Andrzej Makaro
"The foundations of bioethics", H.
Tristram Engelhardt Jr, New
York-Oxford 1996 : [recenzja]
Collectanea Theologica 70/2, 185-190
H.Tristram ENGELHARDT, Jr., The F o u n d a tio n s o f B io eth ics, N e w York, Oxford, Oxford U niversity Press 1996, ss. 446.
R ecenzow ana pozycja jest drugim - i jak zapew nia autor - gruntow nie przepraco w anym i poszerzonym w ydaniem książki, która po raz pierw szy ukazała się w 1986 r. H. Tristram Engelhardt, amerykański filo z o f i lekarz, zapow iada w P rzedm ow ie, że nie jest je g o celem ukazanie w łasn ych pogląd ów bioetycznych, lecz analiza sytuacji bioetyki w św iecie pon ow oczesn ym i próba uzasadnienia pewnej struktury moralnej akceptowalnej dla ludzi należących do różnych m oralnych w spólnot, która będzie ich w iązała i pozw alała odw ołać się do określonej w spólnej bioetyki.
Autor konstatuje n iem ożliw ość w ypracow ania etyki św ieckiej o charakterze uni wersalnym , zawierającej pełny zasób rozstrzygnięć m oralnych. W św iecie p on ow o czesnym , w którym „B óg nie je st słyszany przez w szystk ich w ten sam sposób lub w o góle przez niektórych nie jest słyszan y” i w którym stw ierdza się fiasko ośw iece n iow ego projektu dostarczenia etyce uniw ersalności, istnieje znaczna różnorodność opinii moralnych. W tej sytuacji, gd y autorytet nie m oże pochod zić ani od Boga, ani od rozumu, m oże on być w yw ied zion y tylko z przyzw olenia jednostek, które określi, jak i do jakiego stopnia zgad zająsię one w spółpracow ać w rozstrzyganiu kontrowersji moralnych. Tak pow stała bioetyka św iecka nie jest jednak w stanie dostarczyć pełnego zespołu rozstrzygnięć, ustalić moralnej w artości ani słuszn ości konkretnych wyborów, a jedynie zaproponować sposób nadawania autorytetu m oralnego w spólnym przedsię w zięciom . Autor, św iadom , że takie rozw iązanie nie zadow ala ludzi poszukujących orientacji w pluralistycznym św iecie ponow oczesnym , sam będąc chrześcijaninem z w y boru i z przekonania, pragnącym znaleźć w yczerpujący kodeks etyczny proponuj e przy łączenie się do jakiegoś K ościoła lub innej w sp óln oty moralnej, bo tylko w ramach takiej narracji m ożna g o znaleźć.
We w prow adzeniu zatytułowanym B io e tyk a j a k o rze c zo w n ik liczb y m n o g iej E ngel hardt kreśli różnice m iędzy m oraln ościązaw ierającąpełny zestaw rozstrzygnięć i osią galną tylko w ramach m oralnych w spólnot, w obrębie „m oralnych przyjaciół”, a m o ralnością, która m ogłaby w iązać „m oralnie ob cych”, niezd oln ą do dostarczenia pełne go zestaw u ocen i norm, będącą tylko „pustą ramą”, w yp ełn ian ą przez etyki w spólnot moralnych. M oralnie obcy, a takimi są człon k ow ie sp ołeczeństw a p on ow oczesn ego, nie m ogą odw oływ ać się do w spólnych podstaw i autorytetów, pozostaje im zatem rozstrzyganie kontrowersji tylko przez persw azję i porozum ienie. Ż ycie moralne czło w ieka p on ow oczesn ego je st dlatego dw upoziom ow e: z jednej strony akceptuje on okre ślon ą etykę przyjm ow aną w e w sp óln ocie moralnej, której je st członkiem , z drugiej strony w in ien uznać treściow o ograniczoną m oralność w ią żą cą m oralnie obcych. W efekcie w państwie św ieckim nieuniknione jest dozw olen ie w ielu aktów, które przez licznych uznawane są za złe. N arzucanie jednej m oralności całem u państwu prowadzi
do totalitaryzmu i w dziejach koń czyło się ludobójstw em . Z tego w yn ik a potrzeba to lerancji dla odm iennych opinii moralnych.
