ZASTOSOWANIE TERAPII PODCIŚNIENIOWEJ U CHOREJ
PO WIELOKROTNYCH LAPAROTOMIACH Z MARTWICĄ POWŁOK
JAMY BRZUSZNEJ, ROZEJŚCIEM RANY PO LAPAROTOMII I PRZETOKĄ
JELITOWO-ATMOSFERYCZNĄ. OPIS PRZYPADKU
THE USE OF NEGATIVE-PRESSURE THERAPY IN A PATIENT AFTER MULTIPLE LAPAROTOMIES
WITH ABDOMINAL WALL NECROSIS, POSTLAPAROTOMY WOUND DEHISCENCE
AND AN ENTEROATMOSPHERIC FISTULA. A CASE REPORT
STRESZCZENIE: Terapia podciśnieniowa to zaawansowana forma leczenia ran, która zyskuje co-raz szersze wskazania oco-raz uznanie lekarzy. W pracy zaprezentowano opis przypadku 63-letniej kobiety poddanej trzykrotnej laparotomii, przyjętej do Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej w stanie septycznym, z ewenteracją, postępującą martwicą powłok jamy brzusznej oraz przetoką jelitowo-atmosferyczną. Przedstawiono teoretyczne założenia i zalety stosowania leczenia podci-śnieniem, uwzględniając kontrowersje wokół terapii VAC w leczeniu rany z przetoką jelitową. Za-prezentowano zastosowany schemat terapii holistycznej. Główną uwagę poświęcono technice oraz skuteczności zastosowanych opatrunków podciśnieniowych, prezentując odmienne formy zaopatrzenia przetoki w miarę jej ewolucji i stopniowego zamykania rany. Zastosowane leczenie pozwoliło na całkowite zamknięcie rany powłok jamy brzusznej oraz uzyskanie samoistnego za-mknięcia przetoki jelitowej i powrót funkcji przewodu pokarmowego.
SŁOWA KLUCZOWE: powikłania laparotomii, przetoka jelitowa, rozejście rany, terapia podci-śnieniowa, terapia VAC
ABSTRACT: Negative-pressure therapy is an advanced form of wound management that is in-creasingly indicated for a broader range of applications and becomes appreciated by physicians who use it in their clinical practice. We present the case of a 63-year-old female patient who had undergone three laparotomies and was referred to our center in a septic condition, with eventra-tion, progressive abdominal wall necrosis and an enteroatmospheric fistula. Theoretical premises and advantages of negative-pressure wound therapy are presented, including the controversies associated with the use of vacuum-assisted closure therapy in the management of a wound with an enteric fistula. We discuss the applied regimen of a holistic therapy. Emphasis is placed on the technique and the efficacy of the used negative pressure dressings, presenting various forms of fistula management as it evolved and the wound gradually closed. The introduced therapy allo-wed us to completely close the wound in the abdominal integument and resulted in a spontane-ous fistula closure and the recovery of the gastrointestinal tract function.
KEY WORDS: enteric fistula, negative-pressure therapy, postlaparotomy complications, VAC therapy, wound dehiscence
1 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie
2 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie 3 Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej
Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
} JADWIGA SNARSKA
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie,
al. Wojska Polskiego 37, 10-228 Olsztyn, Tel.: (89) 539 85 51, e-mail: jadwiga.snarska@uwm.edu.pl Wpłynęło: 18.10.2016 Zaakceptowano: 03.11.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016062
WSTĘP
Rozejście się rany pooperacyjnej należy do najpoważniej-szych i najtrudniejdo najpoważniej-szych powikłań, z którymi musi zmierzyć się chirurg. Występuje ono u 1–3% pacjentów po zabiegach
w obrębie jamy brzusznej [1]. Wśród czynników ryzyka, obok błędów technicznych chirurga i czynników nieko-rzystnie wpływających na gojenie zależnych od chorego, wy-mienia się przede wszystkim głębokie zakażenie rany oraz zwiększone ciśnienie śródbrzuszne (ang. intra-abdominal
FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(6)
