ETIOLOGIA I PATOGENEZA ZAKAŻEŃ POCHWY U KOBIET – SREBRO
W CZĄSTECZCE TIAB JAKO ALTERNATYWNA METODA LECZENIA
INFEKCJI. OKIEM MIKROBIOLOGA
ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF VAGINITIS – SILVER-CONTAINING TIAB MOLECULE AS AN
ALTERNATIVE OPTION OF INFECTION TREATMENT. FROM MICROBIOLOGIST’S PERSPECTIVE
STRESZCZENIE: Zapalenia pochwy u kobiet są jednym z najczęstszych schorzeń ginekologicz-nych, stanowiących często wyzwanie terapeutyczne dla lekarzy. Dzieje się tak z uwagi na moż-liwość występowania w pochwie bardzo różnorodnej flory bakteryjnej oraz ze względu na fakt, że do większości tych infekcji dochodzi w wyniku zaburzenia równowagi w prawidłowym eko-systemie pochwy. Stosowanie długotrwałej antybiotykoterapii zawsze wywiera niekorzystny wpływ na naturalną florę nabłonka pochwy. W każdym przypadku należy przeanalizować, czy konieczne jest leczenie antybiotykiem, czy też wystarczającym postępowaniem będzie zasto-sowanie odpowiedniego probiotyku, antyseptyku lub środka utrzymującego kwaśne środo-wisko pochwy. Kluczowym elementem jest postawienie właściwej diagnozy, w czym pomoc-na jest ocepomoc-na biocenozy pochwy w preparatach bezpośrednich. Obecnie pojawiają się alter-natywne rozwiązania terapeutyczne w postaci antyseptyków o udokumentowanej skuteczno-ści w terapii waginalnej, takich jak: oktenidyna, chlorheksydyna, powidon jodu czy chlorek de-kwaliniowy. Dobrą aktywnością w stosunku do bakterii wywołujących zapalenia pochwy ce-chują się też preparaty srebra, zwłaszcza opatentowane niedawno srebro nanocząsteczkowe w kompleksie TIAB, w którym jony srebra połączone nanokryształami dwutlenku tytanu za po-mocą wiązania kowalencyjnego nie mają możliwości przejścia do nieaktywnej
mikrobiologicz-nie formy metalicznej (Ag0).
SŁOWA KLUCZOWE: antybiotykoterapia, antyseptyki waginalne, probiotyki, srebro nanoczą-steczkowe w kompleksie TIAB, zapalenie pochwy
ABSTRACT: Vaginitis is one of the most frequent therapeutic challenges in gynecology. The re-ason behind it is highly diverse bacterial microbiome inhabiting vagina’s ecosystem, that if di-sturbed encourages pathogens to cause variety of infections. Prolonged antibiotic therapy is always of negative impact on vagina’s microbiome. Therefore, before the treatment, options other than antibiotics, such as prebiotics, antiseptics or acid pH-maintaining measures, should be considered. The appropriate diagnostics, including direct smear of vagina’s are of key me-aning in vaginosis treatment. Presently, such alternative to antibiotics measures as octenidine, PVP-iodine, chlorhexidine or dequalinium chloride, are used for treatment of above-mentio-ned infections. Silver-containing products are also a class of antiseptics that display high acti-vity against microorganisms causing vaginitis, especially recently patented nano-molecular si-lver in TIAB molecule complex. In this product, due to covalent bound between sisi-lver and tita-nium ions, the silver atoms retain their high antimicrobial activity and do not convert into
in-active, metallic silver (Ag0).
KEY WORDS: antibiotic therapy, nanomolecular silver in TIAB complex, probiotics, vaginal an-tiseptics, vaginitis
Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
} BEATA MĄCZYŃSKA
Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii,
Uniwersytet Medyczny
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Borowska 211a, 50-556 Wrocław, Tel.: (71) 784 05 13,
e-mail: beata.maczynska@umed.wroc.pl Wpłynęło: 10.06.2016
Zaakceptowano: 24.06.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016027
WSTĘP
Zakażenia dróg płciowych, a szczególnie zapalenia po-chwy u kobiet, są wbrew pozorom jednymi z najtrudniej-szych infekcji do diagnozowania i leczenia. Dzieje się tak ze względu na możliwość występowania w ekosystemie po-chwy bardzo różnorodnej flory bakteryjnej przy zakażeniu skąpoobjawowym lub często także bez objawów klinicznych zakażenia [1, 2]. Zapalenie pochwy to jednocześnie naj-częstszy problem ginekologiczny, z jakim pacjentki zgłasza-ją się do lekarza, pojawiazgłasza-jący się na różnych etapach życia. W ostatnich latach – pomimo szerokiej edukacji w zakre-sie higieny intymnej, dostępności wielu metod diagnostycz-nych i preparatów przeciwbakteryjdiagnostycz-nych – u kobiet w wie-ku rozrodczym obserwowany jest wzrost odsetka stanów za-palnych pochwy i sromu. Etiologia tych zakażeń jest różno-rodna, jednak dominują następujące schorzenia: waginoza bakteryjna (ang. bacterial vaginosis – BV), drożdżakowe za-palenie pochwy (ang. vulvovaginal candidiasis – VVC) i jak się obecnie uważa, tlenowe zapalenie pochwy (ang. aero-bic vaginitis – AV) [3]. Po uwzględnieniu vaginitis wywoły-wanego przez rzęsistka (Trichomonas vaginalis), daje to po-nad 90% wszystkich infekcji pochwy. Szacuje się, że przy-najmniej 3 na 4 kobiety co przy-najmniej raz w życiu zachorują na zapalenie pochwy [4–5].
