MAŁGORZATA FLEISCHER1
BAKTERIEMIA O ETIOLOGII
KOCURIA KRISTINAE U DZIECKA
PRZEDWCZEŚNIE URODZONEGO. ZAKAŻENIA WYWOŁYWANE
PRZEZ SZCZEPY
KOCURIA – FLORĘ FIZJOLOGICZNĄ SKÓRY
BLOODSTREAM INFECTION DUE TO
KOCURIA KRISTINAE IN PRETERM INFANT. INFECTIONS CAUSED
BY
KOCURIA STRAINS – HUMAN SKIN COMMENSALS
STRESZCZENIE: Drobnoustroje wchodzące w skład flory fizjologicznej skóry i błon śluzowych człowieka długo były uznawane za zupełnie niechorobotwórcze. W ostatnich latach odnotowuje się jednak coraz więcej zakażeń spowodowanych przez bakterie z rodziny Micrococcaceae, w tym gatunki Kocuria kristinae. U pacjentów immunokompetentnych ryzyko rozwinięcia się infekcji tymi drobnoustrojami jest niewielkie. Prawdopodobieństwo zakażenia znacznie wzrasta u cho-rych w immunosupresji, z oddziałów hematologicznych i onkologicznych, a także u przedwcze-śnie urodzonych dzieci z niską masą urodzeniową. Wcześniaki są pacjentami obarczonymi szcze-gólnie wysokim ryzykiem rozwinięcia się zakażenia florą skóry. Ma to związek z ich niesprawnym układem immunologicznym, niedojrzałością wielu narządów oraz inwazyjnymi zabiegami dia-gnostycznymi i leczniczymi, którym ta grupa dzieci jest poddawana w czasie pobytu w szpitalu. Celem pracy było zwrócenie uwagi na narastający problem zakażeń krwi bakteriami potencjal-nie potencjal-niechorobotwórczymi z rodziny Micrococcaceae oraz przedstawienie przypadku bakteriemii wywołanej przez Kocuria kristinae u dziecka przedwcześnie urodzonego, skutecznie wyleczone-go dzięki usunięciu cewnika oraz zastosowaniu antybiotykoterapii.
SŁOWA KLUCZOWE: flora fizjologiczna, Kocuria, Microccaceae, wcześniactwo, zakażenie krwi ABSTRACT: Microorganisms being a part of normal flora of skin and mucous membranes of humans for a long time were believed to be non-pathogenic commensals. Recently however, an increasing number of infections caused by the Micrococcaceae family, including Kocuria kri-stinae, has been observed. In immunocompetent patients the risk of infection is rather low. The probability of infection significantly increases in immunocompromised patients of hematolo-gical or oncolohematolo-gical units and in premature infants with very low birth weight. Preterm neo-nates are patients with extremely high risk of infections caused by the microbiota of the skin. It results from the immaturity of immune system and internal organs, the use of invasive tre-atment procedures. The aim of this work was to highlight the increasing role of opportunistic pathogens of Micrococcaceae in bacterial blood infections. We present also a case of bacterie-mia caused by Kocuria kristinae in a child born preterm, that was effectively treated with anti-biotics and via catheter removal.
KEY WORDS: bacteriemia, Kocuria, Micrococcaceae, normal flora, prematurity
1 Katedra i Zakład Mikrobiologii
Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu 2 Wydział Lekarski Uniwersytetu
Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
} KATARZYNA JERMAKOW
Katedra i Zakład Mikrobiologii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Chałubińskiego 4, 50-368 Wrocław, Tel.: (71) 784 12 92, Fax: (71) 784 01 17, e-mail: katarzyna.jermakow@umed.wroc.pl Wpłynęło: 28.09.2015 Zaakceptowano: 30.10.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015053
WSTĘP
Do początku lat 80. XX wieku chorobotwórcza rola gronkowców koagulazo-ujemnych była kwestionowana.
Późniejsze naukowe opracowania dowiodły, że ta grupa drobnoustrojów może wywoływać zakażenia, których źró-dłem są: cewniki centralne, wkłucia naczyniowe, implanty i zespolenia kostne (ang. polymer-associated Staphylococcal
(poniżej 22. Hbd) czy przedwczesnego porodu (powy-żej 22. Hbd) albo może przyczynić się do ciężkiej choro-by i uszkodzenia płodu [11, 13]. Do zakażenia może dojść: drogą krwionośną lub wstępującą z narządu rodnego matki, podczas ciąży, przy przejściu przez kanał rodny podczas po-rodu. Zakażenie może pochodzić także z otoczenia, w któ-rym dziecko przebywa po narodzinach. Pierwsze drobno-ustroje, z którymi noworodek ma kontakt, kolonizują głów-nie: skórę oraz błony śluzowe dróg oddechowych, przewo-du pokarmowego, spojówki oka i kanał ucha zewnętrznego. Ograniczenie stopnia kolonizacji i niedopuszczenie do roz-winięcia się zakażenia zależy od skuteczności mechani-zmów odporności nieswoistej (bariera anatomiczna skóry, błon śluzowych wspomagana aparatem rzęskowym wyście-lającym układ oddechowy) i swoistej (przeciwciała i uczulo-ne limfocyty T i B) organizmu dziecka [13].