W rozdziale zatytułow anym In telektu a ln e p o d sta w y b io ety k i autor dokonuje kry tyczn ego przeglądu różnych system ów etycznych i kw estionuje ich roszczenia do m ożliw ości dow iedzenia sw ych racji w sp osób absolutny. Tylko B ó g m oże stanowić absolutne uzasadnienie dla etyki i spełnić rolę „idealnego obserwatora”, ale św iat po- n ow oczesny w ykreow ał w ielu tego typu bogów , pluralizm w izji moralnych pozostaje zatem nieusuwalny. Epoka postm odernistyczna stoi na krawędzi m oralnego nihilizmu, któremu zapobiec m oże tylko ustanow ienie św ieck ieg o autorytetu m oralnego, a m oże on pochodzić w yłączn ie z czystej w o li posiadania takiego autorytetu moralnego.
R ozdział następny, Z a s a d y b ioetyki, stanowi om ów ienie dw óch podstaw ow ych za sad, na któiych bazuje etyka św iecka, zasad, na które m o g ą w yrazić zg o d ę moralnie obcy i nadać im autorytet moralny. Pierw szą i najw ażniejszą z nich je st zasada przy zw olenia, mająca charakter deontologiczny i czysto formalny. Jej sformułowanie: „Nie czyń innym tego, czego oni nie chcieliby, aby im czyn iono i czyń im to, na co wyrazili zgodę” w yznacza negatyw ne granice m oralności św ieckiej i zakazuje traktowania pa cjenta b ez lub w brew je g o przyzw oleniu. Zasada druga, zasada dobroczynności, ma charakter teleologiczn y i w spiera konkretne cele moralne, ku którym m edycyna po w inna dążyć. M aksym a ją wyrażająca: „Czyń innym dobrze”, nakłada na podm ioty obow iązki pozytyw ne, nie pozw ala jednak na precyzyjne określenie tych obowiązków, gdyż społeczeństw o pon ow oczesn e charakteryzuje pluralizm hierarchii dóbr, a nawet rozbieżność i sp rzeczność w określaniu tego, co je st dobre. M oralność oparta na tych dw óch zasadach nie rozstrzyga w szystkich w ątp liw ości. Ponadto często zdarzają się sytuacje, w których nie m ożna zadecydow ać, które prawa czy obow iązki mają być honorowane. O gólnie w ażną zasadą pozostaje stw ierdzenie, że negatywne prawa i obo w iązki w iążą silniej niż pozytyw ne.
K olejny rozdział, K o n tekst o p iek i zd ro w o tn e j : osoby, m a ją tki i cia ła usta w o d a w
cze, przynosi na w stęp ie rozw ażania dotyczące statusu m oralnego człow ieka. Otwiera
g o stw ierdzenie, że nie w sz y scy ludzie są rów ni w sen sie moralnym, a dla dyskusji etycznych specjalne znaczenie posiadająosoby. Autor odróżnia pojęcie „człow iek” od pojęcia „osoba” i stwierdza, że zakresy tych pojęć nie pokryw ają się: zakres pojęcia „osoba” jest w ęższy niż zakres pojęcia „ człow iek ”. Dalej szkicuje koncepcję osoby w sensie ścisłym i osob y w sen sie społecznym . Osobam i w sensie ścisłym są tylko ci ludzie, którzy w yróżniają się m ożliw o ścią bycia sam ośw iadom ym i, racjonalnymi i za interesowanym i w artością nagany i pochwały. Tylko o sob y w sensie ścisłym są w p eł ni moralnymi agentami zdolnym i do tworzenia w spólnoty moralnej, bo tylko one m ogą w sposób kom petentny ud zielić lub odm ów ić przyzw olenia. P ojęcie osob y w sensie społecznym obejmuje cztery grupy: 1. ci, którym przyznane są prawie pełne prawa osób w sensie ścisłym (np. dzieci); 2. ci, którzy przestali być osobam i w sensie ści