W przypadku chorób wenerycznych oraz przenoszo-nych drogą płciową – takich jak kiła, rzeżączka czy rzęsist-kowica – przy charakterystycznych, zwykle właściwie roz-poznawanych przez lekarza ginekologa objawach klinicz-nych, opcje terapeutyczne są dość ściśle określone, a lecze-nie na ogół skuteczne (choć także odnośa lecze-nie tych schorzeń notuje się wzrost zachorowań w różnych krajach). Dotyczy to na przykład kiły, która przy obecnych formach identy-fikacji i leczenia teoretycznie mogłaby należeć do chorób, które można całkowicie eradykować z epidemiologicznej mapy świata. Jednak zakażenia bezobjawowe i skąpoobja-wowe czy niektóre pozamedyczne decyzje, takie jak zmniej-szenie powszechności badań i leczenie wyłącznie osób ubez-pieczonych, wpływają na fakt, że liczba infekcji nie male-je [6]. Jeszcze gorzej jest w przypadku zakażeń wywoływa-nych przez patogeny, które nie stanowią odrębnego czyn-nika etiologicznego przeniesionego drogą płciową, a samo schorzenie wynika z zaburzenia równowagi w ekosystemie pochwy. Takimi schorzeniami są BV i AV, a także częścio-wo kandydoza i zakażenia atypowe indukowane przez chla-mydia oraz mykoplazmy płciowe [7–8]. Różne bakterie tle-nowe i beztletle-nowe w niewielkiej ilości mogą kolonizować drogi płciowe, nie dając objawów zakażenia, a jednocześnie w odpowiednich warunkach umożliwiających nadmierne namnażanie mogą stanowić przyczynę dokuczliwych obja-wów klinicznych [8].
Zatem często bardzo trudno jest określić, co w danym przypadku jest prawdziwą przyczyną schorzenia i stanu
zapalnego. Diagnostyka powinna być oparta na współpra-cy lekarza i mikrobiologa, a leczenie – na rozpoznaniu etio-logicznym w oparciu o kryteria kliniczne, mikrobiologicz-ne i biochemiczmikrobiologicz-ne. Diagnostykę w tych przypadkach najle-piej rozpoczynać od pomiaru pH (prawidłowe w zakresie 3,5–4,5) oraz określenia tzw. biocenozy pochwy, czyli wyko-nania bezpośredniego rozmazu barwionego metodą Grama. W preparacie ocenia się prawidłowość nabłonków, obec-ność leukocytów, grzybów drożdżopodobnych i pierwot-niaków oraz szacuje się ilościowo poszczególne typy mor-fologiczne (morfotypy) bakterii. Pozwala to na potwierdze-nie stanu zapalnego i określeto na potwierdze-nie kierunku ewentualnych dal-szych badań [9].
ETIOLOGIA ZAPALEŃ POCHWY
Jak już wspomniano, zapalenie pochwy jest najpowszech-niej występującym schorzeniem, z którym kobiety zgłasza-ją się do ginekologa. Najczęstszymi przyczynami infekcji są: zaburzenia równowagi pomiędzy tlenowymi i beztleno-wymi drobnoustrojami w pochwie, ogólne zwiększenie ilo-ści bakterii, namnożenie się gatunków potencjalnie choro-botwórczych (takich jak grzyby Candida czy mykoplazmy płciowe) lub przeniesienie zakażenia drogą płciową [7–8, 10]. Klinicznie istnieje podział na vaginitis i vaginosis.
W przypadku vaginitis najczęściej obserwuje się silnie zaznaczony stan zapalny i wyraźne podwyższenie pH oraz obecność leukocytów w preparatach bezpośrednich. Stan ten wiąże sie z zakażeniem określonym czynnikiem etio-logicznym przeniesionym drogą płciową (np.:
Trichomo-nas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae czy Chlamydia tra-chomatis) lub z grzybiczym zapaleniem (kandydozą)
po-chwy [7]. Obecnie do tej kategorii zalicza się również tzw. aerobic vaginitis (czyli tlenowe zapalenie pochwy), stosun-kowo nową jednostkę chorobową zdefiniowaną przez Don-dersa i wsp. [11]. W tym schorzeniu, wskutek zmniejszenia liczby bakterii z rodzaju Lactobacillus, dochodzi do ekspan-sji mieszanej tlenowej flory bakteryjnej – głównie
Strepto-coccus agalactiae (ang. group B StreptoStrepto-coccus – GBS), Esche-richia coli i Enterococcus spp.; rzadziej Staphylococcus aureus
czy Klebsiella spp. – oraz do rozwoju stanu zapalnego bło-ny śluzowej pochwy. Charakterystyczne dla AV jest znacz-ne podwyższenie pH, obecność ropnych upławów (żółtawa wydzielina o gnilnym zapachu) i silny stan zapalny błony śluzowej pochwy (obrzęk, zaczerwienienie, bolesność, cza-sem świąd i drobne nadżerki), widoczny w badaniu gineko-logicznym [11].
Natomiast vaginosis najczęściej objawia się jako wagi-noza bakteryjna, określana czasem jako beztlenowe zapa-lenie pochwy z uwagi na fakt, że charakteryzuje się znacz-nym zwiększeniem liczby bakterii beztlenowych i mikro-aerofilnych, które normalnie bytują w pochwie, ale zwykle
w niewielkich ilościach. Jednocześnie następuje drastycz-ne zmniejszenie liczebności lub zanik obecności
Lactobacil-lus spp. W BV stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych
zwiększa się z 1:5 (stan normalny) do około 1:1000 [12]. Do-minują drobnoustroje, takie jak: Bacteroides spp.,
Fusobacte-rium spp., Prevotella spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus
spp. W odróżnieniu od AV, w przypadku waginozy bakte-ryjnej występuje bardzo słabo zaznaczony stan zapalny (nie-obecność leukocytów, zwykle brak obrzęku, zaczerwienie-nia), co jest związane z produkcją bursztynianów przez flo-rę mikroaerofilną (Gardnerella i Mobiluncus), które wpływa-ją hamuwpływa-jąco na chemotaksję leukocytów wielowpływa-jądrzastych. Również pH pochwy może być prawidłowe lub tylko nie-znacznie podwyższone. W BV obserwuje się szarą, homo-genną wydzielinę o charakterystycznym tzw. rybim zapa-chu, który powstaje na skutek produkcji przez beztlenow-ce (Prevotella i Bacteroides) aminopeptydaz i dekarboksylaz, rozkładających białka z wytworzeniem amin biogennych (dodatni test aminowy), oraz charakterystyczne zmienione nabłonki z wyraźną adhezją bakterii, zwane komórkami je-żowymi (ang. clue cells) [13–14].