W ostatnich latach w perinatologii dokonał się ogrom-ny postęp. Jedogrom-nym ze wskaźników tego sukcesu jest wzrost przeżywalności noworodków z bardzo niską (<1500 g) uro-dzeniową masą ciała. Jednak wraz z poprawą wskaźników przeżywalności wcześniaków rośnie także liczba małych pa-cjentów narażonych na rozwinięcie się zakażenia szpitalne-go. Dzieci przedwcześnie urodzone są szczególnie narażo-ne na wystąpienie infekcji z powodu niedojrzałości układu immunologicznego oraz ogromnej ilości inwazyjnych pro-cedur diagnostycznych i leczniczych, którym są poddawa-ne [3, 11, 12].
U wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży zakażenia dolnych dróg oddechowych występują wielokrot-nie częściej niż u dzieci urodzonych o czasie [12]. Ponadto niemal zawsze konieczne jest leczenie w warunkach inten-sywnej terapii, polegające na stosowaniu oddechu zastęp-czego, podawaniu środków rozszerzających oskrzela i do-żylnej podaży płynów. Wcześniaki często cierpią na dyspla-zję oskrzelowo-płucną, a to sprzyja zakażeniom. Sytuację pogarsza fakt, że dziecko urodzone wyraźnie przed czasem nie otrzymuje od matki kompletu ochronnych przeciwciał, pomocnych w walce z drobnoustrojami (trafiają one przez łożysko matki między 28. a 34. Hbd). Niedojrzałość pęche-rzyków płucnych wymaga wsparcia w postaci mechanicz-nej wentylacji, która z kolei hamuje dojrzewanie układu od-dechowego. Ponadto każdy proces chorobowy z odczynem zapalnym wyraźnie opóźnia dojrzewanie i różnicowanie się układu oddechowego. Infekcje dróg oddechowych w tym okresie życia mogą nawet całkowicie zahamować dojrzewa-nie płuc. Odległe skutki infekcji mogą być odczuwane w do-rosłym życiu [12, 14]. Podobnie jest z cewnikowaniem żył czy tętnicy pępowinowej. Każdy inwazyjny zabieg diagno-styczny i leczniczy znacząco zwiększa ryzyko rozwinięcia się zakażenia u wcześniaka. Jeśli obserwuje się więcej niż je-den czynnik zagrożenia, możliwość wystąpienia sepsy wzra-sta do 30% i więcej, a ryzyko zgonu utrzymuje się na pozio-mie 20–30% [11, 12].
infections – PASI). Obecnie Staphylococcus epidermidis jest uważany za jeden z częstszych czynników etiologicznych za-każeń krwi związanych z cewnikiem, zwiększający śmiertel-ność na oddziałach szpitalnych [1–3].
Wydaje się, że obecnie podobną rolę spełniają ziarenkow-ce z rodziny Micrococcaziarenkow-ceae. Bakterie te nie posiadają ziarenkow-cech zjadliwości: nie mają otoczek i nie wytwarzają toksyn, dla-tego powszechnie są uznawane za drobnoustroje niechoro-botwórcze, saprofityczne. Mikrokoki wchodzą w skład flo-ry fizjologicznej skóflo-ry i błon śluzowych, a więc z góflo-ry za-kłada się, że ich obecność w badanym materiale klinicz-nym świadczy o zanieczyszczeniu próbki florą pochodzącą ze skóry chorego lub skóry personelu medycznego. Dlatego właśnie obecność szczepów Micrococcaceae we krwi pobra-nej na posiew jest zdecydowanie częściej uznawana za wy-nik nieprzestrzegania procedur pobierania krwi, niż za za-każenie. Tymczasem w literaturze naukowej znajduje się co-raz więcej dowodów na udział przedstawicieli rodziny
Mi-crococcaceae w różnego typu infekcjach [1, 4–10].
Auto-rzy prac podkreślają rosnące znaczenie tych drobnoustro-jów w zakażeniach oraz konieczność wspólnego analizowa-nia przez lekarza i mikrobiologa każdego przypadku izolacji bakterii z rodziny Micrococcaceae z próbki badanej w przy-padku podejrzenia zakażenia krwi u pacjentów, zwłaszcza tych w immunosupresji.
Na infekcje wywoływane przez florę fizjologiczną skóry i błon śluzowych (np. ziarenkowcami Staphylococcus,
Mi-crococcus) szczególnie narażone są przedwcześnie
urodzo-ne dzieci. W zależności od terminu przedwczesurodzo-nego poro-du, czynnikiem realnie sprzyjającym zakażeniom jest ni-ska skuteczność pierwszego mechanizmu obronnego, ja-kim jest bariera anatomiczna skóry i błon śluzowych wcze-śniaka, a także osłabiony lub całkowicie niesprawny system odpornościowy.
