Zapobieganie zranieniom u pracowników medycznych

(1)

BEATA DENISIEWICZ

ZAPOBIEGANIE ZRANIENIOM U PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH

PREVENTING INJURIES IN HEALTHCARE PERSONNEL

STRESZCZENIE: Zranienia, do których dochodzi podczas wykonywania procedur medycz-nych u pracowników ochrony zdrowia, mogą prowadzić do poważmedycz-nych konsekwencji zdro-wotnych. Można im zapobiegać poprzez ograniczanie używania ostrych narzędzi lub ich elimi-nację na rzecz bezpiecznego sprzętu medycznego. Istotną rolę odgrywa również odpowiednie przeszkolenie personelu przed wprowadzeniem bezpiecznego ostrego sprzętu medycznego, ponieważ błędne postępowanie nawet przy jego użyciu może być przyczyną zakłuć. Dane do-tyczące liczby ekspozycji są niepełne, gdyż nie wszyscy pracownicy zgłaszają przypadki zranie-nia ostrymi narzędziami. Przedstawione wskaźniki ekspozycji nie obrazują wielkości problemu, który w rzeczywistości może być o wiele większy.

SŁOWA KLUCZOWE: bezpieczny ostry sprzęt, wskaźniki ekspozycji, zakłucia

ABSTRACT: Injuries while medical procedures can lead to serious health consequences. It is possible to prevent them limiting or eliminating applying the quantity of sharp instruments. It is also important to train personnel before implementation of safe medical sharp instruments, because wrong use of them may cause stab. Data of the number of exposures are incomplete, not all workers report a case of injury with a sharp instrument. The exposure indicators do not indicate the size of the problem, it is believed that in fact can be much higher.

KEY WORDS: indicators exposure, sharp secure equipment, stabbing

Stobrawskie Centrum Medyczne, ul. Miarki 14, 46-082 Kup, Tel.: (77) 469 54 55, Fax: (77) 427 47 10, e-mail: epidemiolog@szpital-kup.eu Wpłynęło: 20.02.2015 Zaakceptowano: 06.03.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015009

PRACA POGLĄDOWA

FORUM ZAKAŻEŃ 2015;6(2):135–138 © Evereth Publishing, 2015

Z uwagi na charakter wykonywanej pracy, personel ochrony zdrowia jest nieustannie narażony na ryzyko eks-pozycji zawodowej. Po raz pierwszy na stan bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie ochrony pracowników przed za-kłuciami ostrymi sprzętami medycznymi zwrócili uwagę Jagger i wsp. z Uniwersytetu w Wirginii (Stany Zjednoczo-ne). W 1988 roku opublikowali w New England Journal of Medicine pierwszy artykuł przedstawiający dokładną cha-rakterystykę sprzętu medycznego powodującego zakłucia wśród personelu oraz kryteria, jakie powinien spełniać bez-pieczny sprzęt [1]. Zaprezentowane dane naukowe stanowi-ły podstawę do rozpoczęcia prac nad opracowaniem bez-pieczniejszego ostrego sprzętu medycznego.

W Polsce jeszcze do niedawna mówiono jedynie o odpo-wiedzialności za stan bezpieczeństwa i higieny pracy. Według polskiego prawa na pracodawcy spoczywa odpowiedzialność w zakresie ochrony zdrowia i życia pracowników poprzez

zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy, przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki oraz tech-niki. Szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego ostrego sprzętu medycznego pojawiły się w Polsce dopiero, gdy za-częła obowiązywać Dyrektywa 2010/32/UE z dnia 10 maja 2010 roku i jej polski odpowiednik regulujący te kwestie, czy-li Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wyko-nywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowot-nych [2, 3]. Wtedy do szpitali zaczęły coraz częściej docierać informacje na temat bezpiecznego ostrego sprzętu medycz-nego. Od niedawna personel medyczny także w Polsce może bezpiecznie wykonywać dotąd niebezpieczne i niosące wyso-kie ryzyko ciężkich zakażeń procedury medyczne.