słym , ale zachow ali m inim alną zdolność interakcji z otoczeniem ; 3. ci, którzy nigdy nie byli i nie będą osobam i w sensie ścisłym (ciężk o psych icznie upośledzeni); 4. cię ż ko chorzy niezdolni do jakiejkolwiek interakcji z otoczeniem (np. znajdujący się w stanie permanentnej śpiączki). D z ieci nienarodzone m ają tylko pew n e prawdopodobieństwo stania się osobam i (określenie ich m ianem „osób potencjalnych” autor uznaje za nie adekwatne), zatem w fazie prenatalnej n ie m ogą być uznane za osob y w sensie ści słym , ani naw et za osob y w sensie społecznym . O dnośnie do nich, jak rów nież do głęboko psych icznie upośledzonych, Engelhardt twierdzi, że na gruncie moralności św ieckiej m ożna uzasadnić zakaz zadawania im bólu, natom iast nie m ożna uzasadnić zakazu b ezbolesnego ich zabicia. Z faktu, że osob y są cielesn e, w ynika, że: 1. osoby m ogą przekazywać w ład zę nad sob ą i nad sw oim ciałem innym; 2. działanie przeciw ko ciału jest działaniem przeciw osob ie. Te stw ierdzenia upow ażniają autora do w y snucia kolejnej zasady, wynikającej z zasady przyzw olenia, m ianow icie zasady posia dania, która głosi m .in., że osob y posiadają same siebie, a inne osob y m ogą posiadać tylko o ile one na to w yraziły zgod ę, natom iast d zieci i „ludzkie organizm y biologicz n e” są w posiadaniu tych, którzy je spłodzili. Z zasadą posiadania w iąże się zasada władzy politycznej, opieraj ąca się na stwierdzeniu, że moralny autorytet rządu ma swoje źródło w yłączn ie w aktualnej zgodzie obyw ateli na działania rządu i przyznająca rzą dom uprawnienia do pew nych regulacji prawnych w zakresie opieki zdrowotnej, lecz odmawiająca prawa do ograniczania w olnych w yb orów jednostek bez ich zgody (au tor uw aża za „podejrzane” działania rządu zm ierzające do zakazania np. sprzedaży ludzkich organów czy prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych).
R ozdział pt. Język i m ed yk a liza cji przynosi analizę czterech sp osob ów m ów ienia o chorobie: ewaluatyw nego, deskryptywnego, w yjaśniającego i kształtującego rzeczy w istość społeczną. U w aga autora skupia się na tym ostatnim. Przyznając język ow i m edycyny charakter performatywny, dostrzega, że m a on zdolność kształtowania sto sunków m iędzyludzkich i rzeczyw istości społecznej (uznanie kogoś za chorego pocią ga za sob ą m.in. zm iany w nastaw ieniu do niego ludzi i instytucji). Istnienie różnych języ k ó w m edycyny, różnych w izji rzeczyw istości m edycznej, choroby, zdrowia, pra w idłow ej opieki stanowi uzasadnienie dla nieustanawiania jed n ego wszystkoobejm u- jącego system u opieki zdrowotnej i dopuszczenia w sp ołeczeństw ie pluralizmu w tym w zględzie.
