COVID-19: możliwe zastosowania testów antygenowych w świetle zaleceń towarzystw naukowych i agend rządowych

(1)

COVID19: MOŻLIWE ZASTOSOWANIA TESTÓW ANTYGENOWYCH

W ŚWIETLE ZALECEŃ TOWARZYSTW NAUKOWYCH I AGEND

RZĄDOWYCH

COVID19: POSSIBLE USE OF ANTIGEN TESTS IN LIGHT OF RECOMMENDATIONS FROM SCIENTIFIC

SOCIETIES AND GOVERNMENT AGENCIES

ORCID*: 0000-0002-0514-2281 | 0000-0002-7780-3448

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej CSK MON Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

} AGNIESZKA WOŹNIAKKOSEK

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa, e-mail: wozniak-kosek@wim.mil.pl Wpłynęło: 22.11.2020

Zaakceptowano: 10.12.2020 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2020037 *według kolejności na liście Autorów STRESZCZENIE: Szybkie testy antygenowe (Ag-RDT) służą do wykrywania białek wirusa

SARS-CoV-2 i są testami diagnostycznymi dla COVID-19. Ich czułość diagnostyczna jest jednak mniejsza niż testów opartych na metodzie RT-PCR, ale dobre jakościowo testy osiągają czułość powyżej 90% i swoistość zbliżoną do 100%. Zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych i agend rządowych (krajowych oraz zagranicznych) powinny być one stosowane do szybkiej diagnostyki COVID-19 u pacjentów z objawami zakażenia SARS-CoV-2. Umożliwia to szybką identyﬁkację zakażonych osób i wczesne wdrożenie środków kontroli zakażeń oraz leczenie. Ujemne wyniki testów antygenowych u pacjentów objawowych wymagają potwierdzenia metodą RT-PCR. Inne potencjalne zastosowania testów antygenowych obejmują badanie osób, które miały kontakt z chorymi na COVID-19, w tym: osób w ogniskach zakażenia, bada-nia różnych społeczności w środowisku lub na terenie o zwiększonej transmisji SARS-CoV-2 oraz – być może w przyszłości – przesiewowe badania populacyjne.

SŁOWA KLUCZOWE: antygenowe szybkie testy diagnostyczne, COVID-19, wytyczne dotyczą-ce testowania

ABSTRACT: Antigen rapid diagnostic tests (Ag-RDTs) are used to detect SARS-CoV-2 virus pro-teins and are therefore diagnostic tests for COVID-19. However, their diagnostic sensitivity is lower than that of RT-PCR-based assays but good quality Ag-RDTs achieve sensitivity of over 90% and specificity close to 100%. According to the recommendations of scientific societies and government agencies (domestic and foreign), they should be used for the rapid diagnosis of COVID-19 in patients with symptoms of SARS-CoV-2 infection. This enables the rapid iden-tification of infected patients and the early implementation of infection control measures and treatment. Negative Ag-RDT results in symptomatic patients require confirmation by RT-PCR. Other potential applications of Ag-RDTs include testing of individuals who have had contact with COVID-19 patients, including those in the outbreaks of infection, testing of different com-munities in an environment or area with increased transmission of SARS-CoV-2 and, possibly in the future, population screening.

KEY WORDS: antigen rapid diagnostic tests, COVID-19, testing guidelines

WSTĘP

COVID-19 (ang. coronavirus disease 2019) jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego wywołaną wirusem SARS-CoV-2 (od ang. severe acute respiratory syndrome co-ronavirus 2). Nazwa tego wirusa RNA, który po raz pierwszy wywołał liczne przypadki zapalenia płuc o ciężkim przebiegu

w chińskiej prowincji Hubei (metropolia Wuhan), została nadana przez Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) 12 stycznia 2020 roku [8]. Ze względu na wnikanie do komórek za pośrednictwem białka receptorowego ACE2 (enzymu konwertaza angiotensyny 2), które jest rozpowszechnione w wielu tkankach, wirus ten może zajmować wiele innych układów i narządów [46]. Do

(2)

zakażenia najczęściej dochodzi za pośrednictwem drogi kro-pelkowej, drogi kontaktowej i przypuszczalnie w mniejszym stopniu poprzez aerozole w przestrzeniach zamkniętych (w warunkach dłuższej ekspozycji) [34, 39]. Okres wylęgania mieści się w szerokich granicach od 2 do 14 dni, z medianą 5 dni [25]. Najczęstsze nieswoiste objawy to: podwyższona ciepłota ciała, suchy kaszel, zmęczenie, duszność i bardziej charakterystyczne – utrata węchu lub smaku [38].

Diagnostyka COVID-19 opiera się na wykazaniu obec-ności swoistego dla wirusa SARS-CoV-2 materiału gene-tycznego najczęściej w wymazie z nosogardzieli lub gardła. Stosowana w tym celu metoda, stanowiąca złoty standard diagnostyki w przypadku wirusów RNA, oparta jest na wykorzystaniu łańcuchowej reakcji polimerazy z odwrot-ną transkrypcją w czasie rzeczywistym (ang. real time re-verse transcription polymerase chain reaction – RT-PCR). Pierwszą, po zsekwencjonowaniu SARS-CoV-2, metodę wykrywania tego wirusa (3 jego genów) opracowali bada-cze z Berlina i zyskała ona rekomendację WHO [7]. Czu-łość i swoistość analityczna metod molekularnych jest bliska 100%. Czułość diagnostyczna w praktycznym zastosowaniu może być jednak obniżona nawet o 30%, co ma głównie związek z błędami przedlaboratoryjnymi [44]. Zmniejszenie znaczenia wpływu możliwych wyników fałszywie ujemnych

na proces diagnostyczny osiąga się nierzadko poprzez po-wtórzenie badania po krótkim (1–2-dobowym) upływie cza-su. Większość klasycznych metod molekularnych jest dość czasochłonna, wymaga specjalistycznego sprzętu i wysoce kwalifikowanego personelu. Wynikająca stąd centralizacja wykonywania tych testów przyczynia się do dodatkowych opóźnień w uzyskiwaniu wyników, nierzadko przekraczają-cych 2–3 dni. Wysoki koszt odczynników i ich niedobór na rynku sprawiają dodatkową trudność w szerszym czy maso-wym zastosowaniu testów molekularnych.

Dlatego też od początku pandemii COVID-19 podejmo-wano starania w celu uzupełnienia tego złotego, niezastępo-walnego standardu diagnostycznego inną jeszcze metodyką polegającą na wykrywaniu białek strukturalnych wirusa SARS-CoV-2. Genom tego wirusa koduje jego cztery białka strukturalne: białko szczytowe (ang. spike protein – S) odpo-wiedzialne za reakcję z receptorem na powierzchni komórki, białko otoczki (E), białko błonowe (M) i białko nukleokapsy-du (N). Testy zawierające przeciwciała przeciw jednemu lub większej liczbie tych białek należą do kategorii testów immu-nochemicznych, określanych mianem antygenowych. Anty-geny SARS-CoV-2 są uwalniane w czasie replikacji wirusa podczas aktywnego zakażenia, a zatem ich wykrywanie może być wykorzystywane do zdiagnozowania aktualnej infekcji.

Lp. 1 2 3 4 5 6 I II

Producent Access Bio, Inc. Quidel Corporation Abbott LumiraDx UK Ltd. Becton Dickinson Quidel Corporation Abbott SD BIOSEN-SOR, INC. Nazwa CareStart™ COVID-19 Antigen test Soﬁa® 2 Flu + SARS Anti-gen FIA BinaxNOW™ COVID-19 Ag Card LumiraDx™ SARS-CoV-2 Ag Test BD Veritor™ System for Rapid Detec-tion of SARS--CoV-2 Soﬁa® 2 SARS Antigen FIA Panbio™ COVID-19 Ag Test STANDARD Q COVID-19 Ag Test

Antygen Białko nuk-leokapsydu Białka nuk-leokapsydu SARS-CoV-2 i wirusów grypy A i B& Białko nukleo-kapsydu Białko nukle-okapsydu Białko nukle-okapsydu Białko nukle-okapsydu BD BD Materiał/rodzaj próbki Wymaz z no-sogardzieli Bezpośrednie wymazy z nosogard-zieli i nosa

Wymaz z nosa Wymaz z nosa Wymaz z nosa Wymaz z nosogar-dzieli i nosa Wymaz z nosogar-dzieli Wymaz z nosogar-dzieli

Okres pobrania do 5 dni 5 dni 7 dni 12 dni 5 dni 7 dni 7 dni BD Czułość 88,37% 95,2% 97,2% 97,6% 84,0% 96,7% 91,4% 96,52%

Swoistość 100% 100,0% 98,5% 96,6% 100% 100% 99,8% 99,68% Miejsce stosowania Lab, POC Lab, POC Lab, POC Lab, POC Lab, POC Lab, POC Lab, POC Lab, POC Czas i sposób odczytu 10 min.,

wizualny 15 min., czytnik fluorescencji 15 min., wizualny 12 min., czytnik fluore-scencji 15 min., dedykowany czytnik 15 min., czytnik fluore-scencji 15 min., wizualny 15–30 min., wizualny Czułość analityczna (limit wykrywalności) 8×102 TCID50/ml 4,17×105 TCID50/mL# 22,5 TCID50/ wymaz 32 TCID50/mL 1,4×102 TCID50/mL 1,13×102 TCID50/mL 2,5×101,8 TCID50/ml 1,25×103,2 TCID50/ml

Lab – przeznaczony do wykonania w laboratorium;

POC – przeznaczony do wykonania w miejscu opieki nad pacjentem (ang. point of care); TCID50 – dawka zakaźna dla 50% hodowli tkankowej (ang. median tissue culture infectious dose); # – dla SARS-CoV-2;

& – czułość i swoistość diagnostyczna dla białek nukleokapsydowych grypy A i B nie mniejsza niż 90% (BMC Infect Dis 2016;16(481)).