pressure – IAP) [1]. Pojawienie się ewentracji zawsze nie-sie ze sobą niebezpieczeństwo nawrotu rozejścia i zakażenia rany pooperacyjnej. Jedną z metod zapobiegania wystąpie-niu tego powikłania jest zastosowanie szwów retencyjnych oraz użycie do zamknięcia powłok szwów pojedynczych. Zastosowanie techniki ciągłej i przerywanej do szycia po-więzi u pacjentów bez dodatkowych czynników ryzyka ro-zejścia rany nie wpływa na wskaźnik jej roro-zejścia, znacz-nie różnicuje jednak grupy chorych z takimi dodatkowymi czynnikami ryzyka. Zwolenników ma też technika zamyka-nia powłok (ang.) small bites, a także zastosowanie synte-tycznych protez czy wszczepów tkankowych [2]. Postępo-wanie w przypadku rozejścia się rany zależy od stopnia roz-warcia kolejnych warstw powłok jamy brzusznej, obecności wytrzewienia oraz współwystępowania zakażenia rany i za-każenia śródotrzewnowego. Rozejścia pełnościenne wyma-gają wczesnego wtórnego zamknięcia, są jednak przypadki, kiedy powłoki nie mogą lub nie powinny zostać zamknięte. Do tymczasowego zamknięcia rany można użyć: protez bio-logicznych, siatek wchłanialnych, przeszczepów skóry au-tologicznej lub płatów przesuniętych i wolnych. Alternaty-wą dla natychmiastowego chirurgicznego zamknięcia rany po jej rozejściu jest zastosowanie laparotomii zabezpieczo-nej opatrunkiem podciśnieniowym. Terapia podciśnienio-wa (ang. negative-pressure wound therapy – NPWT) po-zwala na: stopniowe zamknięcie rany niewymagające zamy-kania powięzi, ograniczenie utraty ciepła, kontrolę nad utra-tą płynów, izolację przed drobnoustrojami, ich ewentualną ewakuację oraz wielopoziomową stymulację procesu goje-nia. Zagrożeniem prowadzenia takiego leczenia jest ryzy-ko wytrzewienia (w przypadku wcześniej niepełnego rozej-ścia), powstania przetok jelitowych i wystąpienia przepukli-ny pooperacyjnej.
Prezentowane w piśmiennictwie rokowanie dla pacjen-tów leczonych metodą tzw. otwartego brzucha, chorych u których doszło do ewenteracji czy wystąpienia przeto-ki jelitowo-atmosferycznej (ang. enteroatmospheric fistula
– EAF) są bardzo poważne. U osób z tzw. otwartym brzu-chem, wtórnym do zapalenia otrzewnej, śmiertelność z po-wodu powikłań septycznych wynosiła blisko 50%, a w gru-pie chorych z przetoką jelitowo-atmosferyczną – do niedaw-na niedaw-nawet 70% [3]. Obecnie dzięki zaawansowanej intensyw-nej opiece oraz nowoczesnym technikom chirurgicznym wskaźnik śmiertelności wynosi 40% [4].
Celem niniejszej pracy jest prezentacja przebiegu tera-pii opartej na miejscowym leczeniu podciśnieniem u cho-rej w stanie septycznym po wielokrotnych laparotomiach, u której wystąpiło rozejście rany poopearcyjnej, masywna martwica powłok jamy brzusznej i przetoka jelitowo-atmos-feryczna.
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka (lat 63) została przyjęta do Oddziału Klinicz-nego Chirurgii Ogólnej Wydziału Nauk Medycznych Uni-wersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie ze szpitala powiatowego z powodu rozejścia rany po laparotomii oraz współistniejącej przetoki jelitowo-atmosferycznej. Zgodnie
Ryc. 1. Obraz jamy pooperacyjnej w dniu przyjęcia pacjentki do kliniki. Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej.
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
z przekazaną dokumentacją medyczną, chora w przecią-gu dwóch tygodni została poddana trzem laparotomiom. Pierwotnie kobieta była przyjęta do szpitala z powodu po-lipa w okolicy ujścia wyrostka robaczkowego, zdyskwalifi-kowanego z przyczyn technicznych z polipektomii endo-skopowej (polip płaski, średnicy ani morfologii nie opisa-no, histopatologicznie – polip hiperplastyczny). Wykona-no appendektomię poszerzoną, wyrostek usunięto wraz z 2 cm marginesem ściany kątnicy, miejsce odcięcia zaopa-trzono klasycznie. Zabieg pierwotny był powikłany masyw-nym krwawieniem do przewodu pokarmowego w pierwszej dobie pooperacyjnej. Po wykluczeniu w badaniu gastrosko-powym krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmo-wego, pacjentkę zakwalifikowano do laparotomii z podej-rzeniem krwawienia z miejsca operowanego, a mianowicie kątnicy. Śródoperacyjnie wykluczono krwawienie poopera-cyjne, a następnie badaniem per rectum stwierdzono świe-że masywne krwawienie ze splotu żylnego odbytniczego ze-wnętrznego – żylaki zewnętrzne, które podkłuto szwami he-mostatycznymi.
