Postępy Psychiatrii i Neurologii 2004; 13 (4): 399-404 Praca kazuistyczna
Casereport
Psychoza paranoidalna
jako
pierwszy objaw
sporadycznej postaci
choroby Creutzfeldta-J akoba
Paranoid psychosis as the first symptomoj sporadic Creutzjeldt-Jakob disease
MARCIN WOlTERA I ,IWONA KŁOSZEWSKA I, PAWEŁ P. LIBERSKP, BEATA SIKORSKA2, TOMASZ SOBÓWI
Z: 1. Kliniki Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2. Zakładu Patologii Molekularnej i Neuropatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi STRESZCZENIE. Cel. Sporadyczna postać CJDjest rozpoznawana w Polsce czterokrotnie rzadziej niż
w krajach zachodnich. Na typowy obraz kliniczny sCJD składa się triada objawów: otępienie, mioklonie i charaktelystyczny zapis EEG. U niektórych pacjentów występują psychiczne objawy prodromalne takie jak zmiana osobowości, depresja, labilność emocjonalna. Przypadki sCJD, rozpoczynające się od
obja-wów psychotycznych są uważane za rzadkie. Przypadek. Przedstawiono przypadek 68 letniego mężczyzny,
u którego pierwszymi oznakami sCJD były objawy zespołu paranoidalnego. Kome1ttarz. Przyżyciowa diag-noza sCJD jest możliwa w przypadku nietypowym, warunkiem sine qua nonjest staranna ocena chorego i nieuleganie stereotypom o przyczynach zaburzeń psychicZnych i poznawczych u starszych pacjentów.
Diagnozę sCJD należy brać pod uwagę zawsze przy szybko narastających objawach otępienia z
towarzy-szącymi objawami neurologicznymi i psychotycznymi.
SUMMARY. Aim. Sporadic CJD is diagnosedfour times more often in western countries than in Poland.
A typical clinical presentation consists ofthree symptoms: dementia, myoclonus and specific EEG picture. Some patients present psychiatric prodromal signs such as depressive disorders, personality changes, and emotionallability. Cases of sCJD, which begin wilh psychotic signs, are thought to be rare. Case. A 6li year old man, who preselited psychotic symptoms as onset of sCJD. Comme1tt. Intravital diagnosis o.f sCJD can be given in a non-typical case, only if the patient is tholVughly examined and we take into consideration psychiat-ric and cognitive disturbances other than those which are typicalfor elderly patients. sCJD should always be considered when dementia signs worsen rapidly alongside with neurological and psychotic symptoms.
Słowa kluczowe:
scm /
psychoza / otępienie / zespół parkinsonowski Key words:scm /
psychosis / dementia / parkinsonismWSTĘP
Sporadyczna postać choroby Creutzfeldta--Jakoba (sCID) jest najczęściej występującą formą CID. W krajach Europy Zachodniej, Kanadzie USA i Australii występuje ona w ciągu roku u jednej osoby na milion
miesz-kańców. W Polsce liczba rejestrowanych
przy-padków wskazuje na chorobowość cztero-krotnie mniejszą. Taki stan może wynikać
z faktu nierozpoznawania większości przypad-ków otępienia w przebiegu CID oraz braku monitoringu [1].
