PRACA POGLĄDOWA
ZAKAŻENIA I ZARAŻENIA PRZEWODU POKARMOWEGO
W KONTEKŚCIE DIAGNOSTYKI MIKROBIOLOGICZNEJ
WYKONYWANEJ W POLSCE
GASTROINTESTINAL INFECTIONS IN THE CONTEXT OF MICROBIOLOGICAL
DIAGNOSTICS IN POLAND
✎
DIANA WIERZBICKA1,. EDYTA PODSIADŁY1, 21 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersetetu Medycznego
2 Zakład Mikrobiologii Wydziału Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego
STRESZCZENIE:
Zakażenia przewodu pokarmowego to jedna z głównych przyczyn zachorowań i zgonów, szczególnie dzieci <5 r.ż. W skali świata większość biegunek jest wywo-ływana przez wirusy, głównie norowirusy. Spośród bakterii największy potencjał epidemiczny mają bakterie z rodzaju Campylobacter i Salmonella. Za dominujący czynnik wśród pasożytów jest uważana Gardia intestinalis. Epidemiologia zakażeń w Polsce różni się od raportowanej na świecie, przyczyną tego najczęściej są od-mienne standardy diagnostyczne stosowane w kraju.
SŁOWA KLUCZOWE: zakażenia przewodu pokarmowego, diagnostyka mikrobio-logiczna, PCR
ABSTRACT:
Gastrointestinal infections are one of the main causes of morbidity and death of children under 5 years of age. In the world, most diarrheas are caused by vi-ruses, mainly noroviruses. Campylobacter and Salmonella represent the greatest epidemic potential. Gardia intestinalis is considered the dominating factor among parasites. Epidemiology of infections in Poland differs from the one reported from other countries, due to other diagnostic standards in our country.
KEY WORDS: gastrointestinal infection, microbiological diagnostics, PCR
m
Diana Wierzbicka
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM ul. Żwirki i Wigury 63a, blok 2H 02-091 Warszawa
Tel./fax: 22 317 9511 Wpłynęło: 05.06.2019 Zaakceptowano: 09.07.2019 Opublikowano on-line: 17.09.2019 Cytowanie: Wierzbicka D, Podsiadły E. Za-każenia i zarażenia przewodu pokarmowego w kontekście diagnostyki mikrobiologicznej wykonywanej w Polsce.
Zakażenia XXI wieku 2019;2(4):175–179.
10.31350/zakazenia/2019/4/Z2019019
Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2019. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.
Według danych WHO oraz ECDC ostre zakażenia oraz zarażenia przewodu pokarmowego, zwykle objawiające się biegunką, wymiotami, bólem brzucha, obecnością śluzu lub krwi w kale, a także gorączką występującą z różną częstością, należą na świecie do głównych przyczyn zachorowań i zgo-nów niemowląt oraz dzieci poniżej piątego roku życia. Za-zwyczaj zakażenia mają charakter samoograniczający, więc
w przypadku łagodnego przebiegu nie wymagają interwen-cji lekarza i związanej z tym diagnostyki mikrobiologicznej. Poszukiwanie czynnika etiologicznego dotyczy zachorowań o ciężkim przebiegu, z gorączką, przewlekłą biegunką (>14 dni) lub z obecnością krwi i śluzu w kale oraz u pacjentów z chorobami przewlekłymi i hospitalizowanych. Na świecie większość przypadków biegunek jest spowodowana przez 175
176
wirusy, zwłaszcza przez norowirusy. Kolejne miejsca w kla-syfikacji według częstości występowania zajmują entero-toksynogenne E. coli, Shigella spp., G. lamblia,
Campylobac-ter, niedurowe pałeczki Salmonella enterica [1]. W krajach
Afryki i Azji stale są odnotowywane zachorowania wywo-łane przez Vibrio cholerae, Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi A. Cholerę stwierdza się również jako przyczynę biegunki podróżnych u mieszkańców innych krajów, nie no-tuje się przypadków śmiertelnych [1].
Według meldunków epidemiologicznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) również w Polsce dominują zakaże-nia jelitowe wywoływane przez wirusy, odmiennie jednak od statystyk światowych ich czynnikiem etiologicznym są rotawirusy. Zakażeń wirusowych jest kilkakrotnie więcej niż bakteryjnych. Wśród bakterii powodujących infekcje po-karmowe od wielu lat pierwszą pozycję zajmują odzwierzęce szczepy Salmonella. Przyczyną tego jest stosowanie w Polsce standardów diagnostycznych odmiennych od przyjętych w innych krajach.