NOWORODKI PRZEDWCZEŚNIE URODZONE
Wcześniaki to noworodki urodzone przed czasem, mię-dzy 22. a 37. tygodniem ciąży (hebdomadalis – Hbd). Jest to grupa pacjentów znacznie zróżnicowana pod względem dojrzałości. Wyodrębniono grupę szczególnie narażoną na konsekwencje wcześniejszego porodu – wcześniaki skraj-nie skraj-niedojrzałe, tzn. urodzone poniżej 32. Hbd. Dzieci uro-dzone przed 28. tygodniem ciąży nazywa się skrajnie nie-dojrzałymi ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała, zwy-kle poniżej 1000 gramów [11, 12].
Jedną z głównych przyczyn umieralności okołoporodo-wej noworodków są zakażenia, do których może dojść pod-czas ciąży, porodu lub w okresie późniejszym – podpod-czas opieki nad noworodkiem. Moment zakażenia ma decydują-ce znaczenie dla dalszych losów dziecka. Infekcja może być przyczyną powstawania wad rozwojowych lub poronienia
CHARAKTERYSTYKA RODZINY
MICROCOCCACEAE
Mikrokoki (rodzina Micrococcaceae, rząd
Actinomyce-tales) to stosunkowo duża rodzina Gram-dodatnich
zia-renkowców. Są to bakterie przede wszystkim wchodzące w skład naturalnej flory fizjologicznej skóry i błon śluzo-wych człowieka (Micrococcus, Kocuria, Dermacoccus,
Neste-renkonia, Kytococcus, Rothia) oraz w mniejszej części
drob-noustroje typowo środowiskowe, jak np.: Arthrobacter,
Ci-tricoccus, Yaniella [4, 15, 16]. Badania stopnia kolonizacji
150 zdrowych osób w wieku od 6. do 70. roku życia potwier-dziły obecność przedstawicieli z rodziny Micrococcaceae na skórze i błonach śluzowych górnych dróg oddechowych, z jednakową częstotliwością u obu płci i niezależnie od wie-ku [15]. Były to głównie rodzaje: Micrococcus, Kocuria,
Ne-sterenkonia, Kytococcus i Dermacoccus. Drobnoustroje te
występowały najrzadziej w przedsionku nosa – tylko u 26% badanych. Na powierzchni skóry dominowały różne gatun-ki Micrococcus i Nesterenkonia, ale – niezależnie od bada-nego miejsca – częstość izolacji była zbliżona i występowa-ła u około 40% badanych. Najwięcej przedstawicieli
Micro-coccaceae izolowano z jamy ustnej (około 50% badanych),
a dominującym tam gatunkiem była Kocuria kristinae [15]. Rodzaj Kocuria to Gram-dodatnie ziarenkowce, układają-ce się w pary, tetrady, pakiety lub nieregularne skupiska. Swą wyjątkową nazwę rodzajową dostały na cześć słowackiego mi-krobiologa – Miroslava Kocura [4]. Nie wymagają do wzrostu podłoży wzbogaconych, rosną na standardowych podłożach mikrobiologicznych, nie wykazują strefy hemolizy na pod-łożach z krwią zwierzęcą. Nie wytwarzają przetrwalników, niektóre posiadają rzęski. Są to w większości ścisłe tlenowce, z wyjątkiem: Kocuria kristinae (należy do bakterii względnie beztlenowych), Kocuria marina (rośnie wyłącznie w atmos-ferze z 5% CO2) oraz Kocuria rhizophila (posiada zdolność namnażania się w warunkach beztlenowych). Ziarenkow-ce Kocuria, podobnie jak pozostałe MicrococcaZiarenkow-ceae, są kata-lazo-dodatnie, koagulazo-ujemne. Niektóre z nich są zdolne do syntezy barwników, więc jak inne mikrokoki mogą mieć na pożywce zabarwienie: białe, kremowe, żółte, pomarańczo-we lub czerwone [1, 4]. Systemy identyfikacyjne oparte na ak-tywności biochemicznej szczepu mogą prowadzić do pomy-łek w identyfikacji gatunku, a nawet rodzaju [4, 8, 9]. Pewną wskazówką diagnostyczną może być wrażliwość
Micrococca-ceae (w tym również rodzaju Kocuria) na bacytracynę
i lizo-zym, podczas gdy gronkowce Staphylococcus wykazują ność na obie te substancje. Ponadto Kocuria wykazuje opor-ność na lizostafinę, podczas gdy gronkowce są na nią wrażli-we. Obserwuje się także oporność Kocuria na nitrofurantoinę i furazolidon [4].
Coraz więcej diagnostów widzi potrzebę rozszerzenia metod klasycznych identyfikacji szczepu (metody bioche-miczne) o stosowanie nowoczesnych metod identyfikacji,
jak np. analizę spektrometryczną czy badania genetyczne. Spektrometria mas typu MALDI-TOF (ang. matrix-assisted laser desorption/ionization – time of flight) jest szybką me-todą identyfikacji opartą na analizie białek drobnoustrojów w zakresie mas między 2000 a 20 000 Da, a następnie po-równaniu z danymi z biblioteki widm [7, 17]. Przynależność do gatunku można również potwierdzić metodami gene-tycznymi, porównując sekwencję genów. Do rodzaju
Kocu-ria zakwalifikowano 19 gatunków bakterii na podstawie
se-kwencji genów fragmentu 16S rRNA [18]. Większość ziar-niaków Kocuria jest izolowana ze środowiska (gleby, wody, osadu z dna morskiego) oraz żywności (sfermentowane mięso, tradycyjna potrawa ze sfermentowanych owoców morza). Niektóre gatunki Kocuria, przedstawione w Tabe-li 1, zostały uznane za czynnik sprawczy zakażeń u ludzi, a zwłaszcza u osób będących w immunosupresji [4, 5, 7, 9, 10, 16, 19].