Etiologia sCJD jest niepewna, w świetle
dotychczasowej wiedzy tłumaczy sięją wystę
400 Marcin Wojtera, Iwona Kłoszewska, Paweł P. Liherski, Beata Sikorska, Tomasz Sobów Tabela 1. Kryteria diagnostyczne sCJD [Budka i wsp. 1995]
1. Prawdopodobna CJD Występują: postępujące otępienie oraz typowy zapis EEG z co najmniej dwoma z następujących objawów:
• Mioklonie
• Zaburzenia widzenia lub zaburzenia móżdżkowe • Zaburzenia piramidowelpozapiramidowe • Mutyzm kinetyczny
2. Możliwa CJD. Podobnie jak punkt 1. ale bez typowego EEG lub z nietypowym EEG i czasem trwania choroby poniżej 2 lat
3. Definitywna CJD
• Typowy obraz neuropatologiczny lubli
• Stwierdzenie złogów PrP (immunohistochemicznie) lubli PrP opornego na proteinazę K (Western blotting) lubli włókienek powiązanych ze scrapie (SAF)
natywnego białka prionowego (PrPC) w jego
postać patologiczną (PrpSC ), co ma prowadzić
do procesu neurodegeneracyjnego i rozwoju objawów choroby. Na typowy obraz klinicz-ny sCJD składa się triada objawów: otę
pienie, mioklonie i charakterystyczny zapis EEG; innymi, relatywnie rzadziej występują
cymi objawami są zaburzenia ruchów dowol-nych i sztywność mięśniowa oraz inne cechy
zespołu pozapiramidowego i mutyzm akine-tyczny (zaproponowane kryteria rozpoznaw-cze prawdopodobnej, możliwej i pewnej sCJD przedstawiono w tabeli 1) [2]. Srednia
długość choroby wynosi 4 miesiące, 90% pa-cjentów choruje krócej niż 12 miesięcy, 5%
przeżywa kolejny rok a dodatkowe 5% to przypadki o długim powolnym przebiegu [3]. Sporadyczna postać CJD rozpoczyna się
zwykle jako otępienie z towarzyszącymi ob-jawami neurologicznymi. U niektórych pa-cjentów (procent ten waha się od 18 do 39%) [4] występują psychiczne objawy prodromal-ne takie jak zmiana osobowości, depresja,
la-bilność emocjonalna. Przypadki sCJD, które
rozpoczynają się od objawów psychotycz-nych są uważane za rzadkie [5, 6].
OPIS PRZYPADKU
Pacjent A.K. był nigdy wcześniej nie le-czonym psychiatrycznie, 68 letnim mężczy zną; pochodził z wielodzietnej rodziny (3
sio-stry i 2 braci, wszyscy zdrowi psychicznie),
odebrał średnie wykształcenie, jeszcze na
miesiąc przed zgłoszeniem się po poradę
pra-cował zawodowo jako taksówkarz. Pierwsze objawy choroby zauważono na początku
maja 2003; A.K. zmienił się psychicznie,
za-czął być podejrzliwy, uważał, że jest śledzo
ny przez ludzi w prochowcach jeżdżących
czarnymi samochodami, w lustrze widywał
swoich braci, halucynował słuchowo (głosy komentujące), był niespokojny, przeżywał bliżej nieokreślony lęk, stał się drażliwy
i wybuchowy. Z wywiadu od rodziny
wyni-kało, że pacjent od kilku miesięcy zmienił się, stał się "zamknięty w sobie", małomówny,
nerwowy; objawy te tłumaczono wcześniej
szym rzuceniem przez pacjenta palenia tyto-niu. Pojawiło się ponadto uczucie ogólnego
osłabienia oraz zawroty głowy; pomimo
po-wyżej opisanych objawów chory nadal
pra-cował, miał jednak coraz większe trudności
z odnajdowaniem docelowych ulic, jedno-razowo zagubił się w mieście.
Pod koniec maja A.K był hospitalizowa-ny na Oddziale Chorób Wewnętrznych jed-nego z łódzkich szpitali miejskich z roz-poznaniem końcowym naczyniopochodnych zawrotów głowy (konsultujący go neurolog nie rozpoznał ani otępienia ani innych defi-cytów neurologicznych).
Pojawiły sięjuż wówczas szybko
narasta-jące problemy z pamięcią, pacjent zaczął mieć trudności z rozpoznawaniem członków
Psychoza paranoidalna jako pielWszy objaw sporadycznej postaci choroby Creutzfeldta-Jakoba 401 własnej rodziny, objawom psychotycznym
towarzyszyły także wyraźne objawy depre-syjne i lękowe; narastały cechy zniedołężnie
nia, apraksja, pojawiły się zaburzenia chodu (chód na szerokiej podstawie).
Pod koniec czerwca (tj. po około dwóch
miesiącach od wystąpienia objawów psycho-tycznych) A.K. zgłosił się wraz z rodziną do Poradni Przyklinicznej CSK w Łodzi, skie-rowany z rozpoznaniem psychozy starczej, celem dalszej diagnostyki.
