Postępowanie foniatryczne w zawodowo uwarunkowanych zaburzeniach głosu

(1)

P

PP

P

Postêpowanie foniatr

ostêpowanie foniatr

ostêpowanie foniatryczne w zawodowo

ostêpowanie foniatr

yczne w zawodowo

uwarunkowanych zabur

uwarunkowanych zaburzeniach g³osu

zeniach g³osu

Phoniatric management in professional voice disorders

A

NDRZEJ

O

BRÊBOWSKI

Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii AM im. K. Marcinkowskiego, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ

Omówiono czynniki wewnêtrzne i zewnêtrzne predysponuj¹ce do za-wodowo uwarunkowanych zaburzeñ g³osu, objawy kliniczne i zasady tera-pii g³osowej w przypadku dysfonii zawodowych. Zwrócono uwagê na po-trzebê treningu s³uchowego, technikê oddychania dynamicznego, podpar-cie oddechowe, uczynnianie rezonatorów nasady i techniki relaksacyjne. Podano zasady fizjoterapii w czynnoœciowych zaburzeniach g³osu, podkre-œlaj¹c znaczenie jontoforezy krtaniowej. Podkreœlono znaczenie postêpowa-nia ogólnolekarskiego oraz prewencji zawodowych zaburzeñ g³osu. Otorynolaryngologia, 2002, 1(3), 161-166

S³owa kluczowe: S³owa kluczowe: S³owa kluczowe: S³owa kluczowe:

S³owa kluczowe: emisja g³osu, nauczyciel, choroby zawodowe, czynniki pre-dysponuj¹ce, terapia g³osowa, techniki relaksacyjne, fizjoterapia, prewencja

The study summarizes internal and external factors that predispose one to professional voice disorders and describes clinical symptoms of the dise-ases and voice therapy techniques. Emphasis is put on auditory training, dynamic breathing technique, respiratory support (appoggio), supraglottic resonator activation, and relaxation techniques. Physiotherapy principles concerning functional voice disorders are given with an emphasis on the role of larynx iontophoresis. The importance of general physician care and medical prevention are underlined.

Otorynolaryngologia, 2002, 1(3), 161-166 Key words:

Key words: Key words: Key words:

Key words: voice emission, teachers, occupational diseases, predisposing factors, voice therapy, relaxation techniques, physiotherapy, prevention

Dysfonie zawodowe nale¿¹ do zaburzeñ czynnoœcio-wych g³osu. S¹ to zazwyczaj fonoponozy rozwijaj¹ce siê w nastêpstwie nieprawid³owego tworzenia g³osu, ale nie-rzadko do³¹czaj¹ siê tak¿e cechy fononeurozy uwarun-kowanej psychicznie.

Z badañ epidemiologicznych przeprowadzonych w ostatnim 10-leciu wynika, ¿e przesz³o 20% nauczycie-li ma zaburzenia g³osu. Podobny odsetek stwierdzanauczycie-li Sim-berg i wsp. [1] wœród studentów pedagogiki, którzy zg³a-szali w czasie badañ dwa lub wiêcej objawów dysfunkcji g³osowej. Z drugiej strony wœród chorych z zaburzenia-mi g³osu najczêœciej dotycz¹ one pedagogów [2].

Zdaniem Holmberga i wsp. [3] percepcyjna ocena jakoœci g³osu ma du¿¹ wartoœæ kliniczn¹, a badania apa-raturowe w sposób statystycznie istotny potwierdzaj¹ jej wyniki. Sapir i wsp. [4] zauwa¿yli, ¿e u ok. 1/3 nauczy-cieli z zaburzeniami g³osu dochodzi do ograniczenia efektywnoœci nauczania i utraty pracy.

W ocenie studentów sposób mówienia pedagoga na-le¿y do 3 zasadniczych kryteriów jego oceny [5]. Bi-stritsky i Frank [6] wykazali te¿, ¿e nauczyciele, którzy w czasie studiów mieli 1 godzinê tygodniowo w ci¹gu roku poœwiêcon¹ problemom g³osu, mieli znacznie rzadziej i nie tak ciê¿kie zaburzenia g³osowe w porównaniu z grup¹ nieszkolon¹. Nauczyciele s¹ nara¿eni na wiêksze ryzyko

zaburzeñ g³osowych, ani¿eli reszta populacji i dlatego szczególnie ta grupa zawodowa powinna podlegaæ pro-gramowi zapobiegania i wczesnego leczenia [7].

Czynniki predysponuj¹ce do zawodowych zaburzeñ g³osu

Istniej¹ dwie grupy czynników ryzyka – wewnêtrz-ne i zewnêtrzwewnêtrz-ne, które predysponuj¹ do zawodowo uwa-runkowanych zaburzeñ g³osu.