EKOSYSTEM POCHWY
A ANTYBIOTYKOTERAPIA
Środowisko pochwy stanowi samodzielną biocenozę o charakterze biofilmu wielogatunkowego (ponad 100 po-znanych gatunków), w którym proporcje pomiędzy ilością poszczególnych drobnoustrojów oraz struktura i dynami-ka samego biofilmu mają kluczowe znaczenie w celu utrzy-mania odpowiedniego stanu śluzówki pochwy i właściwe-go pH oraz prawidłowewłaściwe-go funkcjonowania narządu rod-nego [9]. W prawidłowej florze pochwy powinny domino-wać pałeczki Gram-dodatnie z rodzaju Lactobacillus, któ-re – metabolizując obecny w nabłonku pochwy glikogen do kwasu mlekowego – utrzymują odpowiedni poziom pH (3,5−4,5) [12, 15]. Jak już wspomniano, niskie pH w natu-ralny sposób chroni przed zakażeniem z zewnątrz oraz ogra-nicza namnażanie się innych drobnoustrojów. Drugim nie-zwykle ważnym czynnikiem w tym zakresie jest wytwarza-nie przez szczepy Lactobacillus spp. nadtlenku wodoru, któ-ry działa bakteriobójczo na beztlenowce i paciorkowce nie-wytwarzające enzymów, inaktywujące katalazy i peroksyda-zy. Innymi metabolitami pałeczek Lactobacillus są inhibito-ry proteaz, hamujące m.in. wytwarzanie przez blastosposą inhibito-ry grzybów drożdżopodobnych z gatunku Candida albicans, wypustek zwanych filamentami, które stanowią ich formę inwazyjną [16].
W wielogatunkowym biofilmie pochwy istnieje stan sub-telnej równowagi, który łatwo jednak zaburzyć. Antykon-cepcja hormonalna, antybiotykoterapia, steroidoterapia, irygacje, zbyt intensywne stosowanie środków do higieny
intymnej, częste zmiany partnerów seksualnych, ciąża, me-nopauza, stany obniżenia odporności, zaburzenia hormo-nalne – są to sytuacje prowadzące do potencjalnie niebez-piecznego stanu, jakim jest zanik prawidłowej flory i znacz-ne podwyższenie pH pochwy, a tym samym do rozwoju za-palenia pochwy [17]. Antybiotykoterapia, która zazwyczaj musi być zastosowana w przypadku chorób przenoszonych drogą płciową, w AV i BV może stanowić wręcz czynnik ry-zyka, zaostrzający nasilenie objawów, zwłaszcza jeśli jest niewłaściwie dobrana czy nieskuteczna z powodu nabycia oporności przez drobnoustroje. W efekcie pacjentki cierpią na przewlekłe dokuczliwe stany zapalne, okresowo ustępu-jące po leczeniu i powracaustępu-jące po jakimś czasie ze zdwojo-ną siłą. Postępowanie terapeutyczne należy wobec tego roz-począć od prawidłowej diagnozy. Następnym etapem po-winno być dobranie właściwego antybiotyku, dawkowania i czasu terapii. Leczenie BV opiera się głównie na stosowa-niu leków z grupy metronidazolu, klindamycyny oraz tyni-dazolu. Skuteczność rekomendowanych schematów terapii bywa jednak bardzo różna [18–20]. Do tej pory nie okre-ślono optymalnego schematu leczenia AV. Propozycje te-rapii tlenowego zapalenia pochwy obejmowały stosowanie dopochwowo antybiotyków, takich jak: klindamycyna, ka-namycyna, nifuratel z nystatyną lub cefuroksymu dożylnie w przypadku kobiet w ciąży. Lekiem mającym zastosowa-nie jest także amoksycylina z klawulanianem [21–24]. Pre-feruje się ponadto leczenie celowane, w oparciu o oznacza-nie wrażliwości na środki przeciwbakteryjne drobnoustro-jów izolowanych w AV.
W przypadku zapaleń pochwy, takich jak BV czy AV, na-leży – na podstawie preparatu, oceny pH i objawów klinicz-nych – rozważyć alternatywne opcje terapii. Zawsze trze-ba przeanalizować, czy konieczne jest leczenie antybioty-kiem, ponieważ przy prawidłowym pH wystarczające może być zastosowanie odpowiedniego probiotyku, antysepty-ku lub środka promującego utrzymanie kwaśne środowi-sko pochwy [9]. Stosowanie długotrwałej antybiotykotera-pii w przypadku delikatnego ekosystemu pochwy zawsze wywiera niekorzystny wpływ na prawidłową florę nabłonka. Poprawa kliniczna nie musi korelować z normalizacją bio-cenozy pochwy, co może być punktem wyjścia nawrotów za-palenia pochwy [12].
NARASTANIE OPORNOŚCI NA ANTYBIOTYKI
DROBNOUSTROJÓW POWODUJĄCYCH
ZAPALENIA POCHWY
Dodatkowym problemem terapeutycznym jest nara-stanie oporności drobnoustrojów wywołujących zakaże-nia waginalne na stosowane powszechnie antybiotyki. Do-tyczy to zarówno beztlenowców, Mobiluncus spp. czy
jak i Gardnerella vaginalis. W wielu publikacjach pojawia się informacja o narastaniu oporności bakterii wywołujących waginozę bakteryjną na metronidazol, która sięga nawet 70% [25, 26]. Podobne dane uzyskano w badaniach przepro-wadzonych w ostatnich latach w Collegium Medicum Uni-wersytetu Jagiellońskiego. Odsetek szczepów Gardnerella
va-ginalis opornych na metronidazol określono na 68,7% [27].
