Diagnoza psychologiczna i metody psychoterapii u dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

PRACA POGLĄDOWA/REVIEW PAPER

Vol. 16/2007 Nr 31

Powtarzające się bóle głowy są jedną z najczęst-szych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów w okresie rozwojowym [1]. Fichtel i Larsson podają, że w populacji dzieci w wieku szkolnym częstość wystę-powania migreny wynosi 3–15%, natomiast występo-wanie przynajmniej raz w miesiącu bólów niemigreno-wych lub typu napięciowego stwierdza się u 23–51% badanych [2]. W innych pracach epidemiologicznych odsetek dzieci i młodzieży z bólami typu napięciowego jest nawet wyższy i stanowi od 49 do 75% [3]. Wzra-stająca liczba osób, w tym dzieci i młodzieży, z samo-istnymi bólami głowy oraz ich niekorzystny wpływ na jakość życia pacjentów sprzyjają poszukiwaniu coraz bardziej skutecznych metod diagnostycznych i tera-peutycznych w tych przypadkach.

Pomimo opracowania precyzyjnych kryteriów diagnostycznych nadal rozpoznanie określonej posta-ci samoistnych bólów głowy u dzieposta-ci oraz czynników odpowiedzialnych za ich powstanie jest trudne [4].

Autorzy przypomnieli o potrzebie diagnostyki psychologicznej u pacjentów w wieku rozwojowym z samoistnymi bólami głowy z uwagi na znaczenie czynników psychologicznych i społecznych w ich wywoływaniu. Omówili metody i cele diagnozy psychologicznej, akcentując znaczenie podmio-towości pacjenta w wyborze rodzaju terapii. Przedstawili zalety metody behawioralnej i poznaw-czo-behawioralnej oraz stosowanych w przebiegu terapii relaksacji, terapii poznawczej/treningu radzenia sobie ze stresem oraz biofeedbacku. Przypomnieli o mechanizmach i obszernie omówili wyniki dokumentujące skuteczność leczenia psychologicznego.

The authors reminded the necessity of psychological diagnosis in patients with primary headache in the developmental age due to the importance of psychological and social factors in its genera-tion. They described methods and the aims of psychological diagnosis and also they stressed the importance of individual’s factors for the selection of type of therapy. Authors presented ad-vantages of behavioral and cognitive-behavioral methods as well as relaxation, cognitive/trening make out stress therapy a biofeedback. They discussed both, the mechanisms and results of the psychological therapy.

Streszczenie

Słowa kluczowe: samo-istne bóle głowy, ocena i pomoc psychologiczna, dzieci, młodzież

Abstract

Key words: primary headache, psychological evaluation and treat-ment, children, adoles-cent

Diagnoza psychologiczna i metody

psychoterapii u dzieci i młodzieży

z samoistnymi bólami głowy

Psychological evaluation and methods

of psychotherapy in children and adolescents

with primary headache

Barbara Prajsner, Anna Zając, Aleksandra Gergont, Urszula Stolarska

Przyczyniają się do tego mniejsze umiejętności dzie-ci w opisywaniu bólu i towarzyszących mu objawów oraz w uświadomieniu sobie związku bólu z czynnika-mi sprzyjającyczynnika-mi jego powstawaniu, a także inna niż u osób dorosłych manifestacja objawów w młodszym wieku. Dotyczy to przede wszystkim dzieci z migreną, u których możliwy jest krótszy czas trwania bólu (1–72 godz.), obustronna ich lokalizacja oraz konieczność wnioskowania o fonofobii czy fotofobii na podstawie zmian w zachowaniu dziecka [3, 4, 5].

Za ważną część procesu diagnostycznego u dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy uznaje się ocenę psychologiczną, wykazano bowiem że w ich po-wstawaniu i nasilaniu duże znaczenie mogą odgrywać czynniki psychologiczne i społeczne [5, 6]. Przeprowa-dzenie badania psychologicznego zaleca się szczegól-nie w przypadku dzieci z bólami głowy powtarzającymi się, przewlekłymi lub zaburzającymi funkcjonowanie dziecka i niereagującymi na zastosowane leczenie [7].

