Dyskopatia lędźwiowa u dzieci – aspekt neurochirurgiczny

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

PRACA POGLĄDOWA/REVIEW PAPER

Vol. 15/2006 Nr 30

Dyskopatia lędźwiowa jest rzadko rozpoznawana u dzieci i młodzieży, a jeszcze rzadziej wymaga ona leczenia operacyjnego. Autorzy dokonują przeglądu informacji zawartych w piśmiennictwie na temat dyskopatii lędźwiowej w populacji pediatrycznej i dla zilustrowania przedstawiają przypadek 12-letniego chłopca operowanego z powodu wypukliny jądra miażdżystego w przestrzeni L5/S1. Celem pracy było krytyczne przedyskutowanie diagnostycznych i terapeutycznych aspektów tej jednostki chorobowej u dzieci, a w szczególności problemu leczenia chirurgicznego. Postawiono pytanie, czy i kiedy leczenie operacyjne powinno być brane pod uwagę i podjęto próbę odpowiedzi w kontekście odległych wyników leczenia. We wnioskach autorzy sugerują, że chociaż podstawo-wą metodą leczenia w tych przypadkach jest postępowanie zachowawcze, to jednak nie należy zwlekać z podjęciem decyzji o operacji w sytuacji braku efektywności leczenia zachowawczego. Lumbar disc herniation is uncommon in children and adolescents, and even more rarely surgical treatment is necessary in such cases. The authors review the literature reports of lumbar disc herniation in pediatric population and present for illustration a case of a 12-year-old boy treated surgically for L5/S1 disc herniation. The purpose of this paper was to discuss the diagnostic and management aspects of this entity in children, particularly the problem of surgical treatment. The question “whether and when” surgical treatment should be considered was raised and discussed in view of long-term outcome. In conclusions authors suggest that although conservative treat-ment is the mainstay of therapeutic strategy, surgical methods should be considered whenever conservative therapy is ineffective.

Streszczenie

Słowa kluczowe: dysko-patia lędźwiowa, dzieci, młodzież, leczenie chi-rurgiczne

Abstract

Key words: lumbar disc herniation, children, adolescents, surgery

Dyskopatia lędźwiowa u dzieci

– aspekt neurochirurgiczny

Lumbar disc herniation in childhood

– neurosurgical aspect

Marek Mandera Oddział Neurochirurgii Dziecięcej Katedry Chirurgii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Ordynator: dr hab. n. med. M. Mandera

Po raz pierwszy wypuklinę jądra miażdżystego jako przyczynę bólów okolicy lędźwiowo-krzyżowej i rwy kulszowej opisali Mixter i Barr w roku 1934 [1]. W roku 1945 Wahren przestawił pierwszy opis dotyczą-cy populacji dziecięcej – przypadek 12-letniego chłopca operowanego z powodu dyskopatii lędźwiowej [2].

Epidemiologia

Dyskopatia lędźwiowa [d.l.] jest rzadko rozpozna-wana u dzieci i młodzieży, a jeszcze rzadziej wymaga ona leczenia operacyjnego. Według danych piśmienni-ctwa dzieci i młodzież stanowią 0,4–3,8% wszystkich chorych operowanych z powodu d.l. [3, 4]. Tylko nie-które opracowania autorów japońskich podają wyższą częstość występowania dyskopatii w tej grupie wie-kowej [5]. Należy podkreślić, że większość raportów obejmuje populację do 20 lub nawet 21 roku życia, a opisywane przypadki to prawie wyłącznie starsze

dzie-ci i młodzież. Natomiast opisy d.l. u osób poniżej 10 roku życia stanowią już tylko pojedyncze doniesienia (tab. I) [5–9].

Czynniki predysponujące

Spośród czynników predysponujących do d.l. wy-mienia się uprawianie niektórych dyscyplin sporto-wych związanych ze zwiększonym ryzykiem urazu lub nadmiernymi obciążeniami kręgosłupa, otyłość, wy-soki wzrost czy wreszcie obciążenie rodzinne [4, 10]. Szczególnie istotnym czynnikiem mającym związek z powstaniem d.l. jest przebycie urazu okolicy lędźwio-wo–krzyżowej. Współistnienie urazu jako wydarzenia bezpośrednio poprzedzającego pojawienie się zespołu bólowego opisywane jest w 30–70% przypadków [4, 11–13] . Jednak związek przyczynowy urazu z wystą-pieniem d.l. budzi wątpliwości. Istotne informacje w tej kwestii dostarcza praca Lee i wsp., podająca że wszyscy