(3)

TESTY ANTYGENOWE  OGÓLNA

CHARAKTERYSTYKA

Testy antygenowe występują najczęściej w postaci szyb-kich testów kasetkowych, wykorzystujących metodę immu-nochromatografii. Materiał badany jest taki sam jak w bada-niach molekularnych, tj. wymaz z nosogardzieli lub gardła albo nosa. Pobrany materiał łączy się z buforem (najczęściej w załączonej mikroprobówce), gdzie po wymieszaniu two-rzy się jednorodna mieszanina i eksponowane są białka wirusa. Określoną, odmierzoną jej objętość przenosi się do studzienki na próbkę w kasetce i następnie (siłami kapi-larnymi) odbywa się przemieszczanie materiału badanego w kierunku immobilizowanego znakowanego przeciwcia-ła przeciw białku wirusa. W przypadku obecności takiego białka (antygenu) zachodzi reakcja z przeciwciałem, której efekt może być określony, po przemieszczeniu się komplek-su antygen-przeciwciało do strefy testowej, poprzez instru-mentalny pomiar znacznika (np. fluorescencyjnego) lub wizualnie (np. złoto koloidalne). Równolegle odbywa się reakcja kontrolna sprawdzająca jakość odczynników.

Testy antygenowe są klasyfikowane jako diagnostyczne, gdyż wykrywają bezpośrednio wirusa SARS-CoV-2 poprzez reakcję z jego białkami, najczęściej z białkiem nukleokap-sydu (N), gdyż jest to najobficiej wytwarzane białko tego wirusa. Ich czułość analityczna wynika z czułości wykry-wania tych białek i wynosi, w zależności od testów, około 0,1–0,3 ng/mL [10, 24]. Do końca października 2020 roku opracowanych zostało przez różnych producentów około 80 testów, z których sześć uzyskało tymczasową rejestrację Agencji ds. Żywności i Leków (ang. Food and Drug Admini-stration – FDA), a dwa zostały wprowadzone na listę testów diagnostycznych dopuszczonych przez WHO [16, 19, 43].

Zwarty opis tych testów, zgodnie z powyższymi źródłami, zawarto w Tabeli 1. Testy najpóźniej zarejestrowane znajdu-ją się na pierwszych miejscach Tabeli 1. Wszystkie są testa-mi szybkitesta-mi i w większości wykrywają białko nukleokapsy-du wirusa SARS-CoV-2 (niektórzy pronukleokapsy-ducenci nie podają wszystkich informacji o testach). Upoważnieni do wykony-wania tych testów są wyłącznie pracownicy ochrony zdrowia, a testy mogą być przeprowadzane zarówno w laboratoriach, jak i w miejscach opieki nad pacjentem (ang. point of care – POC) – pod warunkiem zachowania zgodności z instruk-cją użytkowania i wymogami bezpieczeństwa biologicznego. Czułość diagnostyczna tych testów wzrosła znacznie w po-równaniu z jednym z pierwszych takich testów, kiedy wy-nosiła w praktycznym zastosowaniu nieakceptowalne 30,2% [35]. Dane piśmiennictwa na ten temat są nieliczne i oparte na badaniach przeprowadzonych na rozmaitych zbiorowo-ściach pacjentów, z wykorzystaniem różnych materiałów do testowania (nie zawsze zgodnie z zaleceniem producentów) i nie zawsze recenzowane. Niedostateczna czułość cechowała głównie testy dostępne w pierwszej połowie roku 2020 roku

[27, 41]. Obecnie deklarowana czułość tych testów w grani-cach od 84% do 97%, wyznaczana w oparciu o rozpoznania dokonane na podstawie metody RT-PCR, zwiększa ich dia-gnostyczną przydatność. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów ob-jawowych [26]. Jednakże w realnych warunkach stosowania testy o czułości niewiele przekraczającej 80% mogą genero-wać zbyt wiele wyników fałszywie ujemnych. Maksymal-ną czułość diagnostyczMaksymal-ną testów antygenowych wynoszącą 89–91% potwierdzają badania Castro i wsp., ale przy bezpo-średnim porównaniu parametry te były niższe niż dla testów RT-PCR [3]. Wiąże się to z dużą różnicą czułości analitycznej wykrywania białka i materiału genetycznego, który w toku analizy ulega amplifikacji. Dlatego też przedział czasu naj-większej czułości testów antygenowych jest węższy niż testów molekularnych i wynosi zazwyczaj do 5, najdalej 7 dni, od po-czątku objawów, kiedy ładunek wirusa jest wysoki. Z powo-du mniejszej czułości testy antygenowe są mniej wrażliwe na kontaminację w porównaniu z testami molekularnymi.

Nie budzi wątpliwości swoistość diagnostyczna testów antygenowych, osiągająca w przypadku niektórych testów nawet wartości wynoszące 100% [31]. Już w maju 2020 roku przeprowadzone badania pięciu różnych szybkich te-stów antygenowych wykazały, że generują one mniej niż 1% wyników fałszywie dodatnich [14]. Dzięki temu unika się prawie zupełnie istotnego problemu wyników fałszywie dodatnich – wynik dodatni jest z bardzo wysokim prawpodobieństwem prawdziwie dodatni. Wyniki fałszywie do-datnie mogą się także zdarzyć z powodów przedanalitycz-nych oraz analityczprzedanalitycz-nych (zwłaszcza nieprzestrzegania czasu odczytu wyniku przewidzianego procedurą) [32].

MOŻLIWE ZASTOSOWANIA TESTÓW

ANTYGENOWYCH  ZRÓŻNICOWANE

SCENARIUSZE

REKOMENDACJE ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI

ZDROWIA

Światowa Organizacja Zdrowia dopuszcza stosowanie te-stów antygenowych pod warunkiem, że ich czułość diagno-styczna wynosi co najmniej 80%, a swoistość 97% (w odnie-sieniu do metody RT-PCR) [2]. Pierwsze dwa aprobowane przez WHO testy (Tabela 1, pozycje I, II) odznaczają się wizu-alnym odczytem wyniku, co ma znaczenie w wielu zakątkach świata, w których całodobowa dostawa prądu elektrycznego nie jest gwarantowana. Z tego samego powodu istotne jest także, iż testy te mogą być przechowywane w temperaturze otoczenia (do 30°C) i mają długi okres ważności (kilkana-ście miesięcy). Należy także podkreślić, że te dwa testy (jak i pozostałe w Tabeli 1) czułością i swoistością diagnostyczną przewyższają minimalne kryteria sformułowane przez WHO.

(4)

Sprawą niebagatelną jest także koszt badań antygenowych, gdyż ich szerokie stosowanie przewiduje się również w kra-jach mniej zasobnych. Testy te mają być znacznie tańsze niż testy molekularne – koszt pojedynczego testu Panbio™ CO-VID-19 Ag Test firmy Abbott wynosi 5 dolarów [29]. Otwiera to możliwość testowania dużej liczby osób z objawami mogą-cymi wskazywać na zakażenie wirusem SARS-CoV-2 (w tym również testowania wielokrotnego).

