Katarzyna Jermakow1 | Joanna Sokalska2 | Włodzimierz Więckiewicz2 | Grażyna Gościniak1
Zmiany składu mikroflory jamy ustnej
u pacjentów z uzębieniem resztkowym
rehabilitowanych protetycznie
Changes of composition of mouth cavity microflora at the prosthetic rehabilitation
of patients with a residual dentition
1 Katedra i Zakład Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
2 Zakład Implantoprotetyki i Zaburzeń Czynnościowych Układu Stomatognatycznego Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
} Katarzyna Jermakow, Katedra i Zakład Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Chałubińskiego 4, 50-368 Wrocław, Tel.: (71) 784 12 93, Fax: (71) 784 01 17, e-mail: jermakow@mbio.am.wroc.pl
Wpłynęło: 02.03.2012 Zaakceptowano: 12.03.2012
Streszczenie: Naturalna mikroflora jamy ustnej pozostaje względ-nie stała i w równowadze z organizmem gospodarza. Zjawisko to można dość łatwo zaburzyć, na przykład z powodu niewystar-czającej higieny jamy ustnej, ustawienia i topografii zębów oraz obecności protez zębowych. Badania nad składem flory jamy ust-nej znacznie utrudnia występowanie zmiennych warunków w tym środowisku. Przeprowadzone analizy mikrobiologiczne wykazały, że u pacjentów z uzębieniem resztkowym, z protezami częścio-wymi lub pełnymi, w jamie ustnej występuje więcej patogennych drobnoustrojów niż w grupie bez uzupełnień protetycznych. Słowa kluczowe: mikroflora jamy ustnej | protezy zębowe | uzę-bienie resztkowe
Abstract: The natural microflora of the oral cavity remains rela-tively stable and in harmonious balance with the human host. This phenomenon may be destroyed by insufficient oral hygie-ne, dental topography, presence of the prosthesis. Studies on the composition of the mouth cavity microflora are complicated by the presence of varying conditions in this rich environment. The performed microbiological examinations revealed that more pathogenic microorganisms were found in patients with a residu-al dentition and partiresidu-al or complete prosthesis.
Key words: oral cavity microflora | prosthesis | residual dentition
Tworzą je przede wszystkim bakterie tlenowe, mikroaerofil-ne, beztlenowe i grzyby, stanowiąc bardzo złożony ekosys-tem. Uznaje się, że do 300−500 gatunków stałej flory bakte-ryjnej można dodać wiele gatunków grzybów, pierwotniaki, a nawet wirusy. Badania nad składem mikroflory tego bo-gatego środowiska znacznie utrudnia i komplikuje wystę-powanie zmiennych warunków w różnych ekosystemach. Główne ekosystemy jamy ustnej, najobficiej zasiedlane przez drobnoustroje, to grzbiet języka, nabłonek szczeliny dziąsłowej, powierzchnia zębów oraz protezy stomatolo-giczne i ortodontyczne [2, 3 ,9].
Dużym skupiskiem drobnoustrojów w jamie ustnej jest także szybko tworząca się płytka nazębna. Jest to trwały nalot, składający się z żywych i martwych bakterii oraz róż-nych związków pochodzących ze śliny gospodarza i skład-ników płynu szczelinowego – tzw. macierz płytki. Najszyb-ciej płytka nazębna powstaje na tych powierzchniach, gdzie istnieją utrudnienia w codziennej higienie jamy ustnej, np. w przestrzeniach międzyzębowych, w miejscach styka-nia się powierzchni zębów, wokół szczeliny dziąsłowej oraz na i wokół protez stomatologicznych i ortodontycznych. Za choroby przyzębia i próchnicę zębów stałych w dużej mierze odpowiada niekontrolowany rozrost płytki nazęb-nej i kamienia nazębnego, szczególnie jeśli w składzie mi-kroflory płytki nazębnej dominują bakterie kwasolubne i kwasotwórcze [4, 7]. Tymczasem gabinety stomatologicz-ne nastawiostomatologicz-ne są głównie na leczenie próchnicy, a nie jej zapobieganie. Co więcej, rzadko lekarz stomatolog ma czas i możliwości przeanalizowania składu mikroflory jamy ust-nej chorego oraz wyjaśnienia pacjentowi przyczyn i złożo-ności procesu powstawania u niego ciągle nowych ubytków.
