KLESZCZOWE ZAPALENIE MÓZGU – AKTUALNE DANE
EPIDEMIOLOGICZNE
TICK BORN ENCEPHALITIS – CURRENT EPIDEMIOLOGICAL DATA
STRESZCZENIE: Wirus kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) występuje endemicz-nie w co najmendemicz-niej 27 krajach europejskich, a zapadalność w wielu z nich znaczendemicz-nie wzrosła od 1993 roku. W Polsce, poza wzrostem liczby zachorowań, odnotowuje się przypadki choro-by na nowych terenach, na których KZM dotychczas nie występowało. W pracy przedstawio-no trudprzedstawio-ności w rozpoznawaniu kleszczowego zapalenia mózgu u dzieci (szczególnie na tere-nach nieendemicznych), skutki zachorowania w tej grupie pacjentów oraz nowe ważne pro-blemy w epidemiologii KZM.
SŁOWA KLUCZOWE: kleszczowe zapalenie mózgu w regionach nieendemicznych, następ-stwa KZM u dzieci
ABSTRACT: Tick borne encephalistis virus (TBEV) is endemic in at least 27 European coun-tries and the incidence in many of them has increased dramatically since 1993. In Poland, be-sides an increase in the incidence, the new areas where TBE where has not yet diagnosed are observed. The difficulties in recognition of tick-borne encephalitis in children particularly in non-endemic areas, the sequels of illness in children and new important problems in the epi-demiology of TBE are introduced.
KEY WORDS: consequences among children, tick borne encephalitis on non-endemic regions
Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok, Tel.: (85) 740 95 14, Fax: (85) 740 95 15, e-mail: zajkowsk@umb.edu.pl Wpłynęło: 03.07.2014 Zaakceptowano: 20.07.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014038
Kleszczowe zapalenie mózgu jest drugą po boreliozie najczęściej rozpoznawaną w Europie jednostką chorobo-wą przenoszoną przez kleszcze Ixodes ricinus, powodowaną przez wirus kleszczowego zapalenia mózgu.
Wirus kleszczowego zapalenia mózgu występuje ende-micznie w co najmniej 27 krajach europejskich. W wielu państwach zapadalność na KZM znacznie wzrosła od 1993 roku. Przyczynami takiego stanu są zmiany klimatu, a tak-że zmiany socjoekonomiczne (więcej ludzi podróżuje do te-renów z ogniskami KZM). W ocenie nadzoru europejskiego ilość przypadków kleszczowego zapalenia mózgu jest uwa-żana za niedoszacowaną, szczególnie przypadki o łagodnym przebiegu lub niewłaściwie diagnozowane w wielu regio-nach [1, 2].
Kleszczowe zapalenie mózgu występuje m.in.: w Pol-sce, Austrii, Czechach, Estonii, Finlandii, Niemczech, Gre-cji, na Węgrzech, Łotwie, Litwie i Słowacji oraz w Słowe-nii, Szwecji, Norwegii i Rosji. W latach 1990–2007 w Eu-ropie stwierdzono 157 584 zachorowania, co stanowi śred-nio 8755 przypadków rocznie. W tym przedziale czaso-wym nastąpił wyraźny – prawie 320% – wzrost zapadalności w stosunku do lat 1976–1989. W Polsce w 2012 roku liczba kleszczowych zapaleń mózgu zarejestrowanych przez Pań-stwowy Zakład Higieny (PZH) wyniosła 189 (zapadalność – 0,49/100 tysięcy mieszkańców), zaś w 2013 roku – 225 (za-padalność – 0,58/100 tysięcy mieszkańców). W wojewódz-twie podlaskim występuje najwyższy współczynnik wy-stępowania kleszczowego zapalenia mózgu – w 2012 roku
odnotowano 101 przypadków (zapadalność – 8,5/100 ty-sięcy mieszkańców), co stanowi 53,44% ogółu zachoro-wań w Polsce, a w 2013 – 111 przypadków (zapadalność – 9,2/100 tysięcy mieszkańców), co stanowi 49,33% ogółu zachorowań w Polsce.
W pracy Szenborna i wsp. opublikowanej na łamach Fo-rum Zakażeń (2014; tom 5, zeszyt 3) przedstawiono cieka-wy przypadek kleszczowego zapalenia mózgu, który cieka- wystą-pił poza terenami endemicznymi KZM na Dolnym Śląsku w miesiącach zimowych [3]. Uwagę zwraca nie tylko rzad-ki zespół kliniczny zapalenia mózgu prezentowany głównie przez napady padaczkowe, lecz także problem rozpoznawa-nia tej jednostki chorobowej u dzieci oraz ważne problemy epidemiologii.
