. grupa z „nawrotami napadów z winy leczonego”). U 6 była to deprywacja snu, u 3 nieregularne przyjmowanie leków, u 3 efekt fotostymulacji oraz u jednego zmęczenie. U trojga chorych zadziałał równoczasowo więcej niż jeden czynnik wyzwalający. Wnioski. U chorych z JME ważną przyczyną nawrotów choroby, obok nieregularnego przyjmowania leków, jest niestosowanie się do zaleceń dotyczących trybu i stylu życia, zatem w sposobie prowadzenia tych chorych należy uwzględnić edukację dotyczącą czyn-ników pozafarmakologicznych, mogących mieć wpływ na nawrót napadów.

Rationale. Although antiepileptic drug therapy offers complete seizures control for the majority of patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME), relapses occurr in about 10–50% patients. It is due to the fact that nonpharmacological factors have a great impact on the disease course. Purpose of this survey was to determine the frequency of relapses in patients with juvenile my-oclonic epilepsy (JME) and to determine causes of that treatment failure. Material and methods. The records of clinical and EEG data from 36 patients with JME treated between 1990–2004 with follow-up lasting at least one year were studied retrospectively. Relapse rates and seizures precipitating factors were particulary analized. In the study group 31 (86%) were female and 4 (14%) male. The average age onset was 12 years (range 7–14 years). Average of follow-up was 4,4 years (range 1–10 years). 14 (39%) patients had myoclonic and generalized tonic-clonic se-Streszczenie

Słowa kluczowe: mło-dzieńcza padaczka miokloniczna (JME), idiopatyczne padaczki uogólnione, nawrót na-padów padaczkowych, przestrzeganie zaleceń lekarza, czynniki poza-farmakologiczne

Abstract

Key words: juvenile my-oclonic epilepsy (JME), generalized idiopathic epilepsy, relapses, com-pliance, nonpharmacolo-gical factors

Wpływ czynników pozafarmakologicznych

na przebieg leczenia chorych z młodzieńczą

padaczką miokloniczną

The impact of nonpharmacological factors

on the disease course in patients with juvenile

myoclonic epilepsy

Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon, Dorota Antczak-Marach, Anetta Jeziorek, Tomasz Mazurczak Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży Kierownik: dr n med. E. Szczepanik Instytut Matki i Dziecka Dyrektor: prof. dr hab. med. W. Woźniak

izures, 5 (14%) patients had absence and myoclonic seizures, 16 (44%) patients had three types of seizures and one patient had only myoclonic seizures. A photoparoxysmal response in EEG tracing was present in 28 (87.5%) of 32 patients. All but one patients received valproic acid (VPA) in the average dosage of 1000 ± 380 mg (as monotherapy or in bitherapy). Results. The average period of treatment was 5 years (range 1–15years). During follow-up 12 (33%) of 36 patients had relapses of generalized tonic-clonic seizures (GTCS). Among them in 4 patients who were seizu-re-free for > 3 years dosage of VPA was reduced by doctors to 300–400 mg per day, but it resulted in relapses of GTCS (so called group of “relapses due to doctor,_{s fault”). The remaining 8 (20%} of 36) patients relapsed because of non-compliance (so called group of “relapses due to patient,_s fault”). Relapses were precipitated by sleep deprivation (6 patients), failure to keep drug dosing regimen (3 patients), flashing light stimuli (3 patients) and fatigue (one patient). Three patents had more than one seizure precipitans. Conclusions. The important cause of relapses in patients with JME is poor drug compliance with abnormal life style, so education of treated patient about nonpharmacological factors as possible seizure precipitans should be considered.

Jak wynika z wielu badań, najczęstszą przyczyną utrzymywania się napadów lub ich nawrotów u cho-rych na padaczkę, poza błędnym rozpoznawaniem choroby i złym doborem leku, jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarza [1–4]. Formułując powyższe, wyja-śnić należy, że zgodnie z aktualnym piśmiennictwem medycznym pojęcie „przestrzeganie zaleceń lekarza” (ang. compliance) obejmuje całokształt zachowań cho-rego dotyczących częstości przyjmowania zaleconych leków w odpowiednich dawkach i częstości w ciągu doby, z zachowaniem odpowiednich odstępów czaso-wych, zgłaszanie się na wizyty do lekarza, realizacja recept oraz unikanie czynników prowokujących napa-dy. Nie dzielimy pacjentów wyłącznie na dwie grupy, tzw. chorych przestrzegających oraz chorych nieprze-strzegających zaleceń. Istnieje bowiem w praktyce cała gama możliwych zachowań pacjentów pomiędzy tymi dwoma skrajnymi, w których jedni zawsze skrupulat-nie wypełniają zalecenia, a inni nigdy tego skrupulat-nie czynią. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarza (ang.

noncomplian-ce) może być więc definiowane jako nie

przyjmowa-nie zaleconej dawki leku dobowej lub jednorazowej (dawka zbyt mała, ale także zbyt duża), nietrzymanie się schematu leczenia, opuszczanie kontroli lekarskich, przyjmowanie innych, niezalecanych przez lekarza le-ków. Pacjent może przestrzegać jednych zaleceń (np. przyjmowanie odpowiednich dawek leków), ale nie przestrzegać zalecanego stylu życia, polegającego na unikaniu czynników prowokujących napady, np. uni-kanie efektu fotostymulacji czy picia alkoholu [2, 5, 6].