Celem oceny psychologicznej jest: • określenie czyn-ników osobniczych i środowiskowych sprzyjających utrzymywaniu się samoistnych bólów głowy • identy-fikacja sposobów radzenia sobie dziecka z objawami oraz • ustalenie wpływu bólów głowy na funkcjono-wanie pacjenta. Badanie to dodatkowo ułatwia dziecku dokonanie werbalnego i/lub niewerbalnego opisu bólu. Uzyskane wyniki pomagają określić rodzaj bólu głowy i zastosować odpowiednie postępowanie terapeutyczne [8].

W uaktualnionej Międzynarodowej Klasyfikacji Bó-lów Głowy zwraca się ponadto uwagę na konieczność różnicowania samoistnych bólów głowy z zaburzenia-mi psychicznyzaburzenia-mi [4]. Chodzi tu przede wszystkim o zaburzenia lękowe, somatomorficzne oraz zaburzenia nastroju (dystymia, depresja), w których ból głowy u dzieci i młodzieży może być głównym objawem [9, 10, 11]. Należy stwierdzić, że zaburzenia te nie są bezpo-średnią przyczyną napadów bólowych, jakkolwiek w niektórych przypadkach mogą współwystępować oba schorzenia [4].

Diagnoza psychologiczna

Badanie psychologiczne opiera się na metodach klinicznych oraz testowych, po wcześniejszym wyklu-czeniu podłoża organicznego bólów [11]. W trakcie wywiadu z rodzicami i rozmowy z dzieckiem oprócz danych biograficznych istotne jest uzyskanie dokładnej charakterystyki bólu głowy: •jego lokalizacji • nasile-nia • objawów towarzyszących • stanu emocjonalne-go oraz • wpływu na aktywność w domu i w szkole. Ważne jest ponadto zebranie informacji dotyczących czynników poprzedzających pojawianie się objawów oraz dotychczasowego sposobu radzenia sobie dziecka z bólem, a także zwrócenie uwagi, czy i w jakim stop-niu ma ono poczucie kontroli nad objawami. Ocenia się sytuację życiową dziecka i rodziny, m.in. obec-ność sytuacji emocjonalnie trudnych (konflikty, straty, niemożność sprostania wymaganiom szkolnym), oraz mechanizmy radzenia sobie ze stresem. Część z tych mechanizmów może wpływać na utrzymywanie się bólów, jak unikanie problemu zamiast rozwiązywania go, czy blokowanie i wypieranie emocji negatywnych, mogące prowadzić do somatyzacji napięć [12].

Badanie procesów emocjonalnych dokonuje się w oparciu o testy: Jaki Jesteś według Skrzypek i Choy-nowskiego, Stan i Cechy Lęku według Spielbergera,

Inwentarz Depresyjności Dziecka M. Kovacs, Skala Depresji Becka (stosowana u młodzieży i dorosłych).

Można również zastosować kwestionariusze osobo-wościowe Cattella lub Eysencka oraz test Radzenia

sobie w sytuacjach stresowych CISS. W trakcie

in-terpretacji danych należy wziąć pod uwagę, że stan pacjenta w momencie badania (obecność bólu) może

modyfikować wyniki testów, a także iż stan psychicz-ny może wpływać na subiektywną percepcję bólu [13]. Ze względu na związane z wiekiem oraz stosowany-mi mechanizmastosowany-mi obronnystosowany-mi mniejsze ustosowany-miejętności wglądu w przypadku dzieci, użyteczne mogą być me-tody projekcyjne. Na podstawie ich wyników uzupeł-nia się dane dotyczące dolegliwości bólowych, relacji dziecka z innymi osobami oraz osobowości dziecka [8]. Dokładny opis tych technik przedstawił Rembow-ski [14]; również doświadczenie własne wskazuje na to, że przeprowadzone w tych przypadkach dodatkowo badania ogólnej sprawności umysłowej i wybranych funkcji poznawczych pozwalają na dokładniejsze po-znanie funkcjonowania pacjenta w sytuacji oceny oraz źródeł stresu dziecka w środowisku szkolnym (szcze-gólnie jeśli w wywiadzie stwierdzamy niepowodzenia szkolne).