Zalecenia WHO dotyczą badania za pomocą testów an-tygenowych osób (pacjentów) spełniających kryteria zawar-te w sformułowanej przez tę organizację definicji przypadku COVID-19 [42]. W uproszczeniu są to chorzy z podmiotowy-mi i/lub przedpodmiotowy-miotowypodmiotowy-mi objawapodmiotowy-mi klinicznypodmiotowy-mi tej choroby, pochodzący z rejonów o wysokim ryzyku transmisji wirusa lub stanowiący kontakty z prawdopodobnymi lub potwier-dzonymi przypadkami. Pełną definicję przypadku COVID-19 według WHO przytoczono w Tabeli 2 (tłumaczenie autorów). Schemat potencjalnego wykorzystania szybkich testów antygenowych w warunkach nasilonej transmisji wirusa w populacji przy braku możliwości wykonywania testów molekularnych przedstawiono na Ryc. 1.

Ze szczegółowych rekomendacji WHO wynika, że te-sty antygenowe można stosować przy podejrzeniu wy-stąpienia ogniska COVID-19 w odległych rejonach, in-stytucjach lub izolowanych społecznościach, kiedy testy molekularne nie są od razu dostępne [2]. Dodatnie wyniki

testu antygenowego u wielu podejrzanych o chorobę osób w sposób wyraźny wskazują na powstanie ogniska CO-VID-19 i umożliwiają wczesne wdrożenie środków kon-troli zakażeń. Dodatnie wyniki testu antygenowego (lub przynajmniej ich część) powinny być potwierdzone testem molekularnym.

Inne zastosowanie tych testów to wsparcie badań epide-miologicznych w grupach zamkniętych lub półzamkniętych (np.: szkołach, domach opieki, statkach wycieczkowych, więzieniach, miejscach pracy, akademikach itp.). W przy-padku ogniska COVID-19 potwierdzonego badaniem mo-lekularnym test antygenowy można wykorzystać do badania osób z grup ryzyka i do szybkiego izolowania pozytywnych przypadków (oraz do inicjowania innych działań w celu śle-dzenia kontaktów), a także ustalenia priorytetów pobierania próbek na badania molekularne od osób z negatywnym wy-nikiem badania antygenowego.

Jeszcze inne możliwe użycie testów antygenowych polega, według WHO, na monitorowaniu trendów w częstości wystę-powania COVID-19 w różnych społecznościach, w ogniskach zakażenia lub na obszarach, w których podczas epidemii pre-walencja COVID-19 jest na tyle wysoka (np. 20%), aby test był przydatny do skutecznej kontroli infekcji (przy założeniu mi-nimalnych wymagań czułości i swoistości). Wydaje się jednak, że w przypadku wykorzystania obecnie najlepszych testów an-tygenowych aż tak wysoka prewalencja jest mniej konieczna.

Przypadek COVID-19 możliwy Przypadek COVID-19 prawdopodobny Przypadek COVID-19 potwierdzony

A. Osoba, która spełnia kryteria kliniczne ORAZ epide-miologiczne:

Kryteria kliniczne

• ostry początek gorączki ORAZ kaszel LUB

• ostry początek JAKICHKOLWIEK TRZECH LUB WIĘCEJ następujących oznak i objawów: gorączka, kaszel, ogólne osłabienie/zmęczenie, ból głowy, bóle mięśni, ból gardła, nieżyt śluzowy nosa, duszność, anoreksja/mdłości/wy-mioty, biegunka, zmieniony stan psychiczny ORAZ

Kryteria epidemiologiczne:

• przebywanie lub praca na terenie z wysokim ryzykiem transmisji wirusa: zamknięte pomieszczenia mieszkal-ne, miejsca pomocy humanitarnej, takie jak obozy oraz miejsca przypominające obozy dla przesiedleńców, w dowolnym momencie w ciągu 14 dni przed wystąpie-niem objawów

LUB

• Przebywanie albo podróżowanie do obszaru z transmi-sją w społeczności

w dowolnym czasie w ciągu 14 dni przed wystąpieniem objawów;

LUB

• praca w dowolnym środowisku opieki zdrowotnej, w tym w placówkach ochrony zdrowia lub w obrębie społeczności, w dowolnym czasie w ciągu 14 dni przed wystąpieniem objawów.

B. Pacjent z ciężką ostrą chorobą układu oddechowego (SARI: ostrą infekcją układu oddechowego z gorączką w wywiadzie lub zmierzoną gorączką ≥38°C i kaszlem, z początkiem w ciągu ostatnich 10 dni, wymaga hospita-lizacji).

A. Pacjent, który spełnia powyższe kryteria kliniczne ORAZ jest kontaktem prawdopodobnego lub potwier-dzonego przypadku lub epidemiologicznie powiązany z klastrem z co najmniej jednym potwierdzonym przy-padkiem.

B. Przypadek możliwy z wynikami obrazowania klatki piersiowej wskazującymi na chorobę COVID-19*. C. Osoba, u której niedawno wystąpiła anosmia (utrata węchu) lub ageusia (utrata smaku) przy braku jakiejkol-wiek innej zidentyﬁkowanej przyczyny.

D. Zgon, niewyjaśniony inaczej, osoby dorosłej z niewy-dolnością oddechową poprzedzającą zgon ORAZ będą-cej kontaktem prawdopodobnego lub potwierdzonego przypadku lub epidemiologicznie powiązanej z klastrem z co najmniej jednym potwierdzonym przypadkiem.

* – typowe wyniki badań obrazowych klatki piersiowej sugerujące COVID-19 obejmują:

• badanie radiologiczne klatki piersiowej: zamglone zacie-nienia, często zaokrąglone w morfologii, z obwodowym i dolnym rozmieszczeniem w płucach;

• tomograﬁę komputerową klatki piersiowej: liczne obu-stronne zacienienia typu matowego szkła, często za-okrąglone pod względem morfologii, z rozmieszczeniem obwodowym i dolnym w płucach;

• badanie ultrasonograﬁczne płuc: pogrubione linie opłucnej, linie B (wieloogniskowe, dyskretne lub zle-wające się), wzorce konsolidacyjne z bronchogramami powietrznymi lub bez.

Osoba z laboratoryjnie potwier-dzonym zakażeniem COVID-19, niezależnie od objawów klinicz-nych.

SARI (ang. severe acute respiratory infections) – ciężkie ostre infekcje dróg oddechowych.

(5)

Pacjent spełnia deﬁnicję przypadku COVID-19 według WHO

Pobranie próbki z dróg oddechowych zgodnie z instrukcją użytkowania i wymogami bezpieczeństwa biologicznego

Wykonanie testu antygenowego w próbce

Odczyt wyniku wizualny lub przy pomocy aparatu

SARS-CoV-2 niewykryty SARS-CoV-2 wykryty Skierować pacjenta z umiarkowanymi/ ciężkimi objawami do oddziału o niskim prawdopodobieństwie tej choroby (NPV umiarkowana do wysokiej) i rozpracować wszystkie

przypadki pod kątem innych przyczyn objawów chorobowych Pacjenta z umiarkowa-nymi/ciężkimi objawa-mi należy przyjąć na oddział o wysokim prawdopodobieństwie choroby, a w przypad-kach łagodnych skierować na izolację domową lub kohortową (zbiorową) na 10 dni od wystąpienia objawów plus 3 dni bez gorączki lub objawów ze strony układu oddechowego Pacjentom z objawami

ze strony układu oddechowego należy

zalecić, aby stosowali praktyki kontroli zakażeń, i rozważyć

powtórzenie testu antygenowego, jeśli objawy utrzymują się lub postępują. Rozwa-żyć pobranie próbki z dolnych dróg odde-chowych, jeśli objawy kliniczne wskazują na

zapalenie płuc

Wysoka NPV Niska NPV Wysoka

PPV

Umiarkowana PPV

wykorzystanie antygenowych szybkich testów diagnostycznych (które spełniają minimalne kryteria jakości) w sytuacji nasilonej transmisji w populacji, w obliczu braku możliwości wy-konania testów molekularnych.

NPV – negatywna wartość predykcyjna; PPV – pozytywna wartość predykcyjna.

Podobnie jak WHO, Stowarzyszenie Laboratoriów Zdro-wia Publicznego w Stanach Zjednoczonych (ang. Asso-ciation of Public Health Laboratories) także podkreśla, że w sytuacji nasilonej transmisji wirusa SARS-CoV-2 w po-pulacji testy antygenowe mogą być stosowane w placówkach ochrony zdrowia do wczesnego wykrycia dodatnich przy-padków i ich szybkiej izolacji [6]. Jest to szczególnie ważne w oddziałach ratunkowych, izbach przyjęć, gdzie szybkość wykonania testu umożliwia sprawną segregację i izolację pacjentów z objawami COVID-19. Można już podejmo-wać wstępne działania w czasie potrzebnym na ewentualne potwierdzenie diagnozy testem molekularnym. Ponieważ ujemny wynik testu antygenowego nie może całkowicie wy-kluczyć aktywnego zakażenia, wskazane jest powtórzenie badania antygenowego lub lepiej wykonanie, jeśli to moż-liwe, testu potwierdzającego metodą RT-PCR, zwłaszcza u osób z objawami.