Wirusowe zapalenia ośrodkowego układu nerwowe-go (OUN) prowadzą najczęściej do zapalenia opon mó-zgowo-rdzeniowych (ZOMR), rzadziej do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, a najrzadziej do zapale-nia mózgu. Anatomiczne położenie mózgu w zamknię-tej przestrzeni ograniczonej przez czaszkę oraz opony mó-zgowo-rdzeniowe powoduje, że bezpośrednia diagnosty-ka zmian zapalnych nie jest prosta i opiera się na metodach pośrednich. W praktyce większość zapaleń tego narządu jest diagnozowana w oparciu o objawy kliniczne wynikają-ce z dysfunkcji pewnych obszarów mózgu i laboratoryjne-go lub obrazowei laboratoryjne-go potwierdzenia zmian zapalnych (w pły-nie mózgowo-rdzeniowym, w obrazie neuroradiologicz-nym). Pojawienie się napadu padaczkowego może być jed-nym z takich objawów.
Zapalenie mózgu jest ostrą, zagrażającą życiu choro-bą wymagającą natychmiastowego leczenia. Dlatego terapia uwzględniająca możliwe czynniki etiologiczne oraz diagno-zowanie przebiegają równolegle. Podawanie acyklowiru, leku działającego na wirusy opryszczki (ang. herpes simplex virus – HSV), jest wskazane do chwili wykluczenia tej etiologii.
Najczęstsze patogeny powodujące zapalenie mózgu u dzieci (powyżej pierwszego roku życia) to: enterowirusy, wirusy grupy Herpes, wirusy przenoszone przez wektor ja-kim jest kleszcz, wirus grypy oraz rzadko (w krajach gdzie są prowadzone szczepienia) – wirusy odry, świnki i różyczki.
Zapalenie mózgu może wystąpić w czasie zakażenia (ostre wirusowe zapalenie mózgu) lub po (pozakaźne zapa-lenie mózgu). W tym drugim przypadku spowodowane jest odpowiedzią autoimmunologiczną, co prowadzi do rozsia-nych zmian zapaldo rozsia-nych w mózgu (ang. acute disseminated encephalomeningitis – AEDM). Wirus jest już nieobecny, a w rozpoznaniu istotna jest informacja o zachorowaniu 2–4 tygodnie wcześniej.
Zapalenie mózgu występuje częściej u dzieci, osób star-szych, z osłabioną odpornością lub eksponowanych na wek-tory przenoszące wirusy (kleszcze, komary).
W pracy Szenborna i wsp. rozpoznanie KZM postawiono na podstawie objawów klinicznych, wykrycia specyficznych
przeciwciał IgM we krwi, wykluczenia innych przyczyn za-palenia mózgu i nieskuteczności leczenia acyklowirem. Opisany przypadek zwraca uwagę na potrzebę uwzględnia-nia w diagnostyce różnicowej wszystkich możliwych czyn-ników etiologicznych, nawet tych rzadziej występujących. W rutynowej diagnostyce istnieje problem dostępności do badań w kierunku zakażenia wirusami neurotropowy-mi. Możliwość badania metodą PCR (ang. polymerase chain reaction) dotyczy jedynie kilku wirusów, takich jak: herpes simplex 1 i 2 (HSV-1, HSV-2), ospy wietrznej (ang. varicella zostaer virus – VZV) oraz wirusa z grupy Herpes – HHV-6, odpowiadającego za limbiczne zapalenie mózgu. Badania w kierunku obecności enterowirusów są zwykle wykonywa-ne w przypadku zwiększowykonywa-nej liczby zachorowań, przy po-dejrzeniu epidemii.
Wykazana obecność przeciwciał przeciw wirusowi KZM wskazuje na potrzebę uwzględniania możliwości zakaże-nia tym wirusem na terenach nie uznanych za endemicz-ne, przy braku jednoznacznego związku epidemiologiczne-go (brak ekspozycji na pokłucie kleszcza lub spożycia niepa-steryzowanego mleka). Ponadto wystąpienie zachorowania w miesiącach braku aktywności kleszczy również nie wy-klucza takich przypadków. Pajęczaki te mogą bowiem zo-stać wniesione do domu zimą wraz z drewnem przeznaczo-nym do palenia. Możliwość spożycia zakażonych produk-tów mlecznych (np. sery) może mieć miejsce nie w bezpo-średnich miejscach ich wytworzenia (gospodarstwa agrotu-rystyczne), lecz w stosunkowo odległych, a obecność zdol-nego do zakażania wirusa w takich produktach utrzymuje się przez kilka miesięcy.
