Znaczenie duchowości pacjentów w procesie leczenia

M. Galanter, L. Glickman, H. Dermatis, K. Tracy, C. McMahon

nak ogólna zgoda na podstawowym pozio- mie co do tego, że religia i duchowość są związane z poszukiwaniem sacrum i przeży- ciami transcendentnymi.^6,7 To podstawowe stwierdzenie prowadziło do ukształtowania różnych poglądów na związki między religią a duchowością. Według założeń teoretycz- nych opracowanych przez Pargamenta,⁸du- chowość i religia są ze sobą nierozerwalnie związane. Duchowość jest postrzegana jako podstawowy element szerszego pojęcia, ja- kim jest religia.⁸Coraz większą popularnością cieszy się jednak przeciwstawne podejście do definicji tych pojęć, zbliżone do reprezen- towanego przez Koeniga i wsp.⁴Autor ten de- finiuje religię jako „zorganizowany system przekonań, praktyk, rytuałów i symboli”

związany z sacrum, przeciwstawiając ją du- chowości, rozumianej jako „osobista próba zrozumienia”.⁵Takie rozumienie religii i du- chowości pozwala na bycie religijnym, ale nie uduchowionym, uduchowionym, ale nie reli- gijnym albo ani jednym, ani drugim. W tym artykule duchowość jest zdefiniowana jako coś, co umożliwia nadanie znaczenia i celu ludzkiemu życiu.⁹ Można to osiągnąć przez uczestniczenie w życiu religijnym, jednak rów- nież innymi drogami, przez zaangażowanie w rodzinę, humanizm, czy sztukę.¹⁰W prze- ważającej części piśmiennictwa i w amerykań- skiej kulturze, duchowość zaczęła być po- strzegana jako ludzki wymiar, szczególnie przydatny do łączenia różnych religii.

Ocena duchowa

Najważniejszą techniką zajmowania się duchowością w praktyce klinicznej jest oce- na duchowa.⁹Koncentruje się ona na usta- leniu, czy pacjent jest częścią wspierającej społeczności religijnej, wykryciu niezaspoko- jonych potrzeb duchowych, którymi należy zająć się podczas leczenia, identyfikowaniu religijnych przekonań, które mogą wpływać na decyzje terapeutyczne, a także wykrywa- niu potencjalnie szkodliwych praktyk ducho- wych, takich jak walka duchowa, którą pa- cjenci wiążą ze swoją chorobą. Walka duchowa jest definiowana jako „wysiłki zmierzające do zachowania lub zmiany tych aspektów duchowości, które okazały się za- grażające lub szkodliwe”. Wyraża się przez konflikt połączony z kwestionowaniem du- chowych/religijnych przekonań danej oso- by.¹¹W przypadku pacjentów, którzy dekla- rują brak życia religijnego lub związków z duchowością, lekarz może również ocenić, jakie są ich sposoby walki z chorobą. Pu- chalski9 opracowała podejście, zaadaptowa- ne przez ogólne ośrodki kliniczne, o nazwie FICA. Obejmuje ono „F” (faith and healing – wiarę i leczenie), „I” (importance – zna- czenie wiary w życiu pacjenta), „C” (com- munities – miejsce wiary i zdrowienia w spo-

łeczeństwie) i „A” (addressing – zajęcie się niezaspokojonymi potrzebami).

Lekarze wchodzący w długotrwałe relacje z umierającymi pacjentami opracowali pyta- nia próbujące dotrzeć do tego, w jaki sposób choroba jest przez nich interpretowana i ja- kie nadają jej znaczenie. Miał to na celu po- moc w identyfikowaniu interwencji ducho- wych, które u tych osób mogą okazać się korzystne.¹⁰Interwencje duchowe oznaczają strategie terapeutyczne odnoszące się przede wszystkim do wymiaru religijnego lub ducho- wego.¹²Uwzględniają ocenę duchową, ale wy- kraczają poza nią.

Kristeller i wsp.¹³opracowali interwencję mającą na celu poprawę samopoczucia pacjen- ta i przystosowanie się do choroby nowotwo- rowej. Wykazali, że 5-7-minutowa interwencja skoncentrowana na pacjencie oferowana przez onkologa przyczyniała się w pewnym stopniu do poprawy samopoczucia pacjenta. Inter- wencję tę stosowano u chorych wybranych lo- sowo spośród osób czekających w poczekal- ni na wizytę u onkologa, natomiast grupa kontrolna, dobrana w podobny sposób, była poddana standardowej opiece. W ramach krótkiej interwencji wprowadzano temat prze- konań duchowych lub religijnych i zachęcano pacjentów do identyfikowania tego, w jaki sposób wykorzystują swoją duchowość i reli- gijność. W wywiadzie przeprowadzanym po 3 tygodniach 33% badanych przyznało, że in- terwencja ta wpłynęła na ich sposób radzenia sobie z chorobą nowotworową. Zaś po- nad 40% było zdania, że dzięki niej uzyskali więcej satysfakcji z ogólnej opieki medycznej. Obserwowana po 3 tygodniach poprawa pa- rametrów oceny jakości życia u osób w gru- pie badanej w porównaniu z osobami z gru- py kontrolnej osiągnęła poziom uważany za porównywalny z istotnym rezultatem kli- nicznym związanym ze stosowaniem leków czy innych oddziaływań behawioralnych. Po- prawa była najwyraźniejsza u pacjentów uzy- skujących niskie wyniki w skali dobrostanu duchowego na początku badania. Dobrostan duchowy oceniano w Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Be- ing Scale. W skali tej wyróżnia się dwie pod- skale, tzn. znaczenia/spokoju i wiary.¹⁴Suma- ryczny wynik odzwierciedlający dobrostan duchowy (z połączenia wyników uzyskanych w obydwu podskalach) w umiarkowanym stopniu korelował z parametrami dobrostanu emocjonalnego i czynnościowego (r=0,58 dla każdego), sugerując, że jest empirycznie od- rębnym wymiarem. Badanie potwierdziło ko- rzyści z krótkiej, nieswoistej, empatycznej, in- terwencji podczas wizyty lekarskiej, nawet w przypadku niewykorzystywania przez leka- rza zdobytych w ten sposób informacji w pro- cesie leczenia. Należy jednak zwrócić uwagę na to, czy jakiś aspekt interwencji nie powo- duje dyskomfortu u pacjenta lub lekarza. Nie

wiadomo nadal, jak często należy wykorzysty- wać interwencje duchowe i czego po nich oczekiwać.

Duchowieństwo

Mniej więcej 85% wszystkich szpitali w Stanach Zjednoczonych zatrudnia kapela- nów. Szacuje się, że z wizyty kapelana korzy- sta 20% wszystkich hospitalizowanych.¹⁵Co- raz większa profesjonalizacja działalności kapelanów w modelu medycznym przyczyni- ła się do zaakceptowania ich jako członków zespołu oferującego leczenie podtrzymujące i zapewniającego opieką paliatywną na od- dziale intensywnej opieki medycznej dużego szpitala zajmującego się urazami. Zespół me- dyczny składa się tam z lekarzy, wyspecjali- zowanych pielęgniarek zajmujących się lecze- niem bólu, oddziału intensywnej opieki i oddziału opieki paliatywnej, pracowników społecznych, farmaceutów i muzykoterapeu- tów. Kapelani zapewniają wsparcie duchowe pacjentom zmagającym się z problemami związanymi z poszukiwaniem sensu życia i ra- dzeniem sobie z cierpieniem, pomagają rów- nież pacjentom wykorzystywać swoje przeko- nania w zmaganiach z chorobą.⁹

Najważniejsze przeszkody zidentyfikowane przez kapelanów obejmują zbyt małą liczbę personelu, brak umiejętności identyfikowania duchowych potrzeb pacjentów przez pracow- ników ochrony zdrowia, zbyt późne wzywanie kapelanów – uniemożliwiające zapewnienie odpowiedniej opieki rodzinie pacjenta.¹⁶Le- karzom często doradza się odsyłanie pacjen- tów z poważnymi problemami związanymi ze sferą duchową do duchownych lub kapela- nów, działających przy ich szpitalu. Pojawiają się głosy, że należy w większym stopniu uwzględniać duchowe potrzeby pacjentów w opiece medycznej, zaś brak skierowania pa- cjenta po poradę duchową stanowi pewną for- mę zaniedbania.¹⁷Naśladowanie kapelana mo- że być najważniejszym elementem programu edukacji duchowej wielu profesjonalistów zaj- mujących się opieką paliatywną.

