Molecular Evaluation of Periodontal Pathogens from Deep Periodontal Pockets in the Course of Advanced Periodontitis

prace oryginalne

Magdalena Baker

_{, Monika Myszko-coelho}

_{, Zbigniew Kozłowski}

_,

Marzena Dominiak

Ocena molekularna periopatogenów

z głębokich kieszonek przyzębnych

w przebiegu zaawansowanych zapaleń przyzębia

Molecular Evaluation of Periodontal Pathogens

from Deep Periodontal Pockets in the Course of Advanced Periodontitis

2 _{Katedra i Zakład chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu}

A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – opracowanie statystyczne; D – interpretacja danych; E – przygotowanie tekstu; F – zebranie piśmiennictwa

Streszczenie

Wprowadzenie. Zapalenie przyzębia jest chorobą wieloczynnikową wywoływaną przez patogeny płytki nazębnej. identyfikacja bakterii z głębokich kieszonek przyzębnych pomaga postawić szczegółowe rozpoznanie i wdrożyć właściwe leczenie farmakologiczne.

Cel pracy. ocena ilościowa i jakościowa głębokich kieszonek przyzębnych u pacjentów z zaawansowaną chorobą przyzębia oraz badanie zależności między rozpoznaniem postawionym na podstawie objawów klinicznych a skła-dem mikrobiologicznym badanych kieszonek.

Materiał i metody. Badaniem objęto 34 pacjentów z zaawansowanym zapaleniem przyzębia, u których dokonano oceny mikrobiologicznej głębokich kieszonek przyzębnych (pD > 4 mm) na podstawie obecnego Dna bakteryjne-go z użyciem reakcji pcr za pomocą bakteryjne-gotowych zestawów peT plus (Mip pharma®_{, niemcy).}

Wyniki. potwierdzono ścisły związek występowania bakterii w kompleksach zaproponowanych przez Socransky’ego. Wykazano zależność między rodzajami periopatogenów płytki poddziąsłowej a głębokością kieszonek. nie ujaw-niono zależności między występowaniem Aggregatibacter actinomycetemcomitans a klinicznym rozpoznaniem agresywnego zapalenia przyzębia.

Wnioski. głębokie kieszonki przyzębne są zasiedlane przez zróżnicowaną florę bakteryjną, a analiza jej składu daje podstawy do właściwego leczenia (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 197–204).

Słowa kluczowe: zapalenie przyzębia, test real-time pcr, periopatogeny.

Abstract

Background. periodontitis is a multifactorial disease caused by plaque pathogens. identification of bacteria from deep periodontal pockets helps with specific diagnosis and initiates appropriate farmacological treatment. Objectives. To evaluate quantitative and qualitative deep periodontal pockets in patients with advanced periodon-tal disease and to examine the relationship between diagnosis posed on the basis of clinical and microbiological composition of respondents pockets.

Material and Methods. The study included 34 patients with advanced periodontitis, in which the assessment of microbiological deep periodontal pockets (pD > 4 mm) based on the current use of bacterial Dna with pcr kits using peT plus (Mip® _{pharma, germany).}

Results. The presence of closely related bacteria in the complexes as proposed by Socransky was confirmed. The relationship between the types of plaque periopathogens and the depth of subgingival pockets was demonstrated. The results do not disclose the relationship between the occurence of Aggregatibacter actinomycetemcomitans and the clinical diagnosis of aggressive periodontitis.

Conclusions. analysis of composition of deep periodontal pockets, inhabited by diverse flora bacteria, leads to appropriate treatment (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 197–204).

Key words: periodontitis, test real-time pcr, periopathogenes.

Dent. Med. probl. 2013, 50, 2, 197–204

Zapalenie przyzębia (periodontitis) jest po-wszechną chorobą cywilizacyjną i zaraz po próch-nicy, drugą najczęstszą przyczyną utraty zębów u osób dorosłych. najnowsze krajowe badania epidemiologiczne [1] dowodzą, że coraz większy odsetek dorosłych osób ma objawy chorób przy-zębia (odnotowano zaledwie 1% pacjentów bez objawów periodontologicznych rejestrowanych według wskaźnika cpi oraz ponad 16% z zaawan-sowanym zapaleniem przyzębia). pacjenci z tymi schorzeniami stanowią częsty problem w codzien-nej praktyce stomatologiczcodzien-nej i tylko właściwa dia-gnostyka i wdrożenie odpowiedniej