W czwartej dobie po zabiegu pacjentka była ponownie operowana z powodu narastających dolegliwości bólowych brzucha oraz nacieku zapalnego powłok pod- i śródbrzusza. Śródoperacyjnie stwierdzono martwicę tkanki podskór-nej, powięzi, mięśni i otrzewnej na wysokości rany. W ra-nie pod skórą widoczne były zbiorniki ropne. Stwierdzo-no cechy rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej z ropnia-mi z ropnia-międzypętlowyz ropnia-mi oraz z towarzyszącą głęboką martwicą powłok jamy brzusznej. Zaobserwowano również masyw-ne nacieczenie zapalmasyw-ne ścian przewodu pokarmowego i roz-dęcie jelit. Podczas kontroli miejsca operowanego kątnicy po wcześniejszych zabiegach nie wykazano cech nieszczel-ności. Wyłoniono stomię dwulufową na zstępnicy z powo-du niskiej niedrożności przewoz powo-du pokarmowego na tle ma-sywnych nacieków zapalnych. Wycięto martwicze tkanki powłok jamy brzusznej i założono drenaż jamy otrzewnej.
Ryc. 3. Stan rany pooperacyjnej po zastosowaniu pierwszych opatrunków podciśnieniowych. Widoczne pojawienie się ziarniny w ranie.
Ryc. 4. Stan rany pooperacyjnej w trakcie kolejnych zmian opatrunków.
FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(6)
Jamę brzuszną zamknięto, zakładając szwy przez wszystkie warstwy. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano po-nownie ropienie rany pooperacyjnej i postępującą martwi-cę powłok ściany jamy brzusznej. W 5. dobie doszło do ro-zejścia się rany pooperacyjnej z pojawieniem się treści jeli-towej. Wobec sprzeciwu pacjentki odnośnie zaproponowa-nej kolejzaproponowa-nej laparotomii, kobietę przeniesiono do Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej WNM UWM w Olsztynie.
W dniu przyjęcia do kliniki pacjentka znajdowała się w stanie dość ciężkim, z wyraźnymi klinicznymi i bioche-micznymi cechami niedożywienia oraz laboratoryjnymi wykładnikami stanu septycznego. W lewej linii przyprost-nej wyłoniona była kolostomia z zachowaną funkcją. W li-nii przyprostnej prawej rana pooperacyjna długości około 30 cm, otwarta w części środkowej i dolnej, a w jej dnie treść jelitowa. Identyfikacja pętli jelitowej z przetoką była nie-możliwa; obserwowano wypływ treści jelitowej z głębokiego zachyłka pomiędzy obrzękniętymi, kruchymi, nieruchomy-mi i rozdętynieruchomy-mi pętlanieruchomy-mi jelitowynieruchomy-mi (Ryc. 1).
W obrazie TK opisano masywne zniszczenie skóry i tkan-ki podskórnej oraz wysoką przetokę jelita cieni tkan-kiego ze szcze-linowatym ujściem położonym między pętlami jelit (Ryc. 2).
