OCENA ADHERENCJI ORAZ SATYSFAKCJI Z LECZENIA HIV
I POSTRZEGANIA PRZEZ PACJENTÓW WŁASNEGO STANU ZDROWIA
NA PODSTAWIE PILOTAŻOWEGO BADANIA PRZEPROWADZONEGO
W POLSCE
ASSESSMENT OF ADHERENCE AND PATIENTS SATISFACTION WITH HIV THERAPY AND PERCEPTION
OF THEIR OWN STATE OF HEALTH – A PILOT SURVEY STUDY CONDUCTED IN POLAND
STRESZCZENIE: Wstęp Wysoka adherencja i satysfakcja z terapii HIV mogą pozytywnie wpły-nąć na skuteczność leczenia oraz jego długotrwałą kontynuację. Natomiast uproszczenie te-rapii – dzięki schematom jednotabletkowym – może zwiększyć jej akceptację. Cel W bada-niu oceniano satysfakcję pacjentów z leczenia i postrzeganie przez nich własnego stanu zdro-wia, a także stopień adherencji w zależności od rodzaju stosowanej skojarzonej terapii anty-retrowirusowej (cART): STR (schemat jednotabletkowy) lub nie-STR (więcej niż jedna tablet-ka na dobę lub dwa razy/trzy razy na dobę). Materiał i metody Do wypełnienia kwestionariu-sza zaproszono 80 osób; 57 badanych odpowiedziało na półstrukturalną anonimową ankietę, oceniającą postrzeganie cART. Oryginalny kwestionariusz powstał we Włoszech przy udziale firmy Gilead Sciences, we współpracy z włoską filią firmą GfK oraz Fundacją NADIR Onlus. Pod-stawę ankiety stanowiły pytania zawarte w kwestionariuszu adherencyjnym AIDS Clinical Trial Group, uzupełnione wizualną skalą analogową, oraz pytania dotyczące satysfakcji z leczenia i ogólnego stanu zdrowia na podstawie własnej oceny pacjenta. Wyniki Większość ankietowa-nych stanowili mężczyźni (77%), średni wiek wynosił 44 lata. 51% pacjentów posiadało śred-nie wykształceśred-nie, a średni czas od zakażenia HIV wynosił 12,3 roku. Schemat jednotabletko-wy przyjmowało 26% osób, przy czym 53% z nich stosowało FTC/TDF/RPV. Ogólnie 72% ba-danych było zadowolonych z aktualnego leczenia. Znamiennie więcej pacjentów przyjmują-cych STR deklarowało, że jest bardzo zadowolonych lub zadowolonych z terapii, w porówna-niu z grupą nie-STR (94% vs. 64%; p=0,0257). Około 60% respondentów uznało ogólny stan swojego zdrowia za doskonały, bardzo dobry lub dobry. Wykazano znamienną różnicę pomię-dzy grupami w tym aspekcie: 53% pacjentów w grupie leczonej STR oceniło stan zdrowia jako doskonały lub bardzo dobry, podczas gdy w grupie nie-STR takiej odpowiedzi udzieliło tylko 28% ankietowanych (p=0,0462). Zgodnie z danymi z kwestionariusza, 65% osób nie pominę-ło żadnej dawki, a kolejne 18% przyjępominę-ło 90% zalecanych leków w ciągu ostatnich 30 dni przed badaniem. Wnioski 72% pacjentów zadeklarowało zadowolenie z aktualnego leczenia, przy czym w badaniu wykazano większą satysfakcję z terapii oraz wyższą samoocenę ogólnego sta-nu zdrowia w grupie osób otrzymujących schemat jednotabletkowy. Na podstawie wyników uzyskanych z analizy wizualnej skali analogowej można uznać adherencję za stosunkowo wy-soką (83% pacjentów przyjęło 90–100% leków) w ankietowanej populacji polskich pacjentów. SŁOWA KLUCZOWE: adherencja, satysfakcja z leczenia, schemat jednotabletkowy
ABSTRACT: Introduction High adherence and satisfaction with HIV therapy may positively in-fluence retention on HIV treatment and therapeutic outcomes. Simplification of treatment with once-daily single tablet regimens (STRs) can increase treatment acceptability. Aim We evalu-ated adherence, patient’s satisfaction with HIV therapy and perception of their own state of he-alth according to type of combined antiretroviral therapy (cART): STR or non-STR (more than
1 Gilead Sciences Poland
2 Stowarzyszenie Ogólnopolska Sieć Osób Żyjących z HIV/AIDS „SIEĆ PLUS”
} EWA SIEWASZEWICZ
Gilead Sciences Poland,
ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, Tel.: (22) 262 87 21,
e-mail: Ewa.Siewaszewicz@gilead.com Wpłynęło: 10.01.2016
Zaakceptowano: 24.01.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016002