Wstęp
Jama ustna to specyficzne i bardzo bogate środowisko ekologiczne, które zasiedlają różne grupy drobnoustrojów.
jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
Największą grupę drobnoustrojów wchodzących w skład stałej flory jamy ustnej stanowią ziarenkowce Gram-do-datnie, które należą do względnych beztlenowców oraz bakterii mikroaerofilnych. Drobnoustroje te w preparacie są widoczne jako drobne, okrągłe komórki, układające się w skupiska, najczęściej w krótkie lub długie łańcuchy. Ho-dowla tych bakterii nie stwarza problemów, wymaga jed-nak podłoży wzbogaconych krwią zwierzęcą, wydłużonego czasu inkubacji (do 72 godzin), czasami podwyższonego stężenia dwutlenku węgla. Większość ziarniaków Gram-do-datnich wytwarza białka adhezyjne i fimbrie, umożliwiające kolonizację poszczególnych ekosystemów jamy ustnej, po-nadto posiadają one otoczkę o charakterze polisacharydo-wym i są nieruchliwe.
Ziarenkowce Gram-dodatnie, a szczególnie te należące do rodzaju Streptococcus, to bakterie niezwykle aktywne biochemicznie. Posiadają bogaty zestaw enzymów umożli-wiających im rozkład materii organicznej obecnej w bliskim sąsiedztwie. Stanowią znaczącą część mikroflory płytki nad-dziąsłowej i nad-dziąsłowej oraz połowę drobnoustrojów izolo-wanych z powierzchni języka i śluzówki jamy ustnej. Pa-ciorkowce z rodzaju Streptococcus nie syntetyzują katalazy i dlatego lepiej rosną w warunkach podwyższonego
stęże-nia CO2 oraz wymagają do hodowli podłoży zawierających
w swoim składzie katalazę, np. agar wzbogacony krwią. Rodzaj Streptococcus to bardzo zróżnicowana grupa bak-terii. Ich klasyczny podział według Lancefield opiera się na różnicach w składzie węglowodanów ściany komórkowej i jest niewystarczający. Dokładna identyfikacja gatunkowa w obrębie rodziny jest bardzo trudna, bo bakterie te chętnie wymieniają między sobą fragmenty materiału genetyczne-go, szczególnie jeśli znajdują się w bliskim sąsiedztwie, tak jak ma to miejsce w jamie ustnej [8]. Dla ułatwienia iden-tyfikacji i usystematyzowania tej grupy bakterii dokonano podziału w oparciu o różnice w sekwencji podjednostki 16S rRNA i wyróżniono sześć grup filogenetycznych. Nie-zależnie od grupy, większość paciorkowców z rodzaju Strep-tococcus stanowi podstawowy składnik flory górnych dróg oddechowych, a więc także jamy ustnej, i bierze czynny udział w powstawaniu chorób przyzębia i procesie próchni-cy zębów [7].
W grupie ziarenkowców Gram-dodatnich są także ga-tunki beztlenowe. Są to w głównej mierze bakterie z rodzaju Peptostreptococcus i nieco rzadziej występujące − z rodzaju Stomatococcus. Rosną bardzo wolno na podłożach wzbo-gaconych krwią i nie powodują hemolizy. Są słabo aktywne biochemicznie, co utrudnia identyfikację gatunku. Drob-noustroje te są równie często izolowane z płytki nazębnej co rodzaj Streptococcus, ale częściej z powierzchni języka, zębiny zaatakowanej próchnicą, w ropniach zębowych czy w zaawansowanych chorobach przyzębia.