Testy antygenowe są przeznaczone przede wszystkim do badania w sytuacjach z wysokim przedtestowym prawdopo-dobieństwem dodatniego wyniku, czyli głównie u pacjentów z objawami wskazującymi na COVID-19. Badanie chorych z ustalonym kontaktem z osobą zakażoną może być także roz-ważane, nawet jeśli test antygenowy nie jest specjalnie dopusz-czony do takiego zastosowania, ponieważ wykazano, że osoby bezobjawowe mają w górnych drogach oddechowych ładunek wirusa podobny do pacjentów z objawami [35]. Jednakże w ta-kiej sytuacji ujemny wynik testu antygenowego nie zwalnia osoby z kontaktu z obowiązków kwarantanny. Nie ma bowiem na razie badań, w których ustalono by wiarygodnie korelację między wynikami testów antygenowych a zakaźnością.

W rekomendacjach WHO nie zaleca się wykonywania testów antygenowych u osób bez objawów, chyba że dana osoba miała kontakt z potwierdzonym przypadkiem. In-nym przeciwwskazaniem do testowania jest brak lub tylko

(6)

sporadyczne przypadki w zbiorowości poddawanej badaniu (obawa przed nadmiarem wyników fałszywie dodatnich). Nie poleca się także tych testów do przesiewowych badań podróżnych na lotniskach i przejściach granicznych.

WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO CENTRUM DS.

ZAPOBIEGANIA I KONTROLI CHORÓB

Także w Europie dostrzeżono pilną potrzebę wypracowania zaleceń dotyczących stosowania testów antygenowych. W re-komendacjach Komisji Europejskiej dotyczących strategii te-stowania COVID-19, łącznie z użyciem testów antygenowych, podkreśla się znaczenie tych testów w obliczu niedoborów od-czynników potrzebnych do testów molekularnych. Wskazuje się tu na konieczność sformułowania wymagań, jakim powin-ny sprostać, potrzebę selekcji samych testów i sytuacji (sce-nariuszy) ich stosowania. Ważne miejsce ma zająć walidacja testów, wzajemne uznawanie wybranych testów i ich wyników w państwach członkowskich. Szczególnie ważny w konkrety-zacji zaleceń ma być sposób wykorzystania testów antygeno-wych w portach lotniczych i na przejściach granicznych [5].

Tymczasowe wytyczne Europejskiego Centrum ds. Zapo-biegania i Kontroli Zakażeń (ang. European Centre for Dise-ase Prevention and Control – ECDC) z września 2020 roku nie rozwiązywały problemu niedoboru odczynników do me-tody RT-PCR (czy długiego oczekiwania na wynik), gdyż wy-magały potwierdzenia tą metodą wszystkich wyników testów antygenowych – zarówno dodatnich, jak i ujemnych [15]. Także oficjalne statystyki ECDC przypadków COVID-19 za-wierają tylko te, u których wykonano testy metodą RT-PCR.

Komisja Europejska 18 listopada 2020 roku zaleciła wyko-nywanie testów antygenowych w państwach Unii Europejskiej, zwłaszcza gdy wynik musi być uzyskany szybko lub w obliczu tymczasowego niedoboru testów molekularnych [4]. Te osta-nie (osta-niewiążące) rekomendacje są już dość szczegółowe.

Testy antygenowe powinny zapewnić czułość diagno-styczną ≥80 i swoistość ≥97%. Powinny być wykonywa-ne w ciągu pięciu dni od początku objawów lub w ciągu 7 dni po ekspozycji na potwierdzony przypadek COVID-19. Szybkie testy antygenowe mogą być zastosowane także do badania osób niezależnie od występowania objawów – w sy-tuacji kiedy oczekiwany odsetek wyników pozytywnych wy-nosi ≥10% (np. w kontekście śledzenia kontaktów lub bada-nia w ognisku zakażebada-nia).

Można także rozważać wykonywanie testów antygeno-wych jako badania przesiewowego przy przyjmowaniu pa-cjentów do placówek ochrony zdrowia oraz do segregacji pacjentów objawowych w celu ewentualnej izolacji. Komi-sja Europejska zaleca także rozważenie zastosowania tych testów w badaniach określonych społeczności lub popula-cji, w których prewalencja COVID-19 jest wysoka. W ta-kich społecznościach, np. domach opieki długoterminowej, niektórych zakładach produkcyjnych itp. można brać pod

uwagę częste powtarzanie (np. co 2–3 dni) testu antygeno-wego w celu wykrycia osób z dużym potencjałem zakażania.

W sytuacjach niskiej prewalencji sugeruje się potwier-dzanie dodatnich wyników testów antygenowych metodą RT-PCR. Podobna rada dotyczy potwierdzania ujemnych wyników testów antygenowych w sytuacji wysokiej prewa-lencji. W obu tych sytuacjach dopuszczalne jest potwier-dzenie poprzez powtórzenie testu antygenowego. Przy sto-sowaniu szybkich testów antygenowych należy zapewnić możliwość wykonywania, w stosownych przypadkach, po-twierdzających badań RT-PCR.

Chociaż rekomendacje Komisji Europejskiej stawiają na pierwszym planie zastosowanie testów antygenowych do ba-dania pacjentów z objawami COVID-19, nie wykluczają ich celowości w szeregu innych sytuacji – np. jako pomoc w śle-dzeniu kontaktów. Szerokiemu wykorzystaniu testów anty-genowych wychodzi naprzeciw inicjatywa Komisji Europej-skiej w postaci planu zakupu testów antygenowych za 100 mln euro z przeznaczeniem dla krajów członkowski Unii.

ZALECENIA AMERYKAŃSKIEGO CENTRUM DS.

ZAPOBIEGANIA I KONTROLI CHORÓB

Zalecenia dotyczące zastosowania testów antygenowych w Stanach Zjednoczonych formułowane przez Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. Center of Dise-ase Control and Prevention – CDC) są w znacznej mierze spójne z rekomendacjami WHO [20]. W zaleceniach CDC podkreśla się, że przydatność kliniczna tych testów w du-żej mierze zależy od sytuacji, w której są użyte, w tym od prewalencji choroby w określonej zbiorowości. Ich war-tość diagnostyczna jest najlepsza w odniesieniu do sytuacji, w których prawdopodobieństwo przedtestowe choroby jest względnie duże, tj.: w diagnozowaniu pacjentów z objawami wskazującymi na COVID-19 we wczesnym okresie choroby, osób o znanym kontakcie z potwierdzonym przypadkiem oraz w badaniach przesiewowych społeczności w skupi-skach wysokiego ryzyka, w których powtórzenie testów może szybko zidentyfikować osoby zakażone SARS-CoV-2. To ostatnie zastosowanie pozwala wcześniej wdrożyć środ-ki kontroli zakażeń, zapobiegając transmisji. Szybkość wy-konania testów antygenowych, łącznie z możliwością ich łatwego powtarzania, kompensują w znacznej mierze ich mniejszą czułość w porównaniu z testami molekularnymi.

Szczególne miejsce w zaleceniach CDC zajmują domy opieki długoterminowej – ich mieszkańcy, ze względu na wiek i częste choroby współistniejące, stanowią grupę bar-dzo wysokiego ryzyka. Ponadto panują tam na ogół warunki sprzyjające szybkiej transmisji. Wynika stąd szczegółowość i pewna specyfika tych zaleceń.

W domach opieki długoterminowej czas od zlecenia badania wirusologicznego do otrzymania wyniku po-winien być krótszy niż 24 godziny [22]. Stosowane testy

(7)

(molekularne lub antygenowe) powinny być dopuszczone do użytku (autoryzowane). W razie powtarzania testu czas między pobieraniem materiału na kolejne badania nie powi-nien być krótszy niż 24 godziny. W przypadku stwierdzenia potrzeby wykonania testu potwierdzenia metodą RT-PCR i oczekiwania na wynik np. 48 godzin, należy traktować ba-daną osobę jak potencjalnie zakaźną. Dotyczy to szczególnie osób z objawami i ujemnym wynikiem testu antygenowe-go. W powyższych zaleceniach uznano, że w domach opieki długoterminowej nie ma potrzeby potwierdzania dodatnie-go wyniku badania antygenowedodatnie-go u pacjentów i pracowni-ków ochrony zdrowia z objawami COVID-19. W przypad-ku stwierdzenia ogniska zakażenia również bezobjawowi podopieczni i personel ochrony zdrowia podlegają badaniu i dodatnie wyniki testów antygenowych uważa się za praw-dziwie dodatnie. Wówczas w przypadku stwierdzenia wyni-ku wątpliwie (przypuszczalnie) ujemnego test RT-PCR po-winien być wykonany niezwłocznie (tj. w ciągu 48 godzin). Testowanie (antygenowe lub RT-PCR) w ośrodku, w którym stwierdzono ognisko, powinno być powtarzane z częstością 3–7 dni, dopóki nie zostaną zidentyfikowane żadne nowe przypadki przez 14 dni.