Według badań różnych autorów ocenia się, że wśród chorych na padaczkę 20–75% nie stosuje się do zale-ceń lekarza [5, 7], co prowadzi do braku oczekiwanego efektu leczenia oraz nawrotów napadów. Wiąże się to z kolei często ze zmianami stosowanych leków prze-ciwpadaczkowych, wykonywaniem badań dodatko-wych, zwiększeniem liczby wizyt u lekarza oraz zbęd-ną hospitalizacją, powodując wzrost kosztów opieki medycznej i socjalnej. Jak wynika z badań Begleya i wsp. (1994), koszty przeznaczone na leczenie osób, u

których napady utrzymują się, obejmują aż 48% kosz-tów bezpośrednich* _{i 90% pośrednich}** _{[8, 9]. Warto tu}

przypomnieć, że w odniesieniu do całej populacji cho-rych na padaczkę, koszty bezpośrednie stanowią 15%, a koszty pośrednie 85% ogółu nakładów na leczenie [10].

Opisane powyżej zagadnienia, oparte na obserwa-cjach poczynionych w grupie chorych dorosłych oraz młodocianych, mogą nie mieć pełnego odniesienia do populacji dzieci chorych na padaczkę. Ze względu na rolę, jaką spełniają w leczeniu dzieci ich rodzice, roz-łożenie sposobu przestrzegania zaleceń może kształ-tować się w tej grupie odmiennie. Wśród chorych na padaczkę, stanowiących przedmiot zainteresowania neurologów dziecięcych, znajdują się jednak także osoby z młodzieńczą padaczką miokloniczną (JME). Padaczka ta należy do najczęstszych idiopatycznych padaczek uogólnionych. Początek zachorowania, w około 76–79% przypadków, przypada na okres po-między 12 a 18 rokiem życia [11, 12]. Choroba trwa jednak przez cały okres młodzieńczy, a nawet przez całe życie [11, 12]. Napady padaczkowe w tym zespo-le zwykzespo-le łatwo poddają się farmakoterapii. Lekiem z wyboru są preparaty kwasu walproinowego (VPA), który jest skuteczny u 70–90% chorych [13]. Jednak u około 10–50% dochodzi do nawrotów napadów [1, 11, 13, 14]. Wynika to z faktu, że na przebieg tej cho-roby duży wpływ mają czynniki pozafarmakologiczne [5]. Stykając się niejednokrotnie z nawrotem napadów u początkowo skutecznie leczonych przez nas dzieci i młodzieży z JME, postanowiliśmy bliżej przeanalizo-wać to zagadnienie.

Celem badania była ocena częstości występowania nawrotu napadów u chorych z JME oraz próba ustale-nia przyczyny tych niepowodzeń leczniczych.

Materiał i metody

Badaniem objęto grupę dzieci i młodzieży z mło-dzieńczą padaczką miokloniczną zgłoszonych do le-czenia w okresie od 01.04.1990 r. do 31.12.2004 r., czyli w ciągu ponad 14 lat i pozostających pod opieką

Kliniki Neurologii Dzieci i Młodzieży oraz Przychodni Przyklinicznej Instytutu Matki i Dziecka (IMiD). Roz-poznanie JME stawiano na podstawie opracowanych, w oparciu o Międzynarodową Klasyfikację Padaczek i Zespołów Padaczkowych (1989, 2001) oraz badania własne i dane piśmiennictwa, kryteriów włączenia oraz kryteriów wyłączenia (objawów wykluczających roz-poznanie zespołu padaczkowego)* [15–17].

* Całkowita liczba chorych zgłoszonych do lecze-nia, u których rozpoznano JME w okresie objętym badaniem, wynosiła 44 (37, tj. 84%, dziewcząt i 7, tj. 16%, chłopców). Do oceny nawrotów choroby analizie poddano grupę 36 chorych, u których okres obserwacji wynosił co najmniej jeden rok. U wszystkich chorych rejestrowano napady miokloniczne. Ponadto u 83% z nich występowały uogólnione napady toniczno-klo-niczne, a u 58% typowe napady nieświadomości, przy czym u 16 (44%) występowały wszystkie typy napa-dów, u 14 (39%) napady miokloniczne i uogólnione toniczno-kloniczne, u 5 (14%) napady miokloniczne i typowe nieświadomości. U jednej chorej występowa-ły tylko napady miokloniczne. Stan ogólny zdrowia wszystkich badanych, z wyjątkiem trojga (jedno miało chorobę Schenleina-Henocha, jedno moczówkę prostą i jedno chorobę Gilberta), był prawidłowy. U żadnego nie stwierdzono odchyleń w badaniu neurologicznym.