one pill/day or BID). Material and methods We interviewed 80 patients across Poland; 57 re-sponded and completed a semi-structured anonymous questionnaire designed to evaluate their attitudes towards cART. The questionnaire was developed originally in Italy by Gilead Sciences in cooperation with GfK Italy (Society for Consumer Research) and Fondazione NA-DIR Onlus. The basis of the survey was the AIDS Clinical Trial Group questionnaire complemen-ted by a visual analogue scale and questions about satisfaction with treatment and overall he-alth based on their own self-assessment. Results Most of the subjects were males (77%) with a mean age of 44 years, with secondary school education level (51%) and a long history of HIV infection (mean 12.3 years). STRs were taken by 26% patients, among them 53% were taking FTC/TDF/RPV. Overall, 72% of patients are satisfied with their current treatment. More patients taking an STR were very satisfied or satisfied with their HIV therapy than patients taking more complicated regimens (94% vs. 64%, respectively; p=0.0257). About 60% of respondents con-sidered their overall health as excellent, very good or good. A significant difference between the groups in this aspect was observed: 53% of patients on a STR rated it as excellent or very good, while in the group not on a STR this was only 28% (p=0.0462). It has been shown that 65% of patients did not miss any dose and additional 18% took 90% of prescribed drugs in the last 30 days prior to testing. Conclusion Overall 72% of patients were satisfied with the-ir current treatment. Single tablet regimens were associated with higher treatment satisfac-tion and better self-perceived state of health compared to more complex regimens. Based on the results obtained from the analysis of the visual analogue scale, adherence can be consi-dered as relatively high (83% of patients took 90–100% of their drugs) in this surveyed popu-lation of Polish patients.
KEY WORDS: adherence, single tablet regimen, treatment satisfaction
W literaturze można znaleźć wiele kwestionariuszy ba-dania satysfakcji pacjentów z leczenia oraz oceny jako-ści życia i stanu zdrowia. W badaniach klinicznych naj-częściej są używane: kwestionariusz oceny satysfakcji z te-rapii HIV (ang. HIV Treatment Satisfaction Questionnaire – HIVTSQ), kwestionariusz oceniający parametry zdrowot-ne u pacjentów zakażonych HIV (ang. Medical Outcomes Study HIV Health Survey – MOS-HIV), powszechnie zna-ny, stosowany interdyscyplinarnie, kwestionariusz oceny ja-kości życia SF-36, i inne [9–13].
Podobnie w przypadku oceny adherencji nie ma złotego standardu; funkcjonuje wiele narzędzi stosowanych przez badaczy. Niektóre metody opierają się na dokładnych pomia-rach liczby tabletek przyjętych przez chorego albo liczby zre-alizowanych recept [14]. Jednak w codziennej praktyce kli-nicznej wykorzystywane są skale pomiaru w oparciu o dane raportowane przez pacjenta. Należą do nich m.in. skala oce-ny adherencji opracowana przez Morisky (ang. Morisky Me-dication Adherence Scales – MMAS-4 oraz MMAS-8), kwe-stionariusz Grupy Badań Klinicznych nad AIDS (ang. AIDS Clinical Trial Group – ACTG) i inne [14–17].
Truizmem wydaje się stwierdzenie, ze długotrwała te-rapia antyretrowirusowa wymaga pełnej akceptacji przez pacjenta, jednak pomimo wprowadzania coraz bardziej uproszczonych schematów i skoncentrowania wysiłków
WSTĘP
Wprowadzenie skutecznych terapii antyretrowirusowych oraz kompleksowa opieka nad pacjentem przyczyniły się do spadku chorobowości i śmiertelności związanej z zaka-żeniami HIV (ang. human immunodeficiency virus) oraz przesunęły je do grupy chorób przewlekłych [1, 2]. W ostat-niej dekadzie zmieniły się wyzwania stojące przed zespo-łami sprawującymi opiekę nad chorymi zakażonymi HIV oraz oczekiwania samych pacjentów [3]. Poprawa toleran-cji leczenia i uproszczenie schematu terapeutycznego mogą przyczynić się do poprawy adherencji i większej akcepta-cji terapii [4]. Staje się to jeszcze bardziej istotne, jeśli wziąć pod uwagę nie tylko przewlekły charakter choroby, lecz tak-że zalecenia europejskich i amerykańskich towarzystw na-ukowych, ewoluujące w kierunku wcześniejszego włącza-nia leczewłącza-nia antyretrowirusowego (ang. antiretroviral tre-atment – ART) [5, 6]. W krajach rozwiniętych ocena tera-pii dokonywana przez pacjentów, uwzględniająca satysfak-cję z opieki oraz stosowanego leczenia, odgrywa istotną rolę w usprawnianiu całego systemu [7]. Poziom satysfakcji cho-rych odzwierciedla działanie systemu opieki z perspektywy pacjentów i wykracza poza tradycyjnie podstawowe cele le-czenia, czyli skuteczność wirusologiczną oraz immunolo-giczną [8].
na poprawie tolerancji leczenia, ten cel nie zawsze zosta-je osiągnięty. Dlatego też podejmowane są próby zbadania czynników mających znaczący wpływ na satysfakcję z lecze-nia, przekładających się na dłuższe kontynuowanie terapii, a co za tym idzie – poprawę adherencji i skuteczne lecze-nie w dłuższej perspektywie [14, 18]. Niewiele jest szerszych analiz dotyczących oceny adherencji oraz satysfakcji z le-czenia pacjentów zakażonych HIV, objętych specjalistycz-ną opieką w Polsce.