Wyższą skuteczność wobec beztlenowych pałeczek Gra-m-ujemnych wykazuje klindamycyna, jednak problemem jest jej wysoka aktywność wobec naturalnej flory
Lactoba-cillus spp., co może zaburzać proces odtwarzania
prawidło-wego ekosystemu pochwy, a także prowadzić do pojawienia się zakażenia grzybiczego [28]. W przeciwieństwie do klin-damycyny, pałeczki kwasu mlekowego są całkowicie opor-ne na metronidazol, który jest lekiem dobrze tolerowanym przez pacjentki, łatwo dostępnym i tanim [3]. Wielu bada-czy uważa, że główną przybada-czyną niepowodzeń leczenia i wrotów BV (u ponad 25% kobiet) jest właśnie oporność na-mnażających się drobnoustrojów. Ponadto u 15–30% pa-cjentek dochodzi do objawowego nawrotu w ciągu 3 miesię-cy po leczeniu. Może to być wynikiem przeżywania
Atopo-bium vaginae i Gardnerella vaginalis w biofilmie
na nabłon-ku pochwowym po zakończeniu terapii, zwłaszcza że opor-ność bakterii w biofilmie jest zawsze wyższa niż badana in
vitro w hodowli planktonicznej [29, 30].
Również wśród szczepów Candida wywołujących VVC notuje się narastanie oporności na stosowane w terapii leki. Candida albicans wykazuje ciągle wysoką wrażliwość na flukonazol, wzrasta natomiast odsetek szczepów opor-nych na ketokonazol i miejscowo stosowane imidazole, ta-kie jak klotrimazol [31, 32]. Problemem jest także pojawia-nie się szczepów naturalpojawia-nie opornych na imidazole, takich jak Candida glabrata [33, 34]. Fakty te skłaniają – zarów-no klinicystów, jak i naukowców zajmujących się badania-mi podstawowybadania-mi – do poszukiwania alternatywnych sku-tecznych środków do stosowania w terapii zapaleń pochwy.
ANTYSEPTYKA WAGINALNA – ALTERNATYWA
DLA ANTYBIOTYKOTERAPII
Stosowanie antyseptyków, miejscowo działających środ-ków o aktywności przeciwdrobnoustrojowej, jest jednym z rozwiązań, które może służyć nie tylko zwalczaniu infekcji, lecz także przywróceniu równowagi zaburzonej przez nie-racjonalne stosowanie antybiotyków. Antyseptyki posiada-ją istotną przewagę nad antybiotykami w aspekcie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego – znakomita więk-szość antyseptyków stosowanych w antyseptyce waginalnej (między innymi oktenidyna, chlorheksydyna czy powidon jodu (PVP-I)) cechuje się aktywnością zarówno względem bakterii oraz grzybów, jak i wirusów [35].
Jednym z niedawno przebadanych związków, mających
pozytywną rekomendację Polskiego Towarzystwa Gineko-logów (PTG), jest chlorek dekwaliniowy (ang. dequalinium chloride – DQC), substancja powierzchniowo czynna, nale-żąca do czwartorzędowych związków amoniowych. Zawar-ty w tabletkach dopochwowych DQC (Fluomizin®) działa miejscowo w obrębie pochwy i wykazuje szybki efekt bakte-riobójczy w BV i AV ze względu na szerokie spektrum dzia-łania wobec tlenowych bakterii Gram-dodatnich
(Entero-coccus faecalis, Staphylo(Entero-coccus aureus i Strepto(Entero-coccus agalac-tiae), Gram-ujemnych (E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas
spp.) oraz betlenowców (Bacteroides spp., Gardnerella
vagi-nalis, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.) [29, 36].
U ko-biet stosujących ten preparat zaobserwowano ponadto ten-dencję do szybszego odbudowywania prawidłowego składu mikroflory pochwy oraz rzadszego występowania grzybi-czego zapalenia pochwy po zakończeniu leczenia [8].
Mimo wysokiej skuteczności, stosowanie antyseptyków może prowadzić także do efektów niepożądanych. Nie za-leca się na przykład podawania powidonu jodu u kobiet w ostatnim trymestrze ciąży oraz u pacjentów z chorobami tarczycy. Resorpcja jodu pierwiastkowego może prowadzić do wad rozwojowych płodu, natomiast w przypadku osób dorosłych jego akumulacja w tarczycy może skutkować za-burzeniami funkcjonowania tego gruczołu [37].
Odnośnie chlorheksydyny, jednego z najdłużej i najpow-szechniej stosowanych antyseptyków, pojawiają się licz-ne doniesienia opisujące występowanie dermatoz, alergii i anafilaksji, będących efektem miejscowej aplikacji tego związku [38–42].
Dlatego też nie ustają próby wprowadzania do lecznic-twa nowych antyseptyków lub też opracowywania nowych form „starych” preparatów. Jednym z miejscowo działają-cych środków przeciwdrobnoustrojowych, wykorzystywa-nych w zwalczaniu infekcji od tysiącleci – a obecnie znów zyskującym na znaczeniu – jest srebro.
PRZECIWDROBNOUSTROJOWA AKTYWNOŚĆ
SREBRA
Mechanizm aktywności przeciwdrobnoustrojowej jonów srebra jest wielopłaszczyznowy i prowadzi do hamowania wielu istotnych dla komórki bakteryjnej procesów metabo-licznych oraz replikacyjnych. Mechanizm ten jest niespecy-ficzny, dzięki czemu spektrum aktywności przeciwdrobno-ustrojowej srebra jest niezwykle szerokie. Udowodniono ak-tywność tego antyseptyku względem m.in.: Staphylococcus
aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acineto-bacter baumanii, Enterococcus faecalis, Staphylococcus epi-dermidis, Candida albicans oraz Candida glabrata [43–46].
Skuteczność srebra jest wprost proporcjonalna do stę-żenia aktywnych jonów tego pierwiastka (Ag+), nato-miast srebro w postaci metalicznej jest mikrobiologicznie
nieaktywne (Ag). Jony srebrowe wykazują wysokie powi-nowactwo do grup funkcyjnych wchodzących w skład mo-lekuł istotnych dla drobnoustrojów. Aktywne srebro jest zdolne do silnej interakcji z resztami fosforanowymi, imi-dazolowymi, sulfhydrylowymi oraz karboksylowymi wcho-dzącymi w skład protein oraz kwasów nukleinowych [47].