w jamie ustnej to pałeczki z rodzaju Lactobacillus, Actino-myces i Propionibacterium oraz bakterie nitkowate z rodza-ju Eubacterium. Pałeczki kwasu mlekowego są głównym czynnikiem próchniczotwórczym, a ich obecność w ślinie uznaje się za wskaźnik osobniczej podatności na próchni-cę. Są to drobnoustroje kwasolubne i kwasotwórcze i ich ilość w zmianach próchniczych jest wyższa. Wysoki poziom Lactobacillus oraz Streptococcus mutans w ślinie pacjenta wskazuje zatem na duże ryzyko utraty zębów i wymaga ana-lizy dodatkowych czynników predysponujących, takich jak skład chemiczny śliny, stężenie fluoru w szkliwie, a nawet nawyki żywieniowe. Częste spadki poziomu pH biofilmu na płytce nazębnej stwarzają idealne wręcz warunki do na-mnażania kwasolubnych gatunków Lactobacillus, podobnie jak paciorkowców z rodzaju Streptococcus [10].
Rodzaj Actinomyces – beztlenowe promieniowce, stano-wi trwałą florę fizjologiczną jamy ustnej i gardła. Kolonizują miejsca z niskim potencjałem oksydacyjno-redukcyjnym, a więc przestrzenie międzyzębowe, płytkę poddziąsłową i krypty migdałków. Wchodzą w skład płytki nazębnej, szczególnie w części stycznej zębów. Gatunek Actinomyces odontolyticus bierze udział we wczesnym stadium demine-ralizacji szkliwa i progresji małych zmian próchniczych [7]. Pozostałe gatunki Actinomyces występują w okolicy przyzę-bia, w bruzdach zębowych i są odpowiedzialne za próchnicę odsłoniętej powierzchni korzenia. Do poważniejszych scho-rzeń wywoływanych przez Actinomyces należy promienica. Jest to przewlekłe endogenne zakażenie z tworzeniem licz-nych przetok, ognisk roplicz-nych i guzów w tkance miękkiej, najczęściej okolicy kąta żuchwy i szyi. Leczenie promienicy wymaga opracowania chirurgicznego miejsca powstawania przetok oraz długotrwałej antybiotykoterapii.
Pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae są czę-sto izolowane z jamy ustnej. Nie są one jednak uznawane za element stałej flory fizjologicznej, tylko florę przejściową. Bakterie te są dowodem na wysoką selektywność środowi-ska jamy ustnej, które pomimo ogromnej różnorodności gatunków nie jest miejscem sprzyjającym rozwojowi flory okolicznych miejsc, takich jak układ pokarmowy czy skóra. Najczęściej w wymazach z jamy ustnej izolowane są Escheri-chia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. Pałeczki jelitowe dostają się do jamy ustnej wraz z pokarmem, przeżywają dłużej w tym środowisku, jeśli brak jest dostatecznej higieny lub są obecne jakieś uwarunkowania anatomiczne, sprzyja-jące zaleganiu resztek pokarmowych. Do czynników ana-tomicznych utrudniających higienę i zmieniających skład ilościowy i jakościowy obecnych drobnoustrojów zaliczamy złe ustawienie zębów, ich kształt i topografię oraz obecność słabej jakości uzupełnień protetycznych. Ponieważ pałeczki jelitowe posiadają wiele czynników ułatwiających przylega-nie do powierzchni sztucznych, szczególprzylega-nie często izolowa-ne są od pacjentów z uzupełnieniami protetycznymi [4, 13].