W Stanach Zjednoczonych podobny przepis praw-ny zaczął obowiązywać w 2000 roku. Na jego podstawie Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci)

jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

136 © Evereth Publishing, 2015

FORUM ZAKAŻEŃ 2015;6(2)

pracownicy służby zdrowia mają prawo domagać się zaopa-trywania swoich placówek w bezpieczny sprzęt. W przypad-ku pojawienia się uchybień ze strony pracodawców, na in-stytucje nakładane są wysokie kary finansowe (nawet do 7 tysięcy dolarów za każde uchybienie). W latach 2001–2002 ukarano w ten sposób 673 placówki medyczne [4–6].

W Polsce również zdarza się, że podmioty lecznicze są karane, ale za tzw. nielegalne praktyki, czyli wielokrot-ne używanie sprzętu jednorazowego użytku. Jak na razie nie ma jasnych wytycznych co do nakładania kar za niestoso-wanie bezpiecznego ostrego sprzętu. Jedyną tego typu infor-macją jest zapis w Dyrektywie 2010/32/UE z dnia 10 maja 2010 roku dotyczący „kary dotkliwej” dla pracodawcy, któ-ry nie będzie stosował jej zapisów [2]. Nałożenie kaktó-ry finan-sowej na pracodawcę może nastąpić w wyniku niedostoso-wania się do wymogu przygotoniedostoso-wania raportu o bezpieczeń-stwie i higienie pracy w zakresie zranień ostrymi narzędzia-mi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych.

W polskich szpitalach odnotowuje się mało ekspozycji zawodowych i nie wylicza się ich kosztów. Dane literaturo-we donoszą, że co najmniej 50% przypadków zakłuć igłami z różnych przyczyn nie jest raportowanych. Do oszacowania trudne są również koszty tych ekspozycji. Wylicza się finan-sowe nakłady na wykonane badania poekspozycyjne, ewen-tualne leczenie, absencję chorobową oraz koszty admini-stracyjne. Pojawiające się w opracowaniach kwoty 4–6 tysię-cy zł (dotyczące jednego postępowania poekspozycyjnego) można odnieść tylko do ryzykownych ekspozycji, w przy-padku których: pracownik miał kontakt z zakażonym mate-riałem, zgłosił ekspozycję zbyt późno (tj. po 24 godzinach) lub w sytuacji gdy nie jest znane pochodzenie potencjalnie zakaźnego materiału [7]. W większości ekspozycje zawodo-we kończą się konsultacją u specjalisty i wykonaniem ba-dań kontrolnych u pracownika medycznego. Wówczas koszt jednego postępowania poekspozycyjnego mieści się w gra-nicach 200–300 zł. Zapewne kwoty te po wyliczeniu byłyby i tak wielokrotnie wyższe od kosztów zakupu bezpieczne-go sprzętu – ale pod warunkiem, że liczba zgłoszonych eks-pozycji byłaby adekwatna do liczby rzeczywistych zranień. Obecnie w Polsce brak jest rzetelnych informacji na ten te-mat, a co za tym idzie – brak narzędzi, za pomocą których można byłoby przekonać pracodawcę, że wprowadzenie droższego – ale bezpiecznego – sprzętu przyniesie korzyści, np. zmniejszy się liczba ekspozycji zawodowych, a tym sa-mym zmniejszy się narażenie personelu na działanie czyn-ników biologicznych, w szczególności wirusa HIV (ang. hu-man immunodeficiency virus) oraz wirusów zapalenia wą-troby typu B (wzw B, ang. hepatitius B virus – HBV) i C (wzw C, ang. hepatitis C virus – HCV).

Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych w latach 1996–2000 przy użyciu komputerowego progra-mu zgłaszania ekspozycji zawodowych EPINet (ang. Expo-sure Prevention Information Network, Sieć Informacyjna

Prewencji Zdarzeń Ekspozycyjnych) wykazały, że do 98,5% zarejestrowanych zakłuć wśród pracowników doszło wsku-tek użycia ostrego sprzętu medycznego, a do jedynie 1,5% w wyniku skaleczenia szkłem i odłamkami kości. Podobne badania przy użyciu tego samego programu są prowadzo-ne w 50 krajach, w tym 13 europejskich: Belgia, Czechy, Da-nia, Finlandia, Francja, HiszpaDa-nia, Holandia, Niemcy, Nor-wegia, Słowacja, Szwecja, Włochy i Wielka Brytania. Z ob-serwacji własnych – przeprowadzonych w latach 2008–2014 – wynika, że 71% ekspozycji zawodowych było wynikiem zranienia (do 95,5% zakłuć doszło wskutek zakłucia ostrym sprzętem, a tylko 4,5% było wynikiem skaleczenia szkłem). Pozostałe 29% zdarzeń to zachlapania krwią twarzy, dekol-tu, spojówek i/lub śluzówek jamy ustnej.

W badaniach przeprowadzonych przez Jaggera i wsp. w trzech szpitalach wykazano, że rok po wprowadzeniu bezpiecznych wenflonów liczba zakłuć wśród pielęgniarek zmniejszyła się o 84% [8]. Opierając się na wynikach tej pra-cy można stwierdzić, że nie ma wątpliwości co do tego, iż w Polsce również należy używać sprzętu medycznego bez-pieczniejszego w obsłudze. Również badania francuskie wy-kazały, iż 12 z 13 zakłuć, które skutkowały zakażeniem HCV i HIV, można by zapobiec, gdyby posługiwano się bezpiecz-nym sprzętem [9].

Z obserwacji własnych wynika, iż personel pielęgniar-ski niechętnie stosuje bezpieczny ostry sprzęt, ponieważ jest niewygodny w obsłudze. Gdy pracownicy mają do wyboru dwa rodzaje instrumentów medycznych – chroniący i nie-chroniący przed zranieniem – wybierają ten drugi. Zaintere-sowanie stoZaintere-sowaniem bezpiecznego ostrego sprzętu ze stro-ny personelu pielęgniarskiego jest niewielkie, ponieważ na-rzędzia tego typu wymagają nauki obsługi oraz dopracowa-nia techniki posługiwadopracowa-nia się nimi. Zauważono, że pracow-nicy niejednokrotnie pozbywają się zabezpieczenia w celu zwiększenia własnej wygody. Do podobnych wniosków można dojść odnośnie sytuacji, w których dochodzi do eks-pozycji zawodowej. Część personelu, która zgłosiła zda-rzenie, nie pamięta o terminie wykonania badań kontrol-nych. Zdarza się, że to przełożeni lub osoby monitorujące ekspozycje zawodowe przypominają o tym obowiązku. Ba-dania poekspozycyjne mają duże znaczenie, ponieważ za-grożenie zakażeniami HCV i HIV ciągle wzrasta. Powodów tej sytuacji jest wiele. Po pierwsze zwiększa się liczba inwa-zyjnych zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych, pod-czas których konieczne jest użycie ostrych narzędzi. Po dru-gie czas przeznaczony na wykonanie tych czynności jest krótszy, a powodem tego jest rozbudowana dokumentacja medyczna, ciągłe braki kadrowe i praca pod presją czasu. Do podobnych wniosków doszło Polskie Towarzystwo Pie-lęgniarskie w Łodzi. Z przeprowadzonych przez PTP badań wynika, że pielęgniarki pracujące szybko, pod presją i po-nad standardowy wymiar czasu pracy, częściej ulegają za-kłuciom igłą od pacjenta. Z danych ze 122 śląskich szpitali Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci)

jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(3)

137

wynika, iż wskaźnik zgłoszonych ekspozycji zawodowych (stosunek pracowników eksponowanych do ogólnej ilości narażonych) mieści się w granicach od 2,57% w 2010 roku do 2,38% w 2012 roku [10].

