ZASTOSOWANIE ROZTWORÓW FOSFORANOWO-WAPNIOWYCH
W ZAPALENIU JAMY USTNEJ U PACJENTÓW PALIATYWNYCH
– DOŚWIADCZENIA WŁASNE
THE ADMINISTRATION OF ELECTROLYTE SOLUTION WITH CALCIUM AND PHOSPHATE IONS
IN PALLIATIVE PATIENTS – OWN EXPERIENCE
STRESZCZENIE: Wstęp Zapalenie śluzówki jamy ustnej jest istotną dolegliwością pacjentów objętych opieką paliatywną. Chorym paliatywnym z zapaleniem jamy ustnej towarzyszą na-stępujące objawy: zaburzenia połykania, utrata łaknienia, zaburzenia trawienia w fazie wydzie-lania, niechęć do przyjmowania pokarmów, zaburzenia odżywiania z utratą masy ciała oraz po-gorszenie jakości życia. Jednym z wielu preparatów, które można stosować w zapaleniu jamy ustnej, jest mieszanina elektrolitowa przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforu. Substan-cja ta uzupełnia brakujące kluczowe minerały, wapń i fosforany, które są zaangażowane w na-prawę oraz utrzymane integralności błony śluzowej. Większa mineralizacja płynu jamy ustnej sprzyja ograniczeniu rozwoju zapalenia, a nawet przyspiesza gojenie i ułatwia leczenie sta-nu zapalnego. Materiał i metody Celem pracy była 30-dniowa obserwacja śluzówki jamy ust-nej po zastosowaniu płukanek z Caphosolu® u pacjentów z zapaleniem jamy ustust-nej i schyłko-wą chorobą nowotworoi schyłko-wą, znajdujących się pod opieką paliatywną. Chorym zalecono sto-sowanie płukanki z preparatów przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforanów przynaj-mniej trzy razy na dobę co najmniej przez miesiąc. Zmiany na śluzówce oceniono w cztero-stopniowej skali World Health Organization TGS, dolegliwości bólowe wyrażono w formie ska-li numerycznej (NRS), a do oceny sprawności oraz jakości życia zastosowano skalę oceny jako-ści życia QLQ-C15-PAL. Wyniki Do ostatecznej analizy włączono 16 pacjentów. U 57,2% cho-rych wykazano poprawę lub zatrzymanie procesu zapalanego. W grupie wszystkich stosują-cych preparat uzyskano zmniejszenie zapalenia o 1,4 punktu (p<0,1 SEM 0,5). U pacjentów, którzy regularnie mogli stosować preparat, zaobserwowano zmniejszenie nasilenia bólu w ja-mie ustnej. W skali VAS (NRS 0–10) wykazano zmniejszenie dolegliwości bólowych średnio o 2,1±0,7 punktu. W ocenie samodzielności chorych nie zaobserwowano poprawy w trakcie leczenia. Wnioski Caphosol® jest skutecznym preparatem do stosowania w zapaleniu jamy ustnej i gardła. Najlepszy efekt uzyskuje się u chorych w 1. i 2. stopniu podziału WHO, najsłab-szy zaś w 4. stopniu. Stosowanie omawianego preparatu u pacjentów paliatywnych jest efek-tywne w przypadku asystowania i pomagania im w prowadzeniu terapii.