płytce poddziąsłowej i rzadziej płytce nazębnej, znaleźć można ekosystemy wolne od tlenu – idealne miejsce do roz-woju pałeczek Gram-ujemnych, bezwzględnie beztleno-wych. Odnaleźć tu można całkiem sporą ilość różnych gatunków: Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Lep-totrichia. Drobnoustroje te stanowią florę fizjologiczną także przewodu pokarmowego i dróg rodnych. Szczególnym zain-teresowaniem wśród periodontologów cieszy się rodzaj Po-rphyromonas, ważny czynnik etiologiczny chorób przyzębia. Rodzaj Porphyromonas posiada liczne rzęski, fimbrie, któ-re ułatwiają przyleganie do powierzchni międzyzębowych oraz liczne proteazy, niszczące immunoglobuliny, składowe dopełniacza i białka wiążące hem. Gatunek Porphyromonas gingivalis jest najważniejszym periodontopatogenem [7]. Drugim, nieco mniej „zaangażowanym” czynnikiem etiolo-gicznym chorób przyzębia, jest rodzaj Prevotella. Niektóre gatunki Prevotella są także izolowane ze zdrowych dziąseł. Drobnoustroje te mają wysokie wymagania, jeśli chodzi o ich wzrost w warunkach laboratoryjnych – do wzrostu
oprócz atmosfery ściśle beztlenowej (są bezwględnymi
beztlenowcami) potrzebują także podłoży bogatych, wzbo-gaconych krwią i witaminami. Z powodu ich naturalnego miejsca bytowania – niedostępnego w rutynowych wyma-zach z jamy ustnej, oraz wysokich wymagań atmosferycz-nych i odżywczych (transport i hodowla), rzadko izolujemy tę grupę beztlenowych pałeczek Gram-ujemnych z wy-mazów z błon śluzowych jamy ustnej, nawet od pacjentów z chorobami przyzębia.
Dużo częściej niż gatunki Prevotella i Porphyromonas
udaje się w laboratorium mikrobiologicznym
wyhodo-wać bezwzględnie beztlenowe wrzecionowce – Fusobacte-rium. Drobnoustroje te można szczególnie często odnaleźć w szczelinach i kieszonkach dziąsłowych miejsc objętych chorobami przyzębia [13]. Wraz z krętkami jamy ustnej z rodzaju Treponema stanowią ważny czynnik etiologiczny wrzodziejącego zapalenia dziąseł, zgorzelinowego zapalenia jamy ustnej i anginy Plauta-Vincenta. U pacjenta z podej-rzeniem ostrego wrzodziejącego zapalenia dziąseł wykona-nie wymazu z miejsc zmienionych chorobowo rzadko kie-dy umożliwia postawienie jednoznacznej diagnozy. Krętki Treponema nie namnażają się na podłożach sztucznych, a wrzecionowce Fusobacterium są bezwględnymi beztle-nowcami – zbyt długi czas transportu materiału zabija je. Ponieważ hodowla materiału z pobranych wymazów często nie przynosi rezultatów, za diagnostyczny uznaje się prepa-rat wykonany z głębi poddziąsłowej płytki nazębnej i bar-wiony metodą Grama – obecność licznych wrzecionowców o kształcie cygara oraz spiralnych, długich komórek Trepo-nema ułatwia postawienie diagnozy.
Istotnym patogenem zakażeń w obrębie jamy ustnej są grzyby, które stanowią florę błony śluzowej. Jednak, żeby doszło do rozwoju zakażenia endogennego grzybami
droż-nujące. W przypadku grzybów z rodzaju Candida takich czynników jest bardzo dużo − od lekko predysponujących, takich jak: wiek, sposób odżywiania, warunki socjalne, nie-wystarczająca higiena (szczególnie u pacjentów z protezami i uzupełnieniami protetycznymi), niedopasowanie uzupeł-nień dentystycznych, zachwianie równowagi ekosystemu jamy ustnej, np. po antybiotykoterapii, do poważniejszych czynników predysponujących, takich jak: odporność orga-nizmu, dysplazja nabłonka jamy ustnej, współistniejące cho-roby nowotworowe, naświetlanie głowy i szyi, zaburzenia immunologiczne [6, 11]. W ramach leczenia i zapobiegania kandydozie jamy ustnej, oprócz podawania antymykoty-ków, należy zawsze zidentyfikować i skorygować czynniki sprzyjające rozwojowi tych grzybów.
Dylematy rehabilitacji protetycznej
Współczesną rehabilitację protetyczną cechuje duży postęp w zakresie metod leczenia i odbudowy utraconych zębów, a także w zakresie materiałoznawstwa. Przynosi to nowe możliwości dla stomatologii i protetyki, ale i wiele zagrożeń. Zachwianie równowagi ekosystemu jamy ustnej zdarza się dość często u osób poddanych zabiegom wynisz-czającym, jak radio- i chemioterapia w przebiegu nowotwo-rów okolicy głowy i szyi czy długotrwała antybiotykotera-pia [5, 12]. Podobnie dzieje się u pacjentów z uzębieniem resztkowym, związanym z wiekiem, osłabieniem organi-zmu, zabiegami chirurgicznymi i oczywiście zaniedbaniami higienicznymi, które to czynniki mocno wpływają na ilość pozostałych zębów.