CHOROBOTWÓRCZOŚĆ RODZAJU
KOCURIA
W latach 1953–1997 opisano ponad 50 przypadków za-każeń mikrokokami, w tym ponad 80% z nich dotyczy-ło pacjentów z obniżoną odpornością, spowodowaną:
Gatunki Kocuria Potwierdzone przypadki chorobotwórczości dla czło-wieka
Kocuria kristinae Bakteriemia związana z cewnikiem do hemodializy Bakteriemia związana z cewnikiem typu Broviac Odcewnikowe zakażenie krwi u pacjentki z rakiem jaj-nika (ang. ovarian cancer)
Zapalenie otrzewnej związane z dializami otrzewno-wymi
Odcewnikowe zakażenie układu moczowego Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (ang. acute cholecystitis)
Kocuria marina Zapalenie otrzewnej jako powikłanie dializ otrzewno-wych
Kocuria palustris Zapalenie rogówki (ang. keratitis) u alkoholika z cięż-kim niedoborem witaminy A
Kocuria rhizophila Bakteriemia związana z cewnikiem naczyniowym
cen-tralnym
Kocuria rosea Endocarditis u dziecka immunokompetentnego Endocarditis z infekcją stopy cukrzycowej Bakteriemia u pacjenta z AIDS
Odcewnikowe zakażenie krwi u pacjenta z chorobą Hodgkina
Odcewnikowe zakażenie krwi po transplantacji komó-rek macierzystych
Zapalenie otrzewnej związane z dializami otrzewno-wymi
Meningitis
Kocuria salsicia Odcewnikowe zakażenie krwi u pacjenta z zespołem krótkiego jelita (ang. short bowel syndrome – SBS)
Kocuria varians Zapalenie otrzewnej (peritonitis) Ropień mózgu u pacjenta z cukrzycą
Tabela 1. Chorobotwórczość szczepów Kocuria. Opracowano na podsta-wie [5–9, 17, 18].
współistniejącą białaczką, nowotworami, dializami z powo-du niewydolności nerek, chorobami serca [1]. Wrota opi-sywanych zakażeń endogennych, jakie stanowią infekcje o etiologii Micrococcaceae, to głównie: jama nosowo-gar-dłowa, dolne drogi oddechowe, okolice odbytu i uszkodzo-na skóra.
Obecnie chorobotwórczość szczepów Kocuria jest przed-miotem dyskusji, a udokumentowane opisy przypadków in-fekcji wywołanych przez te bakterie nadal należą do nielicz-nych [5–10, 17, 19].
Autorzy, analizując 269 tytułów prac badawczych na te-mat Kocuria, dostępnych w bazie PubMed, ustalili, że 231 dotyczyło obecności tych bakterii i ich aktywności bioche-micznej w środowisku. Tylko 38 prac stanowiło opisy przy-padków klinicznych i opracowania dotyczące chorobotwór-czości różnych gatunków Kocuria. Najczęściej spotykane zakażenia powiązane z rodzajem Kocuria to zakażenie krwi związane z obecnością cewnika (12/38 prac) oraz zapalenie otrzewnej (9/38 prac). Nieco rzadziej opisywano endocardi-tis (5/38 prac), a w pozostałych pracach przedstawiono po-jedyncze przypadki infekcji szczepem Kocuria i były to: za-palenie opon mózgowych, ropień mózgu, zakażenie ukła-du moczowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i za-palenie rogówki. Cechą charakterystyczną i wspólną więk-szości opracowań jest źródło infekcji: cewniki naczyniowe, wkłucia centralne, cewniki dializacyjne i moczowe. Ponad-to większość opisywanych przypadków dotyczyło pacjentów w immunosupresji spowodowanej ciężką chorobą podsta-wową (białaczki, nowotwory, przewlekła dializa otrzewno-wa, AIDS, cukrzyca, skrajne niedożywienie). W pracy na-ukowców z Tajwanu opisano 12 przypadków izolacji szcze-pu Kocuria kristinae z krwi od pacjentów pediatrycznych w okresie od stycznia 2008 roku do maja 2012 roku [10]. U 7 chorych rozpoznano i potwierdzono zakażenie krwi; 6 przypadków dotyczyło dzieci przedwcześnie urodzonych, a jednego dziecka z ostrą białaczką. Wszystkie dzieci miały założony cewnik centralny i/lub wkłucie obwodowe.