Stwierdzono ostatnio, że w Memorial Slo- an-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku, mniej więcej do 20% wszystkich interwencji kapelanów dochodziło w wyniku kierowania pacjentów do nich, przede wszystkim przez pielęgniarki, zaś 33% tych interwencji obej- mowało prace z rodzinami i przyjaciółmi.¹⁸ W podobnym badaniu sondażowym przepro- wadzonym w podmiejskim szpitalu stwier- dzono, że pielęgniarki kierowały pacjentów do kapelanów w ponad 50% przypadków. W 75% przypadków osobami kierowanymi byli sami pacjenci, natomiast w pozostałych sytuacjach konsultowano członków rodziny i przyjaciół.¹⁹Chociaż pielęgniarki kierowały pacjentów do kapelanów przede wszystkim w sytuacjach kryzysowych, niektóre przeło-

Znaczenie duchowości pacjentów w procesie leczenia

Marc Galanter, MD, Linda Glickman, PhD, Helen Dermatis, PhD, Kathlene Tracy, PhD, Caitlin McMahon, BA

Streszczenie

Opieka medyczna od dawna była związana z kwestiami religii i duchowości, jednak w ostatnich latach pojawiła się tendencja do wprowadzania różnych metod terapeutycznych opartych na duchowości jako uzupełnienia opartych na dowodach empirycznych metod postępowania. W artykule dokonano przeglądu zastosowania tych metod we współczesnej praktyce medycznej. Zwrócono uwagę na względną przydatność takich strategii

postępowania, wykorzystanie oceny duchowości pacjenta, a także rolę duchownych i pielęgniarek we wprowadzaniu kwestii duchowości w ośrodkach klinicznych.

Zaprezentowano wyniki programu opracowanego przez autorów artykułu, obejmującego tworzenie grup wsparcia duchowego w szpitalach ogólnych, mających na celu udzielanie pomocy pacjentom w radzeniu sobie z chorobą, a także kształtowania pozytywnej identyfikacji z leczącymi.

Wprowadzenie

Według zachodniej tradycji, medycyna i religia zawsze były ze sobą związane, cza- sem blisko, kiedy indziej luźniej, zaś wpływ religii na praktykę medyczną i etykę lekarską ma długoletnią tradycję.^1-3Zwiększenie zain- teresowania lekarzy aspektami religii i du- chowości w ostatnich latach odzwierciedla podobne tendencje w całym społeczeństwie.

Wielu pracowników opieki zdrowotnej sil- nie zorientowanych na kwestie duchowości próbowało w większym stopniu przenieść duchowy aspekt ich osobistego życia do praktyki klinicznej. Najważniejszą tego konsekwencją było m.in. udowodnienie do- datnich zależności między zaangażowaniem religijnym, duchowością i zdrowiem w wielu publikacjach w piśmiennictwie medycznym.⁴ Porównywalne znaczenie ma coraz większe docenianie faktu, że duchowość i religia prze- nikają do życia pacjentów, również podczas

spotkań z lekarzem. Powstało pytanie nie tyl- ko o to, w jaki sposób radzić sobie z religij- nymi i duchowymi aspektami w opiece zdro- wotnej, ale także o to, w jaki sposób kwestie te można uwzględnić w programach terapeu- tycznych. W artykule skoncentrowano się na ostatnich próbach ustalenia przydatności tego rodzaju interwencji, przedstawiono jako przykład program opracowany przez auto- rów, wprowadzany w ośrodkach ogólnome- dycznych.

W tej pracy ważne jest rozróżnienie religii od duchowości, które jednak nie może być dokonane bez pewnych kontrowersji. Wybo- ry duchowe i religijne często odzwierciedlają bardzo osobiste i prywatne aspekty życia da- nej osoby, a próba ich zdefiniowania wyma- ga wnikliwej analizy. Dla celów badawczych niewskazane byłoby tworzenie definicji du- chowości, która jest zbyt szeroka i niejasna albo zbyt zindywidualizowana.⁵Panuje jed-

Dr Galanter, professor of psychiatry, director, dr Glickman, assistant clinical professor, dr Dermatis, research associate professor, dr Tracy, assistant professor, Caitlin McMahon, research assistant, Division of Alcoholism and Drug Abuse, New York University School of Medicine, Bellevue Hospital Center, New York City. Dr Galanter, dr Dermatis, dr Glickman research scientist, Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, New York.

Dr Galanter i dr Dermatis otrzymują wsparcie badawcze od John Templeton Foundation. Dr Glickman i Caitlin McMahon nie zgłaszają żadnych mogących powodować konflikt interesów zależności finansowych ani innych powiązań z organizacjami komercyjnymi. Dr Tracy otrzymuje wsparcie w postaci grantów od National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

Autorzy dziękują Hannah Barbash, BA, New York University Divisional research assistant za pomoc

w przygotowaniu artykułu. Dziękują również Lindzie Curtis, dr. Ericowi Manheimerowi, dr. Marcowi Gourevitchowi i dr Irene Torres.

Adres do korespondencji: Marc Galanter, MD, Professor of Psychiatry, NYU School of Medicine, 550 First Ave, Room NBV20N28, New York, NY 10016, Stany Zjednoczone; e-mail: marcgalanter@nyu.edu

• Postawy wielu pacjentów wobec choroby, determinujące ich możli- wości radzenia sobie, są silnie za- korzenione w duchowości.

• Uwzględnienie duchowych potrzeb pacjentów w placówkach ogólno- medycznych może zwiększyć sa- tysfakcję z kontaktów z opiekunami i poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

• Opracowywane są strategie zajmo- wania się kwestiami duchowymi w ośrodkach klinicznych.

M. Galanter, L. Glickman, H. Dermatis, K. Tracy, C. McMahon

nak ogólna zgoda na podstawowym pozio- mie co do tego, że religia i duchowość są związane z poszukiwaniem sacrum i przeży- ciami transcendentnymi.^6,7 To podstawowe stwierdzenie prowadziło do ukształtowania różnych poglądów na związki między religią a duchowością. Według założeń teoretycz- nych opracowanych przez Pargamenta,⁸du- chowość i religia są ze sobą nierozerwalnie związane. Duchowość jest postrzegana jako podstawowy element szerszego pojęcia, ja- kim jest religia.⁸Coraz większą popularnością cieszy się jednak przeciwstawne podejście do definicji tych pojęć, zbliżone do reprezen- towanego przez Koeniga i wsp.⁴Autor ten de- finiuje religię jako „zorganizowany system przekonań, praktyk, rytuałów i symboli”

związany z sacrum, przeciwstawiając ją du- chowości, rozumianej jako „osobista próba zrozumienia”.⁵Takie rozumienie religii i du- chowości pozwala na bycie religijnym, ale nie uduchowionym, uduchowionym, ale nie reli- gijnym albo ani jednym, ani drugim. W tym artykule duchowość jest zdefiniowana jako coś, co umożliwia nadanie znaczenia i celu ludzkiemu życiu.⁹Można to osiągnąć przez uczestniczenie w życiu religijnym, jednak rów- nież innymi drogami, przez zaangażowanie w rodzinę, humanizm, czy sztukę.¹⁰W prze- ważającej części piśmiennictwa i w amerykań- skiej kulturze, duchowość zaczęła być po- strzegana jako ludzki wymiar, szczególnie przydatny do łączenia różnych religii.