ZAKAŻENIA PRZEWODU
POKARMOWEGO WYWOŁYWANE
PRZEZ BAKTERIE
Zapadalność na salmonelozę w Polsce w 2017 r. wyniosła 26,0/100 tys. osób i należy do najwyższych w Europie. Zaka-żenia sporadyczne oraz ogniska wywołane przez niedurowe pałeczki Salmonella są związane ze spożyciem skontamino-wanej żywności, takiej jak: jajka, drób, wieprzowina. Domi-nująca rola tych bakterii w wywoływaniu zakażeń pokarmo-wych w Polsce wynika z częstego wykonywania diagnostyki zakażeń pokarmowych w tym kierunku. Badanie obejmuje hodowlę, identyfikację biochemiczną i serologiczną. Posiew w kierunku pałeczek Salmonella powinien uwzględniać wy-korzystanie 2–3 podłoży różnicujących o silnych i słabych właściwościach wybiórczych, w tym podłoża Wilson-Blaira, w celu wykrycia laktozododatnich kolonii Salmonella [2]. Całkowita identyfikacja serologiczna pałeczek Salmonella polega na określeniu rodzaju antygenu somatycznego O i rzę-skowego H wyhodowanego szczepu. W związku z dyspozy-cjami załącznika nr 1 ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu za-każeń i chorób zakaźnych u ludzi z 5.12.2008 r. (Dz. U. 234, poz. 1570) obecnie serotypowanie wyhodowanego szcze-pu często ogranicza się do określenia grupy serologicznej na podstawie części O-swoistej łańcucha lipopolisacharydu (z wyjątkiem Salmonella Typhi oraz Salmonella Paratyphi). W przypadkach biegunek podróżnych istotnym problemem jest wzrastająca oporność na antybiotyki szczepów
Salmo-nella Typhi oraz SalmoSalmo-nella Paratyphi, izolowanych w Azji
i Afryce. Początkowo raportowano oporność na chloramfe-nikol, następnie na fluorochinolony i azytromycynę [1].
W krajach Unii Europejskiej najczęstszą przyczyną biegu-nek pochodzenia bakteryjnego jest Campylobacter. W prze-ciwieństwie do zapadalności na salmonelozę zapadalność na kampylobakteriozę w Polsce jest jedną z najniższych w Europie: w 2017 r. wynosiła 2,27/100 tys. osób, odnoto-wano 874 zachorowania. W tym samym okresie w krajach sąsiadujących potwierdzono: w Czechach 24 326 przypad-ków, w Niemczech 69 178 [2]. Niewielka w Polsce liczba przypadków kampylobakteriozy potwierdzonej laborato-ryjnie wynika z wykonywania badań przez nieliczne labo-ratoria. Prawidłowa diagnostyka opiera się na posiewie kału na selektywne podłoża inkubowane w temperaturze 42°C. Alternatywnie są stosowane testy immunochromatograficz-ne i immunoenzymatyczimmunochromatograficz-ne (EIA) do wykrywania antyge-nu Campylobacter bezpośrednio w próbce kału, o czułości i swoistości odpowiednio 74,2–98,1% i 95,6–99,4%, zależnie od producenta. Takie wyniki testów sprawiają, że hodowla wciąż stanowi złoty standard, ponadto jest to jedyna meto-da umożliwiająca oznaczenie lekowrażliwości szczepu. Pro-wadzenie prawidłowej diagnostyki jest istotne ze względu na występowanie powikłań, aż 31% przypadków zakażenia
Campylobacter łączy się z wystąpieniem zespołu
Guillaina--Barrégo [1]. Wśród innych powikłań kampylobakteriozy wymienia się także reaktywne za palenie stawów lub zespół Reitera, obserwowany u osób z antygenem HLA B27. Kam-pylobakterioza przewodu pokarmowego może przyjąć po-stać wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zapalenia pę-cherzyka żółciowego, trzustki lub wątroby [3].