analizowani chorzy z d.l. w wieku od 14 do 19 lat mieli stwierdzane w badaniu histologicznym zmiany zwy-rodnieniowe obejmujące zarówno jądro miażdżyste, jak i pierścień włóknisty. Spośród nich 11 (73%) wyka-zywało zmiany zwyrodnieniowe znacznego stopnia i 4 (29%) miernego stopnia [14]. Uzasadniona wydaje się więc sugestia, że chociaż uraz jest często czynnikiem bezpośrednio powodującym powstanie uwypuklenia lub wręcz wypadnięcia jądra miażdżystego, to jednak u podłoża przepukliny leżą zmiany zwyrodnieniowe tych struktur.

Dyskopatia u dzieci i młodzieży wykazuje pew-ne cechy charakterystyczpew-ne różniące ją od dorosłych. Według wielu badaczy uwypuklenie lub wypadnięcie jądra miażdżystego dotyczy zwykle jednej przestrze-ni, najczęściej pomiędzy czwartym i piątym kręgiem lędźwiowym i często ma charakter centralny [5–8, 15, 16]. Jednak inne opracowania nie potwierdzają tych spostrzeżeń. Charakterystyczne jest również współist-nienie takich patologii kręgosłupa, jak zniekształcenia listewek brzeżnych trzonów kręgów, złamania tylnych krawędzi trzonów, złamania wyrostków stawowych i wady dysraficzne [10, 15].

Symptomatologia i diagnostyka

W obrazie klinicznym dominuje zespół bólowy (ból krzyża i/lub rwa kulszowa) z wyraźnie zaznaczonym objawem Lasegue’a oraz ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (tab. II) [10, 17]. Natomiast deficyty neurologiczne w posta-ci zaburzeń czuposta-cia i niedowładów występują rzadko, a przede wszystkim znacząco rzadziej niż w popula-cji ludzi dorosłych. Fakt ten ma istotne znaczenie we wstępnej diagnostyce różnicowej, gdyż istnienie zabu-rzeń neurologicznych sugeruje raczej rozpoznanie guza nowotworowego kanału kręgowego [17].

Diagnostyka różnicowa obejmuje guzy nowotworo-we kanału kręgonowotworo-wego, schorzenia infekcyjne, w tym także gruźlicę oraz wady wrodzone, jak na przykład zespół zakotwiczenia rdzenia w przebiegu dysrafii. Należy podkreślić, że co prawda brak deficytów neu-rologicznych oraz „starszy” wiek chorego (młodzież)

przemawiają za d.l. jako przyczyną dolegliwości, to jednak w każdym przypadku konieczne jest wykonanie badania neuroobrazującego celem pewnego wyjaśnie-nia podłoża stwierdzonych objawów [17].

Zdjęcie przeglądowe kręgosłupa lędźwiowo-krzy-żowego ma niewielką wartość diagnostyczną w d.l., jednak większość autorów zgadza się z opinią, że jest to badanie pierwszego wyboru w diagnostyce bólów kręgosłupa [8, 15, 17, 18]. Pozwala ono na wyklucze-nie takich uszkodzeń struktur kostnych kręgosłupa, jak złamania, choroba Scheuermanna, ziarniniak kwaso-chłonny, torbiel tętniakowa, gruźlica oraz spondyloli-steza. Zdjęcie rentgenowskie pozwala także na ocenę malformacji kręgosłupa typu lumbalizacji lub sakrali-zacji kręgów czy też dysrafii [17]. Pewną wartość diag-nostyczną ma również stwierdzenie pośrednich cech dyskopatii, jak zwężenie przestrzeni międzykręgowej.

Mielografia (radikulografia), czyli badania z poda-niem kontrastu do worka oponowego kanału kręgowe-go, mają obecnie marginalne znaczenie i wykonywane są niezwykle rzadko.

Tab. II. Objawy kliniczne w materiale Parisini et al. [10].