Ocena duchowa

Najważniejszą techniką zajmowania się duchowością w praktyce klinicznej jest oce- na duchowa.⁹Koncentruje się ona na usta- leniu, czy pacjent jest częścią wspierającej społeczności religijnej, wykryciu niezaspoko- jonych potrzeb duchowych, którymi należy zająć się podczas leczenia, identyfikowaniu religijnych przekonań, które mogą wpływać na decyzje terapeutyczne, a także wykrywa- niu potencjalnie szkodliwych praktyk ducho- wych, takich jak walka duchowa, którą pa- cjenci wiążą ze swoją chorobą. Walka duchowa jest definiowana jako „wysiłki zmierzające do zachowania lub zmiany tych aspektów duchowości, które okazały się za- grażające lub szkodliwe”. Wyraża się przez konflikt połączony z kwestionowaniem du- chowych/religijnych przekonań danej oso- by.¹¹W przypadku pacjentów, którzy dekla- rują brak życia religijnego lub związków z duchowością, lekarz może również ocenić, jakie są ich sposoby walki z chorobą. Pu- chalski9 opracowała podejście, zaadaptowa- ne przez ogólne ośrodki kliniczne, o nazwie FICA. Obejmuje ono „F” (faith and healing – wiarę i leczenie), „I” (importance – zna- czenie wiary w życiu pacjenta), „C” (com- munities – miejsce wiary i zdrowienia w spo-

łeczeństwie) i „A” (addressing – zajęcie się niezaspokojonymi potrzebami).

Lekarze wchodzący w długotrwałe relacje z umierającymi pacjentami opracowali pyta- nia próbujące dotrzeć do tego, w jaki sposób choroba jest przez nich interpretowana i ja- kie nadają jej znaczenie. Miał to na celu po- moc w identyfikowaniu interwencji ducho- wych, które u tych osób mogą okazać się korzystne.¹⁰Interwencje duchowe oznaczają strategie terapeutyczne odnoszące się przede wszystkim do wymiaru religijnego lub ducho- wego.¹²Uwzględniają ocenę duchową, ale wy- kraczają poza nią.

Kristeller i wsp.¹³opracowali interwencję mającą na celu poprawę samopoczucia pacjen- ta i przystosowanie się do choroby nowotwo- rowej. Wykazali, że 5-7-minutowa interwencja skoncentrowana na pacjencie oferowana przez onkologa przyczyniała się w pewnym stopniu do poprawy samopoczucia pacjenta. Inter- wencję tę stosowano u chorych wybranych lo- sowo spośród osób czekających w poczekal- ni na wizytę u onkologa, natomiast grupa kontrolna, dobrana w podobny sposób, była poddana standardowej opiece. W ramach krótkiej interwencji wprowadzano temat prze- konań duchowych lub religijnych i zachęcano pacjentów do identyfikowania tego, w jaki sposób wykorzystują swoją duchowość i reli- gijność. W wywiadzie przeprowadzanym po 3 tygodniach 33% badanych przyznało, że in- terwencja ta wpłynęła na ich sposób radzenia sobie z chorobą nowotworową. Zaś po- nad 40% było zdania, że dzięki niej uzyskali więcej satysfakcji z ogólnej opieki medycznej.

Obserwowana po 3 tygodniach poprawa pa- rametrów oceny jakości życia u osób w gru- pie badanej w porównaniu z osobami z gru- py kontrolnej osiągnęła poziom uważany za porównywalny z istotnym rezultatem kli- nicznym związanym ze stosowaniem leków czy innych oddziaływań behawioralnych. Po- prawa była najwyraźniejsza u pacjentów uzy- skujących niskie wyniki w skali dobrostanu duchowego na początku badania. Dobrostan duchowy oceniano w Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Be- ing Scale. W skali tej wyróżnia się dwie pod- skale, tzn. znaczenia/spokoju i wiary.¹⁴Suma- ryczny wynik odzwierciedlający dobrostan duchowy (z połączenia wyników uzyskanych w obydwu podskalach) w umiarkowanym stopniu korelował z parametrami dobrostanu emocjonalnego i czynnościowego (r=0,58 dla każdego), sugerując, że jest empirycznie od- rębnym wymiarem. Badanie potwierdziło ko- rzyści z krótkiej, nieswoistej, empatycznej, in- terwencji podczas wizyty lekarskiej, nawet w przypadku niewykorzystywania przez leka- rza zdobytych w ten sposób informacji w pro- cesie leczenia. Należy jednak zwrócić uwagę na to, czy jakiś aspekt interwencji nie powo- duje dyskomfortu u pacjenta lub lekarza. Nie

wiadomo nadal, jak często należy wykorzysty- wać interwencje duchowe i czego po nich oczekiwać.

Duchowieństwo

Mniej więcej 85% wszystkich szpitali w Stanach Zjednoczonych zatrudnia kapela- nów. Szacuje się, że z wizyty kapelana korzy- sta 20% wszystkich hospitalizowanych.¹⁵Co- raz większa profesjonalizacja działalności kapelanów w modelu medycznym przyczyni- ła się do zaakceptowania ich jako członków zespołu oferującego leczenie podtrzymujące i zapewniającego opieką paliatywną na od- dziale intensywnej opieki medycznej dużego szpitala zajmującego się urazami. Zespół me- dyczny składa się tam z lekarzy, wyspecjali- zowanych pielęgniarek zajmujących się lecze- niem bólu, oddziału intensywnej opieki i oddziału opieki paliatywnej, pracowników społecznych, farmaceutów i muzykoterapeu- tów. Kapelani zapewniają wsparcie duchowe pacjentom zmagającym się z problemami związanymi z poszukiwaniem sensu życia i ra- dzeniem sobie z cierpieniem, pomagają rów- nież pacjentom wykorzystywać swoje przeko- nania w zmaganiach z chorobą.⁹

Najważniejsze przeszkody zidentyfikowane przez kapelanów obejmują zbyt małą liczbę personelu, brak umiejętności identyfikowania duchowych potrzeb pacjentów przez pracow- ników ochrony zdrowia, zbyt późne wzywanie kapelanów – uniemożliwiające zapewnienie odpowiedniej opieki rodzinie pacjenta.¹⁶Le- karzom często doradza się odsyłanie pacjen- tów z poważnymi problemami związanymi ze sferą duchową do duchownych lub kapela- nów, działających przy ich szpitalu. Pojawiają się głosy, że należy w większym stopniu uwzględniać duchowe potrzeby pacjentów w opiece medycznej, zaś brak skierowania pa- cjenta po poradę duchową stanowi pewną for- mę zaniedbania.¹⁷Naśladowanie kapelana mo- że być najważniejszym elementem programu edukacji duchowej wielu profesjonalistów zaj- mujących się opieką paliatywną.

Stwierdzono ostatnio, że w Memorial Slo- an-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku, mniej więcej do 20% wszystkich interwencji kapelanów dochodziło w wyniku kierowania pacjentów do nich, przede wszystkim przez pielęgniarki, zaś 33% tych interwencji obej- mowało prace z rodzinami i przyjaciółmi.¹⁸ W podobnym badaniu sondażowym przepro- wadzonym w podmiejskim szpitalu stwier- dzono, że pielęgniarki kierowały pacjentów do kapelanów w ponad 50% przypadków.

W 75% przypadków osobami kierowanymi byli sami pacjenci, natomiast w pozostałych sytuacjach konsultowano członków rodziny i przyjaciół.¹⁹Chociaż pielęgniarki kierowały pacjentów do kapelanów przede wszystkim w sytuacjach kryzysowych, niektóre przeło-

Znaczenie duchowości pacjentów w procesie leczenia

Marc Galanter, MD, Linda Glickman, PhD, Helen Dermatis, PhD, Kathlene Tracy, PhD, Caitlin McMahon, BA

Streszczenie

Opieka medyczna od dawna była związana z kwestiami religii i duchowości, jednak w ostatnich latach pojawiła się tendencja do wprowadzania różnych metod terapeutycznych opartych na duchowości jako uzupełnienia opartych na dowodach empirycznych metod postępowania. W artykule dokonano przeglądu zastosowania tych metod we współczesnej praktyce medycznej. Zwrócono uwagę na względną przydatność takich strategii

postępowania, wykorzystanie oceny duchowości pacjenta, a także rolę duchownych i pielęgniarek we wprowadzaniu kwestii duchowości w ośrodkach klinicznych.

