Nowotwory gowy i szyi.

NOWOTWORY G

ŁOWY I SZYI

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH

UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

REGION G

ŁOWY I SZYI

y OBSZAR JAMY USTNEJ: wargi, policzki, przednia część języka, dno jamy ustnej,

podniebienie twarde, dziąsła dolne i górne, trójk_{ąty zatrzonowcowe}

y OBSZAR GARDŁA: nosogardło, gardło

środkowe (migdałki podniebienne, nasada j_{ęzyka, podniebienie miękkie, tylna ściana} gardła), gardło dolne (zachyłki gruszkowate, okolica zapierścienna, dolnoboczne ściany gardła, dołki językowonagłośniowe)

REGION G

ŁOWY I SZYI

y OBSZAR KRTANI: okolica nadgłośniowa, głośnia, okolica podgłośniowa

y OBSZAR JAMY NOSOWEJ I ZATOK

PRZYNOSOWYCH – zatoki szczękowe, sitowe, czo_{łowe i klinowa}

y OBSZAR GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH: ślinianki przyuszne, pod_{żuchwowe, podjęzykowe i}

drobne gruczoły ślinowe błony śluzowej podniebienia

EPIDEMIOLOGIA

y Ponad 6% wszystkich nowotworów u ludzi

y Są przyczyną około 5% zgonów nowotworowych y Rak krtani – najczęściej – zapadalność i

umieralność - 6-7 miejsce u mężczyzn y M:K = 5:1

EPIDEMIOLOGIA W

POLSCE

y Nowotwory głowy i szyi stanowiły 4,5% zachorowań (5732 / 126019) – w 2006r y U mężczyzn – 7,2% zachorowań (4605 /

64092)

y U kobiet – 1,8% zachorowań (1127 / 61 927) y W 2006 r było 3857 zgonów na te nowotwory

– co stanowi 4,2% wszystkich zgonów na nowotwory

y 6,1% zgonów u mężczyzn i 1,7% zgonów u kobiet

EPIDEMIOLOGIA W

POLSCE

y Zachorowania: współczynnik płci - 4:1 mężczyzn: kobiet

y Krtań – 41% - sex ratio – 7:1

y Jama ustna – 27% zachorowań – sex ratio – 3:1

y Gardło – 24% zachorowań – sex ratio – 4:1 y Gruczoły ślinowe – 4,5% zachorowań – sex

ratio – 1:1

y Jama nosowa + zatoki – 3,5% zachorowań – sex ratio 1:1

EPIDEMIOLOGIA

y 50% to nowotwory krtani i krtaniowej części gard_ła

y Współczynnik zachorowalności u mężczyzn: Polska 13.3/100 000

Najwyższy Węgry 20.1, Hiszpania 20.7, Chorwacja 21.2

Najni_{ższy: Irlandia 4.6, Finlandia 4.4,} Szwecja3.7

EPIDEMIOLOGIA

y 0,4% dno jamy ustnej y 0,3% gardło dolne

y 0,2% ślinianki

y 0,2% jamy nosowe, ucho, zatoki

ETIOLOGIA

y Palenie papierosów – palacze mają

15 –20 krotnie większe ryzyko zachorowania y Nadużywanie alkoholu

y Zanieczyszczenia powietrza y Przewlekłe stany zapalne y Zaniedbania higieniczne

ETIOLOGIA

y RAK WARGI – narażenie na promienie s_łoneczne

y RAK NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH – narażenie na nikiel i pył drzewny

y RAK NOSOGARDŁA – predyspozycje

genetyczne (HLA), wirus Epsteina –Barr, spo_{żywanie wędzonych ryb i warzyw, inne} czynniki środowiskowe (płd-wsch Chiny)

ETIOLOGIA

y Obszary karcinogenezy: przekształcenie prawidłowej błony śluzowej w raka pod

wpływem czynników karcinogennych z reguły przebiega wieloetapowo poprzez dysplazję i raka nieinwazyjnego

y Mnogie nowotwory synchroniczne lub

metachroniczne w tym regionie występują w 15 – 25% przypadków (prawdopodobieństwo drugiego nowotworu u wyleczonych