W Stobrawskim Centrum Medycznym w Kup od mo-mentu wejścia w życie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku w sprawie bezpieczeństwa i hi-gieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z naraże-niem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych zaczęto używać bez-piecznych igieł – na początku w ilościach, które nie pokry-wały pełnego zapotrzebowania. Podczas pracy z ostrym nie-bezpiecznym sprzętem w 2012 i 2013 roku wskaźnik ekspo-zycji zawodowych był zbliżony do tego w szpitalach śląskich i wynosił: 1,2% w 2012 roku, 1,3% w 2013 roku, a w 2014 – 3,5%. Od 2014 roku zwiększono ilości bezpiecznego sprzę-tu, tak aby pokryć całkowite potrzeby personelu. Rozpoczę-to również szeroką edukację pracowników w zakresie jego użycia, gdyż błędne postępowanie nawet przy użyciu bez-piecznego sprzętu było przyczyną zakłuć.

W Tabelach 1 i 2 przedstawiono najczęściej wykorzysty-wane wskaźniki ekspozycji: pierwszy z nich jest oparty na liczbie ekspozycji u osób narażonych na zakłucie i skalecze-nie ostrym sprzętem, a drugi – na liczbie zakłuć w przelicze-niu na 100 łóżek szpitalnych w skali roku.

Na podstawie amerykańskich badań EPINet z 1999 roku i oceny sytuacji zakłuć w Polsce przyjęto wskaźnik 10–30 za-kłuć na 100 łóżek szpitalnych. Na tej podstawie stwierdzono, iż w polskich szpitalach dochodzi co roku do 37 000 zakłuć, z czego od 14 000 do 27 000 (tj. 40–75%) ekspozycji nie jest zgłaszanych przez pracowników. Analizując ten wskaźnik, można przypuszczać, że w 2014 roku na całkowitą liczbę łó-żek w Stobrawskim Centrum Medycznym w Kup (251 łółó-żek szpitalnych) przypadło od 25 do 75 ekspozycji na rok, czyli od 19 do 69 zdarzeń nie zostało zgłoszonych.

Do podobnych wniosków doszli również autorzy in-nych publikacji. Gończak i wsp. w 2009 roku na podstawie wyników ankiety stwierdzili, że 82,5% ankietowanych nie

zgłosiło faktu wystąpienia ekspozycji zawodowej [11]. Rów-nież Rybacki i wsp. – którzy 2009 i w 2010 roku przeprowa-dzili badanie wśród 1138 pracowników placówek medycz-nych – wykazali, że u 21% badamedycz-nych doszło do ekspozycji zawodowej na krew i inny materiał potencjalnie zakaźny, a 40% z nich nie zgłosiło tego faktu przełożonym [12].

W Stobrawskim Centrum Medycznym szkolenie doty-czące ekspozycji zawodowej odbywa się co roku. Obowiąz-kowo uczestniczy w nim każdy pracownik pracujący w na-rażeniu. Również każda nowo zatrudniona osoba ma obo-wiązek zgłosić się do pielęgniarki epidemiologicznej w celu odbycia szkolenia z profilaktyki zakażeń szpitalnych, na któ-rym poruszany jest temat ekspozycji zawodowej.

PODSUMOWANIE

Tylko niektóre ekspozycje zawodowe pracowników me-dycznych wymagają leczenia, w większości kończą się kon-sultacją u specjalisty i wykonaniem badań kontrolnych, co znacznie obniża średni koszt jednego postępowania po-ekspozycyjnego.

Najwięcej zakłuć powstaje w wyniku zakłucia ostrym sprzętem.

Przed wprowadzeniem bezpiecznego ostrego sprzętu me-dycznego konieczne jest przeprowadzenie szkolenia prak-tycznego całego personelu medycznego, gdyż błędne postę-powanie nawet przy użyciu bezpiecznego ostrego sprzętu może być przyczyną zakłuć.

