Medycyna Weterynaryjna - Summary Medycyna Wet. 64 (6), 844-846, 2008

Medycyna Wet. 2008, 64 (6) 844

Praca oryginalna Original paper

Artroskopia diagnostyczna i operacyjna mimo krót-kiej historii zyska³a uznanie i akceptacjê chirurgów weterynaryjnych na ca³ym œwiecie. Zrewolucjonizowa-³a metody rozpoznawania i leczenia zmian chorobowych stawów koñczyn u zwierz¹t, a w szczególnoœci koni i psów (1, 2, 13). Pionierami artroskopii u koni byli Hall i Keeran (4), McIlwraith (5) i Nickels (10), którzy na prze-³omie lat siedemdziesi¹tych i osiemdziesi¹tych XX w. wykonali pierwsze badania artroskopowe. Rozwój artroskopii chirurgicznej przypada na lata dziewiêædzie-si¹te XX w. i wi¹¿e siê, miêdzy innymi, ze wzrostem popularnoœci u¿ytkowania koni w rekreacji i sporcie.

Stawami koñczyn konia, które statystycznie najczêœ-ciej poddaje siê diagnostyce i chirurgii artroskopowej s¹: staw nadgarstkowy, skokowy, kolanowy, œródrêczno--palcowy, œródstêpowo-palcowy oraz stawy palców. G³ównym wskazaniem do interwencji artroskopowej na terenie wymienionych stawów, jest osteochondroza. Stan chorobowy chrz¹stki i warstwy podchrzêstnej koœci, ja-kim jest osteochondroza (OC), dotyczy g³ównie koni ras gor¹cokrwistych i wyœcigowych. Osteochondroza jest stanem chorobowym, w którym dochodzi do zaburze-nia w procesie wewn¹trzchrzêstnego kostniezaburze-nia chrz¹st-ki stawowej i do zak³ócenia wymiany chondrocytów w tkankê. W miejscu, w którym powinna powstaæ tkan-ka kostna, dochodzi do podzia³u komórek chrzêstnych. Nastêpstwem osteochondrozy mo¿e byæ oddzielenie chorobowo zmienionego fragmentu chrzêstno-kostne-go i powstanie aseptycznej martwicy chrzêstno-kostnej (osteochondritis dissecans – OCD). Osteochondroza uznana zosta³a za problem kliniczny w ortopedii konia na pocz¹tku lat siedemdziesi¹tych XX wieku (9). Odse-tek koni dotkniêtych t¹ chorob¹ mo¿e siêgaæ 25% (14).

Celem opracowania jest przedstawienie techniki ope-racyjnej artroskopowego zabiegu usuniêcia zmian typu OCD stawów koñczyn u koni, a tak¿e ocena przepro-wadzonych operacji i postêpowania pooperacyjnego w kontekœcie uzyskanych wyników.

Materia³ i metody

Operacje artroskopowe 14 stawów wykonano u 13 koni (tab. 1). U wszystkich zwierz¹t w badaniu klinicznym stwier-dzono kulawiznê i obrzêk okolicy chorego stawu. W bada-niach radiologicznych, które wykonywano, w co najmniej trzech projekcjach, zdiagnozowano na terenie chorych sta-wów oddzielone fragmenty chrzêstno-kostne (ryc. 1), a w przy-padku stawów kolanowych zmianê wysycenia cienia, suge-ruj¹c¹ stan zapalny. Premedykacjê i indukcjê znieczulenia ogólnego przeprowadzono przy u¿yciu acepromazyny 0,05 mg/kg m.c. i.v. (Sedalin, Vetoquinol, F), diazepamu 0,01 mg/ kg m.c. i.v. (Relanium, Polfa Warszawa, Pl), ketaminy 2,2 mg/kg m.c. i.v. (Narkamon 5%, Spofa, Cz). Znieczulenie ogólne inhalacyjne wykonano z wykorzystaniem mieszaniny halotanu i tlenu.

W realizacji zabiegów artroskopowego leczenia zmian cho-robowych stawów u¿yto endoskopowej optyki o œrednicy 4 mm i 2,7 mm o k¹cie nachylenia 30°, zestawu chwytaków artroskopowych, haków i ³y¿eczek endoskopowych, frezów i waporyzatora artroskopowego, elektronicznej aparatury toru wizyjnego, artrofrezarki.