Badania własne wykazały, że dzieci z migreną mia-ły istotnie wyższe wyniki I.I. niż dzieci z napięciowymi bólami głowy. Dzieci z migreną miały również istotnie wyższe wyniki w podtestach skali D. Wechslera w za-kresie pamięci bezpośredniej, spostrzegawczości oraz organizacji przestrzennej i wzrokowo-ruchowej. Dzie-ci z migreną w mniejszym stopniu przeżywały do we-wnątrz i rzadziej miały poczucie niepewności niż dzieci z bólami napięciowymi. Dzieci z bólami napięciowy-mi częściej napięciowy-miały trudności w sprostaniu obowiązkom szkolnym [15].

Patogeneza samoistnych bólów głowy nie jest nadal ostatecznie poznana, zwłaszcza patogeneza migreny. Jest ona zaburzeniem układu naczyniowego, dla któ-rego poszukuje się podłoża genetycznego [16, 17, 18]. Istotną rolę w powstawaniu i nasilaniu samoistnych bó-lów głowy przypisuje się również czynnikom psycho-logicznym, poszukując specyficznych cech osobowo-ści oraz określając poziom depresji i lęku. Te ostatnie pozostają w związku z migreną, a nie z napięciowymi bólami głowy [19]. U pacjentów w wieku rozwojowym wykazano większy dystans emocjonalny i tendencję do tłumienia złości [20], większą nieśmiałość i wrażli-wość oraz częstsze występowanie objawów somatycz-nych [21]. U dzieci z migreną skłonność do somaty-zacji była większa niż u dzieci z napięciowymi bólami głowy [22].

Stosowane metody terapii

psychologicznej

Terapię behawioralną lub poznawczo-behawioral-ną uznaje się obecnie za najbardziej popularne metody pomocy w przypadku dzieci i młodzieży z samoistny-mi bólasamoistny-mi głowy [9, 23, 24, 25, 26]. Zaobserwowano, że dzieci te łatwiej uczą się technik behawioralnych, a także że nie wiążą się z ich stosowaniem skutki uboczne [11, 23]. W procesie terapeutycznym może

uczestniczyć pacjent oraz jego rodzina. Allen i Shi-ver stwierdzili bowiem, że w części przypadków ko-rzystny wpływ na efektywność leczenia miało uczenie rodziców sposobów wspierania u dziecka zdrowych strategii radzenia sobie ze stresem oraz zachęcania go do uczestniczenia w leczeniu [25]. Metodami sto-sowanymi w przebiegu terapii są: relaksacja, terapia poznawcza/trening radzenia sobie ze stresem oraz bio-feedback. W praktyce klinicznej zazwyczaj używa się więcej niż jednej metody celem bardziej efektywnego i wszechstronnego leczenia [24,25,26]. McGrath wy-mienia ponadto takie techniki, jak: poradnictwo

(coun-seling), wizualizację, odwracanie uwagi (attention and distraction) oraz hipnozę [27].

Relaksacja

Jako metodę psychologicznego leczenia proponuje się ją zarówno pacjentom z migreną jak i z bólami gło-wy typu napięciowego [11, 24, 25, 26]. Wśród podsta-wowych technik relaksacji wyróżnia się: • Relaks stop-niowy metodą Jacobsona, polegający na świadomym rozluźnianiu i napinaniu poszczególnych grup mięśni, dzięki czemu można kontrolować reakcję mięśni i redu-kować ich napięcie w sytuacji stresowej [25] • Trening autogenny Schulza, oparty w dużym stopniu na sugestii i wyobraźni, polegający na „stopniowym przyswojeniu sobie sztuki koncentracyjnego samoodprężenia psy-chicznego dla uzyskania rozluźnienia mięśni” [28] • Relaksację Bensona, zmniejszenie napięcia mięśni wy-woływane przez odpowiednie ćwiczenia oddechowe. Należy również dodać, że pacjent zapoznawany jest zazwyczaj z różnymi technikami i może uczestniczyć w wyborze najbardziej skutecznej metody.