Zaprezentowano wyniki programu opracowanego przez autorów artykułu, obejmującego tworzenie grup wsparcia duchowego w szpitalach ogólnych, mających na celu udzielanie pomocy pacjentom w radzeniu sobie z chorobą, a także kształtowania pozytywnej identyfikacji z leczącymi.

Wprowadzenie

Według zachodniej tradycji, medycyna i religia zawsze były ze sobą związane, cza- sem blisko, kiedy indziej luźniej, zaś wpływ religii na praktykę medyczną i etykę lekarską ma długoletnią tradycję.^1-3Zwiększenie zain- teresowania lekarzy aspektami religii i du- chowości w ostatnich latach odzwierciedla podobne tendencje w całym społeczeństwie.

Wielu pracowników opieki zdrowotnej sil- nie zorientowanych na kwestie duchowości próbowało w większym stopniu przenieść duchowy aspekt ich osobistego życia do praktyki klinicznej. Najważniejszą tego konsekwencją było m.in. udowodnienie do- datnich zależności między zaangażowaniem religijnym, duchowością i zdrowiem w wielu publikacjach w piśmiennictwie medycznym.⁴ Porównywalne znaczenie ma coraz większe docenianie faktu, że duchowość i religia prze- nikają do życia pacjentów, również podczas

spotkań z lekarzem. Powstało pytanie nie tyl- ko o to, w jaki sposób radzić sobie z religij- nymi i duchowymi aspektami w opiece zdro- wotnej, ale także o to, w jaki sposób kwestie te można uwzględnić w programach terapeu- tycznych. W artykule skoncentrowano się na ostatnich próbach ustalenia przydatności tego rodzaju interwencji, przedstawiono jako przykład program opracowany przez auto- rów, wprowadzany w ośrodkach ogólnome- dycznych.

W tej pracy ważne jest rozróżnienie religii od duchowości, które jednak nie może być dokonane bez pewnych kontrowersji. Wybo- ry duchowe i religijne często odzwierciedlają bardzo osobiste i prywatne aspekty życia da- nej osoby, a próba ich zdefiniowania wyma- ga wnikliwej analizy. Dla celów badawczych niewskazane byłoby tworzenie definicji du- chowości, która jest zbyt szeroka i niejasna albo zbyt zindywidualizowana.⁵Panuje jed-

Dr Galanter, professor of psychiatry, director, dr Glickman, assistant clinical professor, dr Dermatis, research associate professor, dr Tracy, assistant professor, Caitlin McMahon, research assistant, Division of Alcoholism and Drug Abuse, New York University School of Medicine, Bellevue Hospital Center, New York City. Dr Galanter, dr Dermatis, dr Glickman research scientist, Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, New York.

Dr Galanter i dr Dermatis otrzymują wsparcie badawcze od John Templeton Foundation. Dr Glickman i Caitlin McMahon nie zgłaszają żadnych mogących powodować konflikt interesów zależności finansowych ani innych powiązań z organizacjami komercyjnymi. Dr Tracy otrzymuje wsparcie w postaci grantów od National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

Autorzy dziękują Hannah Barbash, BA, New York University Divisional research assistant za pomoc

w przygotowaniu artykułu. Dziękują również Lindzie Curtis, dr. Ericowi Manheimerowi, dr. Marcowi Gourevitchowi i dr Irene Torres.

Adres do korespondencji: Marc Galanter, MD, Professor of Psychiatry, NYU School of Medicine, 550 First Ave, Room NBV20N28, New York, NY 10016, Stany Zjednoczone; e-mail: marcgalanter@nyu.edu

• Postawy wielu pacjentów wobec choroby, determinujące ich możli- wości radzenia sobie, są silnie za- korzenione w duchowości.

• Uwzględnienie duchowych potrzeb pacjentów w placówkach ogólno- medycznych może zwiększyć sa- tysfakcję z kontaktów z opiekunami i poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

• Opracowywane są strategie zajmo- wania się kwestiami duchowymi w ośrodkach klinicznych.

M. Galanter, L. Glickman, H. Dermatis, K. Tracy, C. McMahon

na których zajmowano się stresem towarzy- szącym chorobie nowotworowej. Poziom drugi składał się z ośmiu sesji terapii grupo- wej, skoncentrowanych na umiejętnościach radzenia sobie, za pomocą techniki „we- wnętrznego uzdrawiacza”, przez medytację lub z wykorzystaniem innych technik. Tech- niki medytacyjne nie stanowiły głównej osi tej interwencji. Medytacyjne śpiewy odbywa- ły się raczej przez pierwszych kilka minut wszystkich sesji i stanowiły wstęp przed po- ruszaniem głównych tematów. Trzeci po- ziom polegał na ośmiu sesjach duchowego zdrowienia. Następnie wszyscy pacjenci, któ- rzy ukończyli cały program, mogli korzystać z odbywających się dwa razy w miesiącu spo- tkań grupowych. Taki wielostopniowy mo- del umożliwiał pacjentom podejmowanie sa- modzielnej decyzji dotyczącej tego, który poziom duchowego rozwoju jest dla nich najbardziej komfortowy. W badaniu eksplo- racyjnym, w którym oceniano skuteczność tego programu, na początku zastosowano ba- terię testów psychometrycznych, następnie badania powtórzono po upływie 8 tygodni i 6 miesięcy. Uczestnicy badania odrabiali pi- semnie prace domowe. Dziewięćdziesięciu siedmiu pacjentów, którzy ukończyli trzeci poziom programu, charakteryzowała istot- na poprawa w zakresie nastroju, poczucia własnej skuteczności i duchowości w cią- gu 8-tygodniowego okresu stosowania bada- nej interwencji. Po upływie 6 miesięcy tylko poprawa w sferze duchowej utrzymywała się na poziomie statystycznie istotnym. Na pod- stawie zadań pisemnych, obrazujących, w ja- ki sposób pacjenci zmagają się ze swoimi problemami duchowymi, badacze zasugero- wali, że oceniany model może stanowić za- awansowany trening w sferze duchowej dla bardzo zmotywowanych pacjentów ze śro- dowiska dysponującego ograniczonymi za- sobami.

Randomizowane badania kontrolowane mogą pomoc ocenić względną wartość in- terwencji zorientowanych na sferę duchową w porównaniu z interwencjami standardo- wymi, a także zidentyfikować podgrupy, w których mogą one okazać się najbardziej pomocne. W badaniu klinicznym³⁹przepro- wadzonym niedawno w klinice Mayo skiero- wano się w stronę, w którą prawdopodobnie będzie ewoluował ten kierunek. Oceniano mianowicie próby zintegrowania problemów duchowych z wielowymiarowymi i wielody- scyplinarnymi interwencjami, mającymi na celu poprawę ogólnej jakości życia pacjentów z chorobami nowotworowymi. W badaniu tym pacjenci w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej, zakwalifikowani do radioterapii, uczestniczyli w opartym na podręczniku 3-tygodniowym programie, który składał się w ośmiu sesji. Na każdej se- sji wykorzystywano elementy poznawcze,

emocjonalne, fizyczne, społeczne, a także in- terwencje duchowe. Sesje były prowadzone przez psychiatrów lub psychologów, zaś ko- terapeutą był kapelan, pracownik społeczny lub wyspecjalzowana pielęgniarka, w zależ- ności od tematyki sesji. Porównywano jakość życia pacjentów objętych tym programem i pacjentów objętych opieką standardową oferowaną przez onkologa-radioterapeutę po upływie 4 tygodni i 6 miesięcy. Grupa ba- dana w porównaniu z grupą kontrolną cha- rakteryzowała się istotnie lepszą jakością życia po 4 tygodniach, natomiast po 6 miesiącach różnica ta prawie zanikła. Najważniejszą ko- rzyścią ze stosowanej interwencji wydaje się za- pobieganie gwałtownemu pogarszaniu się ja- kości życia bezpośrednio po radioterapii.