SŁOWA KLUCZOWE: jony fosforanowe i wapnia, zapalenie śluzówki jamy ustnej
ABSTRACT: Introduction Oral mucositis is a major problem in palliative patients. Additional-ly they usually suffer from swallowing difficulties, appetite loss, gastric secretion disorders, food intake aversion, eating disorders, weight loss and reduced quality of life. An electrolyte solu-tion supersaturated with calcium and phosphate ions – Caphosol® is one of many possible drugs that may be used for stomatitis treatment. Caphosol® supplements missing key electro-lytes, such as calcium and phosphate that are important for restoration and maintenance of mucosal integrity. Increasing mineralization of the fluid in the oral cavity may reduce inflamma-tion, accelerate healing and support treatment of stomatitis. Material and methods This study
1 Zakład Farmakologii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 2 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 3 Hospicjum Domowe i Poradnia Medycyny
Paliatywnej NZOZ Vitamed im. Edyty Jakubów w Białymstoku
} PIOTR JAKUBÓW
NZOZ Vitamed im. Edyty Jakubów, ul. Mickiewicza 44a, 15-215 Białystok, e-mail: jakubowpiotr@wp.pl Wpłynęło: 23.11.2016 Zaakceptowano: 05.12.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016073
aimed to follow-up the administration of Caphosol® for 30 days in palliative patients with final-stage cancer suffering from stomatitis. The patients were recommended to wash their mouths with supersaturated calcium and phosphate solution at least three times a day for at least a month. Changes in the mucosa condition were evaluated using the four-grade World Health Organization Toxicity Grading Scale. Severity of pain was assessed using the numeri-cal snumeri-cale (NRS), whereas performance and quality of life were assessed with the QLQ-C15-PAL quality of life score. Results The final analysis was conducted on sixteen patients. More than half of them (57.2%) responded to the treatment with improvement or inhibition of inflam-mation. Inflammation decreased for 1.4 points (p<0.1 0.5 SEM) in all patients who used Ca-phosol®. Those, who used the solution regularly, reported pain reduction in the oral cavity. The VAS scale (NRS 0–10) presented reduction in pain for an average of 2.1±0.7 points. There were no improvements in patients’ independency level during treatment. Conclusions Caphosol® is an effective treatment option for oral and pharyngeal inflammation. The best effect was ob-served among patients with first and second grade, and the worst in those with the fourth grade according to the WHO classification. The administration of Caphosol® is effective in pal-liative patients, when they receive appropriate assistance and support.
KEY WORDS: calcium phosphate solutions, mucositis
Zapalenie najczęściej spotykane jest u pacjentów podda-wanych radioterapii i chemioterapii nowotworów znajdują-cych się w obrębie głowy i szyi, a szczególnie dotycząznajdują-cych: jamy ustnej, krtani i gardła [4, 5]. Dodatkowo ryzyku wystą-pienia zapalenia jamy ustnej sprzyjają czynniki zaburzają-ce wydzielanie śliny, takie jak: zły stan higieny jamy ustnej, palenie tytoniu, towarzysząca chorobie podstawowej niewy-dolność nerek oraz starszy wiek pacjentów. Kserostomia jest jednym z najważniejszych symptomów zapalenia jamy ust-nej – pojawia się na początku, a następnie nasila objawy. Su-chość błony śluzowej jamy ustnej spowodowana jest czyn-nikami chorobowymi, prowadzącymi m.in. do uszkodzenia funkcji wydzielniczej ślinianek. Nieprawidłowe wydzielanie śliny skutkuje szeregiem patologicznych konsekwencji. Śli-na utrzymuje wilgotność jamy ustnej, zapewnia m.in. po-włokę tkanek, tworząc film antybakteryjny, hamuje wzrost bakterii i grzybów, przyczynia się do zachowania integral-ności jamy ustnej poprzez jej mineralizację [6–8]. Zmniej-szenie ilości wydzielanej śliny <0,1 ml/minutę – pomimo dobrego uwodnienia organizmu – oraz zmiana składu po-ziomu minerałów w ślinie powodują wzrost ryzyka nad-każenia jamy ustnej. Wiele składników śliny (w tym sub-stancje peptydowe) oraz jej specyficzny skład elektrolitowy, w którym dominują jony chlorkowe fosforanowe i wapnio-we, odpowiadają za prawidłową funkcję odżywczą. Wysokie stężenie wapnia i fosforanów pozwala jonom dyfundować do przestrzeni międzykomórkowych nabłonka oraz przeni-kać do komórek śluzówki i tkanek zęba. Uważa się, że jed-nym z warunków zahamowania zmian zapalnych jest obec-ność śliny z prawidłowym, naturalnym składem elektrolito-wym i peptydoelektrolito-wym [9, 10].