Terapia poznawcza/trening radzenia sobie ze stresem

Jest to modyfikacja indywidualnych przekonań i oczekiwań oraz uczenie umiejętności efektywnego ra-dzenia sobie z sytuacjami trudnymi. Istotne jest zro-zumienie przez pacjenta związku pomiędzy procesami poznawczymi a stresem oraz uczenie go zwracania uwagi na to, co myśli i czuje w odpowiedzi na sytuację trudną. Nierealistyczne lub nieprzystosowawcze prze-konania są oceniane i poddawane dyskusji, zmierzają-cej do ich zmiany oraz rozwijania pozytywnej oceny sytuacji i realnych możliwości radzenia sobie ze stre-sem. W toku terapii pomaga się dziecku i jego rodzinie zrozumieć, jakie czynniki sprzyjają powstaniu bólów głowy. Uczy się ich także sposobów minimalizowa-nia ich działaminimalizowa-nia (zmiana stylu życia, zbyt wysokich oczekiwań) oraz technik racjonalnego radzenia sobie ze stresem i lękiem (mogących być przyczyną, ale tak-że skutkiem bólu). Pacjenci poznają ponadto techniki poznawczej kontroli bólu w celu zmniejszenia jego nasilenia. Uczą się samokontroli, mogą identyfikować

stres i kontrolować swoje reakcje na trudną sytuację, co sprzyja zmniejszeniu bólu głowy. Dodatkowo można prowadzić trening asertywności i rozwiązywania prob-lemów [24, 25].

Biofeedback

Jest techniką wykorzystującą sprzęt monitorujący funkcje biopsychofizyczne, pozwalającą na wykrycie zmian w fizjologicznej odpowiedzi organizmu na wy-darzenia. Pacjent otrzymując informacje drogą wzro-kową lub słuchową uczy się modyfikować procesy fizyczne, które zwykle pozostają poza jego świadomą kontrolą i może także zmieniać odpowiedź fizjolo-giczną. Najbardziej popularnym rodzajem tej metody, stosowanym w leczeniu pacjentów z migreną, jest bio-feedback termiczny (finger temperature biobio-feedback). Stwierdzono bowiem, że stres, niepokój i nadmierne pobudzenie obniżają temperaturę skóry. Pacjent, uży-wając sugestii, wyobraźni i relaksacji, próbuje zazwy-czaj podwyższyć temperaturę dłoni w stosunku do wyj-ściowej temperatury indywidualnej, ale może stosować także jej obniżanie. Zmiany w temperaturze palca są sygnalizowane dźwiękiem lub drogą wzrokową. Inny-mi rodzajaInny-mi biofeedbacku stosowanego w tych przy-padkach są: cephalic artery blood volume puls i EMG

biofeedback (częściej stosowany w leczeniu bólów

głowy typu napięciowego). Zapis EMG wykonywany jest najczęściej z mięśnia czołowego lub trapeziusa [24, 25, 29].

Mechanizmy i skuteczność

leczenia psychologicznego

Nadal nieznany jest mechanizm działania metod psychologicznych leczenia samoistnych bólów głowy, jednak sformułowano pewne hipotezy w tym zakresie. Relaksacja i biofeedback mogą prowadzić do ogólnego zmniejszenia autonomicznego pobudzenia [23], terapia poznawczo-behawioralna zwiększa umiejętności radze-nia sobie ze stresem, zmieradze-nia postawy w stosunku do zdrowia i choroby oraz zwiększa przekonania dziecka co do skuteczności własnych wysiłków w kwestiach związanych z własnym zdrowiem [30]. Wszystkie te hipotezy wymagają jednak weryfikacji.

Skuteczność stosowania opisanych metod psycho-terapii poddawana jest ustawicznie ocenie. W odniesie-niu do migreny Reid i McGrath [24] oraz McGrath [25] podają, że wiele analizowanych przez nich badań po-twierdza skuteczność leczenia psychologicznego, rów-nież u dzieci i młodzieży. Dodają jednak przy tym, że metody te dają pozytywny efekt u większości, ale nie u wszystkich pacjentów z migreną, a poprawa utrzymu-je się co najmniej utrzymu-jeden rok. Skuteczność zastosowa-nia relaksacji i biofeedbacku termicznego (razem lub osobno) jest udokumentowana w większym stopniu

niż terapii poznawczej, co wynika z większej liczby wykonanych badań niż wyników leczenia technikami behawioralnymi. Prace porównujące efektywność po-szczególnych metod nie wykazały jednak jednoznacz-nie większej skuteczności jednego tylko rodzaju lecze-nia. Wynik leczenia zależy raczej od indywidualnych preferencji pacjenta.