W ostatnim opublikowanym raporcie WHO dotyczącym patogenów odpowiedzialnych za zakażenia związane z in-toksykacją wykazano, że spośród 5 mln przypadków zatru-cia 3 mln miały związek ze spożyciem toksyny lub szczepu
C. perfringens [1]. W Polsce bakteria ta należy do rzadko
wymienianych w statystykach epidemiologicznych: we-dług NIZP-PZH w 2017 r. odnotowano jedno zachorowa-nie, w 2016 r. nie było zgłoszeń. W 90% przypadków źró-dłem zakażenia jest wołowina, drób oraz przetwory mięsne. Spory C. perfringens przeżywają pasaż żołądkowy, w jelicie cienkim przekształcają się w postacie wegetatywne zdolne do wytwarzania toksyn, głównego czynnika zjadliwości. Podstawą w diagnostyce jest wykrycie enterotoksyny w kale metodami serologicznymi lub w hodowli na linii komórko-wej Vero. Rekomendowane jest stosowanie testu ELISA, wy-krywającego enterotoksyny w stężeniu 1 μg/ml. Ze względu na doniesienia o pojawianiu się szczepów C. perfringens o obniżonej wrażliwości lub opornych na metronidazol, w uzasadnionych przypadkach należy uwzględnić wykona-nie antybiogramu. C. perfringens wiąże się rówwykona-nież z biegun-kami poantybiotykowymi. W tych przypadkach potwier-dzeniem zakażenia jest wzrost bakterii, uzyskany z posiewu kału pobranego w ostrej fazie choroby [4, 5, 6]. Najczęstszym czynnikiem biegunki poantybiotykowej w Polsce według danych NIZP-PZH jest Clostridioides difficile. W 2017 r.
177
częstość zakażeń o tej etiologii, wyrażona zapadalnością, wynosiła 30,4/100 tys. osób i była wyższa niż w latach po-przednich (22,7 w 2016 r.). Diagnostyka mikrobiologiczna polega na badaniu płynnej lub nieuformowanej próbki kału na obecność toksyny A i B metodą EIA lub na wykryciu techniką PCR genów kodujących toksyny. Wyjątek stanowią pacjenci z niedrożnością jelit, bez biegunki. Pobrane od tych pacjentów wymazy z odbytu są badane metodą posiewu lub metodami biologii molekularnej.
Spośród patogennych szczepów E. coli wywołujących infekcje jelitowe wyróżniono siedem głównych patotypów: enteropatogenne (EPEC), werotoksyczne (EHEC), entero-toksyczne (ETEC), enteroinwazyjne (EIEC), enteroagrega-cyjne (EAEC), o rozsianym typie adhezji (DAEC) oraz ad-herentno-inwazyjne (AIEC) [7]. Diagnostyka tych zakażeń jest prowadzona wyłącznie metodami molekularnymi służą-cymi do wykrycia genów odpowiedzialnych za ich inwazyj-ność. W przypadku EPEC będzie to stwierdzenie obecności genu eaeA, którego produkt (intymina) jest odpowiedzialny za wywoływanie zmian typu A/E (ang. attaching and effa-cing) [2]. W przypadku EHEC kluczowym dowodem jest wykrycie kodujących werotoksynę I i/lub II genów stx1, stx2 oraz genu eaeA produkującego intyminę odpowiedzialną za powodowanie zmian histopatologicznych enterocytów. Dla EIEC potwierdzeniem infekcji jest wykrycie genów:
ipaH i ipaE, dla EAEC – astA, aggR, pic, dla ETEC – elt, estIa, estIb. Dawka infekcyjna różni się w zależności
od pa-totypu i może wynosić od 102 komórek dla EHEC, 105–106
dla EIEC, 106–108 dla ETEC do 1010 dla EAEC i EPEC [8].
W przypadku DAEC nie jest znana dawka zakaźna dla lu-dzi, wiadomo jedynie, że głównym źródłem zakażenia jest zanieczyszczona żywność, zwłaszcza wołowina poddana niewłaściwej obróbce termicznej.
Najostrzejszy przebieg zakażenia jest związany z EHEC. Zespoły chorobowe towarzyszące tej infekcji to: krwotocz-ne zapalenie okrężnicy, zespół hemolityczno-mocznico-wy (HUS), małopłytkowa plamica zakrzepowa. Szczepy te uważa się również za przyczynę martwiczego zapalenia okrężnicy. Badanie laboratoryjne w kierunku EHEC po-winno być wykonywane zawsze w przypadku biegunki z krwią, bez towarzyszącej wysokiej gorączki oraz podej-rzenia HUS. Przyczyną krwotocznej biegunki mogą być również szczepy EIEC, które kolonizują nabłonek jelita grubego i wywołują stan zapalny. EAEC wywołują przewle-kłe biegunki z domieszką krwi i śluzu u małych dzieci [2]. W przypadku ETEC i EPEC biegunka jest wodnista, z do-mieszką śluzu [3]. Szczepy ETEC są podstawowym czynni-kiem wywołującym biegunkę podróżnych. Zjadliwość tych bakterii ma związek z ich adherencją do nabłonka jelitowe-go oraz wytwarzaniem enterotoksyn LT i ST [2]. Szczepy AIEC mają zdolność adhezji i inwazji komórek nabłon-kowych oraz makrofagów, w których mogą się namnażać.