Stefanik i wsp.⁴⁰przestrzegali przed wycią- ganiem wniosku, że religia i duchowość wpły- wają na wyniki leczenia u osób z chorobami nowotworowymi, ze względu na ogranicze- nia metodologiczne wielu badań oceniają- cych to zagadnienie, w tym przewagę badań przekrojowych, badania w niewielkich gru- pach pacjentów i subiektywność ich doboru, brak korygowania wyników przez wielokrot- ne porównania statystyczne, niemożność kontrolowania zmiennych zakłócających, a także kwestionowaną rzetelność i trafność narzędzi badawczych.

HIV/AIDS

Wysiłki zmierzające do uwzględniania aspektów duchowych i religijnych w leczeniu HIV/AIDS przybierają różne formy, jednak większość z nich nie podlegała ocenie. W in- nowacyjnym ambulatoryjnym programie opieki paliatywnej nad pacjentami zarażony- mi wirusem HIV w dzielnicy Bronx, w No- wym Jorku pracownicy społeczni dostarczali materiały i partnerów do dialogu, pomagając w odnalezieniu sensu pacjentom przechodzą- cym proces umierania i żałoby, a także ich rodzinom.⁴¹ W innym badaniu Pargament i wsp.⁴²opracowali złożony z ośmiu sesji nie- swoisty program terapii grupowej przezna- czony dla mieszkających w miastach kobiet rasy czarnej zarażonych HIV lub z AIDS. W programie wykorzystywano takie ćwicze- nia, jak pisanie listu do Boga na temat winy i wstydu, identyfikowanie marzeń możliwych do zrealizowania pomimo choroby, zachęca- nie uczestników do gromadzenia zasobów duchowych, które mogą sprzyjać poprawie ich zdrowia i samopoczucia podczas zmaga- nia się z chorobą.

Inną interwencję ukierunkowaną na po- prawę jakości życia przedstawiono w rando- mizowanym kontrolowanym badaniu pilota- żowym,⁴³ które obejmowało pacjentów z ośrodków opieki przeznaczonych dla cho- rych na AIDS. Oceniano niezależny i zsumo- wany wpływ medytacji i masażu na ducho-

wość i jakość życia. U uczestników tego pro- gramu, u których stosowano obydwie formy terapii, obserwowano istotnie większą popra- wę dotyczącą parametrów ogólnej jakości ży- cia i jakości życia w sferze duchowej w po- równaniu z tymi pacjentami, u których zastosowano tylko medytację lub tylko masa- że, albo pacjentami objętymi opieką standar- dową. Interwencje ukierunkowane na zmniej- szenie zagrożeń związanych z HIV/AIDS łączące podejścia oparte na duchowości i zo- rientowane poznawczo obejmują nie-teistycz- ny program oparty na buddyzmie ukierun- kowany na zachowania ryzykowne u pacjentów centrów miast objętych programem metado- nowym oraz grupę radzenia sobie w sferze du- chowej dla pacjentów z HIV.^44-46

W przeprowadzonym niedawno bada- niu,⁴⁷z którego płyną wnioski dotyczące zna- czenia interwencji opartych na duchowości u osób z rozpoznaniem potencjalnie zmie- niającym życie, oceniano, czy po rozpozna- niu zarażenia wirusem HIV dochodzi do zmian w sferze duchowej i czy zmiany te są związane z progresją choroby, ocenianą na podstawie liczby limfocytów CD4 i po- ziomu replikacji wirusa. Osoby wykazujące zwiększenie przeżyć duchowych/religijnych charakteryzowała wolniejsza progresja cho- roby (oceniana na podstawie obydwu wy- mienionych powyżej parametrów), nawet po uwzględnieniu uczęszczania do kościoła i wyjściowego nasilenia choroby. Wyniki te potwierdzają słuszność ciągłych wysiłków ukierunkowanych na opracowywanie inter- wencji zorientowanych na sferę duchową u pacjentów z HIV.

Zgłaszano wiele zastrzeżeń dotyczących wprowadzania interwencji opartych na du- chowości w ośrodkach ogólnomedycznych i psychiatrycznych. Profesjonalni pracowni- cy ochrony zdrowia mogą czuć, że brakuje im wystarczających kompetencji do omawia- nia problemów duchowych, nie są pewni, ja- ką rolę mogą odgrywać w porównaniu z ro- lą kapelana, lub przeżywają wątpliwości dotyczące prawa do ingerowania w prywatne życie pacjenta.¹⁷W przypadku zajmowania się kwestią duchowości w relacji lekarz-pa- cjent istnieje ryzyko, że niektóre przekonania pacjenta mogą podkopywać plan terapeu- tyczny lekarza, co może z kolei prowadzić do odmowy leczenia lub daremnych próśb o leczenie.¹⁷Inny problem wiąże się z tym, czy interwencje oparte na duchowości mają na celu zaspokajanie potrzeb pacjentów. Pra- cownicy ochrony zdrowia i pacjenci mogą nie zgadzać się ze sobą co do tego, jakie wy- miary duchowe powinny być uwzględniane w opiece nad pacjentami. W przeglądzie ar- tykułów dotyczących badań nad opieką du- chową oferowaną w ramach opieki pielęgniar- skiej Ross²¹relacjonuje możliwą rozbieżność między rozumieniem pojęcia duchowości

Znaczenie duchowości pacjentów w procesie leczenia

żone pielęgniarek dostrzegały potrzebę stwo- rzenia ściślejszej współpracy, która mogłaby bardziej zróżnicowanych sytuacji.^20,21Pacjen- ci często proszą o opiekę duszpasterską – czę- ściej niż byli kierowani do kapelanów przez pielęgniarki w badaniu dotyczącym nastolat- ków hospitalizowanych w pediatrycznym szpitalu o trzecim stopniu referencyjności.

Opieka pielęgniarska

Badania dotyczące interwencji ducho- wych przeprowadzanych przez pielęgniarki (według ich relacji) oraz złożonych ducho- wych umiejętności pielęgniarskich rzuciły pewne światło na ogromną rozpiętość róż- nych form aktywności, postrzeganych przez pielęgniarki jako mieszczące się w zakresie ich kompetencji, w tym zajmowanie się ducho- wymi potrzebami pacjentów.^22,23Przyczyną przeprowadzenia tego rodzaju badań była chęć określenia istotnej pomocy duchowej oferowanej przez pielęgniarki, która nie zo- staje udokumentowana. Modlitwa i aktywne słuchanie to najczęściej opisywane spośród interwencji zapewnianych przez pielęgniar- ki.²⁴Do innych często opisywanych interwen- cji należą: akceptacja, towarzyszenie pacjento- wi (oferowanie swojej obecności), dotyk terapeutyczny i wzbudzanie nadziei. Obec- ność jako interwencja obejmuje zarówno obecność fizyczną bez oczekiwania zwrot- nych interakcji oraz element psychologiczny, w ramach którego pielęgniarka zwraca uwagę na doświadczenia pacjenta i wykazuje dla nich zrozumienie.²⁴

Narayanasamy i Owens²⁵zidentyfikowali różne formy reakcji pielęgniarek na krytyczne wydarzenia, które ich zdaniem obejmowały sferę duchową. W podejściu osobistym pielę- gniarki wykorzystujące poradnictwo angażo- wały się we wzajemne dzielenie się doświad- czeniami duchowymi, często rozumianymi w kategoriach niezwiązanych z religią. W po- dejściu proceduralnym pielęgniarka wykorzy- stywała postępowanie rutynowe, często odsy- łając pacjenta do eksperta, czyli kapelana, lub pracując z krewnymi pacjenta, nierzadko bez jego udziału. W podejściu ewangelicznym pie- lęgniarki, często wyznające tę samą religię co pacjenci, próbowały rozbudzić wiarę pacjen- ta. Rodziło to różne wątpliwości etyczne, m.in. związane z możliwością narzucania pa- cjentom lub rodzinom przez pielęgniarki swo- istych dla nich przekonań duchowych/religij- nych, a także zacierania granic między zawodami pielęgniarki i osoby duchownej.⁹ Uwzględnianie duchowości w programach

psychospołecznych

Jedną z metod uwzględniania duchowo- ści w procesie leczenia jest włączanie wymia-

ru duchowego w ustalony program terapeu- tyczny, np. psychoterapię. Próbowano opra- cowywać różne formy psychoterapii oparte na wartościach chrześcijańskich, z wykorzy- staniem modlitw i materiałów religijnych.