Początkowo stosowano opatrunki gazowe z oktenidy-ną. Systematycznie wycinano tkanki martwicze i usuwano gromadzący się włóknik. Wydzielanie z przetoki wynosiło
około 1000 ml treści jelitowej w ciągu doby. Obserwowano stały postęp zmian martwiczych w ranie z jej pogłębianiem się. Założono szwy sytuacyjne zbliżające brzegi rany, próbo-wano odseparować ranę od treści jelitowej, drenując zachy-łek, z którego obserwowano wyciek. Próby drenowania jelita w miejscu ujścia przetoki były nieudane z powodu braku wi-zualizacji jej otworu. W trzeciej dobie zadecydowano o roz-poczęciu terapii podciśnieniowej. Początkowo wykorzysty-wano opatrunki typu vacuum pack z użyciem ssaka elek-trycznego, a następnie zestawów gotowych NPWT (opa-trunki modyfikowane w zależności od zmian samej rany). Już po zastosowaniu pierwszych opatrunków podciśnie-niowych zauważono znaczną poprawę stanu miejscowego, zahamowanie szerzenia się zmian martwiczych i pojawie-nie się ziarniny w rapojawie-nie (Ryc. 3). W trakcie kolejnych zmian również obserwowano szybki przyrost ziarniny (Ryc. 4).
Zarówno podczas stosowania terapii NPWT, jak i po jej zaprzestaniu systematycznie opracowywano ranę, oczysz-czając ją ze zmian martwiczych, sukcesywnie zakładając szwy sytuacyjne, wycinając tkanki bliznowate i ostatecz-nie zamykając (Ryc. 5). Terapię podciśostatecz-nieniową prowadzo-no przez 36 dni, łącznie wykonaprowadzo-no 20 opatrunków (Ryc. 6). Ilość wykonanych opatrunków może być większa z powodu krzywej uczenia i okresowych trudności technicznych w ich wykonywaniu.
Ryc. 6. Opatrunki stosowane podczas terapii podciśnieniowej.
Ryc. 7. Kolejne etapy leczenia. Kształtowanie rany szwami sytuacyjnymi.
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
W momencie zaprzestania terapii podciśnieniowej wy-dzielanie z przetoki jelitowej szacowano na 250–300 ml/dobę. Obserwowano dalsze samoobkurczanie i zamykanie rany przez ziarninowanie. Po zakończeniu leczenia NPWT, kształtując ranę szwami sytuacyjnymi, drenowano miej-sce planowanego ujścia kanału dla treści jelitowej na skórze (Ryc. 7). W kolejnym etapie zabezpieczano ranę sprzętem stomijnym (Ryc. 8 i 9), a następnie stosowano jedynie opa-trunki z oktenidyną, zmieniane po przesiąknięciu treścią je-litową.
W dniu przyjęcia do kliniki włączono antybiotykotera-pię zgodną z posiewami płynu otrzewnowego pobranego w trakcie kolejnych laparotomii. Badanie mikrobiologicz-ne treści pochodzącej z miejsca operowamikrobiologicz-nego przy przyjęciu do Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej wykazało obec-ność na 3+ Enterococcus faecium i Candida albicans. Anty-biotykoterapię zmieniono po uzyskaniu aktualnego bada-nia mikrobiologicznego. Chora otrzymała wankomycynę, flukonazol; utrzymano metronidazol. W następnych po-siewach hodowano mieszaną florę jelitową, co wobec bra-ku klinicznych cech zakażenia rany traktowano jako zanie-czyszczenie przez stale wydobywającą się treść z przetoki
i nie stosowano antybiotykoterapii. Prowadzono całkowi-te żywienie pozajelitowe immunomodulujące, wzbogaca-ne preparatami glutaminy i witaminy B1. Żywienie pozaje-litowe stosowano łącznie przez 52 dni. W 50. dobie hospi-talizacji nie obserwowano już wydzielania treści z przetoki. W kontrolnych badaniach obrazowych nie stwierdzono za-cieku treści jelitowej do jamy brzusznej i wykluczono obec-ność patologicznych zbiorników płynowych. Po zakończe-niu NPWT pacjentka była hospitalizowana jeszcze przez 20 dni, została wypisana ze szpitala z raną gojącą się przez ziar-ninowanie o wielkości około 6×3 cm (Ryc. 10). Chora pozo-staje pod opieką Poradni Przyklinicznej. W przyszłości pla-nowane jest odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego.