Clinical symptoms in material of Parisini et al. [10]

Objaw Symptoms Liczba chorych [%] n=129 Number of patients Ból ok. l-s promieniujący do kończyny dolnej 82 Ból tylko w okolicy l-s 13 Ból tylko kończyny dolnej 5

Ograniczenie ruchomości

kręgosłupa l-s 87

Dodatni objaw Lasegue’a 51

Zaburzenia czucia 16

Deficyty ruchowe 24

ok. l-s – okolica lędźwiowo-krzyżowa

Tab. I. Opisy przypadków dyskopatii lędźwiowej u dzieci. Reports of lumbar disc herniation in children Autor, rok Autors, year Wiek [lat] Age Poziom Level

Czas obserwacji i wynik leczenia Time of observation and results of treatment

King AB, 1959 [6] 4 L4/L5 2 tygodnie, bardzo dobry

Kurihara A, 1980 [5] 9 L4/L5 6 lat, bardzo dobry

MacGee EE, 1968 [7] 9 L4/L5 rok, bardzo dobry

Revuelta R, 2000 [8] 2 L4/L5 7 lat, bardzo dobry

Tomografia komputerowa (TK) jest chętnie wyko-nywanym badaniem w celu rozpoznania dyskopatii lę-dźwiowej u dorosłych. TK jest szczególnie dobrą me-todą w ocenie stenozy kanału kręgowego oraz pozwala na uwidocznienie zwapnień w obrębie jądra miaż-dżystego [18–20]. Najistotniejsze wady badania TK to szkodliwość promieniowania jonizującego, co ma szczególne znaczenie w populacji dziecięcej, oraz fakt uwidocznienia jedynie wybranych przestrzeni między-kręgowych (zwykle obrazowane są przestrzenie L4/L5 i L5/S1). To ostatnie niesie ze sobą niebezpieczeństwo pominięcia istotnej patologii (np. guza) zlokalizowa-nej w górzlokalizowa-nej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a przypisania przyczyny występujących objawów kli-nicznych mniej lub bardziej zaznaczonej wypuklinie jądra miażdżystego, widocznej w badaniu TK. Dlate-go u dzieci, u których symptomatologia dyskopatii nie jest tak charakterystyczna jak u dorosłych, badaniem z wyboru powinien być rezonans magnetyczny (MR) [8, 17].

MR pozwala na wizualizację całego odcinka lę-dźwiowo-krzyżowego i wszystkich struktur kanału kręgowego w trzech projekcjach: poprzecznej, strzał-kowej i czołowej. Ponadto badanie to nie jest związane ze szkodliwym promieniowaniem jonizującym. Wa-dami MR jest niemożność jego wykonania u chorych z implantami o charakterze ferromagnetycznym (np. dawniej stosowane implanty ortopedyczne) oraz sto-sunkowo długi czas badania, co zwłaszcza u małych dzieci wiąże się z koniecznością znieczulenia ogólne-go. Z pewnością jednak jest to metoda diagnostyczna dostarczająca najwięcej informacji i pozwalająca w większości przypadków na postawienie właściwego rozpoznania i kwalifikację do leczenia chirurgiczne-go. Należy podkreślić, że wykonanie badania MR już na początku procesu diagnostycznego pozwala czę-sto iczę-stotnie skrócić czas rozpoznania, uniknąć błędnej diagnozy i – co równie ważne – oszczędzić dziecku szeregu niepotrzebnych badań radiologicznych, nara-żających go na promieniowanie jonizujące.

Leczenie

W leczeniu d.l. zastosowanie znajdują następujące metody terapeutyczne:

– leczenie zachowawcze (farmako-, fizykoterapia itd.) – metody tzw. małoinwazyjne, laserowa przezskórna discektomia, chemonukleoliza, nukleoplastyka

– leczenie chirurgiczne

Biorąc pod uwagę temat pracy pominę omawianie metodyki leczenia zachowawczego, skupiając się na leczeniu chirurgicznym. Efektywność metod „mało-inwazyjnych” wciąż pozostawia wiele do życzenia i chociaż znajdują one swoich zwolenników, nie mogą

być jeszcze traktowane jako równowartościowa alter-natywa leczenia chirurgicznego.

Najważniejszymi zaletami leczenia chirurgiczne-go jest uzyskanie natychmiastowechirurgiczne-go efektu terapeu-tycznego (ustąpienie bólu) oraz możliwość wdrożenia rehabilitacji w krótkim czasie po operacji. Z drugiej strony jednak trzeba zdawać sobie sprawę, że stanowi ono tylko namiastkę leczenia przyczynowego i niesie z sobą ryzyko wystąpienia powikłań.