ETIOLOGIA

Nowotworom nab_{łonkowym często towarzyszą} zaburzenia molekularne:

y Mutacje genów supresorowych (np. TP53)

y Sekwencje mikrosatelitarne (mutacje genów missmatch repair)

y Nadekspresja i mutacje receptora EGFR

STANY PRZEDRAKOWE

y Rogowacenie białe – leukoplakie – około 30% raków rozwija si_{ę na podłożu leukoplakii,}

przemiana z_{łośliwa 10-36%}

y Rogowacenie czerwone – erytroplakia, przemiana złośliwa 50%

y Nadmierne rogowacenie - hiperkeratoza y Pachydermia krtani

y Brodawczaki krtani y Dysplazja

HISTOPATOLOGIA

y Nowotwory nabłonkowe – Ca planoepitheliale - 85-95%

y Raki z komórek przejściowych – Ca transitionale (pierścień Waldeyera)

y Raki z komórek nabłonka naczyń chłonnych – Lymphoepithelioma - (pier_{ścień Waldeyera)} y Raki gruczołowe – Adenocarcinoma –

HISTOPATOLOGIA

y Nowotwory rozwijające się z tkanki limfatycznej – ch_{łoniaki i ziarnice –}

Lymphoma malignum, Lymphogranulomatosis maligna

y Szpiczak - Plasmocytoma

y Nowotwory rozwijające się z tkanek

mezenchymalnych – mi_{ęsaki – Sarcoma}

y Nowotwory z pozostałości struny grzbietowej y Czerniak złosliwy – Melanoma malignum

HISTOPATOLOGIA - GUZY

ŚLINIANEK

y Guz mieszany – mixed tumor, pleomorphic adenoma – miejscowo złośliwy

y Guz Warthina – adenolymhomata – łagodny

HISTOPATOLOGIA - RAKI

ŚLINIANEK

y LOW GRADE - 80-90% 5- LETNICH PRZEŻYĆ 1. rak zrazikowokomórkowy – acinic cell

carcinoma

2. raki _{śluzowonaskórkowe wysoko dojrzałe – low} grade mucoepidermoid carcinoma

y HIGH GRADE – 50% - 5 LETNICH PRZEŻYĆ

1. raki śluzowonaskórkowe nisko dojrzałe – high grade mucoepidermoid carcinoma

2. rak gruczołowato- torbielowaty – adenoid cystic carcinoma

BIOLOGIA NOWOTWORÓW

y Naciekanie miejscowe

y Przerzuty do węzłów chłonnych (różne

powinowactwo w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego)

y Przerzuty odległe (płuca, kości) – różnicowanie z drugim ogniskiem nowotworu tytoniozale_żnego

W

ĘZŁY CHŁONNE SZYI

Wg Gregoire et al..Clin Target Volumes in Conf….

I –podżuchwowe, podbródkowe

II –szyjne głębokie górne

III –szyjne głębokie środkowe

IV –szyjne głębokie dolne

V –szyje tylne

VI –przednie przedtchawicze, okołotchawicze, węzeł delficki,

ROZPOZNAWANIE

y Owrzodzenie błony śluzowej y Naciek

y Stwardnienie

y Egzofityczny kalafiorowaty guz – lepiej rokuje y Wzrost endofityczny – naciekający – gorzej

JAMA USTNA - OBJAWY

y Obrzęk

y Nie gojące się owrzodzenie

y Ból (często promieniujący do ucha) y Dolegliwości bólowe przy jedzeniu y Ograniczenie ruchomości języka

OBJAWY - GARD

ŁO

y NOSOGARDŁO: krwawienie z nosa, zatkanie nosa, jednostronny niedosłuch, objawy

dysfunkcji nn czaszkowych, przerzuty do węzłów chłonnych szyi –grupy II

y GARDŁO ŚRODKOWE: początkowo

bezobjawowo, pó_{źniej dysfagia, pobolewanie} gard_{ła, ból promieniujący do ucha, przerzuty} do w_{ęzłów chłonnych grupy II}

y GARDŁO DOLNE: początkowo bezobjawowo,

trudności w połykaniu, ból – często promieniujący do ucha, chrypka, duszność, kaszel