A.K. wypowiadai urojenia odnoszące i
prześladowcze, żywo halucynował słuchowo
i wzrokowo; objawom psychotycznym
towa-rzyszył obniżony nastrój, lęk i silny niepokój; chory był całkowicie zdezorientowany co do czasu i częściowo co do miejsca, wyraźne były
zaburzenia pamięci, afazja (sensomotoryczna i semantyczna), zaburzenia gnozji wzrokowo--przestrzemlej oraz apraksja; w wykonanym
teście MMSE uzyskał 9 punktów.
W badaniu neurologicznym stwierdzono ponadto objawy uszkodzenia móżdżku, chód na szerokiej podstawie, nieprawidłowe obu-stronnie próby palec nos, zaburzenia diado-chokinezy.
Ogromna dynamika pogorszenia funkcji poznawczych (od zupełnej normy do głębo
kiego otępienia w ciągu dwóch miesięcy), współistniejące objawy psychotyczne oraz
nasilające się deficyty neurologiczne nasu-nęły podejrzenie sCJD; pacjent, w celu prze-prowadzenia dalszej diagnostyki, został skie-rowany do szpitala.
11 lipca 2003 został przyjęty na Oddział
Diagnostyczno Obserwacyjny CSK w Łodzi.
Z zebranego od rodziny wywiadu, wynikało że od kilku dni był już bez kontaktu logicz-nego, wymagał pomocy przy wykonywaniu wszystkich cZyl1110ści życia codziennego,
by-wał pobudzony i agresywny wobec członków
rodziny. Na oddziale stan pacjenta nadal się pogarszał, 12 lipca z powodu trudności z
po-łykaniem założono sondę żołądkową,
nara-stała sztywność mięśniowa. 17 lipca pacjent bez kontaktu słowno logicznego, wzmożone napięcie mięśniowe, gałki oczne ustawione na wprost, nie wodził oczami ani na
polece-nie ani spontaniczpolece-nie, kończyny góme
przy-gięte w stawach łokciowych, palce zaciśnięte
bez możliwości wyprostu, wybitnie
wzmo-żonenapięcie mięśniowe kończyn dolnych, ustawienie zgięciowe w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych, samoistnie pojawiał się objaw Babińskiego po stronie lewej. Ostat-nie tygodOstat-nie życia pacjent spędził na oddziale w stanie apallicznym. Zmarł 4.09.2003.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
PRZYPADKU
Ze względu na podejrzenie sCJD, poza rutynowymi badaniami, wykonano u chorego badanie MRI głowy, EEG oraz badanie płynu
mózgowo-rdzeniowego.
W obrazie MRl stwierdzono cechy uogól-nionej atrofii w kory półkul mózgu, szczegól-nie nasilone w obrębie płatów skroniowych, z wtórnym poszerzeniem przestrzeni
pod-pajęczynówkowej (Rys. 1). W badaniu EEG stwierdzono charakterystyczny dla sCJD"
choć relatywnie rzadki (opisywany w około
60-70% przypadków) zapis z licznymi uogól-nionymi wyładowaniami trójfazowymi fal wolnych i fal ostrych, przypominającymi
ze-społy fali ostrej z falą wolną. (Rys. 2). Bada-nie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego nie
wykazało istotnych odchyleń, w celowanym badaniu wykryto natomiast podwyższone stę żenie białka 14-3-3, co uważane jest za po-mocnicze w diagnostyce różnicowej sCJD.