Jednym z podstawowych mechanizmów aktywności przeciwdrobnoustrojowej srebra jest wiązanie się tego pier-wiastka z fosfolipidami tworzącymi ściany oraz błony cyto-plazmatyczne bakterii, co prowadzi do wycieku zawartości cytoplazmy i śmierci komórki [48]. Aktywne srebro silnie oddziałuje też na enzymy oksydacyjne wchodzące w skład łańcucha transportu elektronów, zaburzając ich aktyw-ność – skutkuje to nadprodukcją wolnych rodników uszka-dzających białka oraz DNA bakteryjne. Innym mechani-zmem, przez który srebro hamuje funkcje życiowe bakterii, jest interakcja aktywnej formy pierwiastka z DNA. Prowa-dzi to do kondensacji kwasu nukleinowego i zahamowania wzrostu oraz podziału komórki [49]. Aktywne jony srebra upośledzają też aktywność rybosomów [50].
SREBRO W KOMPLEKSIE TIAB W TERAPII
ZAPALEŃ POCHWY
Kluczowymi cechami warunkującymi aktywność sre-bra jest stężenie aktywnych jonów dostarczanych do nisz, w których żyją i namnażają się drobnoustroje. Obecność ni-skich stężeń jonów srebrowych może prowadzić do wytwo-rzenia oporności na ten środek antyseptyczny oraz do nie-powodzeń terapeutycznych. Rozwój technologii pozwolił na opracowanie nowych form Ag, tak zwanych nanocząstek, o wielkości 1–200 nm i o różnych kształtach, które cechują się korzystnym stosunkiem powierzchni do objętości i wyż-szą aktywnością niż tradycyjne antyseptyki srebrowe [51]. W przeciwieństwie do jonów srebra koloidalnego, nano-cząstki tego metalu wykazują wysoką tendencję do agregacji pomiędzy własnymi atomami. Jest to zjawisko niekorzystne, ponieważ agregacja prowadzi do utraty właściwości fizyko-chemicznych srebra, a w efekcie do niższej aktywności bio-logicznej. Sposobem na ominięcie tego problemu i zacho-wanie wysokiej skuteczności nanopreparatów jest immobili-zacja nanocząstek Ag na nieorganicznych nośnikach, takich jak dwutlenek tytanu [52].
Kompleks TIAB (titanium-argentum-bezoicum, tytan-srebro-chlorek benzalkoniowy) jest przykładem prepara-tu srebrowego, w którym jony srebra są połączone z nano-kryształami dwutlenku tytanu za pomocą wiązania kowa-lencyjnego. Współdzielenie elektronów charakterystyczne dla wiązań kowalencyjnych sprawia, że w kompleksie wy-stępują jedynie formy jonowe srebra (Ag+), które nie mają możliwości przejścia do nieaktywnej mikrobiologicznie formy metalicznej (Ag0) [53]. W skład kompleksu TIAB
wchodzi, poza srebrem, inna substancja o charakterze prze-ciwdrobnoustrojowym, mianowicie chlorek benzalkonio-wy, antyseptyk należący do grupy czwartorzędowych związ-ków amoniowych (ang. quaternary ammonium compounds – QAC), mający właściwości detergentu. Mechanizm dzia-łania chlorku benzalkoniowego jest zbliżony do mechani-zmu działania jonów srebrowych, co prowadzi do synergi-stycznego wzmocnienia skuteczności działania obu związ-ków antyseptycznych [54].
Wysokie stężenie i synergistyczne działanie aktywnych jonów srebrowych oraz cząsteczek chlorku benzalkoniowe-go zawartych w kompleksie TIAB przekłada się na jebenzalkoniowe-go wy-soką aktywność przeciwdrobnoustrojową i szerokie spek-trum działania. Badania wykonane zgodnie z walidowany-mi normaz walidowany-mi europejskiz walidowany-mi EN1040 oraz EN13697 wykaza-ły skuteczność TIAB w stężeniu użytkowym (nierozcieńczo-nym), przy czasie ekspozycji wynoszącym 5 minut, wzglę-dem: Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa,
Sta-phylococcus aureus (w tym MRSA (ang. methicillin-resistant S. aureus)), Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Salmonel-la enteritidis D1, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrho-eae, Neisseria meningitidis, Vibrio cholerae, Clostridium dif-ficile oraz Acinetobacter baumanii. Środek przebadano
po-nadto w środowisku obciążenia białkowego (albumina wo-łowa 0,3%), co pozwoliło stwierdzić, że elementy białkowe zawarte np. w krwi, śluzie czy wysięku nie osłabiają aktyw-ności przeciwdrobnoustrojowej preparatu [55].
Kompleks TIAB charakteryzuje się również wysoką ak-tywnością względem przetrwalników bakteryjnych oraz grzybów: Candida albicans, Candida glabrata i Aspergillus
niger. Wykazano także jego skuteczność w stosunku
do wie-lu wirusów: grypy (A/H1N1), polio, cytomegalii, ospy, pół-paśca, HIV, zapalenia wątroby typu A, B, E, różyczki, ade-nowirusów, opryszczki, świnki, enterowirusów, rinowi-rusów, astrowirusów czy koronawirusów (ciężki ostry ze-spół oddechowy, ang. severe acute respiratory syndrome – SARS) [55]. Wiele wymienionych wyżej patogenów jest odpowiedzialnych za zapalenia i infekcje kobiecych dróg rodnych. Dlatego też preparaty zawierające formułę TIAB, których przykładem są zarejestrowane w Polsce kapsuł-ki dopochwowe (HexaTIAB® kapsułkapsuł-ki dopochwowe) i żel dopochwowy (HexaTIAB® żel), znajdują szerokie zastoso-wanie w antyseptyce waginalnej. Szczególnie istotny jest fakt, że wykazują one aktywność przeciwdrobnoustrojową względem patogenów, wobec których opcje terapeutycz-ne są ograniczoterapeutycz-ne (C. glabrata) lub mało skuteczterapeutycz-ne (wiru-sy Herpes simplex HSV-2), albo względem często izolowa-nego u kobiet w ciąży paciorkowca β-hemolizującego z gru-py B (Streptococcus agalactiae). W badaniach in vitro pre-paratu HexaTIAB®, wykonanych w Polsce na zlecenie fir-my Hexanova (dane nieopublikowane, udostępnione przez firmę), po 8 godzinach wykazano wysoki stopień eradyka-cji miana dla G. vaginalis w porównaniu z metronidazolem
(Ryc. 1), dla E. coli w porównaniu z chlorkiem dekwalinio-wym (Ryc. 2), dla Candida albicans w porównaniu z klotri-mazolem i natamycyną (Ryc. 3) oraz po 24 godzinach dla
Streptococcus agalactiae. Do chwili obecnej skuteczność
tych preparatów wykazano klinicznie w leczeniu infekcji sromu i pochwy spowodowanych zakażeniami bakteryjny-mi, grzybiczymi i wirusowybakteryjny-mi, błon śluzowych i powierz-chownych urazów po porodzie oraz w zapobieganiu nawro-tom opryszczki genitalnej, wywoływanej przez wspomniane uprzednio wirusy HSV-2 [56–58].