OBJAWY - KRTA

Ń

y NADGŁOŚNIA - początkowo bezobjawowo, później dysfagia, pobolewanie gardła, ból promieniujący do ucha, chrypka, duszność, przerzuty do węzłów chłonnych grupy III

y GŁOŚNIA – chrypka, duszność, ból

promieniuj_{ący do ucha, przerzuty do węzłów} chłonnych grupy III

y PODGŁOŚNIA – nieuświadomiona duszność, przerzuty do węzłów chłonnych grupy IV

OBJAWY – JAMA

NOSOWA I ZATOKI

PRZYNOSOWE

y Krwawienie z nosa

y Jednostronna niedrożność nosa +/- krwisto-ropna wydzielina

y Ból

y Objawy naciekania oczodołu – porażenie n. III, IV, VI, zmiany ustawienia ga_{łki ocznej}

OBJAWY – GRUCZO

_ŁY

ŚLINOWE

y Niebolesny guz gruczołu ślinowego – do różnicowania z jednorodnie powiększoną ślinianką

y Naciek sąsiadujących struktur – przede wszystkim n. VII w rakach przyusznicy

y Szerzenie się poprzez naciekanie osłonek nerwów i poprzez to silne dolegliwo_ści bólowe - cylindroma

DIAGNOSTYKA

y Wywiad

y Badanie laryngologiczne w tym endoskopowe y Badanie przedmiotowe z oceną węzłów

chłonnych szyjnych i nadobojczykowych

y Biopsja podejrzanych zmian (chirurgiczna z ogniska pierwotnego i cienkoigłowa z węzłów chłonnych)

DIAGNOSTYKA (2)

y USG węzłów chłonnych szyi

y Tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny twarzoczaszki

y RTG klatki piersiowej y USG jamy brzusznej y Ew. scyntygrafia kośca y Ew. PET

Obraz w KT raka masywu szcz ękowo-sitowego wg.VT DeVita Cancer Principles…

MR twarzoczaszki uwidaczniaj_ący guz nasady j_ęzyka wg.VT DeVita Cancer Principles…

Obraz CT twarzoczaszki z uwidocznionym rakiem migdałka podniebiennego wg.VT DeVita Cancer Principles…

TNM – CECHA T

y Tx – nie można ocenić guza

y T0 – brak cech guza pierwotnego y Tis – rak in situ

TNM – CECHA T

RAK WARGI, JAMY USTNEJ,

USTNEJ CZ

ĘŚCI GARDŁA

y T1 – guz o średnicy do 2cm y T2 – guz 2-4 cm

y T3 – guz o średnicy powyżej 4 cm y T4 – guz nacieka sąsiednie struktury

TNM –CECHA T

NOSOGARD

ŁO

y T1 – guz ograniczony do nosogardła

y T2 – guz nacieka tkanki miękkie gardła środkowego lub/i jamy ustnej

y T3 – guz nacieka struktury kostne lub/i zatoki przynosowe

y T4 – guz nacieka struktury

wewnątrzczaszkowe lub/i nerwy czaszkowe, dół podskroniowy, dolną część gardła, oczodół

TNM – CECHA T

KRTA

Ń - NADGŁOŚNIA

y T1 – guz ograniczony do 1 elementu krtani y T2 – guz nacieka więcej niż 1 element krtani

lub sąsiednią okolicę, ruchomość krtani zachowana

y T3 – guz ograniczony do krtani z

unieruchomieniem strun g_{łosowych lub}

zaj_{ęciem okolicy zapierściennej, przestrzeni} przednagłośniowej, nasady języka

TNM – CECHA T

KRTA

_{Ń - GŁOŚNIA}

y T1 – guz ograniczony do struny głosowej

y T2 – guz nacieka nadgłośnię/ podgłośnię lub/i powoduje zmniejszon_{ą ruchomość strun}

g_łosowych

y T3 – guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun głosowych

y T4 – guz nacieka chrząstkę tarczowatą lub/i okoliczne tkanki

TNM – CECHA N

y Nx – okoliczne węzły chłonne nie mogą być ocenione

y N0 – brak przerzutów w węzłach chłonnych y N1 – przerzut w pojedynczym węźle do 3 cm

średnicy

y N2 – przerzuty o średnicy do 6 cm

y N3 – przerzuty o średnicy powyżej 6 cm (NIE DOTYCZY NOSOGARDŁA)