OMÓWIENIE
Terapia metodą tzw. otwartego brzucha dotyczy sytuacji, w których powłoki nie mogą lub nie powinny zostać pier-wotnie zamknięte. Wymaga ona wybrania jednej z tech-nik tymczasowego zamknięcia powłok w celu protekcji na-rządów wewnętrznych, ochrony przed nadmierną utratą płynów ustrojowych i ciepła oraz opanowania zakażenia. W prezentowanym w niniejszej pracy przypadku u pacjent-ki wystąpił szereg powikłań procedur chirurgicznych, któ-re doprowadziły do masywnych zmian zapalnych otrzewnej i położonych w niej narządów, w związku z czym niemożli-we stało się – mimo zaopatrzenia zmian pierwotnych – za-hamowanie rozwoju zespołu nadciśnienia śródbrzusznego. W wyniku rozwoju zakażenia miejscowego doszło do ma-sywnego zniszczenia całej grubości powłok jamy brzusz-nej. Ponieważ ogólnie uznaną praktyką jest prowadzenie le-czenia metodą tzw. otwartego brzucha u pacjentów ze spo-dziewanym rozwojem zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej oraz niezszywanie tkanek niepełnej wartości, postanowio-no nie podejmować kolejnej próby zamykania przetoki je-litowej i powłok. Próby pierwotnego zamknięcia EAF nie
Ryc. 8. Zabezpieczenie rany sprzętem stomijnym. Ryc. 9. Zabezpieczenie rany sprzętem stomijnym.
FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(6)
podjęto również z powodu niejasnego wywiadu co do cza-su jej powstania oraz braku technicznej możliwości opera-cyjnego dotarcia do jej ujścia. Opisywane w piśmiennictwie, zakończone powodzeniem, próby zamknięcia pierwotnego przetok jelitowo-atmosferycznych dotyczyły wyłącznie na-tychmiastowego zamknięcia, przy czym zazwyczaj przyno-siły one efekt tylko czasowy.
Wobec niejako samoistnego rozwoju tzw. otwartego brzucha, terapię oparto na wspomaganiu naturalnego pro-cesu gojenia powstałej rany z użyciem terapii podciśnienio-wej jako formy optymalizacji leczenia.
Wybór ten podyktowany był mnogimi zaletami tera-pii VAC (ang. vacuum-asisted closure), poza technicznym umożliwieniem tymczasowego zamknięcia powłok. Zgod-nie z doZgod-niesieniami w piśmiennictwie, po zastosowaniu te-rapii podciśnieniowej obserwowano: cechy lokalnego prze-krwienia, pobudzenie proliferacji komórkowej, formowanie ziarniny i korzystne zmiany flory bakteryjnej [5–8]. W sytu-acji znacznego wyjściowego ubytku tkanek, ważne było za-hamowanie zjawiska retrakcji brzegów i utrzymanie prawi-dłowego kierunku gojenia rany (zależne od procesów ma-kro- i mikrodeformacji) oraz zapewnienie odpowiedniego napięcia kompartmentów mięśniowych. Skuteczna ewaku-acja płynu z poziomu rany nie tylko pozwoliła na usuwa-nie zakażonej treści z czynnikami zapalnymi, lecz także za-pobiegła wtórnym powikłaniom związanym z leżeniem pa-cjentki w mokrej bieliźnie pościelowej (odleżyny, zapalenie płuc), a dzięki zmniejszeniu częstotliwości zmian opatrun-ku odciążyła personel medyczny oraz umożliwiła urucho-mienie chorej. Zastosowane początkowo opatrunki klasycz-ne nie przyniosły korzystklasycz-nego efektu terapeutyczklasycz-nego, być może z powodu braku możliwości odpowiednio częstych zmian przez pielęgniarki pracujące przy 40-łóżkowym obło-żeniu w warunkach kliniki działającej w trybie ostrego dy-żuru. Zastosowanie NPWT i ustalenie stałego rytmu zmian opatrunków pozwoliło lekarzowi prowadzącemu na cią-głą kontrolę procesu gojenia i jakości wykonywanych opa-trunków.