DYSKUSJA
Omawiany przypadek pacjenta A.K. jest nietypowy. Objawy psychotyczne występują
stosunkowo rzadko w przebiegu postaci spo-radycznej CJD, zwykle nie są bardzo nasilo-ne i mają charakter przemijający. W piśmien
nictwie znaleźliśmy dwa opisy przypadków pacjentów, u których sCJD rozpoczęła się
jako psychoza o obrazie paranoidalnym [5, 6] Opisywany przez nas pacjent zgłosił się do Poradni z objawami psychozy, dynamicznie
402 Marcin Wojtera, Iwona Kłoszewska, Paweł P. Liberski, Beata Sikorska, Tomasz Sobów
Rycina 1. Przykładowy skan MRI w sekwencji T1 wykonany w płaszczyźnie czołowej;
widoczne cechy masywnego uogólnionego zaniku mózgu
~LMIKO l EEG Ol l TracI< S st.e!i'l • 3U Il!r.I/S
IISH l : Fp2-F8 : F8- T 4 : T 4-T6 : '16-02 ;; Fp!-F7 : F7-T3 : TJ-T5 : Fp2-F4 O: F4-C4 l: C4-P4 2: P4-02 3: Fpl~F3 4: F3-C3 5: C3-P3 6: P3-01 7: Pg!-Al 8: Pg2-A2 4"
Rycina 2. Zapis elektroencefalograficzny u chorego A.K. Typowy dla sCJD zapis EEG z licznymi uogólnionymi
Psychoza paranoidalna jako pielwszy objaw sporadycznej postaci choroby Crelltzfeldta-Jakoba 403
Rysunek 3 Obraz mikroskopowy uzyskany przy wykorzystaniu przeciwciał anty-PrP; widoczna wakuolizacja w obrębie kory mózgu oraz dodatni odczyn immunohistochemiczny na Prpsc
rozwijającym się otępieniem oraz narastają
cym deficytem neurologicznym. Taki przebieg
choroby spowodował postawienie
rozpozna-nia sCJD chociaż obraz choroby z wyraźnymi
objawami psychotycznymi jest bardziej
typo-wy dla nowego wariantu CJD (vCJD), zwią
zanego etiologicznie z chorobą szalonych
krów (BSE). W przypadku vCJD z reguły nie
jest obecny typowy zapis EEG oraz białko
14-3-3 w płynie mózgowo rdzeniowym.
Wstępne rozpoznanie kliniczne
prawdopo-dobnej sCJD zostało potwierdzone w
bada-niu neuropato logicznym (Rys. 3)
Warto zwrócić uwagę na błędne diagnozy
postawione u pacjenta A.K. przed
przeprowa-dzeniem dokładnej diagnostyki. Rozpoznano
u niego naczyniopochodne (miażdżycowe)
za-wroty głowy (lekarz neurolog) i psychozę
star-czą (lekarz psychiatra); w obu przypadkach
nie zauważono narastających objawów
zabu-rzeń funkcji poznawczych. Z ponaddziesię
cioletniego doświadczenia Poradni
Przykli-nicznej CSK wynika, że jest to powszechna
sytuacja. Zaburzenia poznawcze, nawet
rela-tywnie znacznego stopnia, pozostają
nieroz-poznane o ile inne objawy, zwłaszcza
psycho-tyczne, ale także depresyjne i cechy
deficy-tów neurologicznych, są wyraźne. Dotyczy to
nie tylko szczególnych, jak opisywany przez
nas przypadek sCJD sytuacji, ale także
sta-nóW częstych takich jak otępienie w chorobie
Alzheimera czy, tym bardziej, słabo
ugrun-towanych wśród lekarzy diagnoz otępienia
z ciałami Lewy' ego czy otępienia czołowo
skroniowego.
Przyczyny stawiania tego typu błędnych
diagnoz są, w naszej opinii, złożone. Częścio
wo daje się to wyjaśnić czynnikami
obiek-tywnymi, takirnijaknadnlierna liczba
pacjen-tów przypadająca na jednego lekarza czy
niedostępność diagnostyki, zwłaszcza
neuro-obrazowania czy badania neuropsychologicz-nego, w warunkach ambulatoryjnych.