Wszyscy chorzy wykonywane mieli seryjne badania EEG. Liczba badań przypadająca na jednego chorego wynosiła od 15 do 2 (średnio na jednego chorego przy-padały 4 badania). U wszystkich badanych czynność podstawowa była prawidłowa. W zapisie spoczynko-wym oraz we śnie u 67% obecne były niewielkie zmia-ny o charakterze zlokalizowazmia-nym, natomiast zmiazmia-ny uogólnione napadowe (iglice, wieloiglice, zespoły igli-cy fali 3–5 Hz ) u 87,5% chorych. Tylko w czterech przypadkach nie stwierdzano w zapisie spoczynkowym zmian uogólnionych napadowych – ci pacjenci trafi-li do IMiD z rozpoznaną i leczoną padaczką z dobrą kontrolą napadów (niezależnie od tego czy rozpozna-nie JME było trafne, czy rozpozna-nie). Uogólniona napadowa odpowiedź na FS obecna była u 87,5% pacjentów; do-tyczyło to także chorych, u których stwierdzano nawrót napadów. W czasie nawrotów wyniki badań EEG nie odbiegały istotnie od opisywanych wyżej. W czasie FS u czworga pacjentów (przed włączeniem leczenia) wy-stąpiły uogólnione, skojarzone z podawaniem błysków napady kliniczne: u 3 miokloniczne, u jednego tonicz-no-kloniczny.

Badania neuroobrazowe mózgu wykonano łącznie u 64% chorych, w tym tomografię komputerową (TK) u 19%, rezonans magnetyczny (MR) u 30%, a TK i MR łącznie u 14%. U 20 (87%) spośród 23 pacjentów, u których wykonano badania neuroobrazowe, wynik badania był prawidłowy. U dwojga stwierdzono torbiel

pajęczynówki, u jednego jamę Vergi. Zmiany te w oce-nie klinicznej potraktowano jako znalezisko przypad-kowe, niezwiązane z chorobą.

Tylko troje (9%) spośród 36 chorych z JME skiero-wanych było do Kliniki z rozpoznaniem młodzieńczej padaczki mioklonicznej. U pozostałych 32 (91%) cho-rych powodem zgłoszenia się do naszego ośrodka były uogólnione napady toniczno-kloniczne. U 31 (86%) szczegółowy wywiad ujawnił obecność porannych mioklonii, które u dwojga z nich były rozpoznawane i leczone jako tiki. U jednego chłopca, leczonego z po-wodu napadów uogólnionych toniczno-klonicznych, mioklonie ujawniły się po raz pierwszy przy próbie zmniejszenia dawki VPA, dopiero wówczas możliwe stało się rozpoznanie młodzieńczej padaczki mioklo-nicznej.

Wszyscy obserwowani chorzy byli uczniami szkół masowych. Żaden z nich nie miał istotnych problemów szkolnych. O pięciorgu z nich wiemy, że rozpoczęli na-ukę na uczelniach wyższych.

Spośród całej grupy 35 chorych. tj. 97%, leczonych było preparatami kwasu walproinowego w mono- lub politerapii. Dawka leku wahała się od 400 do 2000 mg (średnio od 1000 ± 380 mg). Większość, tj. 30 (83%), chorych otrzymywała VPA w monoterapii, w tym 28 (78%) w monoterapii pierwotnej, dwoje w monoterapii alternatywnej (jeden chory leczony uprzednio karba-mazepinę i okskarbakarba-mazepinę, drugi topiramat). Jeden z pacjentów otrzymywał Lamotriginę (LTG) w mono-terapii alternatywnej (uprzednio VPA). Troje (5,5%) chorych leczonych było jednocześnie dwoma lekami: VPA + LTG (2 chorych), VPA + Petinimid (1 chory). Jedna chora, u której występowały wyłącznie mioklo-nie, nie otrzymywała leczenia farmakologicznego. Po-miar stężenia kwasu walproinowego w surowicy krwi wykonano u 16 (44%) spośród 36 chorych w czasie wizyt kontrolnych. Wynosiło ono średnio 66 µg/ml (od 17–90 _µg/ml).

Chorzy poddani zostali opiece przewlekłej, na któ-rą składały się okresowe (nie rzadziej niż co 6 miesię-cy) badania kontrolne, mające na celu ocenę wyników leczenia, sprawdzenie dynamiki zmian w zapisach EEG oraz analizę sytuacji życiowej, ze szczególnym uwzględnieniem nauki szkolnej. Rodzice i sami cho-rzy informowani byli podczas każdej wizyty o istocie choroby, potrzebie długofalowego leczenia farmako-logicznego oraz prowadzenia prozdrowotnego trybu życia (m.in. unikanie deprywacji snu i picia alkoholu, a także o potencjalnej szkodliwości fotostymulacji). Wszystkie dane o przebiegu choroby i leczenia były na bieżąco wprowadzane do formularza o ujednoliconym wzorze zbierania danych, obejmującym m.in. wiek za-chorowania, okres obserwacji, wywiad rodzinny, stan

neurologiczny, morfologię napadów, wyniki badań EEG, sposób leczenia, przebieg choroby. W przypad-ku niepowodzeń leczniczych, ich możliwa przyczyna omawiana była szczegółowo zarówno z rodzicami, jak i samym chorym.