Zastosowanie terapii podciśnieniowej nie było łatwym wyborem w sytuacji braku własnych doświadczeń i sprzecz-nych dai sprzecz-nych w piśmiennictwie. Jako jedno z powikłań NPWT stosowanego do zaopatrzenia otwartego brzucha wymienia się właśnie powstawanie przetok jelitowo-atmos-ferycznych, zależne od spadku przepływu naczyniowego w pętlach jelitowych poniżej opatrunku [9]. Na tej podsta-wie istnienie takiej przetoki uważano do niedawna za prze-ciwwskazanie do zastosowania terapii VAC. Nadal nie bra-kuje zwolenników tej teorii, bardziej ostrożni poszukują na-tomiast metod optymalizacji leczenia w celu uniknięcia po-wikłań. W opublikowanej w maju 2016 roku pracy chirur-gów ze szpitala w Marburgu oceniono, iż optymalny czas trwania NPWT powinien wynosić 13 dni; dłuższy okres leczenia w obserwacjach autorów nie zwiększał znacząco
szansy na zamknięcie rany, a wiązał się z wyższym ryzykiem powstania EAF [10]. W wielu kolejnych doniesieniach na-ukowych udowodniono, iż stosowanie terapii podciśnienio-wej nie tylko nie zwiększa, ale nawet zmniejsza ryzyko for-mowania się przetok jelitowo-atmosferycznych (w porów-naniu z innymi metodami tymczasowego zamknięcia po-włok) [11]. Skuteczność zastosowania terapii VAC – zarów-no w leczeniu metodą otwartego brzucha, jak i EAF – pre-zentowana w piśmiennictwie przez innych autorów była już nieco wyższa. U pacjentów z tzw. otwartym brzuchem, wtórnym do zapalenia otrzewnej, umożliwienie wtórnego zamknięcia powięzi po zastosowaniu terapii VAC uzyskano u blisko 50% chorych [10]. Stopień wyleczenia przetok je-litowo-atmosferycznych w przypadku zastosowania NPWT jest szacowany w piśmiennictwie na około 65%, a średni czas leczenia wynosi 58 dni [10]. Podobne wyniki osiągano u dzieci, z tym że czas do wyleczenia był u nich dwukrotnie krótszy [12]. Autorzy nie tylko zdecydowali się na włączenie terapii podciśnieniowej mimo współistnienia EAF, lecz tak-że podjęli decyzję o jej przedłutak-żeniu w stosunku do opisy-wanego w piśmiennictwie okresu obserwodo opisy-wanego korzyst-nego efektu terapeutyczkorzyst-nego. Wygojenie przetoki w przy-padku kobiety z prezentowanego opisu przyprzy-padku uzyskano w czasie nieprzekraczającym średniego okresu opisywanego przez innych autorów, tj. w 50. dobie.
Leczenie pacjentki prowadzono holistycznie, zgod-nie z pojawiającym się w piśmiennictwie terminem SNAP, obowiązującym dla terapii przetok jelitowo-atmosferycz-nych [13]. Oparty jest on, poza technicznym zaopatrzeniem samej przetoki, na następujących działaniach: opanowaniu powikłań septycznych, wyrównywaniu zaburzeń metabo-licznych i wodno-elektrolitowych, obligatoryjnym zaprze-staniu żywienia dojelitowego, wprowadzeniu żywienia po-zajelitowego, sondowaniu żołądka lub farmakologicznym zmniejszaniu wydzielania przez przetokę. Wobec doniesień w piśmiennictwie o niewielkiej skuteczności somatostatyny w leczeniu przetok jelitowych, nie zastosowano tego hormo-nu; wykorzystano natomiast inhibitory pompy protonowej. Zrezygnowano również z sondy żołądkowej z powodu złej tolerancji przez chorą.
Ważnym elementem leczenia obecnych u pacjentki po-wikłań było zaopatrzenie EAF. W nielicznych przypadkach możliwe jest zamknięcie chirurgiczne przetoki, próby ta-kie obarczone są jednak znacznym odsetta-kiem niepowodzeń w postaci nawrotu. Istnieje strategia powtarzanego zamy-kania przetoki w celu jej czasowej choćby izolacji od rany powłok. Kolejnym z rozwiązań jest przekształcenie wycie-ku i uformowanie kanału ujścia skórnego przetoki, co po-zwala na kontrolę jej wydzielania i może być ostatecznie za-opatrzone sprzętem stomijnym po wygojeniu rany. W sytu-acji podjęcia decyzji o zaniechaniu interwencji chirurgicz-nej – w obliczu wysokiego ryzyka powikłań, niemożliwego do określenia czasu powstania przetoki, braku możliwości Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci)
jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
!
mobilizacji pętli jelitowych i ustalenia miejsca powstania przetoki – Autorzy nie podejmowali próby jej zamknięcia. Uformowanie przetoki umożliwiające jej zabezpieczenie sprzętem stomijnym okazało się możliwe do czasu jej cał-kowitego zamknięcia. Zapewnienie odpływu treści jelito-wej z rany – wraz z kompleksowym leczeniem systemowym – pozwoliło na uzyskanie wygojenia rany i samoistnego za-mknięcia przetoki.