Do czynników wewnêtrznych zaliczyæ mo¿na: zmia-ny w oœrodkowym i autonomiczzmia-nym uk³adzie nerwowym, cechy konstytucyjne, wiek, stan s³uchu (tak¿e obecnoœæ s³uchu muzycznego), zakres wydolnoœci narz¹du g³osu, artykulacjê, wydolnoœæ oddechow¹, stan endokrynolo-giczny, reakcje emocjonalne, stosunek do wykonywane-go zawodu g³osowewykonywane-go, cechy osobowoœciowe, konflikto-woœæ, wzmo¿on¹ pobudliwoœæ nerwow¹ [8,9], umiejêt-noœæ nawi¹zywania kontaktów. Istotne znaczenie mo¿e mieæ równie¿ podatnoœæ na schorzenia górnych dróg od-dechowych, sk³onnoœci alergiczne oraz powa¿ne choro-by ogólne (kardiologiczne).

Bardziej ró¿norodne s¹ czynniki zewnêtrzne. Nale-¿¹ do nich: sta¿ pracy, przygotowanie do pracy pedago-gicznej, charakter nauczanych przedmiotów, warunki

(2)

pracy, stosunki miêdzyludzkie w zak³adzie pracy, orga-nizacja nauczania oraz nawyki.

Badania Smith i wsp. [10] wykaza³y, ¿e nauczyciele p³ci mêskiej wykonuj¹cy tak¹ sam¹ pracê w tym samym czasie co nauczycielki, znacznie rzadziej maj¹ zaburze-nia g³osu. Mo¿e to byæ uwarunkowane obni¿onym po-ziomem kwasu hialuronowego w b³onie œluzowej fa³du g³osowego kobiet [11,12].

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny dysfonii zawodowych charaktery-zuje siê bogat¹ symptomatologi¹, w której dominuj¹ objawy zmêczenia g³osowego i zaburzenia o charakterze hyperfunkcjonalnym. Charakterystyczne s¹ równie¿ roz-maicie okreœlane parestezje gard³owo-krtaniowe, które czêsto w wywiadach wysuwane s¹ na plan pierwszy. Stan kliniczny dodatkowo pogarszaæ mog¹ wtórne zmiany or-ganiczne: obrzêki, guzki g³osowe, polipy, owrzodzenie kon-taktowe, niewydolnoœæ fonacyjna fa³dów g³osowych [9,13]. Objawy dysfonii zawodowych czasami s¹ niewielkie i w takich przypadkach trudno jest odró¿niæ te zaburze-nia od g³osu normalnego. Tym bardziej, ¿e ju¿ sama ocena s³uchowa g³osu normalnego, czyli eufonicznego, jest trud-na ze wzglêdu trud-na ztrud-naczny jej subiektywizm [14,15,16]. Zmianom organicznym w obrêbie g³oœni zawsze to-warzyszy komponent czynnoœciowy. Zazwyczaj jest on uwarunkowany prób¹ reaktywnej kompensacji z nastê-pow¹ dekompensacj¹ na skutek zaburzeñ w napiêciu miê-œniowym [17].

Leczenie zawodowo uwarunkowanych zaburzeñ g³osu Mo¿liwoœci leczenia zawodowo uwarunkowanych za-burzeñ g³osu s¹ szerokie i obejmuj¹: postêpowanie fonia-tryczne i logopedyczne, leczenie farmakologiczne, fizjo-terapiê, psychoterapiê oraz leczenie fonochirurgiczne. Terapia g³osowa

Zadaniem terapii g³osowej jest próba przywrócenia g³osu do poziomu realnego dla danej osoby. G³os taki powinien zadawalaæ chorego tak pod wzglêdem jego po-trzeb zawodowych, jak i emocjonalnych oraz socjalnych [18]. Niejednokrotnie nale¿y pacjentowi wyjaœniæ, jakie w jego konkretnym przypadku wystêpuj¹ przeszkody w odzyskaniu g³osu w pe³ni normalnego.

Zdaniem Aronsona [18] obowi¹zywaæ powinny 4 ogólne zasady terapii g³osowej:

1. poprawê g³osu mo¿na uzyskaæ tylko wtedy, gdy chory w sposób œwiadomy wspó³pracuje przy rehabilitacji, realizuj¹c wszelkie uwagi i instrukcje;

2. zasadniczym zadaniem terapii g³osowej jest wyro-bienie i wyæwiczenie dyskryminacji s³uchowej i s³u-chowego sprzê¿enia zwrotnego;

3. w zaburzeniach g³osu nale¿y myœleæ nie tylko o pro-blemach morfologiczno-fizjologicznych zwi¹zanych z jego wytwarzaniem, ale tak¿e o uwarunkowaniach emocjonalnych i stresowych;

4. terapia g³osowa powinna byæ zindywidualizowana i musi uwzglêdniaæ ró¿nice uwarunkowane wiekiem, p³ci¹, inteligencj¹, wykszta³ceniem zawodowym i ogólnym stanem zdrowia.