Zbierane w taki sposób prospektywne dane o cho-rych poddane zostały retrospektywnej ocenie pod ką-tem nawrotu choroby i jej przyczyny.

Wyniki

Do oceny ew. nawrotów choroby wybrano tylko tych chorych, u których okres obserwacji wynosił co najmniej jeden rok. Grupę tę stanowiło 36 chorych (31, tj. 86%, dziewcząt i 5, tj. 14%, chłopców).

Średni czas obserwacji badanych wynosił 4,4 ± 2,5 lat (od 10 lat do ponad 1 roku). Szczegółowe dane do-tyczące czasu obserwacji badanej grupy podaje tab. I. Tab. I. Czas obserwacji badanej grupy 36 chorych z JME. Follow-up in the group of 36 JME patients ___________________________________________ Liczba chorych (%) Czas obserwacji (w latach) Number of patients (%) Follow-up (in years) ___________________________________________

12 (33%) 10–6

14 (39%) 5–3

10 (28%) 2–1

___________________________________________ Wiek zachorowania wahał się od 3 do 16 roku życia (średnio 11,7 ± 2,9 lat), przy czym jedna z chorych w okresie niemowlęcym miała rozpoznaną łagodną pa-daczkę miokloniczną niemowląt.

Czas trwania leczenia u poszczególnych chorych wahał się od powyżej jednego roku do 15 lat (średnio 5 ± 2,1 lat ). W okresie tym u 13 (35%) spośród nich wystąpił nawrót napadów. Szczegółowa analiza przy-czyn prowadzących do nawrotów padaczek pozwalała podzielić je na powstałe „z winy leczącego” oraz „z winy leczonego”. W pierwszym przypadku problem dotyczył 4 (11%) spośród 36 chorych u których w okre-sie remisji trwającej > 3 lat, próba zmniejszenia dawki VPA do 300–400 mg spowodowała wystąpienie napa-dów uogólnionych toniczno-klonicznych. W drugim przypadku nawrót napadów dotyczył 9 (25%) spośród 36 chorych. U 8 z nich (tj. 20% z 36) były to napady uogólnione toniczno-kloniczne. U ostatniego chorego z tej grupy, napady nawrotowe miały charakter napadów mioklonicznych o dużym nasileniu. Liczbę nawrotów napadów toniczno-klonicznych w grupie „z winy le-czonego” podano w tab. II.

Tab. II. Liczba nawrotów napadów toniczno-klonicz-nych w grupie z „nawrotami z winy leczonego”. Num-ber of relapses of tonic-clonic seizures in the group of „relapses due to patient,_{s fault”}

___________________________________________ Liczba chorych (%) Liczba nawrotów Number of patients (%) Number of relapses ___________________________________________

5 (62,5) 1

2 (25) 2

1 (12,5) 4

___________________________________________ Czynnikami przyczynowymi nawrotu napadów, jak wynikało z przeglądu dokumentacji, były deprywacja snu, czynniki fotogenne, zmniejszenie dawki leku lub czasowe zaniechanie ich brania, zmęczenie, przy czym u trojga chorych (33% grupy) wpływ miał więcej niż jeden czynnik sprawczy. Szczegółowo przedstawiono je w tab. III.

Tab. III. Czynniki powodujące nawrót napadów u 9 cho-rych z grupy z „nawrotami z winy leczonego”. Seizure precipitans in 9 patients in the group of „relapses due to patient,_{s fault”}

___________________________________________ Rodzaj czynnika wyzwalającego Liczba chorych (%) Seizure precipitans Number of patients (%) ___________________________________________

Deprywacja snu 6 (67)

Sleep deprivation

Przyjmowanie leku przeciwpadaczkowego niezgodnie

z zaleceniem lekarza 3 (33)

Drug noncompliance

Efekt fotonapadowy (migające światło słoneczne;

dyskoteka) 3 (33)

Photoconvulsive response (flashing sun light, disco)

Zmęczenie 1 (11)

Fatigue

___________________________________________ Spośród trojga chorych, u których wystąpił nawrót napadów z powodu nieregularnego brania leków, u dwojga z nich stężenie VPA mieściło się w granicach terapeutycznych i wynosiło 58 _{µg/ml i 64 µg/ml. U} trzeciego chorego, badanego następnego dnia po wy-stąpieniu napadu toniczno-klonicznego, poziom leku w surowicy krwi wynosił 17 µg/ml.

Dyskusja

W badanej przez nas grupie 36 chorych, obserwo-wanych średnio przez okres 5 lat, aż u 12, tj. 1/3, wy-stąpił nawrót choroby pod postacią napadów uogólnio-nych toniczno-kloniczuogólnio-nych, u jednego nawrót napadów mioklonicznych. Tylko u 4 z nich związane było to ra-czej wyłącznie z obniżeniem dawki leku na zlecenie lekarza. U pozostałych 8 chorych przyczyną jedyną lub dominującą były czynniki pozafarmakologiczne.