Podstawowym celem prezentowanej pracy była ocena adherencji na podstawie zmodyfikowanego kwestionariusza adherencji ACTG, uzupełnionego wizualną skalą analogo-wą, oraz ocena satysfakcji z leczenia i postrzegania ogólne-go stanu zdrowia przez pacjentów. Dodatkowym celem była próba oceny, czy istnieją różnice w zakresie analizowanych parametrów w zależności od ilości przyjmowanych dziennie tabletek oraz częstości dawkowania.
MATERIAŁ I METODY
Badanie przeprowadzono wspólnie ze Stowarzysze-niem Ogólnopolska Sieć Osób Żyjących z HIV/AIDS „SIEĆ PLUS”. Do badania zaproszono 80 osób uczestni-czących w XVIII Ogólnopolskim Spotkaniu Osób Żyją-cych z HIV/AIDS, które odbyło się we wrześniu 2014 roku. Na ankietę odpowiedziało 57 pacjentów, którzy przyjmowa-li leczenie antyretrowirusowe i którzy dobrowolnie zgodzi-li się na udział w badaniu. Kwestionariusz został opracowa-ny przez firmę Gilead Sciences Italy w porozumieniu z wło-ską filią firmy GfK (niemiecka firma badawcza Gesellschaft für Konsumforschung, ang. Society for Consumer Rese-arch) oraz z włoską fundacją NADIR Onlus, która angażu-je się w badania naukowe w dziedzinie HIV/AIDS. Podsta-wę ankiety stanowiły pytania zawarte w kwestionariuszu ad-herencyjnym ACTG, uzupełnione wizualną skalą analogo-wą (ang. visual analogue scale – VAS), oraz pytania dotyczą-ce satysfakcji z leczenia i stanu zdrowia na podstawie wła-snej oceny pacjenta w aspekcie: postrzegania ogólnego sta-nu zdrowia, wybranych parametrów wydolności fizycznej i ogólnego samopoczucia w ciągu ostatnich czterech tygo-dni. Analizowano również ocenę satysfakcji z leczenia w za-leżności od ilości przyjmowanych dziennie tabletek oraz częstości dawkowania.
Pierwsza część ankiety dotyczyła danych demograficznych: wieku, płci, wykształcenia oraz regionu zamieszkania w Polsce. Część druga zawierała pytania na temat przestrzegania zaleceń lekarza odnośnie ART w ujęciu całościowym oraz z uwzględ-nieniem schematów jeden raz na dobę (jedna tabletka, więcej niż jedna tabletka) i częściej niż jeden raz na dobę. W części trzeciej pytania były skoncentrowane wokół satysfakcji z lecze-nia, samopoczucia chorego i ogólnego stanu zdrowia oraz wy-branych aspektów wydolności fizycznej.
ANALIZA STATYSTYCZNA
Uzyskane dane ankietowe poddano zeskanowaniu, zwe-ryfikowaniu i wtórnemu gromadzeniu w skoroszycie pro-gramu Excel.
Analizę wyników przeprowadzono przy użyciu pakietu Stata 10.0. Badane parametry opisano przy pomocy śred-nich i odchyleń standardowych, median i kwartyli w przy-padku parametrów o charakterze ciągłym lub przy pomo-cy tabeli częstości w przypadku parametrów o charakterze dyskretnym.
Do oceny różnic badanych parametrów pomiędzy grupa-mi osób przyjmujących różne terapie zastosowano niepara-metryczny test Kruskala-Wallisa oraz test na trend dla od-setków.
WYNIKI
Otrzymano 57 kwestionariuszy; większość responden-tów (77%) stanowili mężczyźni. Największa grupa ankieto-wanych pacjentów pochodziła z województwa mazowiec-kiego (40%), a następnie: dolnośląsmazowiec-kiego (14%), pomorskie-go (11%) oraz śląskiepomorskie-go (9%) i ośmiu innych województw. Średni wiek respondentów wynosił 44 lata. Spośród bada-nych 51% miało wykształcenie średnie, a 35% – wyższe. Średni czas od zakażenia HIV wynosił 12,3 roku, a średni czas prowadzenia ART – 7,2 roku, przy czym 26% ankieto-wanych przyjmowało pierwszy schemat terapeutyczny.