Nie-stety, powyższe typowe błędy diagnostyczne
wynikają, w znacznej mierze, z czynników
dotyczących potencjalnie modyfikowalnych
zachowań lekarzy i niewymagających
404 Marcin Woj tera, Iwona Kłoszewska, Paweł P Liberski, Beata Sikorska, Tomasz Sobów w systemie ochrony zdrowia. Mamy tu na
myśli głównie fw1kcjonujące wśród lekarzy psychiatrów i neurologów stereotypy
doty-czące przyczyn zaburzeń poznawczych i psy-chotycznych u ludzi w wieku podeszłym oraz
wciąż rzadkie stosowanie prostych narzędzi
klinicznych do fomlalnej oceny zaburzeń
funkcji poznawczych (takich jak MMSE czy test rysowania zegara). W przypadku zaburzeń
psychotycznych z towarzyszącym deficytem fwuccji poznawczych lub zaburzeniami świa
domości nieomalże zawsze rozpoznawana jest "psychoza starcza" rozumiana jako
na-stępstwo miażdżycy naczyb. mózgowych,
do-kładniejsza diagnostyka podejmowana jest rzadko, zwykle postępowanie lekarskie ogra-nicza się do zaordynowania neuroleptyku oraz leków "prokognitywnych" i "naczynio-wych" o, jak wiadomo, słabo udokumento-wanej skuteczności. W przypadku chorego z sCJD nie miało to istotnego wpływu najego dalsze losy, w przypadku pacjentów z innymi typami otępień pogarsza to jednak znacznie rokowanie i nasila niepełnosprawność, a wo-bec istnienia leków działających objawowo (inhibitory cholinesterazy, memantyna) budzi
zastrzeżenia etyczne. W naszej opinii, diag-nozy "psychoza starcza" powinno się unikać, per analogiam do fonnalnie niezalecanej diag-nozy "niewydolność krążeniowo-oddechowa"
powszeclmie wpisywanej jako przyczyna zgo-nu w dokumentacjach medycznych.
WNIOSKI
1. Przyżyciowa diagnoza sporadycznej po-staci CJD jest możliwa w przypadku nie-typowym, takim jak u prezentowanego przez nas pacjenta; warw1kiem sine qua non jest staranna ocena chorego i nieu-leganie stereotypom o przyczynach zabu-rzell psychicznych i poznawczych u star-szych pacjentów.
2. Diagnozę sCJD należy brać pod uwagę
zawsze przy szybko narastających obja-wach otępienia z towarzyszącymi obja-wami neurologicznymi i psychotycznym; zalecane badania dodatkowe obejmują diagnostykę obrazową (najlepiej MRI) ,
elektroencefalograficzną oraz badanie
płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność białka 14-3-3 (możliwe w kilku ośrod
kach w kraju).
3. Stosowanie przez psychiatrów i neurolo-gów w praktyce klinicznej ogólnych i nie-jasnych diagnoz takich jak "zespół psycho-organiczny" czy "psychoza starcza" nie powinno być zalecane.
PIŚMIENNICTWO
1. Kulezyeki J, Łojkowska W, Niedzielska K.: Epi-demiologieal studies on Creutzfeldt-Jakob disease in Poland. Folia Neuropathol. 2001; 39 (3): 175-9.
2. Budka H, Aguzzi A, Brown P, Brucher JM, Bugiani O, Gullotta F, Haltia M, Hauw JJ, Ironside JW, Jellinger K, et al.: Neuropatholo-gical diagnostic criteria for Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) and other human spongiform eneephalopathies (prion diseases). Brain Pathol. 1995 Oet; 5(4): 459-66.
3. Brown P., Rogers-Johnson P., CatIlala F., Gibbs C.J., Jr., Gajdusek D.C.:Creutzfeldt-Jakob disease of long duration: cIinieopathological charaeteri-sties, transmissibility and differential diagnosis. Ann Neurol, 16,295-304
4. Will RG, Matthews WB: A retrospective study of Creutzfeldt-Jakob disease in England and Wales 1970-1979, I: cIinical features. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 134--140 5. Dervaux A, Laine H, Czermak M, Masse G.
Creutzfeldt-Jakob disease presenting as psyeho-sis. Am J Psychiatry. 2004 Jul; 161 (7): 1307-8. 6. Dunn NR, Alfonso CA, Young RA, Isakov G, Lefer J: Creutzfeldt-Jakob disease appearing as paranoid psychosis (letter). Am J Psychiatry 1999; 156: 2016-2017
Adres: Dr Tomasz Sobów, Klinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych Uniwersytetu Medycznego,