OPORNOŚĆ NA ANTYBIOTYKI RODZINY
MICROCOCCACEAE
Znaczne problemy stwarza kwestia antybiotykooporno-ści tej grupy szczepów. Rodzina Micrococcaceae stanowi florę fizjologiczną skóry i błon śluzowych człowieka, dlatego do-tychczas nie opracowano odpowiedniej, zalecanej antybioty-koterapii w zakażeniach mikrokokami. W literaturze świato-wej spotyka się opisy przypadków infekcji wywołanej szcze-pami Kocuria i skutecznej terapii, dzięki czemu możliwe jest poznanie ich wrażliwości na wybrane leki [4–9, 17, 19].
Charakterystyczna dla rodzaju Kocuria jest zróżnico-wana wrażliwość na antybiotyki β-laktamowe, chinolo-ny, linkozamidy i kotrimoksazol. W grupie antybiotyków
aminoglikozydowych udokumentowano oporność na kana-mycynę. Szczególnie interesująca dla klinicystów jest anty-biotykowrażliwość szczepów – dotychczas nie opisano żad-nego przypadku oporności Kocuria na: glikopeptydy, strep-tograminy, kwas fusydowy, ryfampicynę i linezolid [4].
Szczerba wskazuje na stosunkowo dużą wrażliwość szczepów z rodziny Micrococcaceae na powszechnie stoso-wane antybiotyki [20]. Nie wykryto szczepów wytwarzają-cych β-laktamazy, a poziom oporności na metycylinę wyno-sił niecały 1% w grupie badanych: Micrococcus, Kytococcus,
Kocuria i Nesterenkonia. Najwięcej szczepów wykazywało
oporność na ampicylinę i erytromycynę, ale zachowały one wrażliwość na amoksycylinę z klawulanianem, ceftriakson, cefuroksym, kotrimoksazol, amikacynę i doksycyklinę [20]. Savini i wsp. tłumaczą oporność na oksacylinę mutacją w ge-nie kodującym białka PBP (ang. penicillin-binding protein), a oporność jedynie na ampicylinę, z zachowaną wrażliwo-ścią na amoksycylinę – mechanizmem efflux, który praw-dopodobnie odpowiada za wybiórcze usuwanie niektórych grup antybiotyków z wnętrza komórki [4].
Badacze z Tajwanu raportujący przypadek ropnia mózgu o etiologii Kocuria varians wskazują na konieczność inter-wencji chirurgicznej i skuteczne leczenie generacją cefalo-sporyn (terapia sekwencyjna: początkowo czterotygodnio-wa terapia dożylna, potem kolejne dczterotygodnio-wa tygodnie terapia do-ustna) [8].
Kolejne raportowane opisy przypadków wykazały sku-teczność terapeutyczną wankomycyny stosowanej w odcew-nikowym zakażeniu krwi, ale pod pewnymi warunkami. Al-tunsas i wsp. opisują przypadek mężczyzny z chorobą Hodg-kina, który został poddany autologicznemu przeszczepowi obwodowych komórek macierzystych (ang. peripheral blo-od stem cell transplantation – PBSCT) [6]. Po trzech dniach od przeszczepu stan pacjenta uległ znacznemu pogorszeniu. Diagnostyka mikrobiologiczna wykazała zakażenie krwi o etiologii Kocuria rosea. Zastosowano leczenie amikacyną, imipenemem i wankomycyną. Sohn i wsp. opisują przypa-dek odcewnikowego zakażenia krwi u pacjenta z zespołem krótkiego jelita (ang. short bowel syndrome – SBS) [9]. Jed-nak autorzy obu prac podkreślają, że podawanie leków nie poprawiło stanu chorego, dopóki nie został usunięty cew-nik naczyniowy. Stąd wysunięto hipotezę, że szczepy
Kocu-ria mają zdolność do tworzenia biofilmu, podobnie jak
ko-gulazo-ujemne gronkowce [6, 9].
Podobną sytuację opisują Lee i wsp., leczący dwóch pa-cjentów z zapaleniem otrzewnej o etiologii Kocuria
mari-na [5]. Jeden chory został wyleczony po zastosowaniu
cefa-losporyny I generacji i podawanej dootrzewnowo netylmy-cyny. U drugiego pacjenta – pomimo tak samo prowadzo-nej terapii i późniejszego włączenia wankomycyny – nie za-obserwowano poprawy stanu zdrowia. Podobnie jak w wy-żej omówionych pracach, stan tego chorego uległ poprawie dopiero po usunięciu cewnika żylnego.
W celu zobrazowania zakażenia krwi szczepem Kocuria u wcześniaka skrajnie niedojrzałego ze skrajnie niską uro-dzeniową masą ciała, zaprezentowano poniżej opis przy-padku.