Obecnie zastosowanie w leczeniu d.l. znajdują nastę-pujące warianty metod chirurgicznych: laminektomia, hemilaminektomia, fenestracja + discektomia, flavecto-mia + discektoflavecto-mia, inne (DIAM). I chociaż każdy z wy-mienionych rodzajów operacji może mieć zastosowanie u określonego chorego, to jednak zasadą powinna być jak najmniejsza ingerencja w struktury kostne kręgosłu-pa. Takie podejście jest szczególnie istotne u dzieci, u których zwiększona ruchliwość kręgosłupa, brak dobrze rozwiniętych mięśni przykręgosłupowych i poziome ustawienie stawów międzykręgowych sprzyjają powsta-niu niestabilności [15]. Poza tym im rozleglejsza jest ingerencja chirurga w przestrzeń międzykręgową, tym większe ryzyko rozwoju zmian bliznowatych mogących powodować nasilony zespół bólowy.

Ilustracją postępowania może być opis chorego leczonego w naszym oddziale. 12-letni chłopiec K.J. zgłosił się do szpitalnego oddziału ratunkowego z po-wodu silnego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej, z promieniowaniem toru bólu wzdłuż tylnej powierzchni uda lewego. Dolegliwości pojawiły się w dwa tygodnie po doznanym urazie w postaci upadku na plecy pod-czas jazdy na rowerze. Podkreślić należy bardzo duże nasilenie bólu.

W czasie przyjęcia badaniem neurologicznym stwierdzano znaczne ograniczenie ruchomości kręgo-słupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, uwarunko-wane zespołem bólowym, wzmożenie napięcia mięśni przykręgosłupowych oraz dodatni objaw Lasegue’a po stronie lewej po uniesieniu kończyny o 20o _{w stosunku}

do podłoża. Nie wykazano obecności zaburzeń czucia i deficytów ruchowych (prawidłowa siła mięśniowa w obrębie obu kończyn dolnych). Wykonane badanie MR kanału kręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym uwidoczniło obecność centralno-lewobocznej wypu-kliny jądra miażdżystego w obrębie przestrzeni mię-dzykręgowej L5/S1 (ryc. 1).

Początkowo podjęto próbę leczenia zachowawcze-go, jednak w związku ze znacznym nasileniem dole-gliwości bólowych oraz brakiem efektu prowadzonego leczenia (farmakoterapia, fizykoterapia, leżenie) zde-cydowano o konieczności operacji. Drogą fenestracji w obrębie przestrzeni L5/S1 po stronie lewej nacięto uwypuklony pierścień włóknisty i usunięto jądro miaż-dżyste, zawierające liczne drobne zwapnienia.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, chłopca uruchomiono w drugiej dobie po operacji. Uzyskano szybkie ustąpienie dolegliwości bólowych. Pacjent zo-stał wypisany do domu w siódmej dobie po zabiegu bez bólów i deficytów neurologicznych. W ciągu kolej-nych osiemnastu miesięcy obserwacji nie obserwowa-no u niego nawrotu dolegliwości, powrócił do pełnej aktywności fizycznej. Kontrolne badanie MR wykona-ne po roku od badania wyjściowego uwidoczniło pra-widłowy stan pooperacyjny (brak cech ucisku struktur nerwowych kanału kręgowego) (ryc. 2)

Leczenie chirurgiczne czy

zachowawcze?

Najważniejszymi wskazaniami do leczenia chirur-gicznego są: silny zespół bólowy niepoddający się le-czeniu zachowawczemu, obecność istotnych deficytów neurologicznych związanych przyczynowo z dyskopa-tią.

Deficyty neurologiczne spowodowane przepukliną jądra miażdżystego u dzieci spotykane są niezwykle rzadko, toteż decyzja o operacji prawie zawsze po-dejmowana jest na podstawie oceny tak subiektyw-nego objawu, jakim jest ból. Wskazania do operacji mają zatem z reguły charakter względny, a leczenie chirurgiczne jest tylko alternatywą innych metod te-rapeutycznych. Taka sytuacja warunkuje konieczność szczególnie starannego przeanalizowania wszystkich „za i przeciw” występujących u konkretnego chorego i przedyskutowania ich z opiekunami i samym pacjen-tem (młodzież).