PODSUMOWANIE
Zapalenia pochwy u kobiet są ciągle jednym z najczęst-szych problemów ginekologicznych i stanowią niejedno-krotnie wyzwanie terapeutyczne. W przypadku schorzeń tego typu kluczowym elementem jest postawienie właści-wej diagnozy, w czym pomocne są badania biocenozy po-chwy. Zaproponowano szereg różnych systemów oceny (we-dług Nugenta, Haya i Isona, Dondersa) preparatów bezpo-średnich wykonanych z wymazów zpochwy i pozwalających na określenie ilości morfotypów bakterii z rodzaju
Lactoba-cillus oraz towarzyszących innych bakterii, grzybów i
leu-kocytów [1, 6]. Daje to możliwość rozważenia konieczno-ści zastosowania antybiotyku, który – lecząc infekcję – może
jednocześnie wpływać na zniszczenie naturalnej flory po-chwy. W świetle najnowszych badań alternatywną opcję terapeutyczną stanowią antyseptyki o udowodnionej sku-teczności w ginekologii (oktenidyna, chlorek dekwaliniowy – Fluomizin®) lub srebro w postaci kompleksu TIAB (He-xaTIAB®).
Probiotyki zwiększają skuteczność terapii oraz obniżają ryzyko nawrotów, a jednocześnie stwarzają warunki do od-tworzenia prawidłowego ekosystemu pochwy [59]. Stoso-wane w ginekologii preparaty probiotyczne mogą mieć for-mę globulek dopochwowych (Lactovaginal®, inVag®) lub ta-bletek doustnych (LaciBios™ femina, prOVag®), w których zawarte są szczepy mające zdolność translokacji z odbytu do pochwy (zazwyczaj tego procesu nie zaburzają stosowane metody higieniczne) [35]. Ze względu na fakt, że rozwój mi-kroflory pochwy jest stymulowany przez hormony, głównie estrogeny, w niektórych przypadkach może być wskazane dopochwowe zastosowanie kombinacji szczepów
Lactoba-cillus i estriolu (Gynoflor®). Ich synergiczne działanie
przy-spiesza proliferację nabłonka pochwy, umożliwiając szybką odnowę jej środowiska [60].
Na uwagę zasługują także preparaty utrzymujące prawi-dłowe pH pochwy, sprzyjające namnażaniu się
Lactobacil-lus (np. dostarczonych w postaci probiotyków), oraz
nowo-czesne systemy mukoadhezyjne zawierające odpowiednie polimery (np. polikarbofil), umożliwiające uzyskanie prze-dłużonego uwalniania leku poprzez długotrwałą adhezję do śluzówki [61]. Jedyny dostępny na polskim rynku pre-parat z polikarbofilem (globulki Hexagyn Duo) zawiera jed-nocześnie kwas mlekowy, kwas hialuronowy oraz witaminy A i E. Polikarbofil nie wchłania się, za to ma silne właściwo-ści adhezyjne do śluzówki pochwy, tworzy z mucyną kwa-śny biofilm, który uwalnia jony H+, utrzymując właściwe pH pochwy oraz cząsteczki wody zwiększające efekt nawilżenia. Preparat może być zastosowany na różnych etapach lecze-nia przeciwbakteryjnego, podnosząc skuteczność i biodo-stępność stosowanych leków [62].
Kompleksowa ocena kliniczna i mikrobiologiczna po-winna ułatwić zastosowanie właściwego leczenia. Brak
Ryc. 1. Redukcja miana Gardnerella vaginalis pod wpływem preparatu He-xaTIAB® kapsułki vs. metronidazol w metodzie zawiesinowej, w zależno-ści od czasu ekspozycji.
Ryc. 2. Redukcja miana Escherichia coli pod wpływem preparatu Hexa-TIAB® kapsułki vs. chlorek dekwaliniowy w metodzie zawiesinowej, w za-leżności od czasu ekspozycji.
Ryc. 3. Redukcja miana Candida albicans pod wpływem preparatu Hexa-TIAB® vs. klotrimazol i natamycyna w metodzie zawiesinowej, w zależno-ści od czasu ekspozycji.
1,0×10 1,0×101 1,0×102 1,0×103 1,0×104 1,0×105 Log (CFU/mL) 1,0×106 1,0×107 1,0×108 1,0×10
0 1 godz. 8 godz. 12 godz.
kontrola 256 ml/L metronidazol HexaTIAB®
kapsułki 1,0×10 1,0×101 1,0×102 1,0×103 1,0×104 1,0×105 1,0×106 1,0×107 1,0×108
kontrola 10 mg dekwaliniowego chlorku HexaTIAB® kapsułki
Log (CFU/mL)
15 min. 30 min. 1 godz. 1,5 godz. 2 godz. 3 godz. 6 godz. 8 godz.