Zasady powy¿sze nale¿y przestrzegaæ w ka¿dym spo-sobie postêpowania rehabilitacyjnego, niezale¿nie od in-wencji foniatrów.

Trening s³uchowy

Jedn¹ z zasadniczych technik w rehabilitacji g³osu jest trening s³uchowy, polegaj¹cy na nauczeniu chorego wychwytywania ró¿nic pomiêdzy g³osem normalnym a nieprawid³owym. W drugim etapie, po opanowaniu zasad identyfikacji i dyskryminacji, chory, wykorzystu-j¹c biologiczne sprzê¿enie zwrotne, ocenia w³asny g³os i dyskutuje o jego charakterze z lekarzem lub rehabilitan-tem, którzy w czasie kolejnych spotkañ rehabilitacyjnych zwracaj¹ uwagê chorego na polepszenie lub pogorszenie jakoœci g³osu.

Technika oddychania

Podstaw¹ ka¿dej terapii g³osowej jest w³aœciwa tech-nika oddychania. Wiadomo, ¿e niedostateczna pojem-noœæ powietrza wydechowego (dyskoordynacja, uwarun-kowania neurologiczne) prowadzi do os³abienia g³oœno-œci i stabilnog³oœno-œci g³osu [9,19]. Wyró¿nia siê tzw. oddy-chanie statyczne, tj. spoczynkowe oraz dynamiczne, tj. w czasie emisji g³osu. Oddychanie statyczne jest syn-chroniczne, bowiem tory piersiowy i brzuszny przebie-gaj¹ równoczeœnie. Oddychanie dynamiczne jest asyn-chroniczne, gdy¿ tor brzuszny wyprzedza tor piersiowy. Przy oddychaniu statycznym wdech i wydech s¹ prawie jednakowe czasowo, natomiast w oddychaniu dynamicz-nym wydech jest wyd³u¿ony (przy œpiewie trwa do 15– 20 sek.).

Oddychanie statyczne jest regularne, czego nie ma przy oddychaniu dynamicznym, bowiem przejœcie od le-gato do staccato, czy te¿ z forte do piano wymaga ró¿ne-go napiêcia miêœni oddechowych [19]. Przy œpiewie wdech i wydech wykonywany jest poprzez usta, a powietrze wydechowe dostaje siê do nosa jedynie przy g³oskach nosowych. Amplituda ruchów oddechowych klatki pier-siowej jest wiêksza w czasie emisji g³osu ani¿eli w spo-czynku. Najwiêksz¹ iloœæ powietrza zu¿ywa siê przy emisji dŸwiêków niskich w rejestrze piersiowym. Pojem-noœæ ta zmniejsza siê przy emisji dŸwiêków œrednich i po-nownie wzrasta w górnym zakresie skali g³osu. Przy tzw. dŸwiêkach krytych, ciemno zabarwionych, iloœæ zu¿yte-go powietrza jest dwukrotnie wiêksza ani¿eli przy dŸwiê-kach jasnych [19].

Podparcie oddechowe (appoggio) jest to œwiadome zwolnienie fazy oddechowej za pomoc¹ kontrolowanego

(3)

napiêcia miêœni wdechowych, które warunkuj¹ regulacjê i wyd³u¿enie fazy wydechowej [19]. Luchsinger uwa¿a, ¿e stosowanie techniki podparcia oddechowego pozwala na zmniejszenie iloœci powietrza niezbêdnego przy od-dychaniu dynamicznym [cyt. wg 19].

W mechanizmie podparcia oddechowego klatka pier-siowa pozostaje w pozycji wdechowej przy jednoczesnym rozluŸnianiu i przemieszczaniu siê ku górze przepony. Przepona unerwiona jest przez n. przeponowy ze splotu szyjnego. W czasie podparcia oddechowego jak gdyby wspó³dzia³a z miêœniami wydechowymi, jakkolwiek sama jest g³ównym miêœniem wdechowym. Uwa¿a siê, ¿e naj-wiêksz¹ umiejêtnoœci¹ œpiewaków jest precyzyjne kon-trolowanie napiêcia miêœni oddechowych [19].