Za niekorzystny efekt terapii metodą tzw. otwartego brzu-cha bez ostatecznego wtórnego zamknięcia powięzi uważa się powstanie tzw. planowej przepukliny brzusznej. Zastoso-wanie NPWT pozwala na uzyskanie pierwotnego zamknię-cia powięzi i powłok u ponad 40% pacjentów po zapaleniu otrzewnej. W przypadku prezentowanym w niniejszej pra-cy nie zaobserwowano cech przepukliny w trakcie leczenia w Poradni Przyklinicznej.
WNIOSKI
W prezentowanym opisie przypadku zastosowanie NPWT pozwoliło na powstrzymanie postępującej martwi-cy powłok brzusznych, odseparowanie rany od treści jelito-wej i kontrolę procesu gojenia. Terapia podciśnieniowa, jako element złożonej terapii systemowej, pozwoliła zapobiec po-stępującemu procesowi septycznemu i rozwojowi kolejnych powikłań. NPWT jako opcja leczenia miejscowego jest zde-cydowanie efektywniejsza niż opatrunki klasyczne oraz mniej obciążająca dla personelu medycznego. Zastosowany przez Autorów schemat leczenia pozwolił na uzyskanie za-mknięcia przetoki jelitowo-atmosferycznej w czasie 50 dni, tj. poniżej średniego czasu potrzebnego do uzyskania takie-go efektu opisywanetakie-go w piśmiennictwie.
PIŚMIENNICTWO
1. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Sur-gery. Elsevier Inc., 2008.
2. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound compli-cations after closure of midline incisions: a randomized controlled trial. Arch Surg 2009;144(11):1056– 1059.
3. Mintziras I, Miligkos M, Bartsch DK. High risk of fistula formation in vacuum- -assisted closure therapy in patients with open abdomen due to secondary pe-ritonitis – a retrospective analysis. Langenbecks Arch Surg 2016;401(5):619– 625. 4. Marinis A, Gkiokas G, Argyra E, Fragulidis G, Polymeneas G, Voros D. „En-teroatmospheric fistulae” – gastrointestinal openings in the open abdo-men: a review and recent proposal of a surgical technique. Scand J Surg 2013;102(2):61– 68.
5. Kairinos N, Voogd AM, Botha PH et al. Negative-pressure wound therapy II: ne-gative-pressure wound therapy and increased perfusion. Just an illusion? Plast Reconstr Surg 2009;123(2):601– 612.
6. Ichioka S, Watanabe H, Sekiya N, Shibata M, Nakatsuka T. A technique to visu-alize wound bed microcirculation and the acute effect of negative pressure. Wound Repair Regen 2008;16(3):460– 465.
7. Orgill DP, Manders EK, Sumpio BE et al. The mechanisms of action of vacuum assisted closure: more to learn. Surgery 2009;146(1):40– 51.
8. Mouës CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bacterial load in re-lation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen 2004;12(1):11– 17.
9. Hlebowicz J, Hansson J, Lindstedt S. Microvascular blood flow response in the intestinal wall and omentum during negative wound pressure therapy of the open abdomen. Int J Colorectal Dis 2012;27(3):397– 403.
10. Misky A, Hotouras A, Ribas Y, Ramar S, Bhan C. A systematic literature review on the use of vacuum assisted closure for enterocutaneous fistula. Colorectal Dis 2016;18(9):846– 851.
11. Pliakos I, Papavramidis TS, Michalopoulus N et al. The value of vacu-um-assisted closure in septic patients treated with laparostomy. Am Surg 2012;78(9):957– 961.
12. Aver’yanova YV, Makarov SP, Stepanov AE, Razumov sky AY, Vasil’ev KG. Vacu-um-therapy for complicated anterior abdominal wall wounds and intestinal fi-stulas in children. Khirurgiia (Mosk) 2016;2:39– 44.
13. Evenson RA, Fischer JE. Treatment of enteric fistula in open abdomen. Der Chi-rurg 2006;77(7):594– 601.