ZAKAŻENIE KRWI SZCZEPEM
KOCURIA
U WCZEŚNIAKA SKRAJNIE NIEDOJRZAŁEGO
ZE SKRAJNIE NISKĄ URODZENIOWĄ MASĄ
CIAŁA
W 2014 roku w Szpitalu Klinicznym siłami natury uro-dził się noworodek płci męskiej. Poród nastąpił przedwcze-śnie, po ukończeniu 26. tygodnia ciąży. Masa urodzenio-wa dziecka wynosiła 960 g. Dziecko uzyskało 5/6/7/7 punk-tów w skali Apgar odpowiednio w 1./3./5./10. minucie życia. W dniu porodu u matki stwierdzono podwyższone wykład-niki stanu zapalnego (CRP – 66,79 mg/l); ponadto w wywia-dzie nikotynizm i spożywanie alkoholu w ciąży. Noworodek wykazywał cechy skrajnego wcześniactwa i hipotrofii, miał objawy sinicy centralnej oraz obniżone napięcie mięśnio-we. Zaobserwowano także zaznaczony wysiłek oddechowy, tachykardię (140/minutę), słabą reakcję na bodźce. Nowo-rodka zaintubowano i podano surfaktant dotchawiczo me-todą INSURE. Po dwóch godzinach dziecko rozintubowa-no, podłączono do respiratora, kontynuując wentylację nie-inwazyjną, a następnie w inkubatorze transportowym prze-kazano do Oddziału Intensywnej Terapii Noworodka. Za-stosowano żywienie pozajelitowe (do 8. doby życia). Z uwa-gi na dodatni HBs u matki rozpoczęto profilaktykę czyn-no-bierną zakażenia wzw typu B (wirusowe zapalenie wą-troby typu B). Z uwagi na skrajne wcześniactwo, poród sep-tyczny i znaczne ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami zastosowano anty-biotykoterapię skojarzoną (ampicylina 50 mg/kg/12 godzin oraz gentamycyna 5 mg/kg/48 godzin). Kilkukrotnie kon-trolowano morfologię oraz CRP i PCT – wyniki pozosta-wały w normie. Antybiotykoterapię zakończono w 15. dobie życia. Pobrany tuż po urodzeniu i przed zastosowaniem an-tybiotyków posiew krwi noworodka pozostał jałowy.
W 25. dobie życia, wobec ustępujących objawów niewy-dolności oddechowej, zakończono wentylację nieinwazyj-ną. Dziecko pozostawało na oddechu własnym z tlenote-rapią bierną do 30. doby życia, kiedy to ponownie wystą-piły objawy zaburzenia oddychania, a nasilająca się niewy-dolność oddechowa wymagała zastosowania nieinwazyjne-go wsparcia oddechu. W badaniach dodatkowych wykazano wzrost wykładników stanu zapalnego (CRP – 75,42 mg/l; PCT – 26,14 ng/ml) i dodatni posiew krwi, w której ziden-tyfikowano szczep Kocuria kristinae. Identyfikacji dokona-no, korzystając z karty ID-GPC w sytemie VITEK® 2 (bio-Mérieux), uzyskując 97% prawdopodobieństwa. Ten sam szczep K. kristinae zidentyfikowano ponownie w próbce
krwi pobranej 48 godzin później. Podawano wankomycynę (10 mg/kg co 12 godzin – na podstawie MIC, przez 13 dni) oraz meropenem (20 mg/kg/co 12 godzin, przez 7 dni). Usu-nięto stare i założono nowe wkłucie obwodowe. W wyniku zastosowanego leczenia stan dziecka ulegał systematycznej poprawie, a wyniki badań – normalizacji (CRP – 1,83 mg/l; PCT – 0,25 ng/ml). W 35. dobie życia zakończono wenty-lację nieinwazyjną. Kontrolne posiewy krwi pozostawa-ły jałowe. Do 42. doby życia prowadzono bierną tlenotera-pię, a w 45. dobie dziecko przełożono do łóżeczka. Z uwa-gi na nasilone objawy retinopatii wcześniaczej (ang. retino-pathy of prematurity – ROP) niemowlę wymagało laserote-rapii w oddziale okulistycznym. Ponadto kontynuowano le-czenie: prowadzono rehabilitację metodą Vojty, suplemen-towano żelazo (z uwagi na niedokrwistość wcześniaczą), wapń i fosforany (zaburzenia gospodarki wapniowo-fosfo-ranowej). Ze względu na nieustaloną sytuację prawną, pobyt pacjenta w szpitalu przedłużał się. Czteromiesięczne dziec-ko przekazano w stanie dobrym do placówki opiekuńczo- -wychowawczej.
ZAKAŻENIA NOWORODKÓW
W ODDZIAŁACH INTENSYWNEJ TERAPII
NOWORODKA
Postęp współczesnej medycyny umożliwia ratowanie życia chorych w głębokiej immunosupresji, z niewydolnością wie-lonarządową, towarzyszącą na przykład skrajnemu wcześniac-twu. W takich przypadkach podczas procesu ratowania ży-cia konieczne jest wykonywanie wielu zabiegów diagnostycz-nych i leczniczych o charakterze inwazyjnym, które znacząco zwiększają ryzyko powikłań w postaci zakażeń szpitalnych.