Jednym z wielu preparatów przeznaczonych do stosowa-nia w zapaleniu jamy ustnej jest mieszanina elektrolitowa
WSTĘP
Wśród objawów somatycznych w grupie pacjentów ob-jętych opieką paliatywną istotną dolegliwością jest zapale-nie śluzówki jamy ustnej. W przypadku obecności stanu za-palnego jamy ustnej obserwuje się: zaburzenia wydziela-nia śliny, uszkodzenie śluzówki i infekcje bakteryjne. Utrata obronnej funkcji śluzówki przyspiesza martwicę tkanki mię-śniowej i zwiększa ryzyko infekcji ogólnoustrojowej [1–3]. Zapalenie jamy ustnej jest mechanizmem poznanym patofi-zjologicznie; składa się z kilku faz: inicjacji, przekazywania sygnału i amplifikacji, właściwej fazy owrzodzenia oraz fazy zejściowej. W każdym z tych etapów może dojść do zahamo-wania postępu choroby i cofnięcia się zmian lub do ich pro-gresji. U pacjentów paliatywnych brak zahamowania proce-su zapalnego prowadzi do martwicy z bolesnymi początko-wo ubytkami w obrębie śluzówki, które mogą ogarnąć tkan-ki otaczające, dochodząc do przeciwległej tkanogarnąć tkan-ki skórnej na powierzchni policzka lub szyi. Taki obraz choroby spoty-ka się u chorych z zaawansowanym, schyłkowym procesem nowotworowym toczącym się w obrębie jamy ustnej i gar-dła. Do remisji i cofnięcia się zmian zapalnych w śluzówce może dojść w przypadku, gdy anatomicznie istnieją wszyst-kie konieczne warstwy tkanek jamy ustnej, a ubytek nie jest duży i dotyczy powierzchni śluzówki. Chorym paliatywnym z zapaleniem jamy ustnej dodatkowo towarzyszą następują-ce objawy: zaburzenia połykania, utrata łaknienia, zaburze-nia trawienia w fazie wydzielania, niechęć do przyjmowania pokarmów oraz zaburzenia odżywiania z utratą masy ciała. Stan zapalny wiąże się z bólem, który przez chorych może być odczuwany jako dyskomfort lub jako stopniowo nara-stające dolegliwości. Obserwowane jest również pogorsze-nie jakości życia.
przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforu, której wdrożenie zalecane jest w grupie pacjentów poddawanych chemioterapii i radioterapii nowotworów [11, 12]. Lek ten jest polecany w leczeniu i profilaktyce zapaleń po radio- oraz chemioterapii jamy ustnej i gardła. Jego stosowanie przyczynia się do uzupełnienia brakujących kluczowych mi-nerałów, wapnia i fosforanów, które są zaangażowane w na-prawę i utrzymanie integralności błony śluzowej. Większa mineralizacja płynu jamy ustnej może sprzyjać ogranicze-niu rozwoju zapalenia, a nawet przyspieszać gojenie i uła-twiać leczenie stanu zapalnego [13–15].
Celem niniejszej pracy była 30-dniowa obserwacja ślu-zówki jamy ustnej po zastosowaniu płukanek z Caphosolu® u pacjentów z zapaleniem jamy ustnej i schyłkową choro-bą nowotworową, znajdujących się pod opieką paliatywną.
MATERIAŁ I METODY
Badanie przeprowadzono u pacjentów z zapaleniem jamy ustnej, towarzyszącym schyłkowej chorobie nowotworowej lub innym schyłkowym chorobom somatycznym według kwalifikacji NFZ. Do badania wyznaczono losowo wybra-ną grupę trzydziestu chorych z zapaleniem jamy ustnej, bę-dących pod opieką paliatywną w hospicjum domowym lub poradni medycyny paliatywnej trzech ośrodków hospicyj-nych. Pacjenci oraz ich rodziny/opiekunowie zostali poin-formowani o celach badania oraz o możliwościach losowej kwalifikacji i możliwej rezygnacji, podpisali także formularz świadomej zgody na udział w badaniu.
Celem badania była 30-dniowa obserwacja śluzów-ki jamy ustnej chorych z różnego stopnia nasilonym sta-nem zapalnym jamy ustnej i ze schyłkową chorobą nowo-tworową lub schyłkowym nienowotworowym schorzeniem somatycznym. Rodzaje pierwotnych procesów chorobo-wych zakwalifikowanych pacjentów przedstawiono w Tabe-li 1. Zastosowano czterostopniową skalę World Health Or-ganization (WHO) Toxicity Grading Scale (TGS), oceniają-cą zmiany w śluzówce pod względem intensywności zapa-lenia jamy ustnej. Grupy badanych pacjentów były ocenia-ne według czterostopniowej skali WHO przed zastosowa-niem preparatu (Tabela 2). Zgodnie z powyższą skalą sto-pień 0 oznaczał brak objawów stanu zapalnego, stosto-pień 1. obejmował zmiany zabarwienia czerwieni śluzówki, a sto-pień 4. – zmiany martwicze. U pacjentów równolegle oce-niano nasilenie dolegliwości bólowych w obrębie jamy ust-nej i stan sprawności oraz jakość życia z wykorzystaniem skali QLQ-C15-PAL [16, 17]. Osobom z badanej grupy za-lecono stosowanie płukanki z preparatów przesyconego roz-tworu jonów wapnia i fosforanów przynajmniej trzy razy na dobę co najmniej przez miesiąc. W badaniu założono osiągnięcie następujących pozytywnych celów:
t redukcję zmian zapalnych o jeden stopień w cztero-stopniowej skali WHO;
t zmniejszenie dolegliwości bólowych o dwa stopnie w dziesięciopunktowej skali VAS (ang. Visual Ana-log Scale);
t poprawę jakości życia pacjenta ocenianą skalą
QLQ-C15-PAL.