Tak znaczna częstość niepowodzeń leczniczych w badanej przez nas grupie chorych nie wydaje się jednak wysoka w świetle badań Pentry i wsp. (1989), którzy zanotowali nawroty w jakimś momencie obserwacji aż u 50% chorych [14]. Być może różnica wynika z dłu-giego, dłuższego niż w naszych badaniach, czasu ob-serwacji chorych. Wystąpienie nawrotów napadów w naszym materiale wiązało się z nieregularnym braniem leków, stresem, deprywacją snu, spożyciem alkoholu, zmęczeniem. Czynniki te, jako przyczyna nawrotów padaczki, wykazywane są w wielu pracach [3, 4, 6, 14, 18].

W badaniach Pedersena i wsp. głównymi przyczy-nami wpływającymi na wyzwolenie napadów podczas leczenia (brano pod uwagę wszystkie typy napadów) była deprywacja snu (u 84%), stres (u 70%), spożycie alkoholu (u 51%) [6]. Wśród innych czynników powo-dujących nawrót napadów wymienia się też stres, za-równo ostry, jak i przewlekły [19]. W badaniach Trin-ka i wsp., dotyczących rokowania w JME, głównym czynnikiem rokowniczym nawrotu napadów okazało się nieregularne przyjmowanie leków połączone z nie-prawidłowym stylem życia [20].

Pomimo braku badań na temat naturalnego prze-biegu JME u dorosłych i osób starszych, nieliczne ob-serwacje wskazują na zmniejszanie się ryzyka nawrotu napadów wraz z wiekiem chorego. Może to, wg Gen-tona i wsp., wiązać się ze zmianą stylu życia w kierun-ku uregulowania trybu dnia, unikania deprywacji snu oraz nadmiernego spożycia alkoholu [18]. Wyłączenie wpływu czynników prowokujących umożliwia, wg wy-mienionych autorów, prowadzenie chorych z JME, któ-rzy osiągnęli dorosłość, na niewielkich dawkach leku (VPA). Tym nie mniej dla uzyskania dobrej, długiej remisji choroby konieczna jest systematyczność stoso-wania leków. Stąd od dawna podejmowane są różne metody oceny, w jaki sposób chorzy realizują zalece-nia lekarza [6, 14]. W niniejszym opracowaniu metoda, jaką stosowano, miała charakter tradycyjny, polegała bowiem na pytaniu chorego i zwykle towarzyszących mu rodziców (lub jednego z nich), czy bierze on leki. Pomimo iż odpowiedzi w tej kwestii nie zawsze są zgodne z rzeczywistością, zaleca się, aby chorzy i ich krewni byli pytani o to na każdej wizycie [7].

Pomiary stężenia leku przeciwpadaczkowego u jednego z naszych chorych, u którego wystąpił nawrót napadów, wskazały na subterapeutyczny jego poziom w surowicy krwi. Jednak, jak podają w piśmiennic-twie, badanie stężenia leku na ogół nie wyjaśnia ani przyczyny nawrotów napadów, ani przyczyny wystę-powania objawów niepożądanych w okresie pomiędzy pomiarami [5, 7]. Niskie stężenie leku może bowiem wskazywać na niestosowanie się do zaleceń, ale może też wynikać ze szczególnej farmakokinetyki leku u da-nego chorego. Przyjęcie leku w większej dawce przed wizytą u lekarza powoduje, że wynik stężenia mieści się w przedziale terapeutycznym, a nawet jest wysoki. Jak wykazał Cramer i wsp. (1990), chorzy średnio na 5 dni przed wizytą u lekarza zaczynają przyjmować leki zgodnie z zaleceniami i kontynuują to jeszcze przez ko-lejne 5 dni [cyt. za 7].

Podobnie jak ocena stężenia leku w osoczu, także próby oceny stopnia stosowania się do zaleceń leka-rza, oparte na liczeniu tabletek, opakowań lub wypi-sanych recept, również mogą być obarczone dużym błędem. Słabość powyższych metod wykazały bada-nia Cramera (1985) [5]. Dla oceny trybu przyjmowa-nia leku wyposażono chorych w opakowaprzyjmowa-nia tabletek typu MEMS (Medication Event Monitoring System) zawierające zakrętki z mikroprocesorami rejestrują-cymi każdorazowo otwarcie i zamknięcie opakowania [5]. Umożliwiło to ocenę zarówno liczby przyjętych dawek w ciągu doby, jak i odstępów czasu pomiędzy dawkami. Badanie wykazało, że tylko 76% dawek leku przyjętych było zgodnie z zaleceniem. Wyniki pomiaru stężenia leku, jakie wykonywano w czasie każdej wizyty u lekarza co 1–2 miesiące, nie korelo-wały z trybem jego przyjmowania. Badania te wyka-zały, że liczenie tabletek fałszywie pozytywnie okre-ślało sposób zażywania leku. Oceniono, że chorzy łącznie przyjęli 92% zalecanych tabletek, ale aż 87% z nich przyjmowało leki niezgodnie z instrukcją. Na ogół nie mieli oni świadomości, iż często opuszczali dawki leku lub przyjmowali go częściej niż było to zalecane [7]. Metoda MEMS jest obecnie traktowana jako „gold standard” w ocenie stosowania się do za-leceń lekarskich. Najwięcej jednak wniosków można wyciągnąć z analizy połączenia czterech powyższych metod (pytanie o branie leków, ocena stężenia leku w osoczu, liczenie zużytych tabletek, posługiwanie się opakowaniami typu MEMS), każda z nich bowiem ocenia inny aspekt postępowania chorych [21].