W ka¿dym przypadku przed przyst¹pieniem do zabiegu artroskopowego operowan¹ okolicê pozbawiano w³osa, sta-rannie myto i odka¿ano. Do operacji zwierzêta uk³adano w pozycji grzbietowej. W przypadku stawów nadgarstkowe-go i skokowenadgarstkowe-go miejsce wprowadzenia artroskopu i instru-mentarium operacyjnego uzale¿nione by³o lokalizacj¹ zmia-ny chorobowej. W przypadkach, w których zmiana po³o¿ona by³a po stronie przyœrodkowej, optykê wprowadzano od

stro-Artroskopowe leczenie zmian typu osteochondritis

dissecans stawów koñczyn u koni

ZBIGNIEW ADAMIAK, ZDZIS£AW PECZYÑSKI*, PIOTR HOLAK

Zespó³ Chirurgii i Rentgenologii Katedry Nauk Klinicznych, *Poliklinika Weterynaryjna Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UWM, ul. Oczapowskiego 14, 10-957 Olsztyn

Adamiak Z., Peczyñski Z., Holak P.

Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans in equine joints

Summary

Artroscopic treatment of 14 joints in 13 horses with osteochondritis dissecans was presented in this study. Arthroscopy surgical technique, clinical results, and post-operative therapy were described. Additionally, an intra-operative complication that was noted in one horse was presented. As a result of the conducted endoscopic surgeries, 12 horses fully regained their health and a normal walking movement was ascertained. In the case of one horse a problem with the removal of a loose bone fragment during artroscopy on the hoof joint was noted.

Medycyna Wet. 2008, 64 (6) 845

ny bocznej stawu, a narzêdzia chirurgiczne od strony przy-œrodkowej. W sytuacji, gdy zmiana znajdowa³a siê w czêœci bocznej stawu, artroskop umieszczano po stronie przyœrod-kowej, a instrumentarium zabiegowe po stronie bocznej. Ba-danie i zabiegi artroskopowe stawu koronowego i kopytowe-go wykonywano z dostêpu bocznekopytowe-go i przyœrodkowekopytowe-go w sto-sunku do œciêgna miêœnia prostownika palca wspólnego. Ar-troskopia stawu kolanowego przeprowadzona by³a z dojœcia po³o¿onego w po³owie odleg³oœci miêdzy biegunem dalszym rzepki a guzowatoœci¹ piszczeli, pomiêdzy wiêzad³em poœrod-kowym i bocznym rzepki, a tak¿e pomiêdzy wiêzad³em po-œrodkowym i przypo-œrodkowym rzepki. Do usuniêcia wolnego fragmentu chrzêstno-kostnego tzw. myszy stawowej (ryc. 2) stosowano chwytaki artroskopowe. W przypadku stawów: sko-kowego, nadgarstkowego i kolanowego po usuniêciu zmian typu OCD do chirurgicznego opracowania ubytku i jego oko-licy wykorzystywano frezarkê artroskopow¹. Po ewakuacji zmiany typu OCD ze stawu koronowego i kopytowego cho-robowo zmieniona okolica ubytku oczyszczona by³a za po-moc¹ artroskopowych ³y¿eczek kostnych. Rozmiary usuniê-tych wolnych fragmentów chrzêstno-kostnych wynosi³y od

0,5 do 1,5 cm2 _{(ryc. 3). Koñcowym etapem operacji by³o} w przypadku ka¿dego stawu obfite p³ukanie jamy stawowej 0,9% roztworem NaCl. Miejsca po wprowadzonym endosko-pie i instrumentarium zamykano szwami pojedynczymi, a na operowan¹ okolicê stawu zak³adano opatrunek miêkki. W okresie dwóch dni po operacji operowane konie otrzymy-wa³y antybiotyk (penicylina) i lek niesteroidowy przeciw-zapalny (meloksikam). W zale¿noœci od stopnia i rozleg³oœci uszkodzenia chrz¹stki stawowej okres odpoczynku poopera-cyjnego w stajni z krótkimi spacerami i lon¿owaniem wyno-si³ od 1 do 4 miesiêcy. Po up³ywie tego czasu zalecano stop-niowe wdra¿anie koni do treningu.

r N a i n o k Rasa P³eæ Staw Wl(aietak) 1 holstzyñska koronowy 4 2 wielkopolska kolanowy 2 3 holstzyñska skokowy 4 4 hanowerska skokowy 4 5 hanowerska skokowy 3 6 holstzyñska skokowy 3,5 7 hanowerska skokowy 6,5 8 hanowerska skokowy 7 9 holstzyñska skokowyikopytowy 7 0 1 slzachetnapó³krew nadgarstkowy 2 1 1 slzachetnapó³krew kolanowy 2 2 1 rtakeñska pêcinowy 4 3 1 hanowerska skokowy 4,5

Tab. 1. Charakterystyka leczonych artroskopowo koni

Ryc. 1. Obraz radiologiczny zmiany typu OCD stawu skoko-wego

Ryc. 3. Obraz makroskopowy zmiany typu OCD usuniêtej ze stawu pêcinowego

Ryc. 2. Obraz artroskopowy, w œrodku pola widzenia zmiany typu OCD stawu skokowego

Medycyna Wet. 2008, 64 (6) 846

Wyniki i omówienie

W wyniku przeprowadzonych zabiegów u 12 z ope-rowanych artroskopowo koni uzyskano ca³kowite wy-leczenie i ust¹pienie kulawizny.