Wœród ró¿nych propozycji æwiczeñ oddechowych warto przypomnieæ metodê Cooper i Cooper [20] z na-stêpuj¹cymi zaleceniami:

- w po³o¿eniu na wznak po³o¿yæ jedn¹ rêkê na klatce piersiowej a drug¹ na brzuchu;

- w czasie swobodnego oddychania nabieraæ powietrze przez nos i wypuszczaæ przez usta, zwracaj¹c uwagê na unoszenie siê œciany brzucha, a nie klatki piersiowej; - nabraæ szybko powietrze przez usta i wypuszczaæ

stop-niowo, zwracaj¹c uwagê na zachowywanie siê brzucha; - powtórzyæ powy¿sze æwiczenie w pozycji siedz¹cej

i stoj¹cej.

Do æwiczeñ tych mo¿na stopniowo wprowadzaæ fo-nacjê o odpowiedniej g³oœnoœci i wysokoœci.

Koordynacji oddychania przeponowo-¿ebrowego z fonacj¹ s³u¿y metoda Greene [21]:

- po³ó¿ rêkê na talii, oddychaj wolno, zatrzymaj oddech, licz normalnym g³osem do czterech, a nastêpnie, nie trac¹c przy tym powietrza, zwiêkszaj liczenie do szyb-koœci 1/sek.

- po g³êbokim wdechu licz do 15-tu, stopniowo opusz-czaj¹c ¿ebra kontynuuj¹c liczenie od 15 do 20.

W celu wzmocnienia rytmu oddechowego w mowie zaleca siê:

- po szybkim wdechowym „zassaniu” powietrza – wol-ny wydech, brzuch bêdzie „skaka³” do przodu, a na-stêpnie opada³ przy wydechu;

- po szybkim wdechu – wolny wydech, licz¹c do 6-ciu, a nastêpnie dalsze liczenie na wydechu do 20-tu.

Emisja g³osu

Poza ustawieniem w³aœciwego oddychania, uspraw-nianie techniki emisji g³osu wymaga wyrabiania miêk-kiego nastawienia g³osowego oraz uczynniania rezona-torów nasady. Pozwala to na ustalenie tzw. optymalnej wysokoœci g³osu, czyli takiej jego czêstotliwoœci, która jest najlepiej dostosowana do rezonatorów ponadg³oœnio-wych. G³os staje siê bogaty rezonacyjnie, przy minimal-nym wysi³ku. Zazwyczaj wysokoœæ ta zlokalizowana jest w przybli¿eniu w ¼ dolnej skali g³osu [22].

Poza æwiczeniami z mormorandem zaleca siê tak¿e metodê Coopera „um-hum”. Chory wymawia te sylaby przy zamkniêtych ustach ze wzrastaj¹c¹ modulacj¹, kon-troluj¹c powstaj¹ce wibracje opuszkami palców na pira-midzie nosa. W³aœciwe uczynnienie rezonatorów nasady daje odczucie ³askotania wokó³ dolnej czêœci nosa i wo-kó³ ust [23].

W postêpowaniu foniatrycznym nale¿y tak¿e zwró-ciæ uwagê na mechanizm artykulacji. Ju¿ Imre [24] spo-strzeg³, ¿e zwarta artykulacja prowadziæ mo¿e do wzmo-¿onej mêczliwoœci g³osu okreœlanej jako phonastenia ar-ticulatoria. Nale¿y wprowadziæ nawyk artykulacji nie tyl-ko dok³adnej, ale przede wszystkim szerokiej.

Techniki relaksacyjne

Przeciwdzia³anie objawom hyperkinezy w dysfoniach zawodowych wymaga wiele wysi³ku i ró¿nych form po-stêpowania rehabilitacyjnego. Techniki relaksacyjne wpro-wadzone i udoskonalone przez Jacobsona [25] i Mc Clos-ky [26] maj¹ na celu wyrobienie wra¿liwoœci pacjenta na ró¿nice w stopniu napiêcia i relaksacji miêœni szyi, kar-ku, klatki piersiowej i brzucha. Zale¿nie od inwencji re-habilitanta mo¿na przy tym wykorzystaæ ró¿ne metody monitorowania poprzez sprzê¿enia zwrotne. Wykorzy-staæ mo¿na w tym celu powierzchown¹ elektromiografiê krtaniow¹. Æwiczenia takie wykonuje siê 2× tygodniowo po 30 minut, a redukcjê zapisu EMG spoczynkowego i w czasie mowy obserwuje siê nieraz dopiero po 3 mie-si¹cach [27].

Do technik relaksacyjnych nale¿y wprowadzona przez Fröschelsa metoda ¿ucia, która jako czynnoœæ pier-wotna, czêœciowo odruchowa i pó³automatyczna, rozluŸ-nia nie tylko miêœnie jêzyka, twarzy (zw³aszcza uk³ady ¿wawcze) i karku, ale tak¿e miêœnie szyi (nad- i pod-gnykowe) oraz miêœniówkê krtani [28].