W patogenezie chorób jamy ustnej nadrzędną rolę pełnią bakterie. Jednak, aby doszło do rozwoju chorób przyzębia, drobnoustroje muszą spełnić kilka warunków:
– patogenne szczepy bakterii występują w odpowiednio dużej ilości;
– istnieją odpowiednie warunki do ich namnażania; – bakterie muszą być tak rozmieszczone, by ich
nieko-rzystne produkty dosięgały tkanek jamy ustnej;
– muszą mieć zdolność do unikania mechanizmów obronnych gospodarza;
– powinny także „współpracować” z innymi bakteria-mi [1, 3, 7].
Płytka bakteryjna tworzona jest przez drobnoustroje dużo łatwiej i szybciej w bezpośrednim sąsiedztwie mostów, koron i płyty protezy. Nie bez znaczenia jest również ma-teriał, z którego wykonywane są uzupełnienia protetyczne − porowatość tworzywa akrylowego, szorstkość powierzch-ni płyty protezy. Ponadto, tworzywo akrylowe, z którego wykonywana jest proteza, jest złym przewodnikiem ciepła, co znacznie podwyższa temperaturę bezpośrednio pod pły-tą protezy. Ruchome protezy zębowe utrudniają przepływ śliny i tym samym samooczyszczanie jamy ustnej przez jej
składniki [12]. Wszystkie te czynniki stwarzają wręcz ide-alne warunki do rozwoju bakterii patogennych, koloniza-cji tego miejsca przez bakterie z okolicznych ekosystemów (np. pałeczki jelitowe) i zaburzają skład ilościowy i jakościo-wy stałej flory jamy ustnej.
Materiał i metody
Podjęte przez zespół badawczy badania miały określić skład jakościowy mikroflory jamy ustnej wybranej grupy pa-cjentów z uzębieniem resztkowym, leczonych protetycznie.
Badanych podzielono na trzy różne grupy (grupy I−III). Kryterium doboru do poszczególnych grup stanowiła liczba utraconych zębów oraz rozległość zastosowanych uzupeł-nień protetycznych.
Grupa I obejmowała 7 badanych (n=7), którzy nie posia-dali uzupełnień protetycznych i niewielkie ubytki zębowe (1−4 zęby), natomiast w skład grupy II weszło 7 pacjentów (n=7) z ubytkami od 8 do 11 zębów oraz uzupełnieniami protetycznymi − głównie w formie protez częściowych. Grupa III liczyła 5 badanych (n=5) z bardzo dużymi ubyt-kami zębów (21−28), u których wykonano uzupełnienia protetyczne – u dwóch osób odnotowano całkowite bez-zębie szczęki, spowodowane wcześniejszym zabiegiem re-sekcji szczęki w następstwie zabiegu operacyjnego usunię-cia nowotworu. Osoby te zaopatrzono w protezę całkowitą z obturatorem.
Podział i charakterystykę grup badanych przedstawia Tabela 1. We wszystkich trzech grupach przeprowadzono analizę występowania różnych gatunków bakterii i grzybów.
Wyniki i Dyskusja
Przeprowadzone badania mikrobiologiczne wykazały znaczne różnice w składzie naturalnej flory fizjologicznej jamy ustnej oraz duże zróżnicowanie w zakresie flory kolo-nizującej, w zależności od grupy pacjentów.
W grupie I, która obejmowała pacjentów bez uzupeł-nienia protetycznego i z niewielkimi ubytkami zębowy-mi, zaobserwowano znaczą ilość paciorkowców z rodzaju Streptococcus. Wśród 7 pacjentów tej grupy, wyhodowano 22 izolaty różnych gatunków tego rodzaju. Najczęściej izo-lowano Streptococcus oralis (4 pacjentów) oraz Streptococcus mutans, Streptococcus intermedius i Streptococcus salivarius (3 pacjentów). W grupie pacjentów z uzębieniem resztko-wym wyhodowano dokładnie te same gatunki Streptococ-cus, ale częstość izolacji była zdecydowanie niższa – 4 izolaty na 5 pacjentów.