W normalnych warunkach, kiedy nie występuje ognisko, bezobjawowi pracownicy ochrony zdrowia w ośrodku po-winni być okresowo badani z częstością zależną od prewa-lencji COVID-19 w populacji. Jeśli test antygenowy takiego pracownika będzie dodatni, wymaga to potwierdzenia me-todą RT-PCR, a kiedy dodatni wynik się potwierdzi, osoba zostaje wyłączona z miejsca pracy i ośrodek traktuje się jako ognisko zakażenia. Może się jednak zdarzyć, iż wynik RT--PCR będzie ujemny. W takim przypadku ta niezgodność wyników, poza błędami analitycznymi, może być spowodo-wana zbyt dużą różnicą czasową (>48 godzin) między ba-daniami i zbyt małym ładunkiem wirusa przy drugim po-braniu. Wówczas badanie antygenowe należałoby uznać za świadczące o zakażeniu.

Wydaje się jednak, że ze względu na dużą czułość anali-tyczną metod molekularnych ta druga przyczyna rozbież-ności wyników byłaby rzadsza niż inne błędy proceduralne. Ponadto uważa się, że jeśli materiał na potwierdzenie testu antygenowego został pobrany więcej niż dwa dni po tym te-ście lub jeśli pojawiły się możliwości nowych ekspozycji, test RT-PCR należy traktować jako oddzielne badanie, a nie test potwierdzający.

Chociaż testy antygenowe nie zostały formalnie dopusz-czone (autoryzowane) do stosowania u osób bezobjawo-wych (z wyjątkiem osób, jak opisano wyżej, z kontaktu oraz osób w ogniskach zakażenia), FDA oraz Ośrodki Medicare i Medicaid zezwoliły na użycie tych testów w sytuacjach, w których potrzebny jest szybki wynik [40]. Jednak do ba-dań przesiewowych osób bezobjawowych preferowane są raczej testy o większej czułości, a zwłaszcza testy molekular-ne z krótkim czasem oczekiwania na wynik. Jeśli takie testy

nie są dostępne, dopuszcza się testy antygenowe do badań przesiewowych lub nadzoru epidemiologicznego, ale najle-piej, aby były one zwalidowane przez producenta do takiego przeznaczenia. Wyniki testów wykonywanych w takich ce-lach nie wymagają potwierdzania metodami molekularny-mi. Dotychczas nie ma danych na temat efektywności takie-go stosowania testów antygenowych.

Osobne miejsce zajmują rekomendacje CDC dotyczące testowania personelu medycznego, aczkolwiek nie ma tu dużej specyfiki w porównaniu z zastosowaniem do innych osób. Badania są nieodzowne w czterech sytuacjach:

• u pracownika z przedmiotowymi lub podmiotowymi objawami wskazującymi na COVID-19;

• u pracownika bezobjawowego z ustaloną lub podej-rzewaną ekspozycją na SARS-CoV-2;

• albo bezobjawowego bez takiej ekspozycji w celu szyb-kiej identyfikacji w specjalnych warunkach (np. domy opieki długoterminowej);

• oraz u pracownika z uprzednio zdiagnozowanym CO-VID-19 w celu ustalenia, kiedy nie jest już zakaźny [21].

Pracownik ochrony zdrowia z objawami COVID-19 po-winien mieć priorytet w dostępie do autoryzowanych przez FDA testów molekularnych lub antygenowych. Czas oczeki-wania na wynik powinien być krótszy niż 24 godziny w celu ułatwienia skutecznych interwencji. W niektórych stanach USA, np. Minnesota, u pracowników ochrony zdrowia za-leca się wyłącznie badanie molekularne [10]. W określeniu momentu powrotu do obowiązków pracownika ochrony zdrowia preferowane jest obecnie kryterium upływu czasu od początku objawów i ich ustąpienia. W sytuacji wyma-gającej wcześniejszego powrotu do pracy lub u pracownika z obniżoną odpornością należy wykonać dwukrotne bada-nie molekularne wymazu z dróg oddechowych w odstępach ≥24 godzin [12].

ZALECENIA W POLSCE

Mimo początkowego sceptycyzmu co do stosowania te-stów antygenowych, co wynikało z ich zróżnicowanej ja-kości, ostatnio wraz z poprawą tej jakości oraz znacznym nasileniem epidemii dopuszczono stosowanie w kraju te-stów antygenowych do diagnostyki COVID-19. Znalazło to potwierdzenie w Stanowisku Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (ZG PTEiLChZ) z 30 listopada 2020 roku [36]. ZG PTE-iLChZ stwierdził, że warunki stawiane przed szybkimi te-stami antygenowymi, pozwalające na stosowanie w celach diagnostycznych u pacjentów objawowych w ostrej fazie zakażenia SARS-CoV-2, spełniają: Panbio™ COVID-19 AG Rapid Test Device (Abbott), Bioeasy™ 2019-nCoV Ag Flu-orescence (Shenzhen Bioeasy Biotechnology) oraz Standard

(8)

Q COVID-19 Ag SD (Biosensor)/SARS-CoV-2 Rapid An-tigen Test (Roche). Stanowisko to odwołuje się do oceny wybranych szybkich testów antygenowych, przeprowadzo-nej na podstawie piśmiennictwa przez Agencję Oceny Tech-nologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) [45]. Pierwszy z tych testów – firmy Abbott – został także dopuszczony do stosowania i wpisany na listę możliwych zakupów przez WHO (Tabela 1). Test z Shenzhen nie figuruje wprawdzie na listach testów dopuszczonych przez FDA lub WHO (proce-dura w toku), ale odznacza się dobrą czułością (93%) i 100% swoistością [31].

Stanowisko ZG PTEiLChZ zostało poprzedzone nową de-finicją przypadku COVID-19, sformułowaną przez Główny Inspektorat Sanitarny (GIS) na potrzeby nadzoru epidemio-logicznego, w której za kryterium laboratoryjne rozpoznania przyjęto wykrycie z materiału klinicznego kwasu nukleino-wego SARS-CoV-2 albo antygenu/ów wirusa SARS-CoV-2 [13]. Definicja ta, w dalszej części, jest spójna z definicją przypadku COVID-19 sformułowaną przez WHO. Oprócz powyższego kryterium laboratoryjnego zawiera: kryterium kliniczne obejmujące pięć uznanych objawów, kryterium radiologiczne (bez określenia techniki obrazowania) oraz kryterium epidemiologiczne. To ostatnie opiera się na usta-leniach wywiadu epidemiologicznego obejmującego ostatnie 14 dni z uwzględnieniem kontaktów, oraz, osobno, uwzględ-nia zwiększone ryzyko personelu medycznego i pensjonariu-szy placówek opieki długoterminowej. Dokładniejsze omó-wienie tego kryterium przekraczałoby ramy niniejszej pracy. Klasyfikacja i nomenklatura przypadków jest analogiczna jak w definicji przypadku COVID-19 według WHO. Przypadek możliwy to taki, który spełnia kryteria kliniczne (objawowe), przypadek prawdopodobny odnosi się do osób spełniają-cych kryterium kliniczne i epidemiologiczne lub diagnosty-ki obrazowej albo wystąpienia objawów bardziej swoistych, tj. utraty węchu lub zaburzeń smaku o nagłym początku. Wreszcie przypadek potwierdzony to każda osoba spełniają-ca kryterium laboratoryjne przypadku potwierdzonego.

Definicja przedstawiona przez GIS została już uwzględ-niona w ostatniej wersji Stanowiska Zespołu do spraw ko-ordynacji sieci laboratoriów COVID w sprawie możliwości wykorzystania testów wykrywających antygen SARS-CoV-2 w diagnostyce COVID-19 w Polsce z dnia 3 listopada 2020 roku [37]. Stanowisko jest załącznikiem do Strategii walki z pandemią COVID-19 – jesień 2020, wersja 3.0, opracowa-nej przez Ministerstwo Zdrowia. W dokumencie tym okre-ślono minimalną akceptowalną czułość diagnostyczną testów antygenowych wynoszącą 90% i swoistość 97%.

Zalecenia omawianego stanowiska są w przeważającej mie-rze spójne z rekomendacjami WHO. Testy antygenowe można zastosować w sytuacjach, w których występuje presja czasowa. W ogniskach zakażenia dodatnie wyniki testów antygenowych należy traktować jako prawdziwie dodatnie. U chorych bezob-jawowych, u których występuje ryzyko/podejrzenie zakażenia,

należy wykonać test molekularny. Badania antygenowe można przeprowadzać w izbach przyjęć i oddziałach ratunkowych jako testy w miejscu opieki nad pacjentem (POC) – o ile są zarejestrowane do takiego wykorzystania.