Zdecydowana większość pacjentów (72%) zadeklarowa-ła, że przyjmuje leki raz na dobę (przy czym schemat jedno-tabletkowy stosowało 26% ankietowanych), pozostali głów-nie dwa (26%) lub trzy razy na dobę (2%) (Ryc. 1).
91% ankietowanych przyjmowało leki zgodnie z zalece-niami lekarza udzielonymi podczas ostatniej kontrolnej wi-zyty, tylko 9% przyznało się do niezaplanowanych przerw w leczeniu. Na pytanie, jak ściśle przestrzegany jest zalecony schemat przyjmowania leków w ciągu ostatniego tygodnia (rozumiany jako przyjęcie leków w czasie nieprzekraczają-cym dwóch godzin przed zaplanowanym czasem lub dwóch godzin po zaplanowanym czasie ich przyjęcia), 65% ankie-towanych udzieliło odpowiedzi „zawsze lub przez większość czasu”, podczas gdy 19% – „nigdy”. Porównując schematy le-czenia – jednotabletkowy (ang. single tablet regimen – STR) z kilkutabletkowym (nie-STR) – wykazano, że w pierwszej grupie odsetek ankietowanych, którzy zawsze przyjmują za-leconą terapię w ustalonym czasie w ciągu dnia, był większy niż w drugiej grupie (59% vs. 41%); jednak różnica ta nie była istotna statystycznie (p=0,32).
Większość respondentów (82%) – w odpowiedzi na py-tanie o liczbę dawek leków na dobę, które pominięto w cią-gu ostatnich czterech dni przed badaniem – zadeklarowa-ło, że nie pominęła żadnej tabletki. Na pytanie, jaki procent
zaleconych leków został przyjęty/pominięty/częściowo po-minięty w ciągu ostatnich 30 dni, większość (64,9%) ankieto-wanych odpowiedziało, że nie pominęło żadnej dawki. 17,5% osób przyjęło 90%, a 5,2% – 80% zaleconych dawek leków. Pozostali raportowali w podobnym stopniu pominięcie po-równywalnego odsetka dawek na wizualnej skali analogowej. Na Ryc. 2 przedstawiono odsetek pacjentów, którzy przy-jęli 0–100% zaleconych leków w ciągu ostatnich 30 dni. Kolo-ry wskazują odsetek leków ARV (ang. antiretroviral) przyjęty przez pacjenta zgodnie z zaleceniem. Liczby na wykresie nato-miast pokazują, jaki odsetek pacjentów przyjął od 0 do 100% zaleconych leków.
Większość ankietowanych udzieliła odpowiedzi, iż rozu-mie, że przestrzeganie zaleceń odnośnie leczenia jest istot-nym czynnikiem wpływającym na jego skuteczność; 75% było zdania, że bardzo ważne jest przyjmowanie leków każ-dego dnia, a 84% – że bardzo ważne lub ważne jest przyjęcie wszystkich tabletek.
72% pacjentów deklarowało satysfakcję z aktualnie sto-sowanego leczenia, oceniając ją na poziomie bardzo wyso-kim lub wysowyso-kim. Wykazano znamiennie większe zadowole-nie z leczenia w grupie przyjmującej schemat jednotabletko-wy w porównaniu ze schematami kilkutabletkojednotabletko-wymi. W gru-pie STR 53% osób było bardzo zadowolonych z terapii, a 41% zadowolonych; podczas gdy w grupie nie-STR takich odpo-wiedzi udzieliło odpowiednio 31% i 33%; p=0,0257 (Ryc. 3). Co istotne, 53% pacjentów z pierwszej grupy przyjmowało lek złożony FTC/TDF/RPV (emtrycytabina/tenofowir/rylpi-wiryna).
Ankietowanych poproszono również o ogólną ocenę sta-nu zdrowia. Około 60% respondentów uznało go za dosko-nały, bardzo dobry lub dobry. Wykazano znamienną różnicę pomiędzy grupami w tym aspekcie: 53% pacjentów w gru-pie STR oceniło stan zdrowia jako doskonały lub bardzo do-bry, podczas gdy w grupie nie-STR takiej odpowiedzi udzie-liło tylko 28% (p=0,0462).