METODYKA STOSOWANIA PREPARATU
Pacjenci trzykrotnie w ciągu dnia samodzielnie stosowa-li 20 ml płukanki z przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforanów, sporządzanej bezpośrednio przed zastosowa-niem w jamie ustnej, używając do tego celu gotowego prepa-ratu Caphosol®. Jest to płyn, który sporządza się po wymie-szaniu dwóch składników z dwóch ampułek. Caphosol® zo-stał zakwalifikowany jako preparat bardzo bezpieczny, moż-liwy do samodzielnego stosowania bez konieczności wypi-sywania receptariuszy. Według podziału toksyczności siada klasę pierwszą, czyli jest środkiem o najniższym po-strzeganym ryzyku dla pacjenta. Chemicznie Caphosol® jest przesyconym roztworem związków fosforanu sodu i chlor-ku wapnia. Zawiera: jednozasadowy fosforan sodu, dwuza-sadowy fosforan sodu, chlorek wapnia, chlorek sodu oraz rozpuszczalnik w postaci wody destylowanej. Jako roztwór jest przeznaczony do zwilżania i oczyszczania śluzówki jamy ustnej i gardła.
W przeprowadzonym badaniu pacjenci, którzy nie byli w stanie wykonać płukania jamy ustnej samodzielnie, mie-li podawaną płukankę za pomocą strzykawki przez opie-kuna (sporządzaną bezpośrednio przed zastosowaniem).
Lp. Rozpoznanie Liczba pacjentów
1. Rak języka 4
2. Rak dna jamy ustnej 5
3. Rak płuca 2 4. Rak krtani 5 5. Rak sutka 5 6. Rak żołądka 2 7. Rak dróg żółciowych 2 8. Kardiomiopatia IV° 2
9. Niewydolność oddechowa w przebiegu chorób neurologicznych 3 1. stopień 4 pacjentów 2. stopień 9 pacjentów 3. stopień 2 pacjentów 4. stopień 1 pacjent
Tabela 1. Rodzaje pierwotnych procesów chorobowych – nowotworo-wych i nienowotworonowotworo-wych – wśród pacjentów zakwalifikowanych do badania.
Tabela 2. Grupy badanych pacjentów z zapaleniem jamy ustnej ocenia-na według czterostopniowej skali WHO przed zastosowaniem preparatu.
U tych chorych roztwór do płukania pozostawiano na ślu-zówce. W grupie osób z rozległą martwicą jamy ustnej sto-sowano preparat w postaci mokrego opatrunku na odkry-te tkanki śluzówki.
W badaniu oceniano:
t stan śluzówki jamy ustnej – według pięciostopnio-wej skali (0–5);
t stopień zaawansowania zapalenia – według skali WHO (zakres 1–4);
t ból oceniany przez pacjenta – w skali VAS (0–10); t ból oceniany przez personel – w skali NRS
(ang. nu-merical rating scale) (0–10);
t stopień samodzielności – według skali Karnofsky’e-go (0–100).
WYNIKI
Z grupy 30 losowo zakwalifikowanych do badania osób, 28 pacjentów rozpoczęło leczenie jamy ustnej płukanką przesyconą roztworem wapnia i fosforanów. Chorzy zosta-li wybrani z różnych placówek specjazosta-listycznej opieki ho-spicyjnej z rozpoznaniem dziewięciu różnych procesów chorobowych. Do ostatecznej analizy włączono 16 pacjen-tów, a czas obserwacji wyniósł średnio około 42 dni (od 30 do maksymalnie 53 dni). Z oceny wykluczono 12 pacjentów (4 zgony, 3 osoby przerwały leczenie z powodu hospitaliza-cji, 3 osoby stosowały leczenie nieregularnie, a 2 osoby nie stosowały go wcale).
Pierwotna kwalifikacja pacjentów do badania: t poradnia medycyny paliatywnej – 7osób;
t hospicjum domowe – 7 osób;
t poradnia leczenia bólu – 5 osób;
t poradnia żywienia dojelitowego – 5 osób; t wentylacja w warunkach domowych – 4 osoby; t poradnia stomatologiczna – 2 osoby.