1,0×10 1,0×101 1,0×102 1,0×103 1,0×104 1,0×105 1,0×106 1,0×107 1,0×108
Candida albicans ATCC 10231
kontrola HexaTIAB® 100 mg klotrimazolu 100 mg natamycyny
Log (CFU/mL)
takiej diagnostyki lub opieranie się wyłącznie na ogólnym posiewie jakościowym prowadzi do wydawania niemiaro-dajnych wyników, które są przyczyną błędów terapeutycz-nych. Przypadkowo zastosowany antybiotyk niszczy natu-ralną florę fizjologiczną i zamiast do wyleczenia, może pro-wadzić do zaostrzenia objawów klinicznych, do pojawienia się zakażenia grzybiczego lub nawrotów zapalenia pochwy.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
DEKLARACJA PRZEJRZYSTOŚCI: Ryciny opracowano na podstawie danych z ba-dań mikrobiologicznych wykonanych na zlecenie firmy Hexanova.
PIŚMIENNICTWO
1. Friedek D, Ekiel A, Romanik M et al. Co-occurence of urogenital
mycopla-smas and group B streptococci with chlamydial cervicitis. Pol J Microbiol 2005;54(3):253– 255.
2. Sieroszewski P, Bober Ł, Kłosiński W. Zakażenia podczas ciąży. Perinat Neona-tol Ginekol 2012;5:65– 84.
3. Drews K, Karowicz-Bilińska A, Kotarski J, Poręba R, Spaczyński M. Stanowi-sko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące produktu leczniczego Fluomizin®. Ginekol Pol 2013;84:237– 239.
4. Kochan P. Wybrane schorzenia dróg moczowo-płciowych kobiety i leczenie
wg CDC. Kryteria WHO/FAO dla probiotyków i ich zastosowanie w ginekolo-gii w świetle najnowszych badań. Ginekol Prakt 2005;87(6):11– 18. 5. Hill GB. Anaerobic flora of the female genital tract. In: Lambe DW, Genco RJ,
Mayberry-Carson KJ (eds). Anaerobic Bacteria, Selected Topics. Plenum Press, New York, 1980, pp. 39– 50.
6. Rompalo AM. Can syphilis be eradicated from the world? Curr Opin Infect
Dis 2001;14(1):41– 44.
7. Mączyńska B, Grześko J, Nowicka J. Rola badań mikrobiologicznych
w dia-gnostyce i leczeniu bakteryjnej waginozy i atypowych zakażeń dróg płcio-wych. Forum Zakażeń 2010;1(1– 2):1– 8.
8. Romanik M, Wojciechowska-Wieja A, Martirosian G. Zapalenie pochwy
po-wodowane przez bakterie tlenowe – problemy diagnostyki i leczenie. Gine-kol Pol 2007;78(6):488– 491.
9. Kasprowicz A, Białecka A. Atlas Stopni Czystości Pochwy. Procedury Badaw-cze, Interpretacja Wyników. 1st edn. MedPharm, Wrocław, 2012.
10. Sheary B, Dayan L. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Aust Fam Physician 2005;34(3):147– 150.
11. Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002;109(1):34– 43.
12. Soper DE. Bacterial vaginosis and postoperative infections. Am J Obstet Gy-necol 1993;169(2):467−469.
13. Romanik M, Martirosian G. Częstość występowania, kryteria diagnostyczne i następstwa bakteryjnego zakażenia pochwy u kobiet ciężarnych. Prz Epide-miol 2004;58(3):547– 553.
14. Sturm A. Chemotaxis inhibition by Gardnerella vaginalis and succinate pro-ducing vaginal anaerobes: composition of vaginal discharge associated with G vaginalis. Genitourin Med 1989;65(2):109– 112.
15. Mårdh PA. The vaginal ecosystem. Am J Obstet Gynecol 1991;165(4):1163−1168.
16. Strus M, Malinowska M, Heczko PB. In vitro antagonistic effect of
Lacto-bacillus on organisms associated with bacterial vaginosis. J Reprod Med
2002;47(1):41– 46.
17. Kovachev S. Vaginal ecosystem. Akush Ginekol 2011;50(3):41−49. 18. Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J. High recurrence rates of bacterial
vagi-nosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and fac-tors associated with recurrence. J Infect Dis 2006;193(11):1478– 1486. 19. Beigi RH, Austin MN, Meyn L, Krohn MA, Hillier SL. Antimicrobial resistance
associated with the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2004;191(4):1124– 1129.
20. Sobel JD. Antibiotic consideration in bacterial vaginosis. Curr Infect Dis Rep 2009;11(6):471– 475.
21. Curzik D, Drazancić A, Hrgović Z. Nonspecific aerobic vaginitis and pregnan-cy. Fetal Diagn Ther 2001;16(3):187– 192.
vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy. Am J Obstet Gyne-col 1994;171(5):1215– 1220.
23. Tempera G, Abbadessa G, Bonfiglio G et al. Topical kanamycin: an effecti-ve therapeutic option in aerobic vaginitis. J Chemother 2006;18(4):409– 414. 24. Drzewiecki A, Strus M, Heczko PB. Bakteryjna waginoza i zapalenie pochwy
wywołane przez bakterie tlenowe. Diagnostyka i leczenie. Med Prakt Gine-kol Położ 2005;6:34.
25. Nagaraja P. Antibiotic resistance of Gardnerella vaginalis in recurrent bacterial vaginosis. Indian J Med Microbiol 2008;26(2):155– 157.
26. Tosun I, Alpay Karaoğlu S, Ciftçi H et al. Biotypes and antibiotic resistance pat-terns of Gardnerella vaginalis strains isolated from healthy women and wo-men with bacterial vaginosis. Mikrobiyol Bul 2007;41(1):21– 27.
27. Tomusiak A, Strus M, Heczko PB. Lekowrażliwość szczepów Gardnerella
va-ginalis wyizolowanych z przypadków bakteryjnej waginozy. Ginekol Pol
2011;82(12):900– 904.
28. Danielsen M, Wind A. Susceptibility of Lactobacillus spp. to antimicrobial agents. Int J Food Microbiol 2003;82(1):1– 11.
29. Wielgoś M, Pietrzak B. Bacterial vaginosis – diagnosis and treatment. Prz Me-nopauz 2012;11(5)356– 363.
30. Weissenbacher ER, Donders G, Unzeitig V et al. A comparison of dequalinium chloride vaginal tablets (Fluomizin®) and clindamycin vaginal cream in the treatment of bacterial vaginosis: a single-blind, randomized clinical trial of ef-ficacy and safety. Gynecol Obstet Invest 2012;73(1):8– 15.