Proponując choremu leczenie chirurgiczne, zawsze odpowiedzieć musimy na pytanie: jak duża jest szansa uzyskania dobrego i trwałego efektu terapeutycznego i jakie jest ryzyko wystąpienia powikłań? Dopiero rze-telna odpowiedź na tak postawione pytanie pozwala uzyskać faktycznie świadomą zgodę na proponowane leczenie.

W pierwszej chwili odpowiedź na powyższe pytanie w przypadku d.l. wydaje się dość prosta i jednoznacz-na, gdyż prawie wszyscy autorzy podkreślają uzyska-nie bardzo dobrego wyniku terapeutycznego (>90% chorych) przy znikomej liczbie powikłań [10, 15–17]. Większość raportów dotyczy jednak bezpośredniego okresu po operacji, pomijając ocenę odległą. Natomiast nieliczne opracowania oceniające odległy wynik lecze-nia chirurgicznego dzieci i młodzieży z d.l. nie dają już tak jednoznacznie optymistycznego obrazu. Ishihara H i wsp. w analizie wyników leczenia po średnim okre-sie obserwacji dziewięciu lat podają co prawda uzy-skanie satysfakcjonującego wyniku i wczesny powrót do zajęć szkolnych u każdego z 11 leczonych chorych w wieku do 16 roku życia [21], jednak niewątpliwymi wadami tego opracowania jest niejasne zdefiniowanie kryterium oceny wyników oraz niewielka liczebność badanej grupy. Znacznie mniej optymistyczny obraz przedstawiają Parisini i wsp. w obszernej analizie wy-ników leczenia d.l. u 129 chorych w wieku od 9 do 18 lat [10]. Wprawdzie aż w 95% przypadków bezpo-średni wynik po leczeniu operacyjnym oceniono jako bardzo dobry i dobry, przy czym aż u 75% leczonych uzyskano całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych, jednak oceniając tych samych badanych średnio po dwunastu latach od operacji, stwierdzono, że odsetek wyników bardzo dobrych zmalał do 40%, a dobrych do 47%. Tym samym u 13% chorych powróciły dole-gliwości bólowe. Ponadto dziesięciu chorych wyma-gało ponownej operacji, średnio po dziewięciu latach od pierwszej interwencji. Również inni autorzy podają dość znaczną liczbę ponownych operacji spowodowa-nych nawrotem dolegliwości bólowych [22].

Jeszcze bardziej negatywny pogląd przedstawiają Ewald i wsp., konkludując w swojej pracy, że leczenie

Ryc. 2. Pooperacyjne obrazy MR (A) w płaszczyźnie strzałkowej i (B) w płaszczyźnie poprzecznej wykazu-jące usunięcie przepukliny dysku L5/S1 i ustąpienie cech ucisku struktur nerwowych. (Badanie wykonano w Pracowni MR HELIMED, Katowice.) Postoperative

MR (a) axial and (b) sagittal images indicating removal of the herniated intervetebral L5/S1 disc and recovery of neural structures compression. (MR scans from HE-LIMED, Katowice)

Ryc. 1. Obraz MR (A) w płaszczyźnie strzałkowej i (B) w płaszczyźnie poprzecznej uwidaczniający obecność centralno-lewobocznej wypukliny jądra miażdżystego w obrębie przestrzeni międzykręgowej L5/S1. MR (a)

axial and (b) sagittal images showing a medial and lateral to the left side protrusion of the L5/S1 lumbar disc.

chirurgiczne nie wykazuje żadnej przewagi w aspekcie oceny wyników leczenia w porównaniu z chorymi le-czonymi zachowawczo po okresie sześciu lat od rozpo-znania dyskopatii [23].

Biorąc pod uwagę powyższe fakty, nasuwa się wnio-sek, że leczenie chirurgiczne u dzieci i młodzieży jest metodą „ostatniego wyboru”, uzasadnioną tylko wtedy, gdy leczenie zachowawcze i ewentualnie tzw.

metoda-mi małoinwazyjnymetoda-mi okaże się nieskuteczne. Jednak z drugiej strony niewłaściwe i wręcz niebezpieczne dla chorego jest długotrwałe zwlekanie z podjęciem decy-zji o operacji w sytuacji ewidentnego braku efektywno-ści leczenia zachowawczego. Dlatego wybór metody leczenia i kwalifikacja do leczenia chirurgicznego musi wynikać każdorazowo z wnikliwej analizy każdego przypadku.