W czasie ruchów ¿ucia zaleca siê fonacjê [18]. U niektórych pacjentów wystêpuj¹ pewne psychiczne zahamowania w stosowaniu tej metody, wynikaj¹ce z za-¿enowania nieestetyczn¹ jej form¹.

Roy i Lepper [29] wykazali skutecznoœæ rêcznego obni¿ania napiêcia miêœni krtaniowych w dysfoniach czynnoœciowych. Zakres poprawy g³osu jest proporcjo-nalny do stopnia zmniejszenia napiêcia miêœniowego. Testowanie napiêcia miêœniowego obejmuje: 1. ocenê stopnia uniesienia krtani ku górze w czasie fonacji, 2. wystêpowanie odczuæ bólowych przy ucisku w okolicy krtaniowej, 3. ocenê zakresu poprawy g³osu po mecha-nicznym zmniejszeniu napiêcia miêœniowego.

Aronson [18] obserwuje reakcje bólowe przy lekkim ucisku i okrê¿nym ruchu palców tu¿ powy¿ej koœci gny-kowej, nastêpnie w przestrzeni tarczowo-gnykowej prze-suwaj¹c palce od wciêcia tarczowego ku ty³owi lub od tylnych brzegów chrz¹stki tarczowatej (przyœrodkowo od miêœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) ku

(4)

przodowi. Efekt przemieszczania mo¿na oceniæ stop-niem poszerzenia przestrzeni tarczowo-gnykowej przy ucisku na górny brzeg chrz¹stki tarczowatej i przesuwa-niu jej delikatnie ku do³owi. W czasie tego zabiegu po-lecamy badanemu fonacjê samog³oski, obserwuj¹c cha-rakter g³osu. Obni¿enie g³osu i poprawa jego jakoœci bê-dzie wyrazem zmniejszonego napiêcia miêœniowego. Æwiczenia fonacyjne nale¿y wprowadzaæ stopniowo od samog³osek w izolacji, sylab, wyrazów wielosylabowych, fraz, zdañ, do czytania, monologu i dialogu [3]. Pomoc-ne w obni¿aniu nadmierPomoc-nego napiêcia miêœniowego s¹ æwiczenia z wyrazistym ziewaniem [21].

Holmberg i wsp. [3] podkreœlaj¹ koniecznoœæ prze-niesienia wyæwiczonych mechanizmów fonacyjnych i za-chowañ g³osowych do ¿ycia codziennego poprzez imito-wanie rozmów sytuacyjnych najpierw w gabinecie, a po-tem stopniowe w³¹czanie siê chorego do rozmów na ze-wn¹trz, np. w restauracji, przy jednoczesnej ocenie fona-cji przez foniatrê.

W rehabilitacji wzmo¿onego napiêcia miêœniowego, poza obni¿eniem po³o¿enia krtani, dobre wyniki daj¹ de-likatne masa¿e miêœniówki szyjnej (zmniejszaj¹ odczucia bólowe i prowadz¹ do relaksacji). Prostym æwiczeniem jest wyd³u¿anie wydechu przy bezdŸwiêcznej fonacji g³osek s-f-ch z maksymalnym rozluŸnieniem miêœni szyi.

Niekiedy mechanicznie staramy siê zmniejszyæ napiê-cie jêzyka poprzez bolesny ucisk w okolicy podbródko-wej. W obni¿eniu g³oœnoœci tworzonego g³osu pomocne jest w³¹czenie s³uchowej oceny ró¿nicuj¹cej charakter g³osu przy wykorzystaniu magnetofonu z nagranym g³osem nor-malnym, tworzonym z miêkkim nastawieniem g³osowym albo te¿ urz¹dzeñ obrazuj¹cych aktualny poziom jego na-tê¿enia w odniesieniu do poziomu po¿¹danego.

Nale¿y zwracaæ uwagê chorego na pierwsze, czêsto dyskretne objawy poprawy, aby wzmocniæ jego przekona-nie o s³usznoœci postêpowania i skutecznoœci rehabilitacji. Po uzyskaniu poprawy g³osowej nale¿y wyt³umaczyæ cho-remu jak do niej dosz³o i profilaktycznie poinformowaæ o sy-tuacjach, które mog¹ spowodowaæ ponowne pogorszenie. Cisza g³osowa

Aronson [18] jest zdecydowanym przeciwnikiem zalecania ciszy g³osowej na okres od kilku dni do kilku tygodni. Nie ma bowiem dowodów na to, ¿e cisza g³oso-wa ma g³oso-wartoœæ lecznicz¹. Obserg³oso-wacje Koufmana i Bla-locka [30] oparte na obserwacji 129 chorych poddanych zabiegom usuwania zmian organicznych wykaza³y, ¿e cisza g³osowa nie zapobieg³a pooperacyjnej dysfonii. Stwierdzili oni te¿, ¿e u chorych zakwalifikowanych do fonochirurgii, poddanych przed operacj¹ rehabilitacji g³osu pooperacyjna dysfonia wystêpuje u 16% osób, pod-czas gdy u chorych, którzy takiej rehabilitacji nie mieli – w 54% przypadków.