Patogeny te zalicza się do czynników powodujących za-ostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna [7]. Shigella, po-dobnie jak EIEC, EHEC, wywołuje krwistą biegunkę. Gru-pami szczególnie narażonymi na te zakażenia są mężczyźni homoseksualni, osoby HIV pozytywne, osoby podróżujące do krajów o niskim poziomie sanitarnym. Najważniejszą cechą omawianych pałeczek jest bardzo duża zaraźliwość, zjadliwość i zdolność do inwazji tkankowej. Drobnoustroje są wydalane z kałem przez cały czas trwania choroby oraz przez trzy miesiące po wyzdrowieniu, dlatego największe zastosowanie w diagnostyce ma metoda hodowlana, która zawsze powinna określać również lekowrażliwość szczepu. W leczeniu empirycznym stosuje się cefalosporyny III ge-neracji oraz fluorochinolony [9].
Według danych NIZP-PZH, w Polsce rocznie stwierdza się ok. 200 przypadków jersiniozy jelitowej wywołanej przez
Yersinia enterocolitica lub Yersinia pseudotuberculosis.
Zaka-żenie to jest związane ze spożyciem wieprzowiny, niepaste-ryzowanego mleka, zanieczyszczonej wody lub z kontaktem ze zwierzętami. Infekcję potwierdza wyizolowanie bakterii z kału, natomiast w zakażeniach przechodzących w postać rozsianą – z innych materiałów biologicznych, m.in. biopta-tów z węzłów chłonnych, płynu stawowego, żółci lub krwi. Ważnym etapem diagnostyki laboratoryjnej jest określenie biotypu lub bioserotypu wyhodowanego szczepu ze wzglę-du na obecność w żywności niepatogennych szczepów nale-żących do tego gatunku. Za chorobotwórcze dla ludzi uważa się Y. enterocolitica należące do biotypu 1B, 2, 3, 4, 5 oraz typu serologicznego O:3, O5:27, O:8 i O:9 [2]. W diagnosty-ce takich powikłań, jak reaktywne zapalenie stawów czy ru-mień guzowaty są stosowane badania serologiczne na obec-ność swoistych przeciwciał klasy IgA, IgM, IgG. Badania obrazowe, m.in. USG i tomografia komputerowa, umożli-wiają odróżnienie jersiniozy, wyrażającej się klinicznie jako ból brzucha zlokalizowany po prawej stronie, od zapalenia wyrostka robaczkowego.
Zarówno w Polsce, jak i w Europie notuje się systema-tyczny wzrost liczby zakażeń Listeria monocytogenes, wy-stępujących w postaci sporadycznych zachorowań i ognisk epidemicznych [10]. Do zakażenia dochodzi po spożyciu bakterii w dawce 105–109, obecnych w rybach, warzywach,
serach, niepasteryzowanym mleku, mięsie drobiowym. Często są to produkty przechowywane w warunkach chłod-niczych, na nich z niewielkiego inokulum bakteria się na-mnaża do dawek zakażających. Listerioza to zakażenie kobiet w ciąży oraz dorosłych z niedoborami odporności. Diagnostykę wykonuje się w przypadkach epidemii zwią-zanych ze spożyciem skażonej żywności lub u pacjentów z grup ryzyka. W tym celu stosuje się metodę hodowlaną. W badaniach epidemiologicznych złotym standardem po-równywania szczepów jest elektroforeza w zmiennym polu elektrycznym [11, 12].