Łącznie do badania zakwalifikowano 30 pacjentów.
OCENA STANU ZAPALNEGO
U ponad połowy pacjentów (53,3%) pierwotnie włączo-nych do badania oraz u 57,2% tych, którzy rozpoczęli le-czenie, wykazano poprawę lub zatrzymanie procesu zapa-lanego. Zgodnie z protokołem 14 osób wykluczono z bada-nia. W ocenie stanu zapalnego w grupie 16 pacjentów, któ-rzy systematycznie stosowali płukankę roztworu leku i kon-tynuowali leczenie, u 4 wykazano stabilizację procesu zapal-nego, a u 12 (75%) – zmniejszenie zapalenia zarówno w ska-li WHO, jak i w pięciostopniowej skaw ska-li (Ryc. 1 i 2). Na Ryc. 1 zaprezentowano kołowy rozkład oceny zapalenia jamy ustnej według pięciostopniowej skali przed i po 30-dnio-wej terapii preparatem wapniowo-fosforanowym u pacjen-tów z grupy, która ukończyła badanie. Na Ryc. 2 porównano
wyniki przed i po zastosowaniu Caphosolu® według cztero-stopniowej skali WHO. W grupie wszystkich osób stosują-cych preparat uzyskano zmniejszenie zapalenia o 1,4 punk-tu; p<0,1; SEM – 0,5.
WYNIKI OCENY BÓLU
U pacjentów, którzy mogli regularnie stosować preparat, zaobserwowano zmniejszenie nasilenia bólu w jamie ustnej. W skali VAS (NRS – 0–10) wykazano zmniejszenie dolegli-wości bólowych średnio o 2,1±0,7 punktu. Wyniki przedsta-wiono na Ryc. 3 i 4.
OCENA STANU OGÓLNEGO PACJENTÓW
W trakcie leczenia nie zaobserwowano poprawy samo-dzielności chorych (ocenianej według skali Karnofsky’e-go). Nie wykazano również korelacji pomiędzy nasileniem objawów bólowych i ilością zmian w jamie ustnej oraz sa-modzielnością chorych ocenianych z wykorzystaniem ska-li Karnofsky’ego.
W całej grupie średnia ocena przed badaniem wynosi-ła 70 punktów, a po badaniu – 30 punktów. Grupa 16 pa-cjentów, która codziennie trzykrotnie stosowała preparat i ukończyła leczenie, przed badaniem otrzymała 70 punk-tów, a po leczeniu – 60 punktów. Obserwowano znaczne różnice w ocenie samodzielności w tej grupie – zakres punk-tacji wahał się od 20 do 70 punktów.
OMÓWIENIE
Zapalenie jamy ustnej wiąże się z zaczerwienieniem, bó-lem, owrzodzeniem i krwawieniem. Stan zapalny otwiera drogę infekcji, a także przyczynia się do trudności z poły-kaniem, jedzeniem, piciem i mówieniem. Ponadto pogar-sza jakość życia, utrudnia interakcje społeczne i upośledza intymność chorego. Skuteczne leczenie objawów zapalenia jamy ustnej jest jednym z celów terapii paliatywnej, mającej poprawić komfort i jakość życia pacjenta [18, 19].
W pracy oceniono wykorzystanie przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforanów, zalecanego do stosowania w za-paleniu jamy ustnej w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Dotychczas stosowanie preparatu było oce-niane na podstawie przeglądu literatury dotyczącej szeregu zmian zapalnych w obrębie jamy ustnej, m.in. w zapaleniu jamy ustnej po transplantacji. Obecnie jednak brak jest ob-szernej literatury oceniającej stosowanie przesyconych roz-tworów wapnia i fosforanów w zapaleniu jamy ustnej u pa-cjentów paliatywnych. W niniejszym badaniu Caphosol® wpłynął na zmniejszenie objawów zapalenia jamy ustnej o około jeden stopień w czterostopniowej skali WHO oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych w jamie ustnej o około
1,5 punktu w dziesięciopunktowej skali VAS i NRS. W nie-opublikowanych wynikach dotyczących oceny jakości życia badanej grupy pacjentów zauważono również odczuwalną poprawę w zakresie objawów somatycznych, nie uzyskano jednak wyników znamiennych statystycznie i nie zaobser-wowano globalnej poprawy jakości życia chorego. Dodatko-wo w przedstawionych badaniach nie stwierdzono poprawy w codziennej samoopiece pacjentów hospicyjnych [20, 21].