Wyniki wczesnego badania²⁶ wykazały, że chociaż terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy, CBT) i zmo- dyfikowana CBT, uwzględniająca kwestie re- ligijne, powodowały poprawę u chorych na depresję, to poprawa ta była większa u pa- cjentów uczestniczących w programie zmo- dyfikowanym o kwestie religijne. W niewiel- kiej metaanalizie wykazano jednak, że ogólna skuteczność obydwu form psychoterapii by- ła w zasadzie jednakowa.²⁷

Inne stosowane podejście polegało na włą- czaniu kwestii duchowych do gotowego pro- gramu rehabilitacji psychospołecznej. W nie- wielkim badaniu dotyczącym pacjentów z poważnymi zaburzeniami psychicznymi objętych miejskim programem społecznym stwierdzono, że wszyscy badani, u którzy uczestniczyli w zorientowanych na ducho- wość grupach wsparcia (stanowiących uzu- pełnienie programu), zrealizowali swoje cele terapeutyczne związane z radzeniem sobie z objawami, integracją ze społeczeństwem i poprawą ogólnej jakości życia w porówna- niu z zaledwie 50% osób uczestniczących w standardowym programie rehabilitacyj- nym.²⁸W innym badaniu, które przeprowa- dzili Worthington i Sandage,²⁹które dotyczy- ło pacjentów z depresją przydzielanych do programu CBT według Becka lub pro- gramu uwzględniającego wartości chrześci- jańskie stwierdzono, że obydwie metody postępowania były jednakowo skuteczne w łagodzeniu depresji, natomiast program zo- rientowany religijnie powodował większą po- prawę dobrostanu duchowego.

W przeprowadzonym ostatnio przeglą- dzie¹²piśmiennictwa z całego świata dotyczą- cego terapii poznawczej zmodyfikowanej o sferę duchową, w kulturze islamskiej, tao- istycznej i chrześcijańskiej, tego rodzaju me- tody leczenia klasyfikowano jako ekspery- mentalne w terapii zaburzeń lękowych, nerwic, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego i innych zaburzeń, z wyjątkiem depresji, dla której spełniały one kryteria Amerykańskie- go Towarzystwa Psychologicznego dla do- brze udowodnionej interwencji.

Modele interwencji

Pargament i wsp.³⁰oraz McConnell i wsp.³¹ przeprowadzili wiele badań potwierdzających pogląd, zgodnie z którym niektóre formy wal- ki duchowej są związane z psychopatologią, zaś psychoterapia uwzględniająca sferę du- chową może skutecznie rozwiązać ten i po- dobne problemy. Badacze, wykorzystując te założenia, opracowali interwencje, w tym

krótką interwencję indywidualną przeznaczo- ną dla kobiet, które doświadczyły wykorzy- stywania seksualnego połączonego z nega- tywnym wpływem na ich sferę duchową, mającą na celu poprawę ich dobrostanu du- chowego.³²Grupowa interwencja dla osób z poważnymi chorobami psychicznymi, oparta na teorii Pargamenta dotyczącej po- zytywnych i negatywnych konsekwencji ra- dzenia sobie w sferze religijnej,³³uwzględnia- ła takie problemy, jak duchowe zmagania, walka duchowa i nadzieja.

Cole i Pargament³⁴opracowali również pro- gram psychoterapii grupowej dla pacjentów z chorobami nowotworowymi, „Re-Creating Your Life: During and After Cancer” („Od- twarzanie twojego życia: podczas choroby nowotworowej i po jej przebyciu”), łączący w sobie najważniejsze problemy egzystencjal- ne i pozytywne praktyki religijne, sprzyjające radzeniu sobie. Opracowano wiele modeli psychoterapii grupowej dla pacjentów z cho- robami nowotworowymi.^35,36Chociaż więk- szość grup terapeutycznych koncentrowała się na edukacji, stwarzaniu możliwości wy- rażania emocji i wzmacnianiu umiejętności radzenia sobie jako elementach ogólnego wsparcia; to często pojawiały się również pro- blemy duchowe i religijne, poruszane w celu złagodzenia duchowego cierpienia i dyskom- fortu towarzyszącemu schyłkowi życia.

Obszar medycyny paliatywnej, koncentru- jący się na opiece w końcowym okresie ży- cia, okazał się polem istotnych innowacji w łączeniu problemów duchowych ze specy- ficzną formą praktyki medycznej. W jednym z takich programów opracowanych przez Breitbarta³⁵ w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center wykorzystuje się podejście skoncentrowane na znaczeniu, wywodzące się z logoterapii opracowanej przez Frankla. Pro- gram składa się z ośmiu sesji, które bezpo- średnio zajmują się kwestią znaczenia, spoko- ju i ostatecznego celu.^35,37Uczestnicy tego programu, wszyscy w zaawansowanych sta- diach choroby nowotworowej z rokowaniem ograniczającym czas przeżycia, otrzymywali materiały do czytania i prace domowe zwią- zane tematycznie z problemami omawiany- mi na sesjach, np. „Znaczenie i historyczny kontekst życia”, „Sens choroby nowotworo- wej” i „Ograniczenia i skończoność życia”.

Program ten miał pomóc pacjentom w po- godzeniu się ze sobą w obliczu przeżywane- go przez nich duchowego cierpienia i poczu- cia beznadziejności.

W szpitalu onkologicznym w Toronto, w Kanadzie, wprowadzono bardziej obszer- ny, trójstopniowy program, mający na celu wzmocnienie sfery duchowej, poprawę na- stroju i poczucia skuteczności pacjentów z różnymi rodzajami nowotworów o różnym stopniu zaawansowania.³⁸Pierwszy stopień obejmował cztery sesje terapii grupowej,

M. Galanter, L. Glickman, H. Dermatis, K. Tracy, C. McMahon

na których zajmowano się stresem towarzy- szącym chorobie nowotworowej. Poziom drugi składał się z ośmiu sesji terapii grupo- wej, skoncentrowanych na umiejętnościach radzenia sobie, za pomocą techniki „we- wnętrznego uzdrawiacza”, przez medytację lub z wykorzystaniem innych technik. Tech- niki medytacyjne nie stanowiły głównej osi tej interwencji. Medytacyjne śpiewy odbywa- ły się raczej przez pierwszych kilka minut wszystkich sesji i stanowiły wstęp przed po- ruszaniem głównych tematów. Trzeci po- ziom polegał na ośmiu sesjach duchowego zdrowienia. Następnie wszyscy pacjenci, któ- rzy ukończyli cały program, mogli korzystać z odbywających się dwa razy w miesiącu spo- tkań grupowych. Taki wielostopniowy mo- del umożliwiał pacjentom podejmowanie sa- modzielnej decyzji dotyczącej tego, który poziom duchowego rozwoju jest dla nich najbardziej komfortowy. W badaniu eksplo- racyjnym, w którym oceniano skuteczność tego programu, na początku zastosowano ba- terię testów psychometrycznych, następnie badania powtórzono po upływie 8 tygodni i 6 miesięcy. Uczestnicy badania odrabiali pi- semnie prace domowe. Dziewięćdziesięciu siedmiu pacjentów, którzy ukończyli trzeci poziom programu, charakteryzowała istot- na poprawa w zakresie nastroju, poczucia własnej skuteczności i duchowości w cią- gu 8-tygodniowego okresu stosowania bada- nej interwencji. Po upływie 6 miesięcy tylko poprawa w sferze duchowej utrzymywała się na poziomie statystycznie istotnym. Na pod- stawie zadań pisemnych, obrazujących, w ja- ki sposób pacjenci zmagają się ze swoimi problemami duchowymi, badacze zasugero- wali, że oceniany model może stanowić za- awansowany trening w sferze duchowej dla bardzo zmotywowanych pacjentów ze śro- dowiska dysponującego ograniczonymi za- sobami.