TNM – CECHA M

y Mx – przerzuty odległe nie mogą być ocenione y M0 – brak przerzutów odległych

LECZENIE – METODY

CELE LECZENIA

y Wyeliminowanie choroby nowotworowej

y Zachowanie fizjologicznej funkcji narządów (przyjmowanie pokarmów, mowa,

oddychanie)

y Uzyskanie akceptowalnego efektu kosmetycznego

LECZENIE – OGÓLNE

ZASADY

W radykalnym post_{ępowaniu stosuje się leczenie} chirurgiczne oraz radioterapi_ę

y We wczesnych stopniach zaawansowania (T1-2 N0 M0) wymagane jest zastosowanie jednej z

tych metod. Jej wybór zależy od lokalizacji i typu nowotworu

y W bardziej zaawansowanych stopniach (T3-4 N1-3 M0) najczęściej wykonuje się zabieg operacyjny uzupe_{łniony radioterapią lub stosuje wyłącznie}

LECZENIE CHIRURGICZNE

y Ogniska pierwotnego

y Lokoregionalnych węzłów chłonnych -limfadenektomia

OPERACJE W

ĘZŁOWE

RADYKALNA OPERACJA W_ĘZŁOWA

(KLASYCZNA):

w_{ęzły poziomów I –V} MOS

żyła szyjna wewnętrzna nerw XI

OPERACJE W

ĘZŁOWE

y ZMODYFIKOWANA RADYKALNA

OPERACJA W_ĘZŁOWA

bez 1 lub więcej struktury nielimfatycznej y SELEKTYWNA OPERACJA WĘZŁOWA usunięcie jedynie węzłów wszystkich lub

wybranych poziomów

y LIMFADENEKTOMIA NADGNYKOWA

usuni_{ęcie węzłów chłonnych podbródkowych,} podżuchwowych i szyjnych górnych oraz ślinianki podżuchwowej

W

ĘZŁY CHŁONNE SZYI –

RYZYKO ZAJ

ĘCIA PRZEZ

PRZERZUTY

y NISKIE I ŚREDNIE: < 30%

1. Rak części ustnej języka (T1, T2) 2. Rak podniebienia miękkiego (T1) 3. Rak bocznej _{ściany gardła (T1)}

4. Rak migda_{łka podniebiennego (T1)} 5. Rak nadg_{łośniowej części krtani (T1)}

W

ĘZŁY CHŁONNE SZYI –

RYZYKO ZAJ

ĘCIA PRZEZ

PRZERZUTY

NISKIE I ŚREDNIE: < 30% (cd)

6. Rak trójkąta zatrzonowcowego (T1 i T2) 7. Rak dna jamy ustnej (T1 i T2)

8. Rak dziąsła (T1 i T2)

9. Rak podniebienia twardego (T1,T2) 10. Rak b_{łony śluzowej policzka (T1, T2)}

y RYZYKO WYSOKIE > 30% 1. Rak nosogardła

2. Rak zachy_{łka gruszkowatego} 3. Rak nasady j_ęzyka

4. Rak podniebienia miękkiego (T2-T4)

5. Rak okolicy nadgłośniowej krtani (T2-T4) 6. Rak migdałka (T2-T4)

W

_{ĘZŁY CHŁONNE SZYI –}

RYZYKO ZAJ

ĘCIA PRZEZ

Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku nadgłośni i gardła dolnego wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku gard_{ła środkowego} wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

Prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych w raku jamy ustnej wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol

LECZENIE – OGÓLNE

ZASADY

y Wskazaniem do pooperacyjnej radioterapii jest w_{ątpliwy radykalizm resekcji lub}

obecno_{ść przerzutów do węzłów chłonnych,} zwłaszcza naciekających ich torebkę

y W nowotworach o niskim stopniu dojrzałości (G3 lub raki nosogardła) najczęściej stosuje się radiochemioterapię a chirurgia odgrywa mniejszą rolę

RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

KONWENCJONALNA

NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE DAWKI: 1,8-2,0Gy dziennie, 5 dni w tygodniu

y Ogniska mikroskopowe 50 Gy y Małe zmiany (T1) 60 –65 Gy

y Średnie zmiany (T2) 65 –70 Gy y Duże zmiany (T3 i T4) >70 Gy

NIEKONWENCJONALA

FRAKCJONACJA DAWKI

y HYPERFRAKCJONACJA – CHART – 1,5Gy co 8 godzin (3 razy/dob_{ę w ciągu 12 dni) Dc=54Gy}

y PRZYŚPIESZONA – CAIR – 1,8Gy -2,0Gy

jedna frakcja dziennie do 60-66Gy – 6 frakcji w tygodniu

IMRT –MODULACJA

INTENSYWNO

ŚCI WIĄZKI

czasie ekspozycji

y Metoda „sliding window” y Metoda „step and shoot” y Odwrotne planowanie

IMRT w

leczeniu

raka

gard

ła

IMRT w leczeniu raka gard

ła

SIB – IMRT

-SYMULTANICZNY BOOST

y Napromienianie „dużych pól” tj. ognisko pierwotne + elektywne napromienianie

węzłów chłonnych szyi dawką 1,8 -2,0 Gy i „pól małych” na guz dawką 0,5-0,6 Gy

y 5 dni w tygodniu

TOKSYCZNO

_ŚĆ

RADIOTERAPII

y Suchość w jamie ustnej i przewlekły nieżyt błon śluzowych okolicy napromienianej

(ogranicza IMRT)

y Przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej (martwice – wysoka dawka ca_łkowita)

y Martwica kości żuchwy (szczególnie przy naciekaniu)

y Martwica chrząstek krtani

y Konieczność przestrzegania dawek tolerancji (odcinek szyjny rdzenia kręgowego, gałki

LECZENIE – OGÓLNE

ZASADY

y Chemioterapia ma ograniczone zastosowanie przede wszystkim z powodu małej

chemiowrażliwości nowotworów głowy i szyi y Chemioterapię paliatywną stosuje się we

wznowach lokoregionalnych lub przy rozsiewie procesu nowotworowego

y Jej celem jest zmniejszenie dolegliwości (bólu, zaburzeń oddychania, zaburzeń połykania)

LECZENIE – OGÓLNE

ZASADY

y W chorobie zaawansowanej stosowana jest chemioterapia przedoperacyjna, indukcyjna przed radioterapi_{ą lub radiochemioterapia} y Rola radioterapii polega na zmniejszeniu

masy guza i ułatwieniu leczenia miejscowego, a także na zniszczeniu potencjalnych

mikroprzerzutów

y Udowodniono synergistyczne działanie

pochodnych platyny i radioterapii (DDP jako radiouczulacz)

y W trakcie badań klinicznych jest ocena roli

LECZENIE CELOWANE

y Inhibitor czynników wzrostu (EGFR) – CETUXIMAB - Erbitux

y Stosowany łącznie z radioterapią jako leczenie I rzutu w zaawansowanych nowotworach: zysk terapeutyczny

Mediana prze_{żyć 54 vs 28 msc} 2-letnie przeżycia 62% vs 55% y Leczenie paliatywne

AMPLIFIKACJA EGFR=HER1

prowadzi do nadekspresji

receptora

NADEKSPRESJA HER1 –

LECZENIE NIEPOWODZEN

MIEJSCOWYCH I

REGIONALNYCH

y Podstawowym założeniem jest próba leczenia chirurgicznego po przebytej radioterapii i

napromienianie u chorych po leczeniu wyłącznie operacyjnym

y Chirurgia ratująca + zabiegi rekonstrukcyjne mo_{że dotyczyć ogniska pierwotnego lub układu} ch_{łonnego szyi}

y Radioterapia – powtórne napromienianie – IMRT – przy późnych wznowach

CHEMIOTERAPIA

PALIATYWNA - LECZENIE

CHOROBY UOGÓLNIONEJ

MONOTERAPIA:

y Cis-platyna co 3 tygodnie 100mg/m2 lub w mniejszych dawkach co tydzień –około 30% odpowiedzi

y 5-fluorouracyl – około 15% odpowiedzi y Metotreksat -6-30% odpowiedzi

y Bleomycyna – do 20% odpowiedzi y Ifosfamid -26% odpowiedzi

CHEMIOTERAPIA

PALIATYWNA - LECZENIE

CHOROBY UOGÓLNIONEJ

LECZENIE WSPOMAGAJ

ĄCE

y Gastrostomia – gdy niemożność odżywiania drogą naturaln_ą

y Próchnicy zębów – przy napromienianiu jamy ustnej – zabiegi stomatologiczne p/wskazane w trakcie RT i 6 msc po napromienianiu

y Odczynów popromiennych – musi prowadzić radioterapeuta

LECZENIE RAKA KRTANI

y Zależy od lokalizacji i stopnia zaawansowania klinicznego

y Przy wyborze metody zawsze należy rozważyć mo_{żliwość zaoszczędzenia krtani}

y Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych: rak g_{łośni<10% (gdy naciek okolicy}