U pacjentów z protezami (grupa II i III) częściej izolowa-no paciorkowce z rodzaju Enterococcus (67% badanych) niż w grupie pacjentów bez protez zębowych (43% badanych). Bakterie te nie są zaliczane do stałej flory fizjologicznej jamy ustnej, a więc najpewniej zostały dostarczone wraz z pokar-mem. Ważną cechą paciorkowców Enterococcus jest
zdol-I-2 31/K 4 Brak uzupełnień protetycznych I-3 28/K 3 Brak uzupełnień protetycznych I-4 24/K 1 Brak uzupełnień protetycznych I-5 47/K 3 Brak uzupełnień protetycznych I-6 41/M 1 Brak uzupełnień protetycznych I-7 40/K 2 Brak uzupełnień protetycznych I-9 25/K 4 Brak uzupełnień protetycznych II-22 70/K 10 Wykonana proteza częściowa II-16 75/K 11 Wykonane zespolenia kładkowe i mosty II-17 76/M 9 Wykonana proteza częściowa II-18 55/M 9 Wykonana proteza częściowa II-25 56/K 10 Wykonana proteza częściowa II-28 56/M 8 Wykonano most 11-punktowy II-32 72/K 9 Wykonana proteza częściowa III-13 49/ K 23 Wykonana proteza częściowa
III-20 59/K 27 Wykonana proteza pooperacyjna całkowita z obturatorem i proteza częściowa III-21 79/K 21 Wykonane protezy częściowe
III-23 81/K 28 Wykonana proteza pooperacyjna całkowita z obturatorem i proteza częściowa III-35 58/K 21 Wykonana proteza całkowita i częściowa * – Wiek podany w latach.
ność do tworzenia biofilmu na sztucznych polimerach, czyli materiałach, z których wykonywana jest proteza zębowa.
W jamie ustnej ośmiu na dwunastu pacjentów rehabilito-wanych protetycznie wyhodowano Gram-ujemne pałeczki należące do grupy pałeczek jelitowych (Escherichia coli, Kleb-siella pneumoniae, Serratia marcescens) i/lub pałeczek niefer-mentujących (Pseudomonas aeruginosa, Leclercia adecarboxy-lata). Bakterie te są uznawane za przejściową florę bakteryjną
jamy ustnej, którą z łatwością usuwamy z powierzchni zębo-wych, stosując rutynowe zabiegi higieniczne. Zgodnie z prze-widywaniami, uzupełnienia protetyczne obniżają efektyw-ność procesów higienicznych w jamie ustnej i umożliwiają kolonizację szczepami niewchodzącymi w skład mikroflory. Potwierdza to grupa siedmiu pacjentów bez zaopatrzenia protetycznego, u których nie wyhodowano Gram-ujemnych pałeczek jelitowych i pałeczek niefermentujących.
I-2 I-3 I-4 I-5 I-6 I-7 I-9 II-22 II-16 II-17 II-18 II-25 II-28 II-32 III-13 III-20 III-21 III-23 III-35
SANG – Streptococcus anginosus * * SANG – Streptococcus constelatus *
SANG – Streptococcus intermedius * * * * *
SMIG – Streptococcus gordonii * *
SMIG – Streptococcus oralis * * * * * *
SMIG – Streptococcus mitis * * * *
SMUG – Streptococcus mutans * * * * *
SMUG – Streptococcus sobrinus *
SSLG – Streptococcus salivarius * * * * * SSGG – Streptococcus sanguinis * SSGG – Streptococcus parasanguinis * * * Enterococcus spp. * * * * * * * * * * * Micrococcus spp. * * * * Staphylococcus aureus * * * * Staphylococcus koagulazo-ujemny * * * * * * * * * * * * * * Moraxella catarrhalis * * Neisseria spp. * * * * * * Lactobacillus spp. * * * * * * * * * * *
Lactococcus lactis cre. * * * *
Leuconostoc spp. * * * Peptostreptococcus sp. * * * * * * * * * Bacteroides ovatus * Veilonella spp. * * * * * * Gemella spp. * * * * * * Aerococcus viridans * Ruminococcus spp. * * * Bifidobacterium spp. * * Klebsiella pneumoniae * * * * Escherichia coli * * * * Serratia marcescens * Pseudomonas aeruginosa * * Leclercia adecarboxylata * Actinomyces spp. * * * * * * * Porphyromonas spp. * Fusobacterium spp. * * * Candida spp. * * * * * * * * * *
SANG – Streptococcus anginosus group; SMIG – Streptococcus mitis group; SMUG – Streptococcus mutans group; SSLG – Streptococcus salivarius group; SSGG – Streptococcus sanguinis group; * – obecność danego drobnoustroju.