W niektórych czynnoœciowych zaburzeniach g³osu, zw³aszcza w fononeurozach, absolutny zakaz u¿ywania dŸwiêcznego g³osu prowadziæ mo¿e do wtórnych uszko-dzeñ jatrogennych. U chorych tych utrwala siê przeko-nanie, ¿e u¿ywanie dŸwiêcznego g³osu przy niepe³no-sprawnej krtani jest dzia³aniem szkodliwym. Dochodziæ mo¿e do reakcji lêkowych z nadmiernej troski o krtañ, która jest narz¹dem szczególnie podatnym na takie wp³y-wy. G³os jest bowiem odbiciem emocjonalnej i osobo-woœciowej charakterystyki mówi¹cego.

Fizjoterapia

Leczenie fizjoterapeutyczne zawodowo uwarunko-wanych zaburzeñ g³osu obejmuje [31]:

1. leczenie uzdrowiskowe, klimatyczne; 2. inhalacje;

3. masa¿e wibracyjne rozluŸniaj¹ce i stymuluj¹ce oko-licy krtaniowej i klatki piersiowej w czasie fonacji; 4. elektroterapiê krtaniow¹ (elektrostymulacje,

galwa-nizacje, diatermie);

5. jontoforezê – wprowadzenie jonów do tkanek w ce-lach leczniczych poprzez skórê lub b³onê œluzow¹ za pomoc¹ pr¹du galwanicznego, tj. sta³ego. Jontoforeza i elektroterapia

Zalety jontoforezy: a) miejscowa koncentracja jonów danego leku jest wiêksza ani¿eli po wprowadzeniu in-nymi drogami; b) jony oraz pr¹d galwaniczny oddzia-³uj¹ odruchowo poprzez uk³ad wegetatywny na tkanki po³o¿one g³êbiej [32].

Niezale¿nie od wprowadzonego leku samo dzia³anie pr¹du sta³ego jest te¿ lecznicze: znieczulaj¹ce (bardziej znieczula biegun dodatni), troficzne (dra¿nienie zakoñ-czeñ wspó³czulnych), naczynioruchowe (poszerzenie zw³aszcza kapilarów skóry i b³ony œluzowej) oraz regeneruj¹ce.

Szczególnie przydatne w schorzeniach krtaniowych s¹ jony wapnia, jodu, salicylu i nowokainy [33].

Leczenie farmakologiczne

W zaburzeniach o charakterze phonoponosis lecze-nie farmakologiczne obejmuje: aerozole z mentolem, Vit B6 i B12, kortyzon; w postaciach hypofunkcjonalnych: kwas glutaminowy, aminotryptylinê; a w postaciach hy-perfunkcjonalnych: fenactil i atarax [9].

Przy leczeniu zawodowo uwarunkowanych zaburzeñ g³osu nale¿y pamiêtaæ, ¿e sprzyjaj¹ im tak¿e inne scho-rzenia, czêsto wielonarz¹dowe, które wymagaj¹ postê-powania ogólnolekarskiego lub wielospecjalistycznego, w tym [9]:

(5)

1. choroby ogólne: awitaminoza, z³e od¿ywianie, nie-dokrwistoœæ, przemêczenie, przewlek³e zatrucia; 2. choroby endokrynologiczne: niedoczynnoœæ

jajni-ków, dyskretne zaburzenia czynnoœci tarczycy; 3. zmiany neurologiczne: korowe – uwidaczniaj¹ siê

w g³osie œpiewaczym, podkorowe – w czasie mowy; 4. choroby laryngologiczne: zmiany alergiczne, utrud-nione oddychanie przez nos, ukryta niewydolnoœæ podniebienno-gard³owa;

5. schorzenia audiologiczne: niedos³uch utrudniaj¹cy monitorowanie s³uchowe g³osu, brak s³uchu muzycz-nego, który wg Arnolda (cyt. wg 9) mo¿e byæ przy-czyn¹ dysfonii;

6. z³a ogólna kondycja fizyczna (w efekcie os³abienie napiêcia pow³ok brzusznych).