Reid i McGrath [24] cytują ponadto pracę Blanchar-da, który porównał cztery grupy leczonych: •z pseudo-medytacją (jako placebo) • z połączeniem termicznego biofeedbacku, relaksacji i leczenia poznawczo beha-wioralnego • z termicznym biofeedbackiem i relaksa-cją oraz • grupę kontrolną. Poprawę stwierdzono w gru-pach 1–3 w porównaniu z grupą kontrolną, natomiast nie było istotnej różnicy wyników między pacjentami, u których stosowano pseudomedytację i biofeedback. Z uwagi na brak innych prac z zastosowaniem placebo autorzy ci powstrzymali się od interpretacji wyników badań Blancharda.

Baumann na podstawie analizy wyników innych badań (Richter i wsp., Sartory i wsp., McGrath i wsp. oraz Labbe), wskazał na dobrze udowodnioną sku-teczność relaksacji, terapii poznawczej i biofeedbacku termicznego w leczeniu migreny [23]. Jednocześnie jednak przedstawił dane badania McGrath, w których relaksacja nie była bardziej skuteczna od programu koncentrującego się na omówieniu emocji i czynników poprzedzających pojawienie się objawów, a także ba-dania Sartory i wsp., w którym tylko relaksacja istotnie redukowała intensywność bólów głowy w porównaniu z zastosowanym cephalic vasomotor biofeedback oraz z grupą leczoną metoprololem. Zróżnicowania w efek-tywności działania relaksacji oraz biofeedbacku ter-micznego nie potwierdził Labbe w pracy z roku 1995 [23].

W odniesieniu do epizodycznych bólów głowy typu napięciowego Verhagen i wsp. na podstawie analizy prac oceniających skuteczność leczenia psychologiczne-go u dzieci stwierdzili, że istnieją dowody zarówno po-twierdzające, jak i zaprzeczające efektywności relaksa-cji w porównaniu z innym rodzajem leczenia lub z jego brakiem [26]. Natomiast nie znaleziono istotnych staty-stycznie dowodów przemawiających za skutecznością, ale także jej brakiem w odniesieniu do innych metod (biofeedback, terapia poznawcza). Tylko w jednej pracy nieco większą (nie istotną statystycznie) poprawę obser-wowano w grupie leczonej EMG biofeedbackiem niż relaksacją, chociaż wyniki wcześniejszych badań pilota-żowych sugerowały nawet odwrotną zależność [30].

W przypadku dzieci i młodzieży z bólami przewle-kłymi Grazzi i wsp. sugerują, że techniki behawioralne powinny być częściej stosowane razem z leczeniem farmakologicznym, chociaż w niektórych przypadkach stosowanie leków nie jest konieczne [11].

Zdaniem Hillier i McGrath terapia behawioralna lub poznawczo-behawioralna mogą być nieskuteczne w przypadkach, kiedy: • objawy bólowe służą utrzy-maniu równowagi w rodzinie • koncentracja na cho-robie dziecka „pomaga” unikać rozwiązania prawdzi-wych konfliktów w rodzinie, a także •kiedy rodzice nie współpracują z terapeutą. W tych przypadkach zaleca się stosowanie terapii indywidualnej lub rodzinnej op-artej na innych założeniach teoretycznych [9].

Ocena skuteczności leczenia pacjentów z migreną w wieku rozwojowym jest trudna z uwagi na korzyst-ny naturalkorzyst-ny jej przebieg w tym wieku. Konieczne jest prowadzenie długofalowych badań nad skutecznością psychoterapii w profilaktyce migreny, stosowanej na ogół wraz z profilaktyką farmakologiczną [31]. W tym zakresie konieczna jest ścisła współpraca neuropedia-try, psychologa klinicznego i psychoterapeuty.

Piśmiennictwo

[1] Just U., Oelkers R., Bender S. et al.: Emotional i behavioural problems in children and adolescents with primary heada-che. Cephalalgia, 2003:23, 206.

[2] Fichtel A., Larsson B.: Does relaxation treatment have differential effects on migraine and tension-type headache in adolescents? Headache, 2001:41, 290.

[3] Dilling-Ostrowska E., Lemka M., Mańkowska B. et al.: Bóle głowy w populacji dzieci szkolnych w Gdańsku. Przegl. Pediatr., 1997:27, 136.

[4] The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia, 2004:24 Suppl. 1, 1.

[5] McGrath P. A.: Headache in Children. The Nature of the Problem. In: The Child with Headache: Diagnosis and Treat-ment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 1.