OMÓWIENIE
Adherencja do leczenia antyretrowirusowego jest kluczo-wym elementem w uzyskaniu i utrzymaniu niewykrywalnej wiremii. Nie dziwi więc fakt, że poszukiwana jest najbar-dziej wiarygodna, a przy tym przystępna dla pacjenta i ła-twa do przeprowadzenia przez lekarza/pielęgniarkę, meto-da jej oceny. Jak wspomniano już we wstępie niniejszej pra-cy, nie ma złotego standardu. Pomimo że metoda, taka jak MEMS (ang. Medication Event Monitoring System), opar-ta o mikrochip umieszczony w plastikowej nakrętce opa-kowania leku i monitorująca każdorazowo otwarcie i za-mknięcie opakowania, może bardzo precyzyjnie obliczyć ilość przyjętych przez pacjenta dawek leku, ma jednak pew-ne ograniczenia. Nie jest praktyczna przy dłuższym stoso-waniu, a ponadto jest trudna do wdrożenia oraz kosztow-na. Dlatego metodę MEMS wykorzystuje się głównie w wa-runkach badań klinicznych, a w codziennej praktyce adhe-rencję mierzy się w oparciu o dane raportowane przez pa-cjentów [19]. W tym przypadku nie jest dostępny jeden wy-standaryzowany kwestionariusz. Niektóre ankiety zawiera-ją kilka pytań, jak np. MMAS-4, MMAS-8 i Swiss HIV Co-hort Study Adherence Questionnaire; inne (jak np. Clini-cal Trial Group (ACTG) Adherence Questionnaire) są na-tomiast znacznie bardziej rozbudowane [15, 16, 20]. Wy-kazano, że adherencja na poziomie 90–95% jest niezbęd-na w kontroli wiremii HIV, prewencji powikłań choroby i progresji do AIDS [21–22]. Według wyliczeń przytoczo-nych przez Wójcik w artykule z 2012 roku, skuteczność le-czenia jest największa, jeśli przyjmuje się nie mniej niż 95% wszystkich zaleconych dawek. Zatem zażywając leki raz dziennie, nie można opuścić więcej niż jednego przyjęcia le-ków w miesiącu, a jeśli preparaty stosuje się dwa razy dzien-nie, to nie można zapomnieć o więcej niż trzech dawkach w miesiącu [23]. Stanowi to ogromne wyzwanie dla pacjen-tów oraz fachowego personelu zajmującego się opieką nad Ryc. 1. Odsetki pacjentów w zależności od liczby leków
antyretrowiruso-wych przyjmowanych w ciągu doby.
Ryc. 2. Przestrzeganie przez pacjentów zaleceń terapii ART w ciągu ostat-nich 30 dni (wizualna skala analogowa).
osobami zakażonymi HIV. W dużej metaanalizie, obejmują-cej 84 badania obserwacyjne, wykazano, że tylko 62% cho-rych uzyskało adherencję do leczenia antyretrowirusowego na poziomie 90% [24].
W badaniu zaprezentowanym w niniejszej pracy 82% pa-cjentów nie pominęło w ciągu ostatnich czterech dni przed badaniem żadnej tabletki ze schematu antyretrowirusowe-go, a w okresie ostatnich 30 dni 83% osób przyjęło wszyst-kie dawki lub 90% z nich. W badaniu opublikowanym przez Cooke i wsp. w 2014 roku analizowano stopień adherencji chorych w niepublicznej opiece medycznej na podstawie stopnia realizacji recept w kilku stanach Stanów Zjedno-czonych w latach 2010–2011. Dla każdego leku, który prze-pisywano pacjentowi, wyliczono tzw. współczynnik MPR (ang. medication possession ratio) – czyli stosunek sumy dawek, które chory przyjął, do liczby dawek, na które otrzy-mał receptę od lekarza – a następnie obliczono współczyn-nik dla wszystkich przyjmowanych leków. Dobrą adherencję – zdefiniowaną jako MPR ≥90% – uzyskało 91,5% pacjen-tów. Okazało się, że przyjmowanie schematu jednotabletko-wego zwiększało 1,3-krotnie prawdopodobieństwo uzyska-nia dobrej adherencji [25].
Bardzo trudno jest porównywać wyniki uzyskane w róż-nych badaniach, ponieważ zastosowano w nich różne me-tody pomiaru adherencji. W niniejszej pracy wykorzysta-no metodę samooceny przez pacjenta z użyciem kwestio-nariusza opracowanego przez firmę Gilead Sciences Ita-ly w porozumieniu z firmą GfK oraz Fundacją NADIR On-lus. Jej podstawą jest powszechnie dostępny kwestionariusz Grupy Badań Klinicznych nad AIDS (ACTG), uzupełniony o skalę VAS oraz o pytania dotyczące satysfakcji z leczenia
w aspekcie postrzegania ogólnego stanu zdrowia, wybra-nych parametrów wydolności fizycznej i ogólnego samo-poczucia w ciągu ostatnich czterech tygodni. Analizowa-no również ocenę satysfakcji z leczenia w zależAnalizowa-ności od ilo-ści przyjmowanych dziennie tabletek oraz częstood ilo-ści dawko-wania. W prezentowanym badaniu Autorów 82% pacjen-tów nie pominęło w ciągu ostatnich czterech dni przed ba-daniem żadnej tabletki ze schematu antyretrowirusowe-go, a podczas oceny wyników VAS okazało się, że w cią-gu ostatnich 30 dni 85% osób przyjęło wszystkie dawki lub 90% z nich. Porównując jednotabletkowy schemat leczenia z kilkutabletkowymi wśród ankietowanych z grupy pierw-szej, zaobserwowano większy odsetek chorych, którzy za-wsze przyjmowali zaleconą terapię o ustalonej porze dnia (59% vs. 41%); jednak różnica ta nie była istotna statystycz-nie (p=0,32). Skwara i wsp. opublikowali w 2014 roku wy-niki badania, którego celem była ocena stopnia adherencji i satysfakcji z ART w powiązaniu ze skutecznością leczenia. Analizę przeprowadzono na podstawie odpowiedzi na 9 py-tań zawartych w kwestionariuszu, udzielonych przez 95 pa-cjentów. Pytano m.in.: o to jak często i dlaczego ankietowani pomijają dawki leków, czy występowały działania niepożą-dane oraz czy aktualny schemat terapeutyczny jest wygod-ny w stosowaniu, czy sprawia/nie sprawia, że pacjent czu-je się znużony koniecznością stałego przyjmowania leków. Oceniano również ogólną satysfakcję z leczenia. W anali-zie danych porównywano dwie grupy: grupa I – przyjmują-ca schemat STR (TDF/FTC/EFV lub TDF/FTC/RPV) oraz grupa II – stosująca inne schematy w powiązaniu z wiremią HIV w surowicy.