K olejny rozdział, K o n iec i p o c z ą te k osób: śm ierć, aborcja i dzieciobójstw o, stano w i najbardziej zaskakującą część książki. Autor, przywołując przeprowadzone już w cze śniej rozróżnienie m iędzy osob ą a jednostką lu d zk ą uzasadnia potrzebę odróżnienia ludzkiego życia biologiczn ego od życia osob y oraz ludzkiej śm ierci biologicznej od śmierci osoby. Ż y cie osob ow e rozpoczyna się później, a koń czy w cześniej niż życie b iologiczne. N iem niej rów nież na gruncie m oralności św ieckiej, chociaż dzieci i star cy dotknięci głębokim otępieniem nie są osobam i w sen sie ścisłym , m ogą być
trakto-w ane jak osoby, ponietrakto-w aż ze trakto-w zględ u na rozm aite o koliczn ości sp ołeczn y sens osoby jest przypisyw any także „nieosobow em u ludzkiem u życiu biologicznem u” . Jeśli cho dzi o płód ludzki, to je g o status m oralny w y ż sz y n iż zw ierzęcia na analogicznym eta pie rozwoju w ynika ze: 1. znaczenia, jakie je g o ży cie ma dla kobiety ciężarnej; 2. zna czenia dla innych zainteresow anych je g o istnieniem ; 3. p rzyszłego stanu b ycia osobą. P łód jest prywatną w ła sn o ścią tych, którzy go p o częli. Jego zabicie koń czy w szelkie w ob ec niego zobow iązania, natom iast u szk odzen ie uruchamia łańcuch przyczynowy, który m oże doprow adzić do uszkodzenia przyszłej osoby, jest zatem niedozw olone. D op uszczalne na gruncie m oralności św ieckiej są eksperym enty na płodach, zapłod nienie in vitro, traktowanie płod ów jako źródeł organów lub tkanek. N ie znajduje też uzasadnienia obow iązek podtrzym yw ania ży cia pow ażn ie ch oiych noworodków, co w ięcej, różnica moralna m ięd zy odłączeniem od aparatury podtrzymującej życie a ak tyw nym zadaniem śm ierci zanika.
Rozdział zatytułowany Wolna i św ia d o m a zgoda, o drzucenie leczenia i ze sp ó l opieki
zd row otnej: w iele tw a rzy w o ln o śc i rozpoczynają rozw ażania na temat świadom ej z g o
dy pacjenta prezentujące liczne argumenty na rzecz stw ierdzenia, że n ależy ona do je g o podstaw ow ych praw i w yn ik a w sposób bezpośredni z zasady przyzwolenia. B y cie poinform ow anym , stanow iące warunek konieczn y z god y św iadom ej, występuje w trzech wariantach (standard profesjonalny, obiektyw ny i subiektyw ny), różniących się m ięd zy sob ą rodzajem i liczbą informacji, które pacjent pow inien otrzymać. Cho ciaż autor zdecydow anie opow iada się za potrzebą udzielania informacji pełnej, od rzucając tzw. przywilej terapeutyczny (zezw alający lekarzowi na nieud zielenie infor macji pacjentowi, jeśli ta m ogłaby m u w yrządzić znaczną krzywdę, przygnębić itp.) na tej podstaw ie, że krzywdzi ona pacjentów, którzy na pierw szym m iejscu staw iają w o l ność wyboru, dopuszcza stosow anie placebo i tzw. dobroczynnego kłamstwa. Z za gadnieniem świadom ej zgod y w iąże Engelhardt pytanie, do jakich rozm iarów dopusz czalny jest paternalizm. Paternalizm w stosunku do niekompetentnych (np. dzieci, ciężko p sych icznie choiych) jest nieunikniony. Paternalizm pow ierniczy, czyli upoważnienie k ogoś do wybierania w sw oim im ieniu, nie narusza zasad św ieckiej bioetyki. N ato m iast paternalizm silny, zezw alający na zlekcew ażen ie w pew nych okolicznościach kompetentnej odm ow y jednostki w celu osiągnięcia tego, co dla niej najlepsze, ponie w aż w yżej staw ia zasadę dobroczynności niż zasadę przyzw olenia, jest na grancie m oralności św ieckiej niedopuszczalny. Autor w ym ienia kilka racji, które pozw alają na utrzymyw anie, ż e ma się prawo w ybierać w czyim ś im ieniu. Szukając zarazem równo w agi m ięd zy prawem opiekunów do w o ln e g o dokonyw ania w yb orów odnośnie do sw oich podopiecznych i prawem pod opiecznych do b ycia w olnym i w podejm owaniu w yb orów w obszarach, w których m ają w ład zę kontrolowania w łasn ego życia, w pro w adza zasadę interwencji na rzecz znajdującego się pod kuratelą. G łosi ona, że m ożna u żyć siły, żeb y uw oln ić znajdującego się pod kuratelą spod w ładzy opiekuna wtedy