Interpretacja wyniku badania antygenowego u pacjenta objawowego (Ryc. 2) jest względnie prosta: wynik dodatni oznacza zakażenie i powinien być raportowany do Państwo-wej Inspekcji Sanitarnej; wynik ujemny wymaga potwier-dzenia testem molekularnym i jeśli ten da wynik dodatni, to znaczy, że pacjent jest zakażony, w przeciwnym razie na ogół wyklucza się zakażenie. W tym ostatnim przypadku sy-tuacja kliniczna może niekiedy wskazywać na konieczność ponownego badania molekularnego. W okresie późniejszym (≥10 dni od początku objawów) możliwa jest diagnostyka retrospektywna przez wykonanie badań serologicznych.

Należy podkreślić, że wszystkie omówione zalecenia są w najważniejszych punktach zgodne, tj. wskazują na potrze-bę stosowania testów antygenowych w sytuacjach, w których przedtestowe prawdopodobieństwo wyniku dodatniego jest względnie wysokie. W praktyce oznacza to testowanie osób objawowych oraz osób ze zbiorowości o potencjalnie dużej prewalencji COVID-19, w tym ognisk zakażenia. Autorzy podjęli się próby tabelarycznego zestawienia podobieństw i różnic ważniejszych zaleceń oraz stanowisk poszczegól-nych organizacji (Tabela 3).

POTENCJALNE ZASTOSOWANIE TESTÓW

ANTYGENOWYCH W PRZESIEWOWYCH

BADANIACH POPULACYJNYCH

Testy antygenowe są tanie, a ich możliwości produkcji znaczne – rzędu dziesiątek i setek milionów na rok. Stwarza to możliwość ich szerokiego zastosowania do wykrywania przypadków COVID-19 w zbiorowości ogólnej. Wykryte przypadki i osoby z kontaktu mogłyby być szybko izolowa-ne, co ograniczałoby rozmiary pandemii. Koncepcję taką po raz pierwszy przedstawiono w prestiżowym periodyku Lan-cet już w kwietniu 2020 roku, gdzie zakładano częste (co-tygodniowe) powtarzanie testów w tej samej populacji, na tym samym terenie [30]. Takie postępowanie, proponowane w Wielkiej Brytanii, miało być ważną częścią strategii wy-chodzenia z izolacji społecznej i przeciwdziałania zamknię-ciu gospodarki (ang. lockdown).

Od tego czasu wzrosła czułość i swoistość testów anty-genowych, czyniąc taką ideę – mimo wielu zasadnych wąt-pliwości – godną przemyślenia i być może wdrożenia. Wąt-pliwości wynikają z faktu największej efektywności testów antygenowych w sytuacjach dość wysokiego przedtestowego prawdopodobieństwa wyniku dodatniego, czego w tej chwili w populacji ogólnej, z względnie jeszcze niską prewalencją aktualnych zakażeń SARS-CoV-2, trudno oczekiwać. Z dru-giej strony, wobec znacznego odsetka bezobjawowych lub

(9)

Pacjent objawowy Test antygenowy Test molekularny Państwowa Inspekcja Sanitarna W zależności od sytuacji klinicznej

koniec postępowania lub ponowna ocena po 24–48 godzinach z uwzględnieniem obrazu

kliniczne-go i wywiadu epidemiologicznekliniczne-go z rozważeniem powtórzenia diagnostyki laboratoryjnej (test

molekularny) Jeśli od wystąpienia objawów

upłynęło ≥10 dni, rozważyć wykonanie badań serologicznych

anty-SARS-CoV-2** Rozpoznanie COVID-19 przypadek potwierdzony (wymaga zgłoszenia) IZOLACJA (domowa, szpitalna) Kliniczne rozpoznanie COVID-19 przypadek potwierdzony (wymaga zgłoszenia) IZOLACJA (domowa lub szpitalna)

Negatywny lub wątpliwy Negatywny* Pozytywny Pozytywny

* – w przypadku wyniku nierozstrzygającego RT-PCR wykonać badanie kolejnej próbki od pacjenta pobranej po 24 godzinach;

** – uzupełniające badanie dwóch klas przeciwciał, w tym IgG metodą immunochemiczną lub inną pozwalającą na wykrycie wczesnej odpowiedzi humoralnej anty-SARS-CoV-2, w miarę możliwości porównanie dwóch próbek od pacjenta pobranych odpowiednio w fazie nasilonych objawów i w fazie rekonwalescencji.

Wymagania jakościowe w stosunku do testów antygenowych: • swoistość diagnostyczna ≥97%;

• czułość diagnostyczna ≥90%.

testu antygenowego w lecznictwie otwartym, zamkniętym i SOR/IP (03.11.2020). Opracowano na podstawie [37].

Europejskie Centrum ds. Za-pobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) [4, 15]

Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC, USA) [20, 21, 22]

Światowa Organizacja Zdro-wia (WHO) [2, 42]

Zalecenia w Polsce (GIS, ZG PTEiLChZ, Zespół Lab COVID) [13, 36, 37]

Kiedy stosować Potrzeba szybkiego uzyska-nia wyniku

Tymczasowy niedobór testów RT-PCR

Potrzeba szybkiego uzyska-nia wyniku

Brak testów RT-PCR przy nasilonej transmisji wirusa w populacji

Potrzeba szybkiego uzyska-nia wyniku

U kogo Pacjenci objawowi Niezależnie od objawów przy prewalencji ≥10%

Pacjenci objawowi Osoby z kontaktu z potwier-dzonym przypadkiem Społeczności w skupiskach wysokiego ryzyka

Pacjenci objawowi klasyﬁko-wani jako przypadki możliwe lub prawdopodobne* Osoby bez objawów przy prewalencji rzędu 20% Pacjenci objawowi Potrzeba potwierdzenia wyniku Tak, metodą PCR Dopuszczalne tymczasowe potwierdzenie przez powtó-rzenie testu antygenowego

Tak, metodą RT-PCR wyni-ków ujemnych u pacjentów objawowych oraz wyników dodatnich u osób bezobja-wowych z bliskiego kontaktu lub bez znanej ekspozycji

Tak, metodą RT-PCR przy-najmniej części wyników dodatnich

Tak, metodą RT-PCR wyni-ków ujemnych/wątpliwych

Wymagania jakościowe Czułość: ≥80% Swoistość: ≥97%

Dopuszczone przez FDA: • czułość: 84–97,6%; • swoistość: 96,6–100% Czułość: ≥80% Swoistość: ≥97% Czułość: ≥90% Swoistość: ≥97%

Wpis do rejestru zachorowań Nie Zależny od konkretnego stanu w USA**

BD Tak

Aspekty zastosowania

Organizacje

Tabela 3. Ważniejsze podobieństwa i różnice dotyczące stosowania testów antygenowych według zaleceń i stanowisk różnych organizacji.

GIS – Główny Inspektorat Sanitarny; ZG PTEiLChZ – Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych; Zespół Lab COVID – Zespół do spraw koordynacji sieci laboratoriów COVID w sprawie możliwości wykorzystania testów wykrywających antygen SARS-CoV-2 w diagnostyce COVID-19 w Polsce. *– deﬁnicja przypadków COVID-19 według WHO [42] (patrz Tabela 2);

** – jest obowiązek raportowania wyników do władz ochrony zdrowia lokalnych lub stanowych ze wszystkich miejsc wykonujących testy antygenowe dopuszczone przez FDA, ale wiele stanów nie raportuje ich wyników do CDC, a część stanów pozytywne wyniki tych testów nie wlicza do statystyki przypadków COVID-19.

(10)

skąpoobjawowych przypadków COVID-19 badania popu-lacyjne mogły by choćby część z nich (o dużym ładunku wi-rusa w drogach oddechowych) przy okazji zidentyfikować.

Ostatnie badania przesiewowe osób bezobjawowych za pomocą Panbio™ COVID-19 Antigen-Detecting Rapid Dia-gnostic Test wykazały co prawda niższą czułość (79,5%) w porównaniu z przypadkami objawowymi (91,7%), ale na-dal miała ona znaczenie diagnostyczne [1]. U bezobjawowych osób z tego badania, z większym ładunkiem wirusa określo-nym metodą ilościową RT-qPCR (ang. reverse-transcrip-tion quantitative PCR), tj. z cyklem granicznym (ang. cycle treshold) Ct <25, czułość diagnostyczna tego antygenowego testu wynosiła 100%, a dla Ct <30 – 98,6%. Całokształt tego badania wskazuje na potencjalną przydatność tego testu anty-genowego w masowych badaniach osób bezobjawowych, na-wet przy względnie niewysokiej (5%) prewalencji COVID-19.