Kleszczowe zapalenie mózgu występuje endemicznie w północno-wschodniej Polsce, a liczba rozpoznanych przy-padków wskazuje na stałą obecność wirusa w środowisku. Biorąc pod uwagę migrację zwierząt i ptaków przenoszą-cych zakażone kleszcze, a także zachorowania w krajach są-siednich (Niemcy, Czechy), należy przypuszczać, że w środ-kowych i zachodnich województwach kraju przypadki KZM są również prawdopodobne, a niepotwierdzone etiologicz-nie etiologicz-nie są rejestrowane.
Na potrzebę dostępności badań i objęcia nadzorem tere-nów uznanych za nieendemiczne zwrócili uwagę Stefanoff i wsp., wskazując na niedostatki sytemu zgłaszania i dia-gnozowania wirusowych zapaleń OUN, w tym szczegól-nie spowodowanych przez wirus KZM. Inne badania wyka-zały, iż wirus ten jest obecny w północno-zachodniej czę-ści kraju. Niestety zbyt mało badań określa rzeczywisty ob-szar ognisk endemicznych w Polsce, które mogą się zmie-niać (Ryc. 1) [1, 2].
Diagnostykę w kierunku KZM prowadzi się głównie w rejonach endemicznych. W innych częściach Polski, gdzie nie wykonywano takich badań oraz badań serologicznych u chorych z wirusowymi zakażeniami OUN, ilość zachoro-wań i ryzyko zachorowania mogą być niedoszacowane. Przy
stosowanym jedynie leczeniu objawowym i braku terapii przyczynowej w opinii wielu lekarzy wykonanie takich ba-dań podnosi koszty terapii. Jak przekonują Szenborn i wsp., nietypowy przebieg kliniczny zapaleń OUN wymaga pogłę-bienia diagnostyki, szczególnie w kierunku wirusów neuro-tropowych.
Ryzyko kleszczowego zapalenia mózgu u dzieci – ze wzglę-du na łagodniejszy w większości przypadków przebieg kli-niczny – jest często bagatelizowane.
Warto jednak zwrócić uwagę, że nieco inne, często nie-typowe przebiegi, konsekwencje trudne do przewidze-nia, możliwość rozwinięcia zespołu pozapalnego mózgu (ang. postaencephalitic syndrom – PES), wskazują, iż jest to jednak istotny problem w populacji dziecięcej [4].
W badaniu retrospektywnym Fritscha i wsp. – przepro-wadzonym na grupie 116 dzieci styryjskich (Austria) po-niżej 16. roku życia zakażonych wirusem KZM, u 92 bada-nych (79,3%) rozwinęło się ZOMR, a u 20 (20,7%) – zapale-nie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Siedmioro dzie-ci (6%) wymagało leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej, a dwóch chorych (1,7%) miało neurologiczne powikłania pół roku po opuszczeniu szpitala. Jedno dziec-ko cierpiało na epileptyczne drgawki utrzymujące się dłużej niż 7 lat i wymagało leczenia przeciwdrgawkowego powyżej dwunastu lat, a jedno – niedowład połowiczy wymagający rehabilitacji dłużej niż rok i cechy niedowładu utrzymujące się mimo rehabilitacji [5].
W innej pracy – która obejmowała badania neurologicz-ne, neuropsychologiczne i elektroencefalograficzne (EEG) po przebyciu KZM u sześciorga dzieci w postaci ZOMR, a u trzynaściorga w postaci zapalenia opon mózgowo- -rdzeniowych i mózgu – w chwili wypisu ze szpitala u czwor-ga z pacjentów utrzymywały się następujące objawy: spo-wolnienie psychoruchowe, zmęczenie, łagodne uszkodzenie słuchu i pozostałości porażenia nerwu VII. W badaniu kon-trolnym (po 3,2 roku), u pięciorga z badanych stwierdzono zaburzenia uwagi i koncentracji. EEG u dzieci z KZM było wolniejsze niż w grupie kontrolnej pacjentów zdrowych. U dzieci po przebytym kleszczowym zapaleniu mózgu wy-stępowało większe prawdopodobieństwo deficytów uwa-gi i zaburzeń napędu psychoruchowego niż w grupie kon-trolnej. W skali oceny funkcji neurologicznych wyniki były istotnie niższe u 4 na 10 (takich jak: funkcje czuciowo-chowe, postawa, główne funkcje motoryczne i jakość ru-chu). Pojawianie się deficytów u dzieci po KZM może zostać niezauważone, jeśli nie prowadzi się badań kontrolnych [6].