Wyniki z zakresu oceny zapalenia jamy ustnej i dolegli-wości bólowych pokrywają się z doniesieniami literaturo-wymi, zgodnie z którymi zastosowanie przesyconego roz-tworu jonów fosforanowych i wapniowych poprawia stan śluzówki jamy ustnej oraz zmniejsza dolegliwości zapalenia
odczuwane przez pacjenta [13–15]. Wykorzystana klasyfika-cja rozległości zapalenia jamy ustnej według WHO jest pro-sta i umożliwia łatwą ocenę pro-stanu jamy ustnej przez perso-nel medyczny w domu chorego. Obecnie istnieją skale, które umożliwiają dokładniejszą ocenę stanu śluzówki oraz dyna-mikę zmian zapalenia. Autorzy niniejszej pracy uważają jed-nak, że zastosowanie skali WHO – ze względu na jej prosto-tę i uniwersalność – jest adekwatnym narzędziem do oce-ny zapalenia jamy ustnej u pacjentów paliatywoce-nych [18, 19]. Zastosowanie przesyconych roztworów jonów wapnia i fosforanów jest mało popularną metodą prewencji zapa-lenia jamy ustnej. Preparaty te zostały wprowadzone w celu ograniczenia postępujących zmian próchniczych, szczegól-nie w grupach skrajnego ryzyka. Uważa się, że – podobszczegól-nie jak w kwitnącej próchnicy u pacjentów nienowotworowych – w zapaleniu jamy ustnej u chorych nowotworowych śli-na odgrywa kluczową rolę w prewencji zapalenia, a jej brak w progresji zmian [22, 23]. Ślina chroni powierzchnię jamy ustnej przed zakwaszeniem dzięki dwóm buforom – wę-glanowemu (CO2) NaHCO3 i fosforanowemu NaH2PO4/ Na2HPO4 – oraz dzięki grupom zasadowych aminokwasów wolnych i tworzących białka. Warunkują one tzw. pojem-ność buforową, pozwalającą na utrzymanie stałego odczynu
1 2 0 0,5 1 1,5 2 2,5
Ryc. 1. Ocena zapalenia jamy ustnej przed i po 30-dniowym stosowaniu Caphosolu® (według pięciostopniowej skali). Kolor ciemniejszy – poziom zapalenia oceniany przed zastosowaniem preparatu; kolor jaśniejszy – po 30 dniach stosowania.
Ryc. 2. Ocena grupy 16 osób przed i po 30-dniowym miejscowym stoso-waniu Caphosolu® (według czterostopniowej skali WHO). 1– przed lecze-niem; 2 – po leczeniu; 2:1 = p<0,05.
Ryc. 3.Ocena bólu w skali VAS (VRS 0–10) po 30-dniowym stosowaniu Ca-phosolu®. Ocena dokonywana przez pacjentów.
1 2 0 1 2 3 4 5 6
Ryc. 4. Ocena bólu w skali NRS (2:1=p<0,01). Ocena wspólna przez pa-cjentów i personel. 1– przed leczeniem; 2 – po leczeniu.
śliny wahającego się od 6,8 do 7,2. W tym zakresie pH śli-ny stanowi przesycośli-ny roztwór fosforanu wapnia. Jośli-ny fos-foranowe są kluczowym składnikiem zewnątrz- i wewnątrz-komórkowej równowagi, zapewniając neutralne pH, a tym samym ciągłość powierzchni błony komórek występują-cych w śluzówce [7]. Zakwaszenie środowiska (np. wskutek fermentacji cukrów przez enzymy bakteryjne pochodzące np. z płytki bakteryjnej) zmniejsza stopień nasycenia śliny fosforanami wapnia. Wówczas ślina staje się płynnym roz-tworem nienasyconym, czego następstwem jest: większe na-mnażanie bakterii, zwiększenie przepuszczalności śluzów-ki oraz osłabienie mineralizacji. W kwaśnym środowisku grupy fosforanowe hydroksyapatytu tkanki kostnej mogą przyłączać protony (jony PO43- są przekształcane w HPO
4
2-lub H2PO4). Przyłączenie dwóch protonów przyczynia się do uwolnienia jednego jonu Ca2+ z kryształu apatytu,
zwięk-szenia rozpuszczalności powstałego wodorofosforanu wap-nia i jego wzrostu w ślinie, co w konsekwencji sprzyja roz-winięciu próchnicy w szkliwie oraz stanu zapalnego w jamie ustnej [24, 25]. Wapń stanowi główny kation składu elektro-litowego. Jest kluczowym jonem biorącym udział w modu-lacji procesów zapalnych. Odpowiada za chemotaksję leu-kocytów, jest zaangażowany w szlak syntezy prostaglandyn, bierze kluczowy udział w mechanizmie sensytyzacji obwo-dowej bólu, a także w procesach produkcji tlenku azotu, roz-szerzenia naczyń, w transdukcji sygnału wewnątrzkomór-kowego i w procesach naprawy tkanki. Ponadto odpowiada za przekaźnictwo we wzroście komórek i ich prawidłowym metabolizmie, jest półśrodkiem do produkcji fibryny – sil-nego czynnika naprawczego, bierze udział w przekaźnictwie jonowym kaskady krzepnięcia oraz odpowiada za zahamo-wanie czynności płytek krwi [26, 27].