Prawidłowo postawione rozpoznawanie młodzień-czej padaczki mioklonicznej i odpowiednie jej le-czenie farmakologiczne prowadzi do dobrej kontroli napadów [14, 18]. Aby zminimalizować nawroty w trakcie leczenia, obok spraw przestrzegania farmako-terapii, należy także wiele uwagi poświęcić stylowi

życia chorego, eliminując czynniki wyzwalające na-pady [7].

Przyczyny prowadzące do niestosowania się cho-rych w tym względzie do zaleceń lekarza są różnorod-ne, wielowarstwowe i często zmieniają się w czasie. Podzielić je można na czynniki psychologiczne oraz medyczne [5].

Czynniki psychologiczne dotyczą takich zjawisk, jak: zaprzeczanie chorobie, brak wsparcia w rodzi-nie i środowisku, lęk przed objawami rodzi- niepożądany-mi, złe relacje z pracownikami opieki medycznej, a także chęć sprawdzenia, czy padaczka jest wyleczo-na, a wreszcie brak odpowiedzialności. Jak wynika z danych z piśmiennictwa, grupy wiekowe pacjentów najmniej przestrzegających zaleceń lekarza to właśnie młodzież i osoby starsze [5]. Osoba w okresie mło-dzieńczym jest pacjentem szczególnym, zarówno ze względu na procesy biologiczne zachodzące w dojrze-wającym organizmie, jak i na istotne zmiany psycho-logiczno-społeczne. Silna koncentracja na swoim wy-glądzie, na ciele oraz jego funkcjonowaniu sprawia, że wszelkie nieprawidłowości w tym zakresie stają się źródłem niepokoju, wpływają na kształtującą się toż-samość i poczucie własnej wartości. Proces separacji i indywidualizacji powoduje bunt wobec dotychcza-sowych autorytetów, nakazów dorosłych i wszelkich zewnętrznych ograniczeń. Pojawia się potrzeba auto-analizy, odpowiedzi na pytanie, jaki jestem, oraz prze-jęcia kontroli nad własnym życiem. Bardzo ważna staje się przynależność do grupy rówieśniczej, która jest miejscem sprawdzania się, porównywania, a także ryzykanckich zachowań, w których można wypróbo-wać własne możliwości fizyczne i zademonstrowypróbo-wać protest wobec norm świata dorosłych. Zrozumienie problemów dorastającego pacjenta, dostarczanie mu informacji na temat choroby i leczenia, daje szansę nawiązania kontaktu opartego na wzajemnym zaufa-niu, oraz na współpracę podczas procesu terapii. Jest to szczególnie istotne przy leczeniu chorych z JME, ze względu na ich profil psychologiczny. Jak wyka-zano, cechuje ich, przy prawidłowych możliwościach intelektualnych, niedojrzałość w zakresie cech osobo-wościowych, rzutująca niekorzystnie na umiejętności integracyjne, styl życia i w konsekwencji skłonność do niestosowania się do zaleceń lekarskich [22].

Czynniki medyczne, mające negatywny wpływ na przestrzeganie przez chorego zaleceń, to zaburzenia w sferze poznawczej (niekiedy będące wynikiem niepo-żądanych działań leków), brak lub niewystarczające informacje na temat choroby, jej przebiegu i uzasad-nienia potrzeby leczenia, zbyt skomplikowane lub nie-wygodne dawkowanie oraz politerapia. Podkreśla się w piśmiennictwie, że chory, u którego napady szybko ustępują po podaniu leków, może stać się mniej

rygo-rystyczny odnośnie do ich stosowania [21]. To ostat-nie może, w sposób szczególny, dotyczyć pacjentów z JME, u których napady padaczkowe na ogół pod wpły-wem leczenia szybko ustępują.

Bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na stosowanie się do zaleceń lekarskich jest też sposób aplikacji leków. Warto tu zawrócić uwagę na badanie Flechtera, który wykazał, że czynnikami, które najbar-dziej ujemnie korelują ze stosowaniem się do zaleceń lekarza, jest liczba dawek leku podawanych w ciągu doby [cyt. za 7]. Podobne wnioski z badań wysnuli Cramer i wsp. Stwierdzili oni, że przy stosowaniu leku raz dziennie 87% dawek przyjmowanych było zgodnie z zaleceniem, 81% zgodności występowało, gdy lek stosowany był dwa razy dziennie, 77% zgodności, gdy stosowano go trzy razy dziennie, natomiast tylko 39% zgodności, gdy lek był przyjmowany w czterech daw-kach dziennych [21].