Doświadczeń w tym zakresie jest mało. Największe do tej pory badanie tego typu przeprowadzono ostatnio, z lo-gistycznym wsparciem armii, na Słowacji. Poddano tam te-stowaniu antygenowemu w kierunku COVID-19 prawie całą populację tego kraju – pierwszy raz (od 31.10.2020 do 1.11.2020) 3,6 miliona osób i tydzień później dalsze 2 mi-liony na terenach ze zwiększoną częstością występowania wirusa (niektóre osoby były testowane po raz drugi) [23]. Test antygenowy był dodatni u 57 462 osób, które uznano za nowe przypadki zachorowań i wraz z rodzinami zosta-ły poddane kwarantannie. Za pierwszym razem dodatnie wyniki stanowiły 1,47% badanych, a w drugi weekend już tylko 0,62%. Ten ponad 50% spadek prewalencji przypisano skuteczności działań wynikających z testowania. Jednak za-pewne nałożyły się na to także i inne ograniczenia podejmo-wane na Słowacji w tym czasie. Argumenty za przeprowa-dzaniem tego rodzaju masowego skriningu populacyjnego, jak i wysuwane wątpliwości, zostały opublikowane w dniu rozpoczęcia masowego badania na Słowacji w czasopiśmie Lancet [18]. Wydaje się, że ograniczenie badań do osób wykazujących objawy może nie być wystarczającą strategią ograniczania epidemii, ponieważ ludzie mogą być zakaźni w okresie inkubacji choroby, zanim pojawią się objawy.

Podobne badania masowe, w tym antygenowe, planowa-ne są w Wielkiej Brytanii, gdzie mają objąć pół miliona osób w Liverpoolu, jako wstęp do zapowiadanej już we wrześniu Operation Moonshot, w czasie której zamierza się testować miliony Brytyjczyków każdego dnia. Stanowić ma to próbę przeciwdziałania całkowitemu zamknięciu gospodarki [11]. Powstają podobne plany dotyczące całej populacji w Bahra-in (1,5 mln testów) lub części w Stanach Zjednoczonych (150 mln testów antygenowych). Uważa się, że często powtarzane badanie różnych społeczności lub nawet populacji testami antygenowymi jest potencjalnie użyteczniejsze z punktu wi-dzenia kontroli epidemii niż jednokrotne lub sporadyczne testowanie metodą RT-PCR [17, 28]. Pożądane jest jednak potwierdzanie dodatnich wyników testów antygenowych

u bezobjawowych osób testem molekularnym (zwłaszcza gdy prewalencja COVID-19 jest niska, a swoistość testu <100%).

Poza budzącymi nadzieję badaniami na Słowacji nie ma mocnych dowodów na ograniczenie transmisji SARS-CoV-2 dzięki masowym badaniom antygenowym. Nie ma także jeszcze na ten temat publikacji oprócz prasowych donie-sień. Według nich (Inteligencer 4.12.2020, Washington Post 27.11.2020) testowaniu antygenowemu 160 tysięcy osób w Liverpoolu przypisuje się niemal 50% spadek tygodnio-wego wskaźnika przypadków COVID-19, który na początku testowania 3 listopada wynosił 300 przypadków na 100 000 mieszkańców, a od 21 listopada 158 na 100 000. Ale trudno jest rozdzielić wpływ testów i wpływ ograniczeń rządowych, które wprowadzono w połowie października i potem jeszcze zaostrzono. Z ostateczną oceną takiego zastosowania testów antygenowych trzeba poczekać do ukazania się pierwszych wiarygodnych publikacji na ten temat.

Zastosowanie testów antygenowych do masowych badań populacyjnych nie jest formalnie zalecane przez żadne to-warzystwa naukowe ani agendy rządowe, ale nie jest także zakazane i jest wtedy traktowane jako zastosowanie poza rejestracyjne (ang. off-label).

PODSUMOWANIE

Testy antygenowe do wykrywania SARS-CoV-2 nale-ży wykorzystywać do diagnostyki COVID-19 u pacjentów z objawami tej choroby, w ostrym jej okresie – zwykle do 5–7 dni od początku objawów. Co do tego zalecenia wszyst-kie towarzystwa naukowe i agendy rządowych są zgodne. W takim zastosowaniu testy te są szczególnie przydatne w placówkach ochrony zdrowia, tam gdzie wynik jest po-trzebny szybko, tj. w lokalizacjach takich jak oddziały ratun-kowe, izby przyjęć, pod warunkiem stosowania procedur bezpieczeństwa biologicznego. Umożliwia to szybką izola-cję większości pacjentów zakażonych i wdrożenie środków kontroli zakażeń. Testy antygenowe mogą być także przy-datne w innych sytuacjach, w których występuje zwiększone przedtestowe prawdopodobieństwo wyników dodatnich, takich jak np. w ogniskach zakażenia (zwłaszcza w domach opieki długoterminowej, akademikach itp.), na terenach na-silonej transmisji wirusa, gdy występują niedobory testów molekularnych. Wykonywanie testów antygenowych wyma-ga jednak choćby minimalnego wsparcia złotym standar-dem diagnostycznym, jakim jest metoda RT-PCR. Potwier-dzenia z wykorzystaniem tej metody wymagają ujemne lub niejednoznaczne (wątpliwe) wyniki testów antygenowych u pacjentów z objawami COVID-19. Wydaje się, że warto również potwierdzać w ten sposób choćby niewielką część dodatnich wyników testów antygenowych wykonanych w ogniskach zakażenia, ale nie jest to silne zalecenie formal-ne. Przydatność testów antygenowych do przesiewowych

(11)

badań populacyjnych w kierunku COVID-19 nie jest na razie udokumentowana. To ostatnie potencjalne zastoso-wanie, zwłaszcza częste powtarzanie testów, wiąże się z na-dzieją na przyszłe unikanie najbardziej drastycznych ogra-niczeń aktywności społecznej. W celu uniknięcia nadmiaru wyników fałszywie dodatnich w tego typu badaniach należy wykorzystywać testy antygenowe o swoistości zbliżonej do 100% i testować populacje o prewalencji COVID-19 zbli-żonej do dwucyfrowej. Dodatkową korzyścią stosowania testów antygenowych jest zmniejszenie presji na laboratoria wykonujące testy genetyczne, zwłaszcza w obliczu rynko-wych niedoborów odczynników.

Na zakończenie należy jeszcze raz podkreślić prostotę i jednoznaczność algorytmu zastosowania testów antygeno-wych opracowanego w Polsce. Testowaniu podlegają tylko osoby z objawami wskazującymi na COVID-19. Dodatnie wyniki traktowane są jako prawdziwie dodatnie. Wyniki ujemne lub wątpliwe u pacjentów objawowych wymagają potwierdzenia metodą RT-PCR. Dodatnie wyniki testów antygenowych podlegają zgłoszeniu do Państwowej Inspek-cji Sanitarnej. Organizator wykonywania badań antygeno-wych powinien zapewnić pełne bezpieczeństwo biologiczne zarówno podczas pobierania próbek do badania, jak i prze-prowadzania ich analizy.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Alemany A, Baro B, Ouchi D et al. Analytical and clinical performance of the panbio COVID-19 antigen-detecting rapid diagnostic test. medRxiv 2020;10(30):20223198.

2. Antigen-detection in the diagnosis of SARS-CoV-2 infection using rapid immunoassays. Interim guidelines. World Health Organization (online) 2020; https://www.who.int/publications/i/item/antigen-detection-in-the-diagnosis-of-sars-cov-2infection-using-rapid-immunoassays

3. Castro R, Luz PM, Wakimoto MD, Veloso VG, Grinsztejn B, Perazzo H. COVID-19: a meta-analysis of diagnostic test accuracy of commercial assays registered in Brazil. Braz J Infect Dis 2020;24(2):180–187.

4. Commission Recommendation of 18.11.2020 on the use of rapid antigen tests for the diagnosis of SARS-CoV-2 infection. European Commission, Brussels, 18.11.2020 C(2020) 8037 ﬁnal. European Commission (online); https://ec.europa.eu/health/sites/health/ﬁles/preparedness_response/docs/sarscov2_ra-pidantigentests_recommendation_en.pdf

5. Commission Recommendation of 28.10.2020 on COVID-19 testing strategies, including the use of rapid antigen tests. European Commission, Brussels, 28.10.2020 C(2020) 7502 ﬁnal. European Commission (online); https://ec.europa.eu/health/sites/health/ﬁles/preparedness_response/docs/covid19_te-stingstrategies_recommendation_en.pdf

6. Considerations for implementation of SARS-CoV-2 rapid antigen testing. Ver-sion 4, September 24, 2020. Association of Public Health Laboratories (online); https://www.aphl.org/programs/preparedness/Crisis-Management/Docu-ments/APHL-SARSCov2-Antigen-Testing-Considerations.pdf

7. Corman VM, Landt O, Kaiser M et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill 2020;25(3):2000045. 8. Coronaviridae Study Group of the International Committee on Taxonomy

of Viruses. The species Severe acute respiratory syndrome-related coro-navirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nat Microbiol 2020;5(4):536–544.