Randomizowane badania kontrolowane mogą pomoc ocenić względną wartość in- terwencji zorientowanych na sferę duchową w porównaniu z interwencjami standardo- wymi, a także zidentyfikować podgrupy, w których mogą one okazać się najbardziej pomocne. W badaniu klinicznym³⁹przepro- wadzonym niedawno w klinice Mayo skiero- wano się w stronę, w którą prawdopodobnie będzie ewoluował ten kierunek. Oceniano mianowicie próby zintegrowania problemów duchowych z wielowymiarowymi i wielody- scyplinarnymi interwencjami, mającymi na celu poprawę ogólnej jakości życia pacjentów z chorobami nowotworowymi. W badaniu tym pacjenci w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej, zakwalifikowani do radioterapii, uczestniczyli w opartym na podręczniku 3-tygodniowym programie, który składał się w ośmiu sesji. Na każdej se- sji wykorzystywano elementy poznawcze,

emocjonalne, fizyczne, społeczne, a także in- terwencje duchowe. Sesje były prowadzone przez psychiatrów lub psychologów, zaś ko- terapeutą był kapelan, pracownik społeczny lub wyspecjalzowana pielęgniarka, w zależ- ności od tematyki sesji. Porównywano jakość życia pacjentów objętych tym programem i pacjentów objętych opieką standardową oferowaną przez onkologa-radioterapeutę po upływie 4 tygodni i 6 miesięcy. Grupa ba- dana w porównaniu z grupą kontrolną cha- rakteryzowała się istotnie lepszą jakością życia po 4 tygodniach, natomiast po 6 miesiącach różnica ta prawie zanikła. Najważniejszą ko- rzyścią ze stosowanej interwencji wydaje się za- pobieganie gwałtownemu pogarszaniu się ja- kości życia bezpośrednio po radioterapii.

Stefanik i wsp.⁴⁰przestrzegali przed wycią- ganiem wniosku, że religia i duchowość wpły- wają na wyniki leczenia u osób z chorobami nowotworowymi, ze względu na ogranicze- nia metodologiczne wielu badań oceniają- cych to zagadnienie, w tym przewagę badań przekrojowych, badania w niewielkich gru- pach pacjentów i subiektywność ich doboru, brak korygowania wyników przez wielokrot- ne porównania statystyczne, niemożność kontrolowania zmiennych zakłócających, a także kwestionowaną rzetelność i trafność narzędzi badawczych.

HIV/AIDS

Wysiłki zmierzające do uwzględniania aspektów duchowych i religijnych w leczeniu HIV/AIDS przybierają różne formy, jednak większość z nich nie podlegała ocenie. W in- nowacyjnym ambulatoryjnym programie opieki paliatywnej nad pacjentami zarażony- mi wirusem HIV w dzielnicy Bronx, w No- wym Jorku pracownicy społeczni dostarczali materiały i partnerów do dialogu, pomagając w odnalezieniu sensu pacjentom przechodzą- cym proces umierania i żałoby, a także ich rodzinom.⁴¹ W innym badaniu Pargament i wsp.⁴²opracowali złożony z ośmiu sesji nie- swoisty program terapii grupowej przezna- czony dla mieszkających w miastach kobiet rasy czarnej zarażonych HIV lub z AIDS.

W programie wykorzystywano takie ćwicze- nia, jak pisanie listu do Boga na temat winy i wstydu, identyfikowanie marzeń możliwych do zrealizowania pomimo choroby, zachęca- nie uczestników do gromadzenia zasobów duchowych, które mogą sprzyjać poprawie ich zdrowia i samopoczucia podczas zmaga- nia się z chorobą.

Inną interwencję ukierunkowaną na po- prawę jakości życia przedstawiono w rando- mizowanym kontrolowanym badaniu pilota- żowym,⁴³ które obejmowało pacjentów z ośrodków opieki przeznaczonych dla cho- rych na AIDS. Oceniano niezależny i zsumo- wany wpływ medytacji i masażu na ducho-

wość i jakość życia. U uczestników tego pro- gramu, u których stosowano obydwie formy terapii, obserwowano istotnie większą popra- wę dotyczącą parametrów ogólnej jakości ży- cia i jakości życia w sferze duchowej w po- równaniu z tymi pacjentami, u których zastosowano tylko medytację lub tylko masa- że, albo pacjentami objętymi opieką standar- dową. Interwencje ukierunkowane na zmniej- szenie zagrożeń związanych z HIV/AIDS łączące podejścia oparte na duchowości i zo- rientowane poznawczo obejmują nie-teistycz- ny program oparty na buddyzmie ukierun- kowany na zachowania ryzykowne u pacjentów centrów miast objętych programem metado- nowym oraz grupę radzenia sobie w sferze du- chowej dla pacjentów z HIV.^44-46

W przeprowadzonym niedawno bada- niu,⁴⁷z którego płyną wnioski dotyczące zna- czenia interwencji opartych na duchowości u osób z rozpoznaniem potencjalnie zmie- niającym życie, oceniano, czy po rozpozna- niu zarażenia wirusem HIV dochodzi do zmian w sferze duchowej i czy zmiany te są związane z progresją choroby, ocenianą na podstawie liczby limfocytów CD4 i po- ziomu replikacji wirusa. Osoby wykazujące zwiększenie przeżyć duchowych/religijnych charakteryzowała wolniejsza progresja cho- roby (oceniana na podstawie obydwu wy- mienionych powyżej parametrów), nawet po uwzględnieniu uczęszczania do kościoła i wyjściowego nasilenia choroby. Wyniki te potwierdzają słuszność ciągłych wysiłków ukierunkowanych na opracowywanie inter- wencji zorientowanych na sferę duchową u pacjentów z HIV.

Zgłaszano wiele zastrzeżeń dotyczących wprowadzania interwencji opartych na du- chowości w ośrodkach ogólnomedycznych i psychiatrycznych. Profesjonalni pracowni- cy ochrony zdrowia mogą czuć, że brakuje im wystarczających kompetencji do omawia- nia problemów duchowych, nie są pewni, ja- ką rolę mogą odgrywać w porównaniu z ro- lą kapelana, lub przeżywają wątpliwości dotyczące prawa do ingerowania w prywatne życie pacjenta.¹⁷W przypadku zajmowania się kwestią duchowości w relacji lekarz-pa- cjent istnieje ryzyko, że niektóre przekonania pacjenta mogą podkopywać plan terapeu- tyczny lekarza, co może z kolei prowadzić do odmowy leczenia lub daremnych próśb o leczenie.¹⁷Inny problem wiąże się z tym, czy interwencje oparte na duchowości mają na celu zaspokajanie potrzeb pacjentów. Pra- cownicy ochrony zdrowia i pacjenci mogą nie zgadzać się ze sobą co do tego, jakie wy- miary duchowe powinny być uwzględniane w opiece nad pacjentami. W przeglądzie ar- tykułów dotyczących badań nad opieką du- chową oferowaną w ramach opieki pielęgniar- skiej Ross²¹relacjonuje możliwą rozbieżność między rozumieniem pojęcia duchowości

Znaczenie duchowości pacjentów w procesie leczenia

żone pielęgniarek dostrzegały potrzebę stwo- rzenia ściślejszej współpracy, która mogłaby bardziej zróżnicowanych sytuacji.^20,21Pacjen- ci często proszą o opiekę duszpasterską – czę- ściej niż byli kierowani do kapelanów przez pielęgniarki w badaniu dotyczącym nastolat- ków hospitalizowanych w pediatrycznym szpitalu o trzecim stopniu referencyjności.