31. Nawrot U, Nowicka J, Włodarczyk K. Susceptibility to voriconazole, flucona-zole, and ketoconazole of yeast isolated from patients with hematological malignancies. J Chemother 2008;20(6):758– 760.
32. Candido RC, Toloi MR, Franceschini SA, Garcia FR, Minto EC. In vitro activity of antimycotic agents determined by E-test method against vaginal Candida species. Mycopathologia 1999;144(1):15– 20.
33. Sobel JD, Chaim W. Treatment of Torulopsis glabrata vaginitis: retrospective review of boric acid therapy. Clin Infect Dis 1997;24(4):649– 652.
34. Mohanty S, Xess I, Hasan F, Kapil A, Mittal S, Tolosa JE. Prevalence and suscep-tibility to fluconazole of Candida species causing vulvovaginitis. Indian J Med Res 2007;126(3):216– 219.
35. Junka A. Nowoczesne antyseptyki – definicje, obszar zastosowania, mecha-nizmy działania i oporności. Forum Zakażeń 2010;1(3– 4):43– 51.
36. Petersen EE, Weissenbacher E, Hengst P et al. Local treatment of vaginal in-fections of varying etiology with dequalinium chloride or povidone iodine. A randomised, double-blind, active-controlled, multicentric clinical study. Arzneimittelforschung 2002;52(9):706– 715.
37. Kramer A, Müller O, Reichwagen G, Widulle S, Heldt H, Nürnberg P. Octeni-dine, ChlorhexiOcteni-dine, Iodine and Iodophores. Georg Thieme, Stuttgart, 2008. 38. Ljunggren B, Möller H. Eczematous contact allergy to chlorhexidine. Acta
Derm Venerol 1972;52(4):308– 310.
39. Okano M, Nomura M, Hata S et al. Anaphylactic symptoms due to chlorhexi-dine gluconate. Arch Dermatol 1989;125(1):50– 52.
40. Stephens R, Mythen M, Kallis P, Davies DW, Egner W, Rickards A. Two episodes of life-threatening anaphylaxis in the same patient to a chlorhexidine-sul-phadiazine-coated central venous catheter. Br J Anaesth 2001;87(2):306– 308. 41. Terazawa E, Shimonaka H, Nagase K, Masue T, Dohi S. Severe anaphylactic re-action due to chlorhexidine-impregnated central venous catheter. Anesthe-siology 1998;89(5):1296– 1298.
42. Evans RJ. Acute anaphylaxis due to topical chlorhexidine acetate. BMJ 1992;304(6828):686.
43. Łysakowska M, Denys P. Przeciwdrobnoustrojowe zastosowania srebra. Kwart Ortop 2009;4:408– 417.
44. Petica A, Gavriliu S, Lungu M, Buruntea N, Panzaru C. Colloidal silver solu-tions with antimicrobial properties. Materials Science and Engineering B 2008;152:22– 27.
45. Białynicki-Birula R, Nawrot U, Baran E, Włodarczyk K, Kołodziej T. Skuteczność przeciwgrzybiczego opatrunku Textus®. Mikol Lek 2006;13(2):143– 147. 46. Dworniczek E, Nawrot U, Seniuk A, Włodarczyk K, Białynicki-Birula R. The in
vitro effect of a silver-containing dressing on biofilm development. Adv Clin
Exp Med 2009:18(3):277– 281.
47. Liau SY, Read DC, Pugh WJ, Furr JR, Russell AD. Interaction of silver nitrate with readily identifiable groups: relationship to the antibacterial action of si-lver ions. Lett Appl Microbiol 1997;25(4):279– 283.
48. Denyer SP. Mechanisms of action of antibacterial biocides. Int Biodeterior Biodegrad 1995;36:227– 245.
49. Jung WK, Koo HC, Kim KW, Shin S, Kim SH, Park YH. Antibacterial activity and mechanism of action of the silver ion in Staphylococcus aureus and
czek srebra w procedurach medycznych. Nowa Stomatol 2012;3:117– 121. 51. Rai M, Yadav A, Gade A. Silver nanoparticles as a new generation of
antimi-crobials. Biotechnol Adv 2009;27(1):76– 83.
52. Kędziora A, Sobik K. Oporność bakterii na srebro – problem stary czy nowy? Kosmos 2013;62(4):557– 570.
53. WO 2008043396 A1. Material, item and products comprising a composition
having anti-microbial properties; http://www.google.com/patents/WO-2008043396A1?cl=en
54. McDonnell G, Russell DA. Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev 1999;12(1):147– 179.
55. WO 2008135093 A1. Products comprising an anti-microbial composition
ba-sed on titanium dioxide nanoparticles; http://www.google.com/patents/ WO2008135093A1?cl=en
56. Nanotechnology: TIAB system and its applications. Congress Dipartamento Ginecologia ed Ostetricia Policlinico Umberto I, 6 July 2012, Rome.
vaginosi infettivanella donna: ruolo di unasospensione a base di TIAB. Jour-nal of Clinical Study 2009.
58. Panici PB. Clinical efficacy of a nanotechnological medical device on a base of titanium oxide and silver with a liquid spray dispenser (TIAB) on vagina and vulvar lesions (CIN I, II), vulvar condilomatosis subjected to laser thera-py. A pilot study.
59. Strus M, Kochan P, Chełmicki Z et al. Wpływ doustnego podawania trzech pro-biotycznych szczepów Lactobacillus na poprawę odczynu i składu mikroflory pochwy u kobiet w wieku reprodukcyjnym. Ginekol Dypl 2008;10(2):53−59. 60. Drews K, Kuszewska A. Zastosowanie probiotyku z estrogenem w lecze-niu i profilaktyce schorzeń ginekologiczno-położniczych. Ginekol Dypl 2009;11(2):57−62.
61. Smart JD. The basis and underlying mechanisms of mucoadhesion. Adv Drug
Deliv Rev 2005;57(11):1556– 1568.
62. Voorspoels J, Casteels M, Remon JP, Temmerman M. Local treatment of bac-terial vaginosis with bioadhesive metronidazole tablet. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;105(1):64– 66.