Zastosowanie Caphosolu® pozwoliło na zahamowanie kaskady zmian patofizjologicznych oraz na zmniejszenie
lokalnych objawów zapalenia. Nie zauważono poprawy sta-nu ogólnego chorych, mierzonego jakością życia i skalą sprawności, co jest tłumaczone zaawansowanym procesem choroby. Zaobserwowano jednak poprawę w ocenie bólu przez chorych i ocenie stanu śluzówki przez personel. Kwa-lifikowani pacjenci stanowili bardzo trudne przypadki kli-niczne, sprawiali ogromne trudności terapeutyczne i higie-niczne w codziennej opiece (Ryc. 5). Opieką nad osobami chorymi – które często mają zaawansowane zmiany choro-bowe, są po długotrwałym leczeniu onkologicznym czy chi-rurgicznym i nie są w stanie samodzielnie wykonywać płu-kanek jamy ustnej z zalecanego roztworu – zajmuje się głów-nie rodzina, której pomoc w tym okresie jest kogłów-nieczna. Au-torzy niniejszej pracy są zdania, że – obok innych prepara-tów zalecanych w swoistych zmianach zapalnych, takich jak zakażenia grzybicze, bakteryjne lub wirusowe – preparaty przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforanów mogą opóźnić proces zaawansowania martwicy tkanki i zaha-mować zapalenie łagodne (od 1. do 2. stopnia według ska-li WHO). Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, w grupie pa-cjentów paliatywnych nie powinny być stosowane prepara-ty zawierające w składzie chlorek benzalkoniowy, ze wzglę-du na jego toksyczne właściwości (szczególnie w przypadku stosowania bezpośrednio na śluzówki) [28, 29].
WNIOSKI
1. Caphosol® jest skutecznym preparatem do stosowa-nia w zapaleniu jamy ustnej i gardła.
2. Najlepszy efekt uzyskuje się u chorych w 1. i 2. stop-niu podziału WHO, najsłabszy zaś w 4. stopstop-niu. 3. Stosowanie preparatu w grupie chorych
paliatyw-nych jest efektywne w przypadku pomocy udzielo-nej choremu.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Alt-Epping B, Nejad RK, Jung K, Gross U, Nauck F. Symptoms of the oral cavity and their association with local microbiological and clinical findings – a pro-spective survey in palliative care. Support Care Cancer 2012;20(3):531– 537. 2. Papas AS, Clark RE, Martuscelli G, O’Loughlin KT, Johansen E, Miller KB.
A pro-spective, randomized trial for the prevention of mucositis in patients un-dergoing hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2003;31(8):705– 712.
3. Elad S, Bowen J, Zadik Y, Lalla RV; Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Onco-logy (MASCC/ISOO). Development of the MASCC/ISOO clinical practice gu-idelines for mucositis: considerations underlying the process. Support Care Cancer 2013;21(1):309– 312.
4. Miller MM, Donald DV, Hagemann TM. Prevention and treatment of oral mu-cositis in children with cancer. J Pediatr Pharmacol Ther 2012;17(4):340– 350. 5. Elting LS, Chang YC, Parelkar P et al. Risk of oral and gastrointestinal muco-sal injury among patients receiving selected targeted agents: a meta-analy-sis. Support Care Cancer 2013;21(11):3243– 3254.
Ryc. 5. Zmiany zapalne u chorego leczonego przesyconym roztworem fosforanowo-wapniowym. Pacjent z rakiem dna jamy ustnej i języka, nie-operacyjną wznową miejscową (C04.0), guzem szczytu płuca lewego (D38.1). Na zdjęciu widoczny masywny stan zapalny z obecną martwicą i ubytkami tkanek. W okresie obserwacji nastąpiła stabilizacja procesu za-palnego śluzówki jamy ustnej.
gement of gastrointestinal mucositis in cancer patients. Support Care Can-cer 2013;21(1):313– 326.