Z kolei w badaniu retrospektywnym przeprowadzonym w Szwecji, którego celem było poszukiwanie obecności przeciwciał przeciw wirusowi KZM, na 3635 osób z wyni-kami dodatnimi, 699 z nich stwierdzono u dzieci <16. roku życia. Uczestnicy badania wypełniali retrospektywnie kwe-stionariusze uwzględniające objawy poprzedzające stwier-dzony dodatni wynik serologiczny. Z przeprowadzonego badania wynika, że dzieci częściej prezentują niespecyficzne
symptomy (takie jak: podwyższona temperatura, ból głowy, zmęczenie i wyczerpanie) niż dorośli, którzy mają częściej objawy zapalenia mózgu (np.: zaburzenia poznawcze, mo-toryczne). Dowodzi to tego, iż odpowiedź zapalna (immu-nologiczna) u dzieci i dorosłych może się różnić. Mali pa-cjenci mają również większe trudności z werbalizacją obja-wów, co może utrudniać rozpoznanie. Aby było ono właści-we, częściej należy wykonywać badanie serologiczne w dia-gnostyce różnicowej [7].
W badaniu prospektywnym poszukującym objawów KZM i neuroboreliozy (NB) u dzieci <18. roku życia z ob-jawami neurologicznymi z terenu wysoko endemicznego okolic Sztokholmu, badano przeciwciała przeciw wiruso-wi kleszczowego zapalenia mózgu i anti-Borrelia oraz pa-rametry zapalne płynu mózgowo-rdzeniowego i surowi-cy. 25% dzieci miało zakażenie odkleszczowe, w tym: KZM 8% i NB 16,8%. Większość z badanych prezentowała obja-wy niespecyficzne i ogólne, takie jak: osłabienie, zmęczenie i ból głowy. Dwufazowy przebieg kleszczowego zapalenia mózgu uważany za charakterystyczny był relatywnie rzad-ki (20%), jakkolwiek najczęściej obserwowano go w wie-ku przedszkolnym (40%). Autorzy uważają, że – opierając się jedynie na objawach klinicznych – KZM może zostać ła-two przeoczone. Badacze wnioskują, iż u dzieci spędzają-cych czas w regionie endemicznym kleszczowego zapalenia
mózgu i z objawami neurologicznymi, poszukiwanie prze-ciwciał anty-KZM powinno być wykonywane częściej [8].
Nowym problemem epidemiologicznym stało się rozpo-znanie zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu u dzie-ci w Wielkiej Brytanii, gdzie choroba ta nie występuje. Przy-padki KZM dotyczą dzieci emigrantów z Polski, które spę-dzają wakacje (np. u dziadków) na terenach endemicznych KZM. Objawy choroby ujawniły się po powrocie do Wiel-kiej Brytanii.
Mimo że KZM u dzieci przebiega łagodniej niż u osób starszych, jednak w około 20–30% przypadków rozwija się zapalenie opon i mózgu. Około 25% z nich ujawnia długo-trwale zaburzenia uwagi i koncentracji, a około 2% cierpi z powodu przewlekłych następstw neurologicznych. Długo-trwałe skutki zakażenia KZM u dzieci nie są szeroko znane, co wskazuje na potrzebę dokładnego rozpoznania i dalsze-go monitorowania tej grupy chorych [9–12].
W diagnostyce KZM metodą z wyboru jest wykrycie przeciwciał przeciw wirusowi KZM w surowicy lub w pły-nie mózgowo-rdzeniowym. Istotna jest obecność przeciw-ciał w klasie IgM, z dość szybką serokonwersją do IgG. Je-śli są obecne tylko przeciwciała w klasie IgG, diagnostycznie istotna jest ich dynamika w czasie.