Na podstawie wskaźnika przyjętego w Polsce (10–30 za-kłuć na 100 łóżek szpitalnych) można przypuszczać, że w Stobrawkim Centrum Medycznym w Kup w 2014 roku personel medyczny nie zgłosił od 68 do 91% ekspozycji za-wodowych na krew i inny potencjalnie infekcyjny materiał.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono. Placówka medyczna Stobrawskie Centrum Medyczne

Rok 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Liczba pracowników zatrudnio-nych w narażeniu

138 120 145 170 153 171

Liczba ekspozycji 11 2 2 2 2 6

Wskaźnik ekspozycji* 8% 1,7% 1,4% 1,2% 1,3% 3,5%

Tabela 1. Wskaźnik ekspozycji – liczba ekspozy-cji u osób narażonych na zakłucie i skaleczenie ostrym sprzętem.

* – obliczany ze wzoru (liczba ekspozycji ÷ liczba osób narażonych) ×100.

Placówka medyczna Stobrawskie Centrum Medyczne

Rok 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Liczba łóżek szpitalnych 274 275 280 290 267 251

Liczba ekspozycji 11 2 2 2 2 6

Wskaźnik ekspozycji* 4,0 0,7 0,7 0,7 0,7 2,4

Tabela 2. Wskaźnik ekspozycji – liczba zakłuć na 100 łóżek szpitalnych.

* – obliczany ze wzoru (liczba ekspozycji ÷ liczba łó-żek w szpitalu).

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(4)

PIŚMIENNICTWO

1. Jagger J, Hunt EH, Brand-Elnaggar J, Pearson RD. Rates of needle-stick in-jury caused by various devices in a university hospital. N Engl J Med 1988;319(5):284– 288.

2. Dyrektywa 2010/32/UE z dnia 10 maja 2010 roku w sprawie wykonania umowy ramowej dotyczącej zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej zawartej między HOSPEEM a EPSU. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku w sprawie

bez-pieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z naraże-niem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świad-czeń zdrowotnych. Dz.U. z 2013 r., poz. 696.

4. Sohn S, Eagan J, Sepkowitz KA, Zuccotti G. Effect of implementing safety-en-gineered devices on percutaneous injury epidemiology. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25(7):536– 542.

5. Shelton P, Rosenthal K. Sharps injury prevention: select s safer needle. Nurs Manage 2004;35(6):25– 32.

6. Perry J, Robinson ES, Jagger J. Needle-stick and sharps-safety survey: getting to the point about preventable injuries. Nursing 2004;34(4):43– 47. 7. Zranienia ostrymi narzędziami. Przewodnik po Rozporządzeniu Ministra

Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny

pra-cy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Powiato-wa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Siedlcach (online) 2013; http://sa-nepid.siedlce.pl/UserFiles/dokumenty/epn/Przewodnik%20Zranienia%20 Ostrymi%20Narz%C4%99dziami.pdf

8. Doebbeling BN. Lessons regarding percutaneous injuries among healthcare providers. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24(2):82– 85.

9. De Carli G, Puro V; Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV (SIROH) Gro-up; Jagger J. Needlestick-prevetion devices: we should already be there. J Hosp Infect 2009;71(2):183– 184.

10. Paruzel D. Ekspozycja zawodowa na krew i materiał potencjalnie zakaź-ny pracowników Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach w latach 2007– 2012. Pielęg Epidemiol 2014;57(2):6– 10.

11. Gańczak M, Szych Z, Karakiewicz B. Ocena zawodowego narażenia na zaka-żenie HBV, HCV i HIV u personelu oddziałów ginekologii i położnictwa. Med Pr 2012;63(1):11– 17.

12. Rybacki M, Piekarska A, Wiszniewska M, Walusiak-Skorupa J. Bezpieczeń-stwo pracy polskich pracowników ochrony zdrowia w kontekście narażenia na materiał krwiopochodny. Med Pr 2013;64(1):1– 10.

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.