Zasady prewencji zawodowych zaburzeñ g³osu Prewencja zawodowych zaburzeñ g³osu obejmuje: 1. w³aœciw¹ kwalifikacjê do zawodów g³osowych 2. higienê g³osow¹, dla której istotne znaczenie maj¹:

a) emisja g³osu: wyrabianie miêkkiego nastawienia g³osowego, wy³¹czanie napiêæ miêœniowych, uni-kanie przesadnej akcentacji;

b) warunki fizjologiczne b³on œluzowych: nawilgat-nianie b³ony œluzowej gard³a, zwalczanie nadkwa-soty ¿o³¹dkowej (dysphonia gastrica);

c) zachowania prozdrowotne: unikanie szkodliwych nawyków, unikanie leków hormonalnych, podno-szenie ogólnej tê¿yzny;

d) miejsce pracy: liczebnoœæ klas, nag³oœnienie, po-ziom ha³asu w klasach, rozk³ad zajêæ uwzglêdnia-j¹cy fizjologiczn¹ mêczliwoœæ g³osu, jak te¿

cha-rakter nauczanego przedmiotu, dbanie o bezstre-sow¹ atmosferê w miejscu pracy;

3. leczenie sanatoryjne ukierunkowane na narz¹d g³osu; 4. w³aœciwe wykorzystanie prawnie zagwarantowanych

urlopów dla poratowania zdrowia.

Chan [34] wykaza³ korzyœci, jakie daje prewencyjne wdra¿anie higieny g³osowej wœród przedszkolanek.

Dejonckere i Lebacq [17] uwa¿aj¹, ¿e czynnikiem prognostycznym co do dalszej skutecznoœci terapii g³o-sowej mo¿e byæ tzw. wskaŸnik plastycznoœci g³osu (In-dex of Voice Plasticity, IVP). Przez plastycznoœæ g³osu nale¿y rozumieæ poprawê jakoœci g³osu wystêpuj¹c¹ bez-poœrednio lub w krótkim czasie po zmianie podstawowych uwarunkowañ emisji g³osu, postawy cia³a, artykulacji lub rezonansu, oddychania i s³uchowej samokontroli.

Fritzelli [35] podkreœla koniecznoœæ wczesnej pre-wencyjnej edukacji g³osowej zapobiegaj¹cej zaburzeniom g³osu. Powinna ona rozpoczynaæ siê ju¿ w okresie przed-szkolnym.

Osoby zawodowo pos³uguj¹ce siê g³osem s¹ najbar-dziej wra¿liwe na czynnoœciowe zaburzenia g³osu wsku-tek niew³aœciwego lub nadmiernego obci¹¿ania g³osowe-go. Szkolenie w zakresie higieny g³osu powinno uwzglêd-niaæ: anatomiê i fizjologiê narz¹du g³osu, omówienie nad-u¿yæ g³osowych i ich nastêpstw oraz instrukta¿ co do w³a-œciwej techniki g³osowej pozwalaj¹cej na wyeliminowanie przeci¹¿eñ narz¹du g³osu. Program redukcji nadu¿yæ g³o-sowych (Vocal Abuse Reduction Programme, VARP) ju¿ dla uczniów szkó³ opracowa³ Johnson [36].

Efektywnoœæ leczenia i rehabilitacji zawodowo uwa-runkowanych zaburzeñ g³osu mo¿e pozytywnie wp³yn¹æ na jakoœæ ¿ycia spo³ecznego nauczycieli [37].

Piœmiennictwo

1. Simberg S, Laine A, Sala E i wsp. Prevalence of voice disorders among future teachers. J Voice 2000; 14: 231-235.

2. Titze R, Lemke J, Montequin D. Population in the US workforce who rely an voice as a primary tool of trade: a preliminary report. J Voice 1997; 11: 254-259.

3. Holmberg EB, Hillman RE, Hammarberg B i wsp. Efficacy of a behaviorally based voice therapy: protocal for vocal nodules. J Voice 2001; 15: 395-412.

4. Sapir S, Keidar A, Marthers-Schmidt B. Vocal attrition in teachers: survey findings. Eur J Disord Commun 1993; 27: 129-135.

5. Feldman KA. Effective college teaching from the students and faculty’s view: matched or mismatched priorities. Res Higher Ed. 1998; 28: 291-344.

6. Bistritsky J, Frank J. Efficacy of voice and speech training of prospective elementary school teachers. Israeli J Speech Hear 1981; 10: 16-32.

7. Mattiske JA, Oates JM, Greenwood KM. Vocal problems among teachers: a review of prevalence, causes, prevention and treatment. J Voice 1998; 12: 489-499.