PODSUMOWANIE
Przebieg kleszczowego zapalenia mózgu u dzieci jest z re-guły łagodniejszy niż u dorosłych. Choroba może mieć nie-typowy przebieg (brak pierwszej fazy, brak objawów opo-nowych), co niekiedy utrudnia wczesne rozpoznanie. Dzie-ci częśDzie-ciej prezentują objawy niespecyficzne, takie jak: pod-wyższona temperatura, ból głowy, zmęczenie i wyczerpanie. Należy pamiętać, że mali pacjenci mają większe trudności z werbalizacją objawów, co również może utrudniać rozpo-znanie. U dzieci (zwłaszcza u chłopców >7. roku życia) może zdarzyć się przebieg ciężki z długotrwałymi zaburzeniami uwagi i koncentracji, a nawet przetrwałymi powikłaniami neurologicznymi. U dzieci spędzających czas w regionach endemicznych kleszczowego zapalenia mózgu i z objawami neurologicznymi, poszukiwanie przeciwciał anty-KZM po-winno być wykonywane znacznie częściej. KZM powinien być zawsze uwzględniany w diagnostyce różnicowej zapa-leń opon mózgowo-rdzeniowych u każdego chorego, który w ciągu ostatniego miesiąca przebywał na terenie endemicz-nym nie tylko w Polsce. Należy rozważać tę etiologię rów-nież na terenach do tej pory nie zaliczanych do obszarów endemicznych.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
DEKLARACJA PRZEJRZYSTOŚCI: Ryc. 2 pochodzi ze zbiorów firmy Baxter i zosta-ła opublikowana za zgodą firmy.
Ryc. 2. Obszary zagrożone kleszczowym zapaleniem mózgu w Polsce w latach 2001–2012. Rycina pochodzi ze zbiorów firmy Baxter. Opubliko-wano za zgodą firmy.
PIŚMIENNICTWO
1. Stefanoff P, Rogalska J, Zajkowska J, Czerska M, Seroka W, Czarkowski MP. Su-rveillance of aseptic central nervous system infections in Poland: is it meeting its objectives? Euro Surveill 2011;16(29).
2. Stefanoff P, Zielicka-Hardy A, Hlebowicz M et al. New endemic foci of tick-bor-ne encephalitis (TBE) identified in districts where testing for TBE was not ava-ilable before 2009 in Poland. Parasit Vectors 2013;6:180.
3. Szenborn L, Kuchar E, Wołkowska-Mączka M, Ujma-Czapska B, Zaleska I. Na-pady padaczkowe jako dominujący objaw kleszczowego zapalenia mózgu u 14-letniego chłopca – opis przypadku. Forum Zakażeń 2014;5(3):191– 197. 4. Sundin M, Hansson ME, Engman LM et al. Pediatric tick-borne infections of the
central nervous system in an endemic region of Sweden: a prospective evalu-ation of clinical manifestevalu-ations. Eur J Pediatr 2012;171(2):347– 352. 5. Fritsch P, Gruber-Sedlmayr U, Pansi H. Tick-borne encephalitis in Styrian
chil-dren from 1981 to 2005: a retrospective study and a review of the literature. Acta Paediatr 2008;97(5):535– 538.
logic, and electroencephalographic findings after European tick-borne ence-phalitis in children. J Child Neurol 2005;20(6):500– 508.
7. Hansson ME, Orvell C, Engman ML et al. Tick-borne encephalitis in childhood: rare or missed? Pediatr Infect Dis J 2011;30(4):355– 357.
8. Lundkvist A, Wallensten A, Vene S, Hjertqvist M. Tick-borne encephalitis incre-asing in Sweden, 2011. Euro Surveill 2011;16(39).
9. Lesnicar G, Poljak M, Seme K, Lesnicar J. Pediatric tick-borne encephalitis in 371 cases from an endemic region in Slovenia, 1959 to 2000. Pediatr Infect Dis J 2003;22(7):612– 617.
10. Logar M, Arnez M, Kolbl J, Avsic-Zupanc T, Strle F. Comparison of the epide-miological and clinical features of tick-borne encephalitis in children and adults. Infection 2000;28(2):74– 77.
11. Harasek G. Tick-borne encephalitis in children. Dtsch Med Wochenschr 1974;99(40):1965– 1970.
12. Cizman M, Rakar R, Zakotnik B, Pokorn M, Arnez M. Severe forms of tick-borne encephalitis in children. Wien Klin Wochenschr 1999;111(12):484–487.