W leczonej grupie koni, stawami na terenie których najczêœciej lokalizowa³y siê zmiany typu OCD, by³y: staw skokowy i udowo-rzepkowy. Odsetek wyleczeñ u operowanych w Zespole Chirurgii Wydzia³u Medy-cyny Weterynaryjnej UWM w Olsztynie koni wynosi³: w przypadku stawu skokowego 87,5%, udowo-rzepko-wego 50%. Leczenie stawu koronoudowo-rzepko-wego, pêcinoudowo-rzepko-wego i nadgarstkowego doprowadzi³o do ust¹pienia kulawiz-ny. W leczeniu stawu kopytowego nie uzyskano, nieste-ty, pozytywnego efektu. Wynika³o to z faktu, ¿e usuwa-na zmiausuwa-na nie mia³a charakteru OCD, lecz by³a frag-mentem od³amu kostnego.

G³ównym powik³aniem stwierdzonym w okresie po-operacyjnym by³ obrzêk tkanek miêkkich. U 7 z 13 ope-rowanych zwierz¹t w okresie pooperacyjnym stwierdzo-no obrzêk okolicy leczonego stawu, który ust¹pi³ w okre-sie 6-12 dni po zabiegu. U piêciu koni, o numerach: 1, 4, 6, 12, 13 stwierdzono w okresie pooperacyjnym niewielki obrzêk okolicy operowanego stawu, który ust¹pi³ w okresie 24-48 godzin po artroskopii.

U konia nr 11, u którego poza zmian¹ OCD stwier-dzono równie¿ chondromalacjê rzepki stopnia IV z roz-leg³ym ubytkiem chrz¹stki stawowej, pomimo usuniê-cia wolnego fragmentu chrzêstno-kostnego kulawizna nie ust¹pi³a. Ze wzglêdu na du¿y obszar ods³oniêcia warstwy podchrzêstnej koœci rokowanie dotycz¹ce wy-zdrowienia opisywanego przypadku okreœlono jako ostro¿ne. Inn¹ komplikacj¹, jak¹ zanotowano w okresie pooperacyjnym u konia nr 3, by³a okresowa kulawizna pojawiaj¹cych siê po intensywnym biegu zwierzêcia. Problem w realizacji zabiegu artroskopowego zanoto-wany zosta³ u konia nr 9, u którego dosz³o wczeœniej do rozleg³ego urazu mechanicznego w okolicy stawu ko-pytowego. Jednym ze skutków owego urazu by³ du¿ego rozmiaru od³am kostny zlokalizowany wewn¹trz stawu kopytowego. Ze wzglêdu na znaczn¹ wielkoœæ od³amu kostnego zmiany nie uda³o siê usun¹æ artroskopowo.

Etiologia osteochondrozy ma charakter wieloczynni-kowy. Do g³ównych przyczyn jej powstania zalicza siê czynniki biomechaniczne, zaburzenia w unaczynieniu chrz¹stki stawowej, czynniki ¿ywieniowe i genetyczne (14). Diagnostyka OC oparta jest g³ównie o badanie kli-niczne i radiologiczne, jednak¿e coraz czêœciej w roz-poznawaniu osteochondrozy wykorzystywane s¹ ozna-czenia biomarkerów i rezonanns magnetyczny (3, 14). Objawy kliniczne OC i OCD nie manifestuj¹ siê w pierwszym roku ¿ycia konia. W zwi¹zku z t¹ pra-wid³owoœci¹, zasad¹ jest unikanie leczenia artroskopo-wego w tym okresie ¿ycia konia jako terapii z wyboru i operowanie tylko w przypadkach z powa¿nymi i roz-leg³ymi zmianami chorobowymi chrz¹stki stawowej. Klinicznie OC i OCD objawia siê g³ównie kulawizn¹ koñczyny i obrzêkiem okolicy chorego stawu. Wiek koni, u których objawy kliniczne s¹ obserwowane, przypada na 3.-4. rok ¿ycia w przypadku ras gor¹cokrwistych lub

wczeœniejszy w przypadku ras koni pe³nej krwi. Wi¹¿e siê to rozpoczêciem treningu zwierz¹t i nasileniem wy-si³ku fizycznego. W wyj¹tkowych przypadkach kula-wizna, której przyczyn¹ jest OCD, mo¿e byæ obserwo-wana u koni 10-letnich i starszych (14). W operowanej grupie koni wiek zwierz¹t waha³ siê od 1,5 do 7 lat, œrednio wynosi³ 3,5 roku.