RAK NADG

ŁOŚNI -LECZENIE

CH_{ŁONNE SZYI}

T1-T2 – radioterapia lub hemilaryngektomia nadg_{łosniowa horyzontalna +}

lymphadenectomia

Zmiany zaawansowane – całkowita

laryngektomia + adjuwantowa radioterapia

Do rozważenia radiochemioterapia (programy z DDP)

WCZESNY RAK KRTANI

RADIOTERAPIA JEST RÓWNIE SKUTECZNA JAK METODY CHIRURGICZNE

y Chordektomia

y Hemilaryngektomie (horyzontalna, pionowa boczna i czołowa)

ZAAWANSOWANY RAK

KRTANI

y Leczenie chirurgiczne (laryngektomia,

laryngopharyngektomia, limfadenektomia) y Radioterapia adjuwantowa:

1. Dodatni margines

2. Przerzuty do węzłów chłonnych

3. Niski stopie_{ń zróżnicowania hist-pat} 4. Naciekanie okolicy podgłośniowej 5. Naciekanie tkanek mi_{ękkich szyi}

ZAAWANSOWANY RAK

KRTANI – LECZENIE

ZACHOWUJ

ĄCE NARZĄD

y Radykalna radioterapia 1. Hiperfrakcjonacja

2. Frakcjonacja przyśpieszona

IMRT

RAKA

IMRT

RAKA

IMRT

RAKA

IMRT

RAKA

RAK NADG

ŁOŚNI

-WYNIKI LECZENIA

y Laryngektomia nadgłośniowa – kontrola miejscowa – w 80% w T1 i T2

y Radioterapia radykalna – T1 – 8595%, T2 -75-80%, większe zaawansowanie – 50-70%

RAK G

_{ŁOŚNI – WYNIKI}

LECZENIA

y Chordektomia – T1 ->90%

y Radioterapia – T1 – kontrola miejscowa 85-95%, T2 – 75-80%

LECZENIE RAKA

NOSOGARD

ŁA

y Zmiany wczesne T1 – radykalna radioterapia y T2-T4 każde N lub każde T N1-N3 –

równiczesna radiochemioterapia (DDP 100 mg/m2 _{1,22,43 dzie}ń

y Zmiany zaawansowane – z naciekaniem podstawy czaszki – indukcyjnie 2-3 kursy chth + radiochemioterapia

Schemat napromieniania raka nosogardła

Schemat napromieniania raka nosogardła

Schemat napromieniania raka nosogardła

LECZENIE RAKA GARD

_ŁA

ŚRODKOWEGO

y Radykalna radioterapia podstawową metodą leczenia

y Leczenie operacyjne – usunięcie przetrwałych w_{ęzłów chłonnych w 4-8 tygodni po}

LECZENIE RAKA GARD

ŁA

DOLNEGO

y Leczenie operacyjne – laryngofaryngektomia + limfadenektomia

y Zawsze pooperacyjna radioterapia

y Zmiany nieoperacyjne (tylna ściana gardła, okolica zapierścienna) – radykalna

Schemat napromieniania raka gardła środkowego

Schemat napromieniania raka gardła środkowego

Schemat napromieniania raka gardła środkowego

Schemat napromieniania raka gardła środkowego

LECZENIE RAKA JAMY

USTNEJ

y T1 N0 – brachyterapia lub wycięcie miejscowe y Leczenie chirurgiczne preferowane, gdy G1,

zmiana na końcu języka lub < 0,5 cm od żuchwy

y Większe zaawansowanie: leczenie

chirurgiczne – resekcja wraz z rekonstrukcj_{ą i} limfadenektomi_{ą oraz uzupełniająca}