7. Brosky ME. The role of saliva in oral health: strategies for prevention and ma-nagement of xerostomia. J Support Oncol 2007;5(5):215– 225.
8. Qutob AF, Gue S, Revesz T, Logan RM, Keefe D. Prevention of oral mucositis in children receiving cancer therapy: a systematic review and evidence-based analysis. Oral Oncol 2013;49(2):102– 107.
9. Martinez-Trufero J, Isla D, Adansa JC et al. Phase II study of capecitabine as palliative treatment for patients with recurrent and metastatic squamous head and neck cancer after previous platinum-based treatment. Br J Cancer 2010;102(12):1687– 1691.
10. Sieracki RL, Voelz LM, Johannik TM, Kopaczewski DM, Hubert K. Develop-ment and impleDevelop-mentation of an oral care protocol for patients with cancer. Clin J Oncol Nurs 2009;13(6):718– 722.
11. Barclay SC, Turani D. Current practice in dental oncology in the U.K. Dent Update 2010;37(8):555– 558, 560– 561.
12. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD et al. A systematic review of den-tal disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Can-cer 2010;18(8):1007– 1021.
13. Markiewicz M, Dzierzak-Mietla M, Frankiewicz A et al. Treating oral mucosi-tis with a supersaturated calcium phosphate rinse: comparison with control in patients undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Support Care Cancer 2012;20(9):2223– 2229.
14. Wasko-Grabowska A, Rzepecki P, Oborska S et al. A supersaturated calcium phosphate solution seems to effectively prevent and treat oral mucositis in haematopoietic stem cell transplanted cancer patients – single centre expe-rience. J BUON 2012;17(2):363– 368.
15. Waśko-Grabowska A, Rzepecki P, Oborska S et al. Efficiency of supersatura-ted calcium phosphate mouth rinse treatment in patients receiving high-do-se melphalan or BEAM prior to autologous blood stem cell transplantation: a single-center experience. Transplant Proc 2011;43(8):3111– 3113. 16. Caissie A, Nguyen J, Chen E et al. Quality of life in patients with brain
meta-stases using the EORTC QLQ-BN20+2 and QLQ-C15-PAL. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83(4):1238– 1245.
using the EORTC QLQ-C15-PAL extracted from the EORTC QLQ-C30. J Palliat Med 2013;16(4):402– 408.
18. Jasińska M, Tracz M, Kurczewska U, Orszulak-Michalak D. Assessment of change of quality of life in hospitalized terminally ill cancer patients. Współcz Onkol 2010;14(5):333– 339.
19. Kizhner V, Xu D, Krespi YP. A new tool measuring oral malodor quality of life. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(8):1227– 1232.
20. Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral mucositis in patients who have cancer. Dent Clin North Am 2009;52(1):61– 77.
21. Lionel D, Christophe L, Marc A, Jean-Luc C. Oral mucositis induced by anti-cancer treatments: physiopathology and treatments. Ther Clin Risk Manag 2006;2(2):159– 168.
22. Moore S, Burke MC, Fenlon MR, Banerjee A. The role of the general dental practitioner in managing the oral care of head and neck oncology patients. Dent Update 2012;39(10):694– 696, 698– 700, 702.
23. Raber-Durlacher JE, von Bültzingslöwen I, Logan RM et al. Systematic review of cytokines and growth factors for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer 2013;21(1):343– 355.
24. Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastro-intestinal mucositis. Cancer 2004;100(Suppl. 9):S2026– S2046.
25. Schimmel M, Schoeni P, Müller F. Dental aspects of palliative care. Possibili-ties and limits of dental care and the special demands on the dentist. Schwe-iz Monatsschr Zahnmed 2008;118(9):851– 862.
26. Sonis ST. Oral mucositis in cancer therapy. J Support Oncol 2004;2(Suppl 3):S3– S8.
27. Zur E. Oral mucositis: etiology, and clinical and pharmaceutical manage-ment. Int J Pharm Compd 2012;16(1):22– 33.
28. Świercz R, Hałatek T, Majcherek W, Grzelińska Z, Wąsowicz W. Toksyczne działa-nie chlorku benzalkoniowego na zwierzęta i ludzi. Med Pr 2007;58(2):139– 142. 29. Lalla RV, Bowen J, Barasch A et al. MASCC/ISOO clinical practice guideli-nes for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer 2014;120(10):1453– 1461.