Zanotowano znamiennie więcej przypadków pominię-cia dawki leku z powodu zapomnienia w grupie przyjmują-cej schematy wielotabletkowe w porównaniu z grupą otrzy-mującą schemat jednotabletkowy (53% vs. 22,6%, p<0,005); przy czym w grupie STR aż 77% pacjentów nie pominę-ło żadnej dawki, podczas gdy w drugiej grupie tylko 47%. Znacznie więcej ankietowanych przyjmujących STR uznało swoje leczenie za wygodne (p<0,005); dodatkowo w tej wła-śnie grupie większy odsetek chorych miał niewykrywalną wiremię (w porównaniu z grupą leczoną schematami wielo-tabletkowymi) (90% vs. 72%; p<0,05) [26].
Murri i wsp. oraz Maggiolo i wsp. podczas międzynaro-dowego kongresu HIV w Glasgow w 2012 roku zaprezen-towali wyniki badania, do którego włączono 230 pacjen-tów z pięciu włoskich ośrodków zajmujących się leczeniem HIV [27, 28]. Oceniano adherencję i satysfakcję z leczenia w oparciu o skonstruowany autorski kwestionariusz, który w zmodyfikowanej formie wykorzystano w niniejszym ba-daniu. W badaniu tym średni wiek pacjentów wynosił 46 lat (w badaniu Autorów – 44), 66% stanowili mężczyźni (w ni-niejszej pracy – 77%), a 72% osoby z wykształceniem wyż-szym (w polskim badaniu – 35%). Średni czas od zakaże-nia był porównywalny (13,6 roku vs. 12,3 roku). W Polsce Ryc. 3. Zestawienie pacjentów pod względem zadowolenia z aktualnie
stosowanego leczenia antyretrowirusowego w grupie przyjmującej sche-mat jednotabletkowy (STR) w porównaniu do grupy przyjmującej lecze-nie kilkutabletkowe (lecze-nie-STR).
26% ankietowanych przyjmowało pierwszy schemat tera-peutyczny, we Włoszech natomiast – 17%. W niniejszej pra-cy 82% pacjentów zadeklarowało, ze nie pominęło żadnej tabletki w ciągu ostatnich czterech dni, więcej w grupie STR (94%) niż w grupie nie-STR (78%); przy czym różnica ta nie była istotna statystycznie. Ze względu na stosunkowo małą grupę badaną (57 osób) wyłoniono dwie podgrupy, któ-re poddano analizie statystycznej (STR vs. pozostałe sche-maty). Natomiast w badaniu Murri i wsp., do którego włą-czono 230 chorych, porównywano trzy schematy terapeu-tyczne. Pominięcie co najmniej jednej dawki leku w ciągu ostatniego tygodnia zadeklarowało 6% pacjentów w grupie schematów jednotabletkowych, 23% przyjmujących więcej niż jedną tabletkę raz na dobę oraz 21% otrzymujących leki dwa razy dziennie; różnica ta była znamienna statystycznie (p<0,05) [27].