u której z wymazów jamy ustnej wyizolowano zarówno Strep-tococcus mutans, jak i Lactobacillus spp. – osoby te należą do grupy wysokiego ryzyka rozwoju próchnicy zębów. Uzy-skane wyniki potwierdzają, że próchnica to wieloczynnikowe przewlekłe schorzenie. Ważną przyczyną sprzyjającą rozwo-jowi próchnicy, oprócz bakterii kwasotwórczych, jest jeszcze sam gospodarz, a właściwie podatność jego szkliwa, cechy biochemiczne śliny, dieta bogata w węglowodany i nawyki hi-gieniczne. Tak więc traktowanie bakterii Streptococcus mutans, jak i Lactobacillus spp., jako jedynego czynnika sprawczego po-stępujących ubytków zębowych jest znacznym uproszczeniem. Grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida izolowano w każdej z trzech badanych grup pacjentów, czyli niezależ-nie od liczby utraconych zębów i wypełniezależ-nień protetycznych. Nieco częściej izolowano je z wymazów pacjentów z prote-zami (8/12) niż bez protez zębowych (2/7), ale może to mieć związek z zaawansowanym wiekiem pacjenta lub choroba-mi podstawowychoroba-mi. Wiadomo, że czynnikachoroba-mi powodujący-mi wzrost ryzyka kolonizacji i infekcji grzybapowodujący-mi Candida są pierwotne i wtórne niedobory odpornościowe, a więc cu-krzyca, endokrynopatie oraz choroby nowotworowe.
Gram-ujemne beztlenowe pałeczki z rodzaju Porphyro-monas i Prevotella oraz wrzecionowce Fusobacterium, wy-mieniane w literaturze fachowej jako podstawowy składnik stałej flory jamy ustnej, stanowią duże wyzwanie dla mi-krobiologów ze względu na trudności hodowlane. Pomimo dołożenia wszelkich starań w czasie transportu materiału i wykonania posiewu na bogatych podłożach, pałeczki Po-rphyromonas wyizolowano tylko od jednego pacjenta z uzę-bieniem resztkowym, a wrzecionowce Fusobacterium wy-hodowano tylko od trzech pacjentów badanych.
Wyniki analizy występowania różnych gatunków bakterii i grzybów w poszczególnych grupach przedstawiono w Tabeli 2.
Wnioski
Środowisko jamy ustnej podlega wielu zmianom, któ-re są zależne od stanu pacjenta, wieku, nieprawidłowego zgryzu, dużych ubytków zębowych, obecności protez zębo-wych, a także zaniedbań w higienie jamy ustnej. Większość schorzeń stomatologicznych u ludzi, jak chociażby choroby przyzębia, rozpoczyna się od zaburzenia harmonii stałej flory mikrobiologicznej przynajmniej jednego ekosystemu. Najłatwiej przychodzi drobnoustrojom budować trwałą płytkę nazębną na materiałach pochodzenia zewnętrznego, takich jak protezy, korony protetyczne, mosty i zespolenia. Właśnie wtedy znacząco zmienia się skład ilościowy i jako-ściowy mikroflory jamy ustnej.