i tylko wtedy, gdy zachodzi jedna z m ożliw ości: 1. d ziecko proszące o uw olnien ie jest kompetentne, a działania lub zaniedbania opiekuna sz k o d z ą w znacznym stopniu pod opiecznem u; 2. działania lub zaniedbania opiekuna są złośliw e; 3. je g o działania lub zaniedbania są przeciw ne porozum ieniom zawartym z podopiecznym , zanim stał się on niekompetentny; lub 4. działania opiekuna są takie, że m og ą być interpretowane przez p od opiecznego jako bezpośrednie krzywdy, a pod opieczny jest kompetentny. Z zagadnieniem świadom ej zgod y autor w ią ż e też kw estie odrzucenia leczenia, euta nazji, sam obójstwa i zaprzestania leczenia. Zauważa, że tylko w ramach konkretnej w izji moralnej pełnotreściow ej czło w iek m oże rozpoznać sens cierpienia i charakter dobrej śm ierci, na gruncie natom iast m oralności św ieckiej ból zaw sze jest traktowany jako coś złego. To stwierdzenie w połączeniu z zasadą przyzw olenia prowadzi do w n io
sku, że na gruncie m oralności św ieckiej dopuszczalne są: odrzucenie przez pacjenta dalszego leczenia, zaprzestanie leczenia, sam obójstw o, sam obójstw o w asyście leka rza, eutanazja na życzen ie, eutanazja zgodna z dom niem aną w o lą pacjenta. N ied o puszczalna pozostaje tylko eutanazja w brew w o li pacjenta. Zakaz sam obójstwa i od rzucenia leczenia ratującego życie m ożna uzasadnić tylko w ograniczonych w yp ad kach, np. gdy te akty naruszają obow iązek w ychow an ia dzieci, spłaty należności itp.
R ozdział P ra w a do o p iek i zd ro w o tn ej, sp ra w ie d liw o ść sp o łeczn a , bezstro n n o ść
w p o d zia le śro d kó w na o p iekę zdro w o tn ą : fr u s tr a c je w o b lic zu o g ra n iczo n o ści zajmu
je się zagadnieniam i zw iązanym i z polityką społeczną. Autor stwierdza, że dobry sy s tem opieki zdrowotnej m usi uznaw ać nierów ność w dostępie do zabiegów m edycz nych, jako nieuchronną z p ow odu ludzkiej w oln ości i zasob ów prywatnych, oraz usta lenie ceny na ratowanie ludzk iego życia, jako c zę ść efek tyw n ego system u opieki m edycznej. System taki pow in ien kom pensow ać straty tych, którzy są pokrzywdzeni na „loterii naturalnej”. Zarazem kreśląc różnice m ięd zy egalitaryzm em zazdrości, któ ry postuluje, ażeby zabiegi zbyt kosztow ne, by m ogli z nich korzystać w szyscy, w ogóle nie b yły w ykonyw ane, a egalitaryzm em altm istycznym , opow iadającym się za potrze b ą zapewnienia kosztow nego leczenia wszystkim , którym jest ono potrzebne i ze w zg lę du na jeg o w ysok ie koszta w pew nym stopniu faw oryzującym tych, którzy m ogą za nie zapłacić, opow iada się za tym ostatnim, poniew aż w centrum zainteresowania stawia ludzkie cierpienie i n iesie w nim ulgi. R ozw ażania zawarte w tym rozdziale kończy prezentacja zasady podziału opieki zdrowotnej, streszczającej się w maksymie: „Przy znaj tym, którzy potrzebują lub pragną, taką opiekę zdrowotną, za którą oni, ty lub inni chętni są zapłacić lub otrzymać bezpłatnie”.