W literaturze można znaleźć wiele kwestionariuszy słu-żących badaniu satysfakcji pacjentów z leczenia oraz oce-nie jakości życia i stanu zdrowia. Jednymi z najczęściej używanych ankiet w badaniach klinicznych są: HIVTSQ, MOS-HIV oraz SF-36 [9–11]. SF-36 jest wykorzystywany do oceny jakości życia związanej ze zdrowiem w różnych populacjach pacjentów. Zawiera 36 części, na które skła-da się 8 wieloskładnikowych elementów oceniających kość życia. Kolejnym instrumentem służącym do oceny ja-kości życia i ogólnego stanu zdrowia, dedykowanym bar-dziej specyficznej populacji pacjentów zakażonych HIV, jest MOS-HIV. Składa się on z 35 części, które obejmują 11 elementów oceniających jakość życia i postrzeganie swoje-go stanu zdrowia w różnych jeswoje-go aspektach. HIVTSQ zo-stał stworzony specyficznie do oceny jakości życia pacjen-tów zakażonych HIV i składa się z 10 elemenpacjen-tów oceniają-cych ogólną satysfakcję z leczenia, a także wygodę i łatwość stosowania leków [9, 29]. Wszystkie wymienione kwestio-nariusze są stosunkowo rozbudowane i stanowią doskona-ły instrument do oceny jakości życia i satysfakcji z lecze-nia w warunkach badań klinicznych. W codziennej prak-tyce wykorzystuje się raczej skrócone wersje wymienionych ankiet albo inne prostsze kwestionariusze. Dlatego też, oma-wiając wyniki niniejszego badania w kontekście wyników innych prac dotyczących satysfakcji z leczenia antyretrowi-rusowego, odwołano się do tych, które wykorzystały porów-nywalne ankiety oceny.
W badaniu Maggiolo i wsp. wykorzystano kwestiona-riusz dotyczący adherencji, uzupełniony o pytania doty-czące satysfakcji z leczenia oraz stanu zdrowia na podsta-wie własnej oceny pacjenta w aspekcie postrzegania ogól-nego stanu zdrowia, wybranych aspektów wydolności fi-zycznej i ogólnego samopoczucia w ciągu ostatnich czterech tygodni. Analizowano również ocenę satysfakcji z lecze-nia w zależności od liczby przyjmowanych dziennie table-tek oraz częstości dawkowania. 60% osób wskazało, że ich satysfakcja z leczenia plasuje się na poziomie wysokim lub
bardzo wysokim, a tylko 9% oceniło ją jako niską. Analizo-wano również różnice w ocenie tego parametru w zależno-ści od zastosowanego leczenia. Terapia najmniej skompli-kowanym schematem jednotabletkowym okazała się wyso-ce satysfakcjonująca dla 84% pacjentów, podczas gdy tera-pia więcej niż jedną tabletką na dobę – dla 61%, a schemat wymagający podawania dwa razy na dobę – dla 53% bada-nych (p<0,0001) [28]. W badaniu zaprezentowanym w ni-niejszej pracy wykorzystano ten sam kwestionariusz. Oka-zało się, że zdecydowana większość pacjentów (72%) dekla-rowała satysfakcję z aktualnie stosowanego leczenia, ocenia-jąc ją jako bardzo wysoką lub wysoką. Wykazano znamien-nie większe zadowoleznamien-nie z terapii w grupie przyjmującej STR w porównaniu ze schematami nie-STR. W grupie tera-pii jednotabletkowej 53% było bardzo zadowolonych, a 41% zadowolonych; podczas gdy w grupie nie-STR odpowiednio 31% i 33% (p=0,0257).
Większą akceptację uproszczonego leczenia opartego o STR wykazali również Skwara i wsp. w badaniu opubli-kowanym w 2014 roku. Pacjenci w tym badaniu podkreśla-li, że takie leczenie wiąże się z większym komfortem i łatwo-ścią stosowania. Przełożyło się to bezpośrednio na poprawę adherencji i skuteczności leczenia w tym badaniu, ponieważ najczęstszą przyczyną pominięcia dawki było zapomnienie o konieczności przyjęcia leku. W grupie uproszczonego le-czenia zdarzało to się znamiennie rzadziej [26].
WNIOSKI
Na podstawie wyników uzyskanych z analizy wizualnej ska-li analogowej w niniejszym badaniu można uznać adherencję za stosunkowo wysoką (83% pacjentów przyjęło 90–100% le-ków) w ankietowanej populacji polskich pacjentów.
Ogólnie 72% pacjentów okazało się zadowolonych z ak-tualnego leczenia, przy czym w badaniu wykazano większą satysfakcję z leczenia oraz wyższą samoocenę ogólnego sta-nu zdrowia w grupie chorych otrzymujących schemat jed-notabletkowy.
Wyniki badania w zakresie oceny przez pacjentów satys-fakcji z leczenia są zbieżne z wynikami innego polskiego ba-dania, opublikowanego przez Skwarę i wsp. w 2014 roku, przeprowadzonego w grupie 95 pacjentów z kohorty kra-kowskiej.
KONFLIKT INTERESÓW: Ewa Siewaszewicz i Radosław Przyrowski są pracownika-mi firmy Gilead Sciences Poland, jednakże w pracy nie zachodzi konflikt interesów, gdyż prezentowane dane mają charakter obiektywny.
PIŚMIENNICTWO
1. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC et al. Declining morbidity and mortali-ty among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998;338(13):853–860.
in the EuroSIDA study: an observational study. Lancet 2003;362(9377):22–29. 3. Deschamps AE, Graeve VD, van Wijngaerden E et al. Prevalence and corre-lates of nonadherence to antiretroviral therapy in a population of HIV pa-tients using Medication Event Monitoring System. AIDS Patient Care STDS 2004;18(11):644–657.