Złe ustawienie zębów, ich kształt i topografia mogą utrudniać prawidłową higienę jamy ustnej i doprowadzić do namnożenia się drobnoustrojów potencjalnie
chorobo-nia protetyczne i poważne zaniedbachorobo-nia higieniczne pozwa-lają w pełni rozwinąć się bakteriom, które w stanie zdrowia nie bytują w jamie ustnej albo znajdują się tam bardzo krótko. Powstający biofilm będzie nie tylko odpowiedzialny za proces próchnicy i dalsze ubytki zębowe, ale może stać się przyczyną poważniejszych schorzeń, jak zapalenia płuc, bakteryjne zapalenie wsierdzia, szczególnie, że dotyczy zwy-kle pacjentów starszej grupy wiekowej.
Najpowszechniejszą udręką okresu starości są
niedo-magania stomatologiczne. Utrata zębów stałych to nie tyl-ko problem estetyczny dla seniorów, ale także zaburzenia w funkcjonowaniu narządu żucia, a nawet przewodu pokar-mowego [5]. Nadmierny rozwój patogennej flory bakteryjnej i grzybiczej jamy ustnej dodatkowo może obniżać jakość ży-cia osoby starszej, poprzez działanie alergizujące i drażniące na śluzówkę, uniemożliwiając w ten sposób użytkowanie pro-tez ruchomych. Tylko współpraca pacjenta, stomatologa i mi-krobiologa, w zakresie analizy składu mikroflory jamy ustnej chorego, obecności patogennych drobnoustrojów i obserwa-cji patologicznych zmian klinicznych, umożliwi ochronę uzę-bienia resztkowego przed usunięciem, a pacjentom zapewni możliwość uzupełnień protetycznych do późnej starości. Deklaracja przejrzystości: Praca wykonywana w ramach finansowania badań
własnych uczelni.
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
Piśmiennictwo
1. Bisaga M. Rola niektórych bakterii w zapaleniach przyzębia brzeżnego. Wrocławska Stomatologia 1994;31:183−186.
2. Dudko A, Kurnatowska AJ. Występowanie Trichomonas tenax i grzybów u pacjentów z chorobami przyzębia. Mikol Lek 2007;14(4):227−232. 3. http://www.lekarz.elamed.pl./strona-numer-6–2008–1-19186.html; data
pobrania: 18.11.2008.
4. Kowalski J. Wpływ czynników ryzyka na choroby przyzębia – przegląd literatury. Nowa Stomatologia 2008;(1):19−23.
5. Krawczykowska H, Panek H, Makacewicz S. Analiza podłoża protetyczne-go u pacjentów geriatrycznych pod kątem możliwości wykonania protez pokrywajacych. Prot Stom 2005;55(6):424−429.
6. Petkowicz B, Skiba-Tatarska M, Wysokińska-Miszczuk J. Kandydoza jamy ustnej. Gerontol Pol 2006;14(4):160−164.
7. Samaranayake LP. Podstawy Mikrobiologii dla Stomatologów. Wydaw-nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2002.
8. Simmon KE, Hall L, Woods CW et al. Phylogenetic analysis of vi-ridans group streptococci causing endocarditis. J Clin Microbiol 2008;46(9):3087−3090.
9. Slavkin HC. Biofilms: microbial ecology and Antoni van Leeuwenhoek. J Am Dent Assoc 1997;128(4):492−495.
10. Strużycka I. Biofilm – nowe spojrzenie na etiologię przewlekłych chorób jamy ustnej. Sepsis 2009;2(4):195−201.
11. Więckiewicz W, Baran E, Więckiewicz DZ, Proniewicz A. Fungi inhabiting the oral mucosa and soft material lining the obturator ofiIntraoral post-surgical prosthesis. Korean J Med Mycol 2002;7(4):201−207.
12. Więckiewicz W, Bogucki Z. Rodzaje protez, obturatorów i materiałów miękkich stosowanych w protetyce pooperacyjnej. Protet Stomatol 2006;56(3):233−237.
13. Więckiewicz W, Byczyńska B, Panek H, Zeńczak-Więckiewicz D, Kaleciń-ska E. Study on the occurrence of microorganisms on the post-surgical maxillary prostheses with obturators and in the post-surgical cavities of maxilla. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 2003;45(1):29−33.