178
ZAKAŻENIA PRZEWODU
POKARMOWEGO WYWOŁYWANE
PRZEZ WIRUSY
Rocznie z powodu zakażenia rotawirusami umiera na świecie 600 000 dzieci w wieku poniżej pięciu lat, 90% zgonów ma miejsce w Afryce i Azji. Diagnostyka biegunek wywołanych przez rotawirusy polega na wykryciu antyge-nów metodą immunochromatograficzną, która ze względu na wysokie stężenie wirusa w kale osoby chorej (1010
czą-stek wirusa w 1 g kału) jest metodą o wysokiej wartości PPV (ang. positive predictive value). W Polsce w 2007 r. do Pro-gramu Szczepień Ochronnych wprowadzono szczepienie przeciw rotawirusom, lecz nie spowodowało to znacznego zmniejszenia się zapadalności.
W USA notuje się rocznie 20 mln zakażeń, 56–71 tys. ho-spitalizacji oraz 800 zgonów powodowanych przez norowi-rusy (NoV). W Polsce liczba potwierdzonych przypadków o tej etiologii od kilku lat utrzymuje się na poziomie 3,5 tys. osób rocznie. NoV są nowo odkrytym drobnoustrojem, którego wykrycie ma związek z zastosowaniem w rutynowej diagnostyce technik molekularnych [13]. Metoda real-time PCR jest uważana w tym przypadku za złoty standard. Ograniczanie wykorzystywania RT-PCR w rutynowej dia-gnostyce na rzecz badania metodami serologicznymi, które z założenia mają niską czułość (30–60%), prowadzi do zafał-szowania danych epidemiologicznych w Polsce.
ZARAŻENIA PRZEWODU
POKARMOWEGO WYWOŁYWANE
PRZEZ PASOŻYTY
Do najczęściej spotykanych w kraju parazytoz przebiega-jących z ostrymi stanami biegunkowymi należy giardioza, mniejsze znaczenie ma kryptospodydioza i ameboza. Za-rażenia występują u pacjentów z obniżoną odpornością lub podróżujących do rozwijających się krajów.
Kryptosporydioza, która jest wywoływana głównie przez
C. parvum lub C. hominis, to jedna z najczęstszych
na świe-cie chorób przenoszonych przez wodę. Źródłem zarażeń są zanieczyszczone fekaliami ujęcia wody pitnej i rekreacyj-nej. U osób ze sprawnym układem odpornościowym choro-ba ta występuje w postaci samoograniczającej się biegunki, natomiast u pacjentów z obniżoną odpornością biegunka może przejść w formę przewlekłą [14]. Diagnostyka kryp-tosporydiozy polega na przeprowadzeniu badania mikro-skopowego kału lub treści dwunastniczej, w których szuka się oocyst z czterema sporozoitami; barwienie wykonuje się metodą Kinyouna. Preferowana jest metoda IF z zastosowa-niem auraminy, akrydyny, mepakryny [12, 15].
Inwazja G. intestinalis szczepami typu A i B należy we-dług Mayrhofera do najczęstszych przyczyn biegunek na tle
pasożytniczym, występujących u ludzi na całym świecie. Zarażeniu ulegają głównie dzieci w żłobkach i przedszko-lach. Choroba wyraża się bólami brzucha, gorączką, nud-nościami, wymiotami, utratą wagi oraz biegunką. W niektó-rych przypadkach trofozoity przedostają się z dwunastnicy do dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, gdzie powodu-ją stany zapalne [15]. W podstawowej diagnostyce giardiozy wykonuje się mikroskopowe badanie kału na obecność cyst i trofozoitów. Coraz powszechniej w celu wykrycia antyge-nów stosuje się badania metodą IF lub ELISA. Możliwe jest również wykrycie DNA pasożyta w kale metodą PCR.
Do rozwoju pełzakowicy dochodzi w wyniku transmisji fekalno-oralnej za pośrednictwem wody lub żywności zanie-czyszczonej cystami. Zarażenie to może być również prze-noszone podczas kontaktów seksualnych, zwłaszcza w gru-pie homoseksualnych mężczyzn. W większości przypadków zarażenia te występują w postaci bezobjawowej kolonizacji, jedynie u około 10–20% osób E. histolytica powoduje zapa-lenie jelita grubego, rzadziej dochodzi do manifestacji poza-jelitowej. Diagnostykę pełzakowicy wykonuje się u chorych, którzy w czasie wywiadu poinformowali lekarza o odbyciu podróży do krajów strefy tropikalnej i subtropikalnej. Roz-poznanie polega na wykryciu pasożytów metodą mikrosko-pową w próbkach świeżego kału lub stwierdzeniu obecności cyst w wycinkach z błony śluzowej jelita, pobranych w czasie rektoskopii. Problem diagnostyczny stanowi morfologiczne podobieństwo między E. histolytica a niepatogennym E.
di-spar, niemożliwe do zróżnicowania w badaniach
mikrosko-powych. Dlatego badanie należy rozszerzyć o wykrywanie izoenzymów, metodę PCR lub wykrywanie swoistych ko-proantygenów metodą IF lub ELISA [11, 15].