4. Hodder SL, Mounzer K, Dejesus E. Patient-reported outcomes in virologically suppressed, HIV-1-infected subjects after switching to a simplified, single-ta-blet regimen of efavirenz, emtricitabine, and tenofovir DF. AIDS Patient Care STDS 2010;24(2):87–96.
5. European AIDS Clinical Society. EACS Guidelines. Version 8.0. October 2015. EACS (online) 2015; http://www.eacsociety.org/files/guidelines_8_0-english_ web.pdf
6. DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. April 2015. AIDSinfo (online) 2015; http://aidsinfo.nih.gov/ guidelines
7. Crane HM, Lober W, Webster E et al. Routine collection of patient-re-ported outcomes in an HIV clinic setting: the first 100 patients. Curr HIV Res 2007;5(1):109–118.
8. Land L, Nixon S, Ross JD. Patient-derived outcome measures for HIV services in the developed world: a systematic review. Int J STD AIDS 2011;22(8):430–435. 9. Woodcock A, Bradley C. Validation of the revised 10-item HIV treatment sa-tisfaction questionnaire status version and new change version. Value Health 2006;9(5):20–33.
10. Shahriar J, Delate T, Hays RD, Coons SJ. Commentary on using the SF-36 or MOS-HIV in studies of persons with HIV disease. Health Qual Life Outcomes 2003;1:25.
11. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30(6):473–483. 12. Ware J Jr, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short-form health survey:
con-struction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996;34(3):220–233.
13. Larson LN, Rovers JP, MacKeigan LD. Patient satisfaction with pharmaceu-tical care: update of a validated instrument. J Am Pharm Assoc (Wash) 2002;42(1):44–50.
14. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. AIDSinfo (online) 2014; https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/ html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/30/adherence-to-art 15. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of
sel-f-reported measure of medical adherence. Med Care 1986;24(1):67–74.
retroviral medications among participants in HIV clinical trials: the AACTG ad-herence instruments. Patient Care Committee & Adad-herence Working Group of the Outcomes Committee of the Adult AIDS Clinical Trials Group (AACTG). AIDS Care 2000;12(3):255–266.
17. Measuring medication adherence. Medical University of South Carolina (onli-ne); http://academicdepartments.musc.edu/family_medicine/rcmar/measu-re_med_adher.htm
18. Yehia BR, Stewart L, Momplaisir F et al. Barriers and facilitators to patient reten-tion in HIV care. BMC Infect Dis 2015;15:246.
19. Cinti SK. Adherence to antiretrovirals in HIV disease. Medscape (online); http:// www.medscape.com/viewarticle/410347
20. Glass TR, De Geest S, Weber R et al. Correlates of self-reported nonadherence to antiretroviral therapy in HIV-infected patients: the Swiss HIV Cohort Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;41(3):385–392.
21. Bangsberg DR, Perry S, Charlebois ED et al. Non-adherence to highly active an-tiretroviral therapy predicts progression to AIDS. AIDS 2001;15(9):1181–1183. 22. Turner BJ. Adherence to antiretroviral therapy by human immunodeficiency
virus-infected patients. J Infect Dis 2002;185(Suppl. 2):S143–S151. 23. Wójcik K. Adherencja w terapii antyretrowirusowej. Zakażenia 2012;5:62–76. 24. Ortego C, Huedo-Medina TB, Llorca J et al. Adherence to highly active
antire-troviral therapy (HAART): a meta-analysis. AIDS Behav 2011;15(7):1381–1396. 25. Cooke CE, Lee HY, Xing S. Adherence to antiretroviral therapy in managed care
members in the United States: a retrospective claims analysis. J Manag Care Pharm 2014;20(1):86–92.
26. Skwara P, Bociąga-Jasik M, Kalinowska-Nowak A, Sobczyk-Krupiarz I, Garlic-ki A. Adherence to single-tablet versus multiple-tablet regimens in the treat-ment of HIV infection. A questionnaire-based survey on patients satisfaction. HIV & AIDS Rev 2014;13(3):95–99.
27. Murri R, Fregosi S, Bortolussi P, Marcotullio S, Maggiolo F. Among once-daily regimens, single tablet regimens (STRs) are associated with better adherence. J Int AIDS Soc 2012;15(Suppl. 4):S18101.
28. Maggiolo F, Fregosi S, Bortolussi P, Marcotullio S, Murri R. Single-tablet re-gimens (STRs) enhance patients’ acceptability of HAART. J Int AIDS Soc 2012;15(Suppl. 4):S18103.
29. Woodcock A, Bradley C. Validation of the HIV treatment satisfaction question-naire (HIVTSQ). Qual Life Res 2001;10(6):517–531.