Piśmiennictwo

[1] Mister W.J., Barr S.J.: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N. Enl. J. Med., 1934:211, 210.

[2] Wahren H.: Herniated nucleus pulposus in a child of twelve years. Acta Orthop. Scand., 1945:16, 40.

[3] Ebersold M.J., Quast L.M., Bianco A.J.: Results of lumbar discectomy in the pediatric patients. J. Neurosurg., 1987:67, 991.

[4] Grobler L.J., SimmonsE.H., Barrington T.W.: Intervertebral disc herniation in the adolescent. Spine, 1979:4, 267. [5] Kurihara A., Kataoka O.: Lumbar disc herniation in children and adolescents: a review of 70 operated cases and their

minimum 5-year follow-up studies. Spine, 1980:5, 443.

[6] King A.B.: Surgical removal of a ruptured intervertebral disc in early childhood. J. Pediatr., 1959:55, 57. [7] MacGee E.E.: Protruded lumbag disc in a 9-year-old boy. J. Pediatr., 1968:73, 418.

[8] Revuelta R., De Juambelz P., Fernandez B. et al.: Lumbag disc herniation in a 27-month-old child. J. Neurosurg. (Spine 1), 2000:92, 98.

[9] Martinez-Lage J.F., Fernandez Cornejo V., Lopez F. et al.: Lumbar disc herniation in early childhood: case report and literature review. Childs Nerv. Syst., 2003:19, 258.

[10] Parisini P., Di Silvestre M., Greggi T., et al.: Lumbar disc excision in children and adolescents. Spine, 2001:26, 1997. [11] Epstein J.A., Epstein E.N., Marc J. et al.: Lumbar intervertebral disc herniation in teenage children: recognition and

management of associated anomalies. Spine, 1984:9, 427.

[12] Herring J.A.: Intervertebral disc herniation in a teenager. J. Pediatr. Orthop., 1989:9, 615.

[13] Klug N., Samii M.: Herniation of an intervertebral disc with cauda compression syndrome in childhood. J. Neurol., 1979:221, 209.

[14] Lee J.Y., Ernestus R.I., Schroder R. et al.: Histological study of lumbar intervertebral disc herniation in adolescents. Acta Neurochir. (Wien), 2000:142, 1107.

[15] Jankowski R., Żukiel R., Nowak S. et al.: Przepukliny lędźwiowych krążków międzykręgowych wieku dziecięcego. Neur. Neurochir. Pol., 1996:30, 435.

[16] Dudek H., Michno T., Michalski J.: Bezpośrednie i bliskie rezultaty leczenia chirurgicznego dyskopatii lędźwiowej u dzieci i młodzieży. Chir. Narzadów Ruchu Ortop. Pol., 2001:66, 351.

[17] Martinez-Lage J.F., Martinez Robledo A., Lopez F. et al.: Disc protrusion in the child. Particular features and compari-son with neoplasms. Child’s Nerv. Syst., 1997:13, 201.

[18] Conforti R., Scuotto A., Muras I., Cervone D.E., Martino M., Riccio V., Bernini F.P.: Herniated disk adolescents. J. Neuroradiol., 1993:20, 60.

[19] Garrido E., Humphreys R.P., Hendricks E.B. et al.: Lumbar disc disease in children. Neurosurgery, 1978:2, 22. [20] Reale F., Gambacorta D.: Calcified lumbar disc protrusion in an adolescent. Surg. Neurol., 1985:24, 661.

[21] Ishihara H., Matsui H., Hirano N. et al.: Lumbag intervertebral disc herniation In children less than 16 years of age. Long-term follow-up study of surgically managed cases. Spine, 1997:22, 2044.

[22] De Orio J.K., Bianco A.J.: Lumbar disc excision in children and adolescents. J. Bone Joint Surg. Am., 1982:64, 991. [23] Ewald W., Eberhardt C., Schorling S. et al.: Herniated lumbar discs in children and adolescents. J. Bone Joint Surg. Br.,

2001:83(Suppl. 2), 140.

Adres do korespondencji:

Marek Mandera Oddział Neurochirurgii Dziecięcej Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki ul. Medyków 16, 40-752 Katowice mmandera@slam.katowice.pl