Opieka pielęgniarska

Badania dotyczące interwencji ducho- wych przeprowadzanych przez pielęgniarki (według ich relacji) oraz złożonych ducho- wych umiejętności pielęgniarskich rzuciły pewne światło na ogromną rozpiętość róż- nych form aktywności, postrzeganych przez pielęgniarki jako mieszczące się w zakresie ich kompetencji, w tym zajmowanie się ducho- wymi potrzebami pacjentów.^22,23Przyczyną przeprowadzenia tego rodzaju badań była chęć określenia istotnej pomocy duchowej oferowanej przez pielęgniarki, która nie zo- staje udokumentowana. Modlitwa i aktywne słuchanie to najczęściej opisywane spośród interwencji zapewnianych przez pielęgniar- ki.²⁴Do innych często opisywanych interwen- cji należą: akceptacja, towarzyszenie pacjento- wi (oferowanie swojej obecności), dotyk terapeutyczny i wzbudzanie nadziei. Obec- ność jako interwencja obejmuje zarówno obecność fizyczną bez oczekiwania zwrot- nych interakcji oraz element psychologiczny, w ramach którego pielęgniarka zwraca uwagę na doświadczenia pacjenta i wykazuje dla nich zrozumienie.²⁴

Narayanasamy i Owens²⁵zidentyfikowali różne formy reakcji pielęgniarek na krytyczne wydarzenia, które ich zdaniem obejmowały sferę duchową. W podejściu osobistym pielę- gniarki wykorzystujące poradnictwo angażo- wały się we wzajemne dzielenie się doświad- czeniami duchowymi, często rozumianymi w kategoriach niezwiązanych z religią. W po- dejściu proceduralnym pielęgniarka wykorzy- stywała postępowanie rutynowe, często odsy- łając pacjenta do eksperta, czyli kapelana, lub pracując z krewnymi pacjenta, nierzadko bez jego udziału. W podejściu ewangelicznym pie- lęgniarki, często wyznające tę samą religię co pacjenci, próbowały rozbudzić wiarę pacjen- ta. Rodziło to różne wątpliwości etyczne, m.in. związane z możliwością narzucania pa- cjentom lub rodzinom przez pielęgniarki swo- istych dla nich przekonań duchowych/religij- nych, a także zacierania granic między zawodami pielęgniarki i osoby duchownej.⁹ Uwzględnianie duchowości w programach

psychospołecznych

Jedną z metod uwzględniania duchowo- ści w procesie leczenia jest włączanie wymia-

ru duchowego w ustalony program terapeu- tyczny, np. psychoterapię. Próbowano opra- cowywać różne formy psychoterapii oparte na wartościach chrześcijańskich, z wykorzy- staniem modlitw i materiałów religijnych.

Wyniki wczesnego badania²⁶ wykazały, że chociaż terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy, CBT) i zmo- dyfikowana CBT, uwzględniająca kwestie re- ligijne, powodowały poprawę u chorych na depresję, to poprawa ta była większa u pa- cjentów uczestniczących w programie zmo- dyfikowanym o kwestie religijne. W niewiel- kiej metaanalizie wykazano jednak, że ogólna skuteczność obydwu form psychoterapii by- ła w zasadzie jednakowa.²⁷

Inne stosowane podejście polegało na włą- czaniu kwestii duchowych do gotowego pro- gramu rehabilitacji psychospołecznej. W nie- wielkim badaniu dotyczącym pacjentów z poważnymi zaburzeniami psychicznymi objętych miejskim programem społecznym stwierdzono, że wszyscy badani, u którzy uczestniczyli w zorientowanych na ducho- wość grupach wsparcia (stanowiących uzu- pełnienie programu), zrealizowali swoje cele terapeutyczne związane z radzeniem sobie z objawami, integracją ze społeczeństwem i poprawą ogólnej jakości życia w porówna- niu z zaledwie 50% osób uczestniczących w standardowym programie rehabilitacyj- nym.²⁸W innym badaniu, które przeprowa- dzili Worthington i Sandage,²⁹które dotyczy- ło pacjentów z depresją przydzielanych do programu CBT według Becka lub pro- gramu uwzględniającego wartości chrześci- jańskie stwierdzono, że obydwie metody postępowania były jednakowo skuteczne w łagodzeniu depresji, natomiast program zo- rientowany religijnie powodował większą po- prawę dobrostanu duchowego.

W przeprowadzonym ostatnio przeglą- dzie¹²piśmiennictwa z całego świata dotyczą- cego terapii poznawczej zmodyfikowanej o sferę duchową, w kulturze islamskiej, tao- istycznej i chrześcijańskiej, tego rodzaju me- tody leczenia klasyfikowano jako ekspery- mentalne w terapii zaburzeń lękowych, nerwic, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego i innych zaburzeń, z wyjątkiem depresji, dla której spełniały one kryteria Amerykańskie- go Towarzystwa Psychologicznego dla do- brze udowodnionej interwencji.

Modele interwencji

Pargament i wsp.³⁰oraz McConnell i wsp.³¹ przeprowadzili wiele badań potwierdzających pogląd, zgodnie z którym niektóre formy wal- ki duchowej są związane z psychopatologią, zaś psychoterapia uwzględniająca sferę du- chową może skutecznie rozwiązać ten i po- dobne problemy. Badacze, wykorzystując te założenia, opracowali interwencje, w tym

krótką interwencję indywidualną przeznaczo- ną dla kobiet, które doświadczyły wykorzy- stywania seksualnego połączonego z nega- tywnym wpływem na ich sferę duchową, mającą na celu poprawę ich dobrostanu du- chowego.³²Grupowa interwencja dla osób z poważnymi chorobami psychicznymi, oparta na teorii Pargamenta dotyczącej po- zytywnych i negatywnych konsekwencji ra- dzenia sobie w sferze religijnej,³³uwzględnia- ła takie problemy, jak duchowe zmagania, walka duchowa i nadzieja.

Cole i Pargament³⁴opracowali również pro- gram psychoterapii grupowej dla pacjentów z chorobami nowotworowymi, „Re-Creating Your Life: During and After Cancer” („Od- twarzanie twojego życia: podczas choroby nowotworowej i po jej przebyciu”), łączący w sobie najważniejsze problemy egzystencjal- ne i pozytywne praktyki religijne, sprzyjające radzeniu sobie. Opracowano wiele modeli psychoterapii grupowej dla pacjentów z cho- robami nowotworowymi.^35,36Chociaż więk- szość grup terapeutycznych koncentrowała się na edukacji, stwarzaniu możliwości wy- rażania emocji i wzmacnianiu umiejętności radzenia sobie jako elementach ogólnego wsparcia; to często pojawiały się również pro- blemy duchowe i religijne, poruszane w celu złagodzenia duchowego cierpienia i dyskom- fortu towarzyszącemu schyłkowi życia.

Obszar medycyny paliatywnej, koncentru- jący się na opiece w końcowym okresie ży- cia, okazał się polem istotnych innowacji w łączeniu problemów duchowych ze specy- ficzną formą praktyki medycznej. W jednym z takich programów opracowanych przez Breitbarta³⁵ w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center wykorzystuje się podejście skoncentrowane na znaczeniu, wywodzące się z logoterapii opracowanej przez Frankla. Pro- gram składa się z ośmiu sesji, które bezpo- średnio zajmują się kwestią znaczenia, spoko- ju i ostatecznego celu.^35,37Uczestnicy tego programu, wszyscy w zaawansowanych sta- diach choroby nowotworowej z rokowaniem ograniczającym czas przeżycia, otrzymywali materiały do czytania i prace domowe zwią- zane tematycznie z problemami omawiany- mi na sesjach, np. „Znaczenie i historyczny kontekst życia”, „Sens choroby nowotworo- wej” i „Ograniczenia i skończoność życia”.

Program ten miał pomóc pacjentom w po- godzeniu się ze sobą w obliczu przeżywane- go przez nich duchowego cierpienia i poczu- cia beznadziejności.

W szpitalu onkologicznym w Toronto, w Kanadzie, wprowadzono bardziej obszer- ny, trójstopniowy program, mający na celu wzmocnienie sfery duchowej, poprawę na- stroju i poczucia skuteczności pacjentów z różnymi rodzajami nowotworów o różnym stopniu zaawansowania.³⁸Pierwszy stopień obejmował cztery sesje terapii grupowej,