Na oddziałach intensywnej terapii noworodka kumulu-ją się wszystkie czynniki zwiększakumulu-jące ryzyko infekcji. Ty-powe dla przedwcześnie urodzonych noworodków są nie-dobory odporności swoistej i nieswoistej, np.: podwyższone pH, zwiększona przepuszczalność bariery skórnej, niedobór immunoglobulin, składowych dopełniacza i obniżone re-zerwy szpikowe granulocytów. Ponadto na oddziałach tych stosuje się wiele interwencji medycznych wspomagających funkcje życiowe najmłodszych pacjentów. Wiele z tych pro-cedur medycznych ma charakter inwazyjny (mechaniczna wentylacja, kaniulacja żył centralnych i naczyń tętniczych, żywienie pozajelitowe). Niestety duże znaczenie ma także czas pobytu wcześniaka w oddziale – im dłuższy, tym więk-sze ryzyko infekcji. Dlatego częstość występowania zakażeń szpitalnych w oddziałach noworodkowych jest szczególnie duża i wynosi 17–26%: u dzieci z masą urodzeniową poniżej 1500 g nawet do 40%, a u urodzonych przed 25. tygodniem ciąży – nawet do 46% [21, 22].
U noworodków niewymagających leczenia na oddzia-łach patologii najczęściej występują infekcje skóry, błony
śluzowej jamy ustnej oraz rany pępkowej. U noworodków leczonych w oddziale intensywnej terapii (OIT) najczęściej rozwijają się zakażenia krwiopochodne, rzadziej płuc i je-lit [14, 22]. Dominującą formą kliniczną uogólnionych zaka-żeń szpitalnych w OIT noworodka jest sepsa (32–49%) [21]. Pierwszy epizod krwiopochodnych infekcji szpitalnych wy-stępuje najczęściej w drugim lub trzecim tygodniu życia dziecka (w opisywanym przypadku w 30./31. dobie życia), kiedy system odpornościowy jest najmniej dojrzały, a ilość stosowanych inwazyjnych procedur – najwyższa [22]. Ry-zyko wystąpienia zakażenia krwi związanego z cewnikowa-niem naczyń (ang. catheter-related bloodstream infections – CRBSI) jest największe u pacjentów z masą urodzenio-wą poniżej 1000 g. Ponadto ryzyko rozwinięcia się CRBSI u wcześniaka skrajnie niedojrzałego rośnie z każdym dniem utrzymywania cewnika naczyniowego, a nawet przy każdo-razowym pobieraniu krwi do badań [10, 11, 14, 21, 22].
Kolejnym problemem u dziecka urodzonego znacznie przed czasem jest niedojrzała bariera anatomiczna – skóra. Warstwa rogowa naskórka prawidłowo rozwija się w trze-cim trymestrze ciąży. Dopiero wtedy skóra dziecka umoż-liwia utrzymanie kwaśnego, bakteriobójczego pH i wytwa-rzanie substancji tłuszczowych hamujących rozwój patoge-nów, dając przewagę florze fizjologicznej [22].
Wszystkie wyżej wymienione czynniki powodują, że – oprócz typowych patogenów szpitalnych – również bakterie pierwotnie niechorobotwórcze, saprofityczne, nie-posiadające dużego potencjału zjadliwości mogą być przy-czyną poważnych zakażeń w oddziałach szpitalnych. Do ta-kich drobnoustrojów należy zaliczyć Gram-dodatnie ziaren-kowce z rodziny Micrococcaceae, a w szczególności rodzaj
Kocuria, coraz częściej izolowany patogen w zakażeniach
krwi związanych z dostępem naczyniowym czy w zapaleniu otrzewnej. Istotne staje się zatem ustalenie czy bakteria, któ-ra stanowi składnik flory fizjologicznej, może być odpowie-dzialna za infekcję krwi małego pacjenta.
Jeśli jest to możliwe, należy pobrać próbkę krwi do ba-dań mikrobiologicznych z cewnika w żyle centralnej i z żyły obwodowej. Jeśli wyizolowany drobnoustrój należy do gru-py saprofitów skórnych (jak Kocuria i inne Micrococcaceae), odróżnienie zakażenia od kolonizacji cewnika czy zanie-czyszczenia próbki wymaga dodatkowych posiewów. CDC (ang. Center for Disease Control and Prevention) za zaka-żenie krwi związane z obecnością cewnika kwalifikuje przy-padek, gdy patogen uznawany za saprofityczny jest izolowa-ny co najmniej z dwóch posiewów krwi i/lub równocześnie występują objawy kliniczne zakażenia (zaburzenia termo-regulacji, wysiłek oddechowy, bezdech, bradykardia) i/lub podczas pobierania krwi na posiew u pacjenta założony jest cewnik naczyniowy. Do rutynowych działań należy usunię-cie zakażonego wkłucia naczyniowego jako źródła infekcji. Każdorazowo należy ponownie ocenić pozostałe czynniki ryzyka predysponujące do zakażenia krwi florą fizjologiczną
skóry (skrajne wcześniactwo, hypotrofia, wspomagane od-dychanie, zakażenie wrodzone, liczba inwazyjnych inter-wencji pielęgniarsko-lekarskich, obecność chorób zakaź-nych u matki czy nieprawidłowych zachowań w ciąży, ta-kich jak alkohol i nikotyna).