R ozdział końcow y, P rze kszta łca n ie lu d zkiej natury: cn o ta z m o ra ln ie obcym i i od
p o w ied zia ln o ść bez m o ra ln ej treści, przynosi kilka konstatacji sytuacji p on ow ocze-
snej i kilka prognoz. Zwracając u w agę na to, że m edycyna i nauki biom edyczne dzięki m.in. inżynierii genetycznej m ogą zm ieniać człow iek a, Engelhardt przewiduje, że w przyszłości m edycyna będzie dążyła nie tylko do ulepszania m etod leczenia i kon
troli bólu, lecz nadto, a naw et przede w szystkim do tego, by jednostkom zapewnić dobre działanie i dobre sam opoczucie przez w zm ożenie zdolności i pow iększenie przy jem ności. R ozbieżn ość opinii m oralnych uznając za nieusuw alną w pluralistycznym
sp ołeczeństw ie ponow oczesn ym , kardynalnymi cnotami św ieckim i nazywa toleran cję, liberalność i roztropność, które um ożliw iają pokojow e w spółistnienie, a nawet w spółdziałanie, m oralnie obcych. K siążkę koń czy przypom nienie, ż e konkluzje w niej zawarte nie zaw sze pokryw ają się z prywatnym i poglądam i etycznym i autora i n ie rzadko byw ają z nim i sprzeczne, stanow iąc w yn ik tylko św ieck ieg o rozumowania moralnego, tj. tego, do czego dojść m oże rozum b ez p om ocy łaski.
K oncepcja m oralności św ieckiej Engelhardta jest b ez w ątpienia kontrowersyjna i m oże rodzić w ie le zastrzeżeń. Wydaje się, że autor nie w pełni uw zględnia różnicę m ięd zy porządkiem moralnym a porządkiem prawnym i niezbyt konsekw entnie prze strzega zakazu w yprow adzania zdań wartościujących ze zdań opisow ych. M im o to
P o d sta w y b io ety ki są książką zdecyd ow anie wartą lektury, a prow okacyjność niektó
rych tez w nich zawartych nie pozw ala uw ażnem u czyteln ik ow i na bezkrytyczne do nich podejście, co z kolei um ożliw ia uśw iadom ienie sob ie i rvyklarowanie w łasnych poglądów bioetycznych. Z w łaszcza że książkę charakteryzuje jasn ość w y w o d ó w i pre cyzja term inologiczna, wydatnie ułatwiająca ew entualną polem ik ę z jej treścią.
ks. A n d rze j M akaro
Richard M. H ARE, S o rtin g out E thics, Clarendon Press, Oxford 1997, ss. 191. Richard M. Hare, chociaż w ostatnich latach zajm ow ał się głów nie rozw iązyw a niem praktycznych zagadnień m oralnych, n ie zaniechał refleksji m etaetycznej i nadal broni i rozwija koncepcję uniw ersalnego preskryptywizm u, w y ło żo n ą po raz p ieiw szy w 1952 r. w J ęz y k u m oralności, pracy, która przyniosła m u św iatow y rozgłos. Św iad czy o tym ostatnia je g o książka, zatytułowana P o rzą d k o w a n ie etyki, zawierająca trzy teksty pow stałe z różnej okazji.
Pierw szy z nich, Z ad a n ie filo z o fii m oralnej, popraw iona wersja w cześniej opubli kow anego artykułu w H andbuch S p ra c h p h ilo so p h ie D e Gruytera, podkreśla znacze nie analizy język ow ej dla etyki, uznając ją za zdolną do dostarczenia logicznej struktu ry naszem u m oralnemu m yśleniu. A dekw atny języ k m oralny m usi rozróżniać m iędzy
tropie, trybem, w jakim w ypow iadane jest zdanie, orazp h ra stics, jeg o treścią a także
m ięd zy deskrypcją i preskrypcją. A ktem m ow y proskrypcyjnym określa Hare taki akt, w którym osoba obarczona jest obow iązkiem dostosow ania się do nakazu (chargee) i akceptuje go, a nie m oże szczerze go akceptować, je śli zgodnie z nim nie działa. Hare zgadza się, że nie w szystkie sądy moralne są preskryptywne w tym sensie, jed nakże u życie preskryptywne sądów m oralnych je st centralne w etyce, poniew aż inne