Badania Cramera i wsp. (1995) wykazały, że naj-częstszą przyczyną nieregularnego brania leków jest zapominanie [7]. Prowadzi ono w większości przy-padków do opuszczania dawek leków, ale niekiedy do przyjmowania dawek dodatkowych, co powoduje zwiększenie dawki dobowej leku (objawy toksyczne) [4, 7].

Właściwe stosowanie leku może zminimalizować wahania stężenia, co umożliwia zredukowanie ryzyka wystąpienia napadów (stężenia subterapeutyczne), po-zwala także na unikanie działań niepożądanych (stęże-nie leku przekraczające poziom terapeutyczny – chory niekiedy przyjmuje duże dawki leków kompensacyjnie po okresie nieprzyjmowania leku). Spostrzeżenia te uzasadniają celowość wprowadzania pewnych strategii postępowania przy przewlekłej farmakoterapii. Polega ona na powiązaniu pory przyjmowania leków z okre-ślonymi stałymi, codziennymi czynnościami czy porą posiłków [7]. Zaleca się także przekazywanie instrukcji na piśmie, jak bowiem stwierdzono, przeciętny pacjent zapamiętuje jedynie 50% informacji ustnej otrzymanej od lekarza. Jak wykazały badania Pryse-Phillips i wsp. (1982), oceniających poziom wiedzy chorego na temat jego schorzenia po zastosowaniu trzech metod poda-wania informacji (pisemnej, ustnej i telefonicznej), naj-skuteczniejsze okazało się połączenie metody ustnej z pisemną [5].

Wszystkie powyższe spostrzeżenia i wynikające z nich zalecenia są szczególnie ważne w leczeniu cho-rych z młodzieńczą padaczką miokloniczną. Choroba ta zaczyna się bowiem często w dzieciństwie, angażując w leczenie dotkniętych nią osób neurologów dziecię-cych czy nawet pediatrów. W późniejszym okresie ży-cia, po osiągnięciu dojrzałości, ukończeniu nauczania na poziomie średnim, chorzy ci przechodzą pod opiekę lecznictwa dla dorosłych, w którym obowiązują inne,

nie zawsze korzystniejsze dla chorych reguły. Dlatego też obowiązkiem neurologa dziecięcego jest nie tylko stopniowe usamodzielnienie chorych w przejmowaniu opieki nad sobą z rąk rodziców, ale także gruntowne wyedukowanie ich odnośnie do znajomości swojej choroby i bycia w procesie leczenia „stroną aktywną”. W sposób szczególny dotyczy to wiedzy na temat czyn-ników pozafarmakologicznych. Ich wpływ na przebieg JME trudno przecenić. Częstym wymienianym czyn-nikiem wyzwalającym napady są zaburzenia cyklu sen-czuwanie, a zwłaszcza redukcja czasu trwania snu [11]. Deprywacja snu miała miejsce w badanej przez nas grupie aż u sześciorga spośród ośmiorga chorych z nawrotami napadów. Zaleca się, aby odchylenia w czasie trwania snu nie przekraczały 2 godzin (dotyczy zarówno skrócenia, jak i wydłużenia snu, a także zmia-ny pory snu) [11]. Przestrzeganie tych zaleceń może ułatwić prowadzenie kalendarza snu, który warto zale-cać młodzieży chorej na padaczkę, zwłaszcza na JME. Webster i wsp. (1989) w badaniach nad wpływem stresu na przebieg padaczki stwierdzili, że złagodzenie przewlekłego stresu poprzez działania psychoterapeu-tyczne spowodowało zmniejszenie liczby napadów padaczkowych [19]. Stąd w niektórych przypadkach można rozważyć zalecenie choremu z tym zaburzeniem psychoterapii grupowej lub indywidualnej. Szczegóło-wa wiedza o chorobie i leczeniu umożliwia pacjentowi udział w opiece nad sobą z wyraźnymi dla niego

korzy-ściami [5, 21]. Warto tu jeszcze raz zacytować Cramera i wsp. (2001), którzy wykazali, że dzięki wprowadzeniu programów informacyjnych dotyczących celowości le-czenia, uzyskano ponad 50% redukcję liczby napadów [4]. Zrozumienie istoty choroby, celu i przebiegu le-czenia powoduje, że chory ma większą motywację do przestrzegania zaleceń lekarza, stając się naszym part-nerem w całym procesie terapeutycznym.