9. COVID-19 Ag Respi-Strip. Detection test of SARS-CoV-2; https://v3.globalcu- be.net/clients/beldico/content/medias/products/microbiology/sars-covid--19-detection-test-leaﬂet.pdf

of Health (online); https://www.health.state.mn.us/diseases/coronavirus/ hcp/hcwrecs.pdf

11. Cox D. Mass testing alone isn’t enough to get England out of lockdown. WIRED (online); https://www.wired.co.uk/article/liverpool-mass-testing-covid 12. Criteria for return to work for healthcare personnel with SARS-CoV-2

infec-tion (interim guidance). CDC (online) 2020; https://www.cdc.gov/coronaviru-s/2019-ncov/hcp/return-to-work.html

13. Definicja przypadku COVID-19 na potrzeby nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami wirusem SARS-CoV-2 (definicja z dnia 31.10.2020). Główny Inspektorat Sanitarny (online) 2020; https://www.gov.pl/web/gis/definicja- przypadku-covid19-na-potrzeby-nadzoru-epidemiologicznego-nad-

zakazeniami-wirusem-sars-cov-2-deﬁnicja-z-dnia-31102020-14. Dinnes J, Deeks JJ, Adriano A et al. Rapid, point-of-care antigen and molecu-lar-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Syst Rev 2020;8:CD013705.

15. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID-19 testing stra-tegies and objectives. 15 September 2020. ECDC (online) 2020; https://www. ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/TestingStrategy_Objective--Sept-2020.pdf

16. FIND. SARS-CoV-2 diagnostic pipeline, immunoassays, rapid diagnostic tests, antigen. FIND (online); https://www.ﬁnddx.org/covid19/pipeline/?avance=a ll&type=Rapid+diagnostic+tests&test_target=Antigen&status=all&section= immunoassays&action=default#diag_tab

17. Holmdahl I, Kahn R, Hay J. Frequent testing and immunity-based staﬃng will help mitigate outbreaks in nursing home settings. medRxiv 2020.

18. Holt E. Slovakia to test all adults for SARS-CoV-2. Lancet 2020;396(10260):1386–1387. 19. Individual EUAs for antigen diagnostic tests for SARS-CoV-2. FDA (online); https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19- emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#indi-vidual-antigen

20. Interim guidance for rapid antigen testing for SARS-CoV-2. Centers for Dise-ase Control and Prevention (online); https://www.cdc.gov/coronavirus/2019--ncov/lab/resources/antigen-tests-guidelines.html

21. Interim guidance on testing healthcare personnel for SARS-CoV-2. CDC (on-line) 2020; https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-health-care-personnel.html

22. Interim SARS-CoV-2 testing guidelines for nursing home residents and he-althcare personnel. Updated Oct. 16, 2020. Centers for Disease Control and Prevention (online); https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/nur-sing-homes-testing.html

23. Joint responsibility area-wide testing; https://www.somzodpovedny.sk/# 24. Kilic T, Weissleder R, Lee H. Molecular and immunological diagnostic tests of

COVID-19: current status and challenges. iScience 2020;23(8):101406. 25. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q et al. The incubation period of coronavirus disease

2019 (COVID-19) from publicly reported conﬁrmed cases: estimation and ap-plication. Ann Intern Med 2020;172(9):577–582.

26. Linares M, Pérez-Tanoira R, Carrero A et al. Panbio antigen rapid test is reliable to diagnose SARS-CoV-2 infection in the ﬁrst 7 days after the onset of symp-toms. J Clin Virol 2020;133:104659.

27. Mak GC, Cheng PK, Lau SS et al. Evaluation of rapid antigen test for detection of SARS-CoV-2 virus. J Clin Virol 2020;129:104500.

28. Mina MJ, Parker R, Larremore DB. Rethinking Covid-19 test sensitivity – a stra-tegy for containment. N Engl J Med 2020;383(22):e120.

29. Panbio COVID-19 Ag Rapid Test, kit/25T; https://supply.unicef.org/s0003039.html 30. Peto J, Alwan NA, Godfrey KM et al. Universal weekly testing as the UK

CO-VID-19 lockdown exit strategy. Lancet 2020;395(10234):1420–1421. 31. Porte L, Legarraga P, Vollrath V et al. Evaluation of a novel antigen-based

ra-pid detection test for the diagnosis of SARS-CoV-2 in respiratory samples. Int J Infect Dis 2020;99:328–333.

32. Potential for false positive results with antigen tests for rapid detection of SARS-CoV-2 – letter to clinical laboratory staﬀ and health care providers. U.S. Food and Drug Administration (online); https://www.fda.gov/medical-devices/letters-health-care-providers/potential-false-positive-results-antigen-tests-rapid-detection-sars-cov-2-letter-clinical-laboratory

33. Ra SH, Lim JS, Kim GU, Kim MJ, Jung J, Kim SH. Upper respiratory viral load in asymptomatic individuals and mildly symptomatic patients with SARS-CoV-2 infection. Thorax 2020.

34. Scientiﬁc brief: SARS-CoV-2 and potential airborne transmission. CDC (online); https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/scientiﬁc-brief-sars-cov-2.html 35. Scohy A, Anantharajah A, Bodéus M, Kabama-Mukadi B, Verroken A, Rodrigu-ez-Villalobos H. Low performance of rapid antigen detection test as frontline testing for COVID-19 diagnosis. J Clin Virol 2020;129:104455.

(12)

i Lekarzy Chorób Zakaźnych w sprawie wartości diagnostycznej testów antygenowych wykorzystywanych w rozpoznawaniu zakażeń SARS--CoV-2, na dzień 30 listopada 2020. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (online) 2020; http://www.pteilchz.org.pl/ wp-content/uploads/2020/11/Warto%C5%9B%C4%87-diagnostyczna- test%C3%B3w-antygenowych-wykorzystywanych-w-rozpoznawaniu-zaka%C5%BCe%C5%84-SARS-CoV-2-30-11-2020.pdf

37. Stanowisko Zespołu do spraw koordynacji sieci laboratoriów COVID w sprawie możliwości wykorzystania testów wykrywających antygen SARS-CoV-2 w dia-gnostyce COVID-19 w Polsce z dnia 03.11.2020 (online); https://www.gov.pl/ attachment/baa5cd38-63e9-474b-bd8d-6266d52ae9a5

38. Symptoms of coronavirus. May 13, 2020. Centers for Disease Control and Pre-vention (online); https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms--testing/symptoms.html

39. Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precau-tions. Scientiﬁc Brief 9 July 2020. World Health Organization (online); https:// www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions

tions for health care providers using SARS-CoV-2 diagnostic tests for screening asymptomatic individuals for COVID-19? (updated 11/16/20). FDA (online); https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-covid-19-and-medical--devices/covid-19-test-uses-faqs-testing-sars-cov-2

41. Weitzel T, Legarraga P, Iruretagoyena M et al. Head-to-head comparison of four antigen-based rapid detection tests for the diagnosis of SARS-CoV-2 in respi-ratory samples. bioRxiv 2020.

42. WHO COVID-19 case deﬁnition. World Health Organization (online) 2020; https://apps.who.int/iris/handle/10665/333912

43. WHO emergency use listing for _{in vitro diagnostics (IVDs) detecting} SARS--CoV-2. Rapid antigen tests, 2 October 2020. WHO (online); https://www.who. int/diagnostics_laboratory/201002_eul_sars_cov2_product_list.pdf?ua=1 44. Woloshin S, Patel N, Kesselheim AS. False negative tests for SARS-CoV-2

infec-tion – challenges and implicainfec-tions. N Engl J Med 2020;383:e38.

45. Wycena świadczenia polegającego na wykonaniu testów testami antygeno-wymi pacjentom objawowym z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2. Agen-cja Oceny Technologii Medycznych i Taryﬁkacji (online) 2020; https://bipold. aotm.gov.pl/assets/ﬁles/zlecenia_mz/2020/274/RPT/2020.112_testyAg.pdf 46. Zaim S, Chong JH, Sankaranarayanan V, Harky A. COVID-19 and multiorgan