LECZENIE RAKA WARGI

y Wczesne zmiany – leczenie operacyjne lub brachyterapia

y Zaawansowane zmiany – rozległe wycięcie i rekonstrukcja, ewentualnie radioterapia

LECZENIE RAKA MASYWU

SZCZ

ĘKOWO-SITOWEGO

y Leczenie operacyjne – maxillektomia

y Maxillektomia całkowita (wycięcie szczęki z oczodołem)

y Limfadenektomia gdy zajęte/powiększone węzły chłonne lokoregionalne, GIII, znaczne zaawansowanie miejscowe

LECZENIE RAKÓW

LOW-GRADE

ŚLINIANEK

y T1-T2 N0 – całkowita resekcja gruczołu ślinowego z zachowaniem n. twarzowego (ślinianka przyuszna)

y T3 N0 – całkowita resekcja gruczołu

ślinowego z zachowaniem n. twarzowego (_{ślinianka przyuszna) + radioterapia}

uzupe_łniająca

y T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego wraz z nerwem twarzowym (ślinianka

przyuszna) + radioterapia uzupełniająca y Kiedy N+ - konieczna limfadenektomia

LECZENIE RAKÓW HIGH

GRADE -

ŚLINIANEK

y T1 N0 – całkowita resekcja gruczołu

ślinowego z zaoszczędzeniem n. VII (oprócz raka gruczołowo –torbielowatego) +

radioterapia uzupełniająca

y T2 –T3 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII + radioterapia

uzupe_łniająca

y T4 N0 - całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII i elektywna limfadenektomia +

radioterapia uzupełniająca

y N+ -całkowita resekcja gruczołu ślinowego z n. VII i radykalna limfadenektomia +

RAKI

ŚLINIANEK –

WSKAZANIA DO

RADIOTERAPII

y Niecałkowita resekcja (zabieg R2)

y Dodatnie marginesy resekcji (zabieg R1) y Guzy high grade

y Raki naciekające i szerzące się wzdłuż nerwów y Naciekanie otaczających tkanek

y Wznowa po uprzednim leczeniu operacyjnym y Przerzuty do węzłów chłonnych szyi

PRZERZUTY RAKA DO

W

ĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI

Z NIEZNANEGO OGNISKA

PIERWOTNEGO

1. PRÓBA ZLOKALIZOWANIA OGNISKA PIERWOTNEGO:

y Węzły I i II grupy – jama ustna?, gardło górne lub środkowe?, nadgłośnia?

y Węzły III grupy – krtań?, gardło dolne? y Węzły IV grupy: krtań?, gardło dolne?,

y Rozpoznanie raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego G3 – gardło górne?, gardło środkowe?

y Rozpoznanie raka niezróżnicowanego typu nosogard_{łowego - gardło górne?, gardło} środkowe?

y Rozpoznanie raka gruczołowego – ślinianki?, zatoki oboczne nosa?, najczęściej przewód pokarmowy, płuco, jajnik nerka, pierś,

tarczyca

y Rozpoznanie raka drobnokomórkowego – płuca

y Rozpoznanie raka anaplastycznego – tarczyca lub płuco

DIAGNOSTYKA

y Wywiad

y Badanie przedmiotowe: laryngologiczne, laryngoskopia, tracheobronchoskopia, ezofagoskopia

y TK narządów głowy i szyi

y NMR w przypadku wątpliwości klinicznych TK y USG szyi z oceną zmian węzłowych i tarczycy y RTG/TK klatki piersiowej

y USG/TK jamy brzusznej

y Oznaczenie panelu markerów nowotworowych y PET

LECZENIE

y CHIRURGICZNE: radykalne wycięcie węzłów chłonnych

y UZUPEŁNIAJĄCA RADIOTERAPIA: 60-70Gy/ 6-7 tyg

y CHEMIORADIOTERAPIA: DDP + 70-72Gy – gdy przeciwskazania do leczenia

operacyjnego

y Paliatywna radioterapia, chemioterapia y Leczenie objawowe

WYNIKI LECZENIA

y OGÓLNIE około 50% pięcioletnich przeżyć y Najgorsze wyniki – rak gardła dolnego –

15-30%

y Najlepsze wyniki – wczesny rak krtani i wargi > 90%

y Niskie zaawansowanie – 60-80% y Duże zaawansowanie - < 30%