[6] Karwautz A. Wöber C., Lang T. et al.: Psychosocial factors in children and adolescents with migraine and tension-type headache: a controlled study and review of the literature. Cephalalgia, 1999:19, 32.

[7] Rothner A.D.: Differential Diagnosis of Headaches in Children and Adolescents. In: The Child with Headache: Diagno-sis and Treatment. McGrath P.A, Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 57.

[8] McGrath P. A., Koster A. L.: Headache measures for children: a practical approach. In The child with headache: diag-nosis and treatment. McGrath P.A, Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 29.

[9] Hillier L. M, McGrath P. A: A Cognitive-behavioral program for treating recurrent headache. In: The child with heada-che: diagnosis and treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 183.

[10] Pużyński S.: Depresje. PZWL, Warszawa 1988.

[11] Grazzi L., Usai S., Bussone G.: Chronic headache in young patients: clinical aspects and treatment suggestions. Neurol. Sci., 2003:24, S112.

[12] McGrath P.A., Hillier L.M.: Recurrent headache: triggers, causes, and contributing factors. In: The child with headache: diagnosis and treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 77.

[13] Bertolotti G., Vidotto G., Sanavio E. et al.: Psychological and emotional aspects and pain. Neuro. Sci., 2003:24, S71. [14] Rembowski J.: Metoda projekcyjna w psychologii dzieci i młodzieży. PWN, Warszawa 1986.

[15] Prajsner B., Gergont A., Kaciński M.: Psychologiczna charakterystyka dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy. Przegl. Lek., 2004:61, 1228.

[16] Joutel A., Bousser M.G., Biousse V.: A gene for familial hemiplegic migraine maps to chromosome 19. Nature Genet., 1993:5, 40.

[17] Larsson B., Bille B., Pedersen N.L.: Genetic influence in headaches: a Swedish twin study. Headache, 1995:35, 513. [18] Soragna D., Vettori A., Carraro G. et al.: A locus for migraine without aura maps on chromosome 14q21.2-q22.3. Am.

J. Hum. Genet., 2003:72, 161.

[19] Merikangas K.R., Merikangas J.R., Angst J.: Headache syndromes and psychiatric disorders association and familial transmission. J. Psychiatr. Res., 1993:27, 197.

[20] Lanzi G., Zambrino C.A., Ferrari-Ginevra O. et al.: Personality traits in childhood and adolescent headache. Cephalal-gia, 2001:21, 53.

[21] Kowal A., Pritchard D.: Psychological characteristics of children who suffer from headache: a research note. J. Child. Psychol. Psychiatr., 1990:31, 637.

[22] Just U., Oelkers R., Bender S. et al.: Emotional and behavioral problems in children and adolescent with primary hea-dache. Cephalalgia, 2003:23, 206.

[23] Baumann R.J.: Behavioral Treatment of Migraine in Children and Adolescents. Pediatr. Drugs, 2002:4, 555. [24] Reid G.J., McGrath P.J.: Psychological treatments for migraine. Biomed. Pharmacother., 1996:50, 58. [25] McGrath P.J.: Clinical Psychology issues in migraine headaches. Can. J. Neurol. Sci., 1999:26, Suppl. 3, 833.

[26] Verhagen A.P., Damen L., Berger M.Y. et al.: Conservative treatments of children with episodic tension-type headache. J. Neurol., 2005:252, 1147.

[27] McGrath P.A., Steward D., Koster A.L.: Nondrug therapies for childchood headache. In: The child with headache: diag-nosis and treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 129.

[28] Grochmal S.: Teoria i metodyka ćwiczeń relaksowo-koncentrujących. PZWL, Warszawa 1986. [29] Pakszys M.: EEG Biofeedback – metoda doskonalenia funkcji poznawczych. IMDz, Warszawa 2000.

[30] Kröner-Herwig B., Mohn U., Pothmann R.: Comparison of biofeedback and relaxation in the treatment of pediatric headache and the influence of parent involvement on outcome. Appl. Psychophys. Biofeedback, 1998:23, 143.

[31] Wendorff J., Wiśniewska B.: Migrena u dzieci i młodzieży. Zasady rozpoznania i terapii ze szczególnym uwzględnie-niem problemów psychologicznych. Psychiatr. Psychol. Klin., 2006:6, 133.

Adres do korespondencji: Klinika Neurologii Dziecięcej ul. Wielicka 265, 30-633 Kraków