Zakażenia przewodu pokarmowego u dorosłych oraz u dzieci to wciąż ogólnoświatowy problem. Bardzo ważną rolę w zapobieganiu tym zakażeniom odgrywa odpowiednia diagnostyka laboratoryjna. W tym celu jest konieczne po-wszechne stosowanie nowoczesnych metod molekularnych, takich jak PCR i real-time PCR.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Kirk MD, Pires SM, Black RE, Caipo M, Crump JA, Devleesschau-wer B i wsp. World Health Organization estimates of the global and regional disease burden of 22 foodborne bacterial, pro-tozoal, and viral diseases, 2010: a data synthesis. PLoSMed 2015;12(12):e1001921. 10.1371/journal.pmed.1001921.
2. Szych J. Rekomendacje laboratoryjnej diagnostyki zakażeń prze-wodu pokarmowego bakteriami rosnącymi w warunkach tleno-wych oraz mikroaerofilnych. Krajowa Izba Diagnostów Laborato-ryjnych, Warszawa, 2015.
3. Rokosz N, Rastawicki W, Jagielski M. Hetkowska-Abramczyk Z. Wy-krywanie przeciwciał dla pałeczek Campylobacter jejuni u dzieci z zespołem Guillain-Barre przy zastosowaniu różnych prepara-tów. Medycyna Doświadczalna i Mikrobiologia 2011;63:255–261.
179
4. Camacho N, Espinoza C, Rodríguez C, Rodríguez E. Isolates of Clostridium perfringens recovered from Costa Rican patients with antibiotic-associated diarrhoea are mostly enterotoxin-negative and susceptible to first-choice antimicrobials. J Med Microbiol 2008;57(3):343–347. 10.1099/jmm.0.47505-0
5. Kądzielska J, Obuch-Woszczatynski P, Pituch H, Młynarczyk G. Clostridium perfringens jako czynnik etiologiczny biegunki poan-tybiotykowej. Postępy Mikrobiologii 2012;51(1):17–25.
6. Kozieł N, Kukier E, Kwiatek K. Clostridium perfringens – znaczenie epidemiologiczne i diagnostyka zachorowań. Medycyna Wetery-naryjna 2019;75(5):265–270. 10.21521/mw.6161
7. Półtorak K, Wieczorek K, Osek J. Patogenne Escherichia coli – mechanizmy chorobotwórczości. Medycyna Weterynaryjna 2016;72(6):352–357. 10.21521/mw.5522
8. Yang X, Wang H. Pathogenic Escherichia coli. W: Batt CA, Tortorello ML (ed.). Encyclopedia of Food Microbiology. Academic Press, Lon-don, 2014, pp. 695–702.
9. Sell J, Dolan B. Common gastrointestinal infections. Prim Care 2018;45(3):519–532. 10.1016/j.pop.2018.05.008
10. Kołakowska A, Madajczak G. Pałeczki Listeria monocytogenes w zakażeniach ludzi. Przegl epidemiol 2011;65:57–62.
11. Bauman-Prokopczyk A, Sadkowska-Todys M, Zieliński A. Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka. α-medica Press, Bielsko-Biała, 2014.
12. Jagielski M. Etiologia, obraz kliniczny i diagnostyka ostrych za-każeń i zarażeń przewodu pokarmowego oraz zatruć pokarmo-wych. Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa, 2010, 180–187; 195–217; 218–230.
13. Blaser MJ, Engberg J. Clinical aspects of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli infections. W: Nachamkin I, Szymanski CM, Blaser MJ (red.). Campylobacter. 3rd ed. . ASM press, Waszyngton DC, 2008, pp. 99–121.
14. Rożej W, Gołąb E, Waloch M, Wąsik M, Sadkowska-Todys M, Czer-wiński M, Dzbeński T. Występowanie Cryptosporidium u dzieci i osób dorosłych z biegunką o nieustalonej etiologii. Przegl Epide-miol 2010;64:35–39.
15. Buczek A. Choroby pasożytnicze. Epidemiologia, diagnostyka, ob-jawy. Koliber, Lublin, 2011.