Leczenie osteochondrozy mo¿e byæ zachowawcze i operacyjne. Leczenie zachowawcze sprowadza siê do odpoczynku i ograniczenia ruchu konia (11). Ze wzglê-du jednak na dynamiczny charakter choroby, jak¹ jest OC, zalecanym leczeniem jest terapia chirurgiczna. Obecnie powszechnie praktykowana jest chirurgia ar-troskopowa, która wypar³a zabieg klasycznego otwar-cia stawu, tj. artrotomii.

Statystyka ca³kowitych wyleczeñ po operacjach ar-troskopowych jest wysoka i wynosi w przypadku stawu udowo-rzepkowego 75% (12), stawu skokowego 80% (9), stawów œródrêczno-palcowych 90% (14).

Rezultaty statystyczne leczonych w Zespole Chirur-gii koni s¹ zbli¿one do wyników podawanych przez in-nych autorów (4, 6-8). W leczonej grupie koni jedynym powik³aniem pooperacyjnym by³ obrzêk okolicy ope-rowanego stawu. Jednak¿e w ka¿dym przypadku stwier-dzono ust¹pienie obrzêku tkanek miêkkich w okresie od 1 do 12 dni.

Uzyskane wyniki zabiegów artroskopowych pozwa-laj¹ stwierdziæ, ¿e operacje stawów koñczyn u koni prze-prowadzane za pomoc¹ techniki ma³o inwazyjnej, jak¹ jest artroskopia, pozwalaj¹ w zdecydowanej wiêkszoœ-ci przypadków na pe³ne wyleczenie zmiany chorobo-wej, jak¹ jest osteochondroza i osteochondritis disecans.

Piœmiennictwo

1.Adamiak Z., Brzeski W.: Artroskopia zmian zwyrodnieniowych stawów koñ-czyn psów. Medycyna Wet. 2000, 56, 534-536.

2.Adamiak Z., Brzeski W., Hamdane A.: Wskazania i mo¿liwoœci diagnostyczne badania artroskopowego stawów koñczyn psa. Medycyna Wet. 1999, 55, 52-55. 3.Grauw J. C. De, Brama P. A., Wiemer P.: Cartilage-derived biomarkers and lipid mediators of inflammation in horses with osteochondritis dissecans of the distal intermediate ridge of the tibia. Am. J. Vet. Res. 2006, 67, 1156-1162. 4.McIlwraith C. W.: Diagnostic and Surgical Arthroscopy in the Horse. Lea

&Febiger, Philadelphia 1990.

5.McIlwraith C. W.: Experiences in diagnostic and surgical arthroscopy in the horse. Equine Vet. J. 1984, 16, 11-19.

6.McIlwraith C. W., Foerner J. J., Davis D. M.: Osteochondritis dissecans of the tarsocrural joint: results of treatment with arthroscopic surgery. Equine Vet. J. 1991, 23, 151-152.

7.McIlwraith C. W., Martin G. S.: Arthroscopic surgery for the treatment of osteochondritis dissecans in the equine femoropatellar joint. Vet. Surg. 1985, 14, 105-116.

8.McIlwraith C. W., Yovich J. V., Martin G. S.: Arthroscopic surgery for the treat-ment of osteochondral chip fractures in the equine carpus. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1987, 191, 531-540.

9.Moor A. De, Verchooten F., Desmet P.: Osteochondritis dissecans of the tibio-tarsal joint of the horse. Equine Vet. J. 1972, 4, 73-77.

10.Nickels F. A., Sande R.: Radiographic and arthroscopic findings in the equine stifle. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1982, 181, 918-922.

11.Peremans K., Verschooten F.: Results of conservative treatment of osteochon-drosis of the tibiotarsal joint in the horse. J. Equine Vet. Sci. 1997, 17, 322-326. 12. Vatisas N. J., Wright I. M., Dyson S. J.: Comparison of arthroscopy and arthro-tomy for the treatment of osteohondrotic lesions in the femoropattellar joint of horses. Vet. Rec. 1995, 137, 629-632.

13.W¹sowski R., Brzeski W., Adamiak Z., Nowicki M.: Technika badania artroskopo-wego wybranych stawów koñczyn u koni. Medycyna Wet. 1997, 53, 650-653. 14.Weeren P. R.: Etiology, diagnosis, and treatment of OC(D). Clin. Tech. Equine

Pract. 2006, 5, 248-258.

Adres autora: dr hab. Zbigniew Adamiak, prof. UWM, ul. Oczapow-skiego 14, 10-957 Olsztyn; e-mail: chirwet@uwm.edu.pl