Wnioski

1. U chorych z JME ważną przyczyną nawrotów choroby, obok nieregularnego przyjmowania leków, jest niestosowanie się do zaleceń dotyczących trybu i stylu życia. 2. W sposobie prowadzenia tych chorych należy uwzględniać informacje dotyczące wpływu czynników pozafarmakologicznych na nawroty choro-by. 3. Ze względu na długofalowość procesu leczenia przed przekazaniem ich pod opiekę lecznictwa dla do-rosłych, powinni zostać poddani szczegółowej eduka-cji dotyczącej charakteru ich choroby i sposobów jej leczenia.

* _{Koszty bezpośrednie leczenia padaczki obejmują koszty} leków przeciwpadaczkowych, konsultacji lekarskich i psy-chologicznych, hospitalizacji, badań dodatkowych, rehabi-litacji, transportu.

** _{Koszty pośrednie oznaczają koszty absencji w pracy, rent,} zasiłków, opieki socjalnej, przedwczesnej umieralności [9].

Piśmiennictwo

[1] Perucca E.: The Management of Refractory Idiopathic Epilepsies. Epilepsia, 2001:42, Suppl. 3, 31–35. [2] Leppik I.E.: Issues in the Treatment of Epilepsy. Epilepsia, 2001:42, Suppl. 4, 1–6.

[3] Wolf P.: The Role of Nonpharmacological Conservative Interventions in the Treatment and Secondary Prevention of Epilepsy. Epilepsia, 2002:43, Suppl. 9, 2–5.

[4] Cramer J.A.: Medication compliance and self care. [w:] Comprehensive Care for People with Epilepsy. Red. Pfafflin M. et al., John Libbey, London 2001, 57–58.

[5] Pryse-Phillips W., Jardine F., Bursey F.: Compliance with Drug therapy by Epileptic Patients. Epilepsia, 1982:23, 269–274.

[6] Pedersen S.B., Petersen K.A.: Juvenile myoclonic epilepsy: clinical and EEG features. Acta Neurol. Scand., 1998:97, 160–163.

[7] Cramer J.A.: Optimizing long-term patient compliance. Neurology, 1995:45, Suppl. 1, S25–S28.

[8] Begley C.E., Annegers J.F., Reynolds T.F., Hauser W.H.: The cost of epilepsy in the United States: a model based on incidence and prognosis. Epilepsia, 1994:35, 1230–1243.

[9] Dławichowska E., Owczarek K., Jędrzejczak J., Fisher U.: Stosowanie nowych leków przeciwpadaczkowych w aspek-cie ekonomiczno-społecznym. Neur. Neurochir. Pol., 2001:35(LI), 2, 245–252.

[10] Begley C.E., Famulari M., Annegers J.F. et al.: The Cost of Epilepsy in the United States: An Estimate from Popula-tion-Based Clinical and Survey Data. Epilepsia, 2000:42 (3), 342–351.

[11] Janz D.: The Idiopathic Generalized Epilepsies of Adolescence with childhood and Juvenile Age of Onset. Epilepsia, 1997:38 (1), 4–11.

[12] Niedzielska K., Kuran W., Romaniuk A.: Ocena obrazu kliniczno-elektrofizjologicznego w młodzieńczej padaczce mioklonicznej. Neurol. Neuroch. Pol., 1995:29, 65.

[13] Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Tahan A.R.: Juvenile Myoclonic Epilepsy: A 5-Year Prospective Study. Epilepsia, 1994:35 (2), 285–296.

[14] Pentry J.K., Dean J.C., Riela A.R.: Juvenile myoclonic epilepsy: long-term response to therapy. Epilepsia, 1989:30, Suppl. 4, 19–20.

[15] Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia, 1989:30, 389–399.

[16] Engel J. Jr: ILAE Commission Report. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epi-lepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia, 2001:42 (6), 796–803.

[17] Szczepanik E.: Możliwość rozpoznawania zespołów padaczkowych oraz ocena częstości ich występowania u dzieci i młodzieży chorych na padaczkę. Rozprawa habilitacyjna. Neurologia Dziecięca, 2003, Supl. 12, 1–127.

[18] Genton P., Gelisse P., Thomas P. et al.: Prognosis of idiopathic myoclonic epilepsies. [w:] Prognosis of epilepsies. Red. Jallon P., Berg A., Dulac O., Hauser A.,: John Libbey Eurotext, France 2003.

[19] Webster A., Mawer G.E.: Seizure Frequency and Major Life Events in Epilepsy. Epilepsia, 1989:30 (2), 162–167. [20] Trinka E., Unterrainer J., Uterberger J. et al.: Juvenile Myoclonic Epilepsy: Medical Treatment Response and

Prog-nostic Factors from Complete Seizures Remission. Epilepsia, 2001:42, Suppl. 7, 158.

[21] Cramer J.A., Mattson R.H., Prevey M.L. et al.: How often is Medication Taken as Prescribed? A Novel Assessment Technique. JAMA, 1989:261, 3273–3277.

[22] Thomas P., Genton P., Gelise P., Wolf P.: Juvenile Myoclonic Epilepsy. [w:] Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. Red. Roger J., Bureau M., Dravet Ch. Et al., John Libbey Eurotext Ltd, France 2005, 367–388.

Adres autora:

Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży IMD 00-211 Warszawa