PODSUMOWANIE
Coraz większe możliwości ratowania życia i zdrowia oraz rosnąca liczba dzieci urodzonych przedwcześnie przyczy-niają się do konieczności poszerzania wiedzy na temat za-każeń. Postęp medycyny w zakresie stosowania wkłuć na-czyniowych ujawnił nowe cechy bakterii do tej pory uzna-wanych za niechorobotwórcze, saprofityczne (np. zdolność przeżywania i tworzenia biofilmu na materiałach polimero-wych). Rodzina Micrococcaceae wydaje się posiadać podob-ne właściwości i powinowactwo do sztucznych materiałów, jak grupa gronkowców koagulazo-ujemnych. Ilość prac do-tyczących potwierdzonych zakażeń o etiologii Kocuria i in-nych mikrokoków stale rośnie. Warto zwrócić uwagę na ro-dzinę bakterii Micrococcaceae – „wszędobylskie”, tlenowe ziarniaki Gram-dodatnie, wyraźnie powiązane z pacjentami z zaburzeniami odpowiedzi immunologicznej.
Najważniejszym wyzwaniem w walce z zakażeniami szczepami należącymi do flory saprofitycznej skóry i błon śluzowych jak Kocuria jest określenie wrażliwości bakterii na antybiotyki oraz ustalenie propozycji skutecznej antybio-tykoterapii, z uwzględnieniem skrajnej grupy wiekowej, jaką są przedwcześnie urodzone dzieci.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Szczerba I. Mikrokoki jako etiologiczny czynnik zakażeń oportunistycznych. Prz Epidemiol 2000;54:385– 392.
2. Costa SF, Miceli MH, Anaissie EJ. Mucosa or skin as source of coagulase-nega-tive staphylococcal bacteraemia? Lancet Infect Dis 2004;4(5):278– 286. 3. Dimitriou G, Fouzas S, Giormezis N et al. Clinical and microbiological
profi-le of persistent coagulase-negative staphylococcal bacteraemia in neonates. Clin Microbiol Infect 2011;17(11):1684– 1690.
4. Savini V, Catavitello C, Masciarelli G et al. Drug sensitivity and clinical impact of members of genus Kocuria. J Med Microbiol 2010;59(12):1395– 1402. 5. Lee JY, Kim SH, Jeong HS et al. Two cases of peritonitis caused by Kocuria
ma-rina in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Clin
Microbiol 2009;47(10):3376– 3378.
6. Altuntas F, Yildiz O, Eser B, Gündogan K, Sumerkan B, Cetin M. Catheter-rela-ted bacteremia due to Kocuria rosea in a patient undergoing peripheral blo-od stem cell transplantation. BMC Infect Dis 2004;4(1):62.
7. Brändle G, L’Huillier AG, Wagner N, Gervaix A, Wildhaber BE, Lacroix L. First report of Kocuria marina spontaneous peritonitis in a child. BMC Infect Dis 2014;14:719.
8. Tsai CY, Su SH, Cheng YH, Chou YL, Tsai TH, Lieu AS. Kocuria varians infec-tion associated with brain abscess: a case report. BMC Infect Dis 2010;10:102. 9. Sohn KM, Baek JY, Kim SH, Cheon S, Kim YS. Catheter-related bacteremia cau-sed by Kocuria salsicia: the first case. J Infect Chemother 2015;21(4):305– 307. 10. Chen HM, Chi H, Chiu NC, Huang FY. Kocuria kristinae: a true pathogen in
79– 89.
12. Gadzinowski J, Hnatyszyn G, Kęsiak M. Podstawy Neonatologii. Wydawnic-two Lekarskie PZWL, 2010, pp. 1– 6.
13. Di Renzo GC, Roura LC, Facchinetti F et al. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24(5):659– 667. 14. Szczapa J, Cantor R, Sadowitz P. Stany Naglące u Noworodka. 1st edn.
Wydaw-nictwo Lekarskie PZWL, 2011, pp. 57– 74.
15. Szczerba I. Występowanie i liczebność bakterii z rodzajów Micrococcus,
Kocu-ria, Nesterenkonia, Kytococcus i Dermacoccus na skórze i błonach śluzowych
u ludzi. Med Dośw Mikrobiol 2003;55(1):67– 74. 16. http://eol.org/pages/97268/overview
bloodstream infection with Kocuria rhizophila reated to a damaged central catheter. J Clin Microbiol 2012;50(4):1495– 1498.
18. SILVA. High Quality Ribosomal RNA Databases. “The All-Species Living Three” project; www.arb-silva.de/projects/living-tree
19. Ma ES, Wong CL, Lai KT, Chan EC, Yam WC, Chan AC. Kocuria kristinae infec-tion associated with acute cholecystitis. BMC Infect Dis 2005;5:60. 20. Szczerba I. Wrażliwość na leki bakterii z rodzajów Micrococcus, Kocuria,
Ne-sterenkonia, Kytococcus i Dermacoccus. Med Dośw Mikrobiol 2003;55:75– 80.
21. Czyżowska J. Bakteryjne zakażenia szpitalne u noworodków. Zakażenia 2007;4:92– 95.
22. Szczapa J, Wróblewska-Seniuk K. Noworodek z ekstremalnie małą urodze-niową masą ciała – aktualny problem kliniczny w neonatologii. Klin Pediatr 2003;11:82– 88.