8. Gunderman H. Die Berufsdysphonie. Leipzig, Thieme 1970.

9. Pruszewicz A. Zawodowe zaburzenia g³osu. Foniatria Kliniczna. (rec.) Pruszewicz A., Warszawa, PZWL 1992; 205-210. 10. Smith E, Kirchner HL, Taylor M i wsp. Voice problems among

teachers: differences by gender and teaching characteristics. J Voice 1998; 12: 328-334.

11. Hammond TH, Gray SD, Butler J i wsp. Age and gender related elastin distribution changes in human vocal folds. Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 119: 314-322.

12. Hammond TH, Zhou L, Pawlak A i wsp. The intermediate layer: a morphologic study of the elastin and hyaluronic acid constituents of normal human vocal folds. J Voice 1997; 11: 59-66. 13. Ramig LO, Verdolini K. Treatment efficacy: voice disorders.

J Speech Lang Hear Res 1998; 41: 101-116.

14. Obrêbowski A, Pruszewicz A. Foniatryczna interpretacja zasad orzekania o chorobie zawodowej narz¹du g³osu. Otolaryngol Pol 1999; 53: 579-583.

15. Obrêbowski A, Wojnowski W. Choroby zawodowe g³osu i ich profilaktyka. Nowa Med 2000; 7: 9-10.

16. Obrêbowski A, Pruszewicz A, Su³kowski W i wsp. Propozycje racjonalnego postêpowania w orzekaniu o chorobie zawodowej narz¹du g³osu. Med Pr 2001; 52: 35-44.

(6)

17. Dejonckere PH, Lebacq J. Plasticity of voice quality: a prognostic factor for outcome of voice therapy. J Voice 2001; 15: 251-256. 18. Aronson AE. Clinical voice disorders. 3 edition Stuttgart-New

York Georg Thieme 1990.

19. Mitrinowicz-Modrzejewska A. Akustyka psychofizyczna w medycynie. Warszawa, PZWL, 1974.

20. Cooper M, Cooper MH. Direct vocal rehabilitation. W: Approches to vocal rehabilitation. M. Cooper, M. H. Cooper (red.) Charles C. Thomas, Springfield 1977.

21. Greene MC. The voice and its disorders. 4 th ed., Philadelphia. JB Lippincott Co 1980.

22. Fairbanks G. Voice and articulation drillbook. New York Harper and Row, 1960.

23. Cooper M. Moder n techniques of vocal rehabilitation. Springfield Charles C Thomas 1973.

24. Imre V. Stimmärztliche Probleme bei der Begutachtung und Behandlung von Schauspielern und Sängern. Monatschr Ohren-Heilkd 1969; 103: 468-475.

25. Jacobson E. You must relax. 5 th ed. New York McGraw Hill Book Co. 1976.

26. Mc. Closky DG. General techniques and specific procedures for certain voice problems. W: Approches to vocal rehabilitation. Wyd. Cooper M., Cooper M. H., Spr ingfield Charles C Thomas Springfield, 1977.

27. Andrew S, Werner J, Stewar t R. EMG biofeedbac k and relaxation in the treatment of hyperfunctional dysphonia. Brit J Disord Commun 1986; 21: 353-369.

28. Fröeschels E. Chewing method as therapy. Arch Otolaryngol 1952; 56: 427-434.

29. Roy N, Leeper HA. Effects of manual laryngeal musculoskeletal tension reduction technique as a treatment for functional voice disorders: perceptual and acoustic measures. J Voice 1993; 7: 242-249.

30. Koufman J, Blalock PD. Is voice rest never indicated. J Voice 1989; 3: 87-91.

31. Pruszewicz A. Choroby nosa, uszu, gard³a i krtani. W: Fizjoterapia, G. Straburzyñski (red.), Warszawa PZWL 1988, 375-381.

32. Straburzyñski G, Straburzyñska-Lupa A. Medycyna Fizykalna, Warszawa PZWL 1997.

33. Mitrinowicz-Modrzejewska A, Ho³ejko M, Maniecka B. Wyniki leczenia chorób krtani jonizacjami na materiale w³asnym oddzia³u fo niatrycznego AM w Warszawie. Informacje Foniatryczne 1969; 9: 21-35.

34. Chan R. Does the voice improve with vocal hygiene education – a study of some instrumental voice measures in a group of Kindergarten teachers. J Voice 1994; 8: 279-291.

35. Fritzell B. Voice disorders and occupations. Logopedics Phoniatrics Vocology 1996; 21: 7-12.

36. Johnson TS. Vocal abuse reduction programme. New York, Taylor and Francis 1995.

37. Broaddus-Lawrence PL, Trede K, McCabe RB i wsp. The effects of preventive vocal hygiene education on the vocal hygiene, habits and perpetual vocal characteristics of training singers. J Voice 2000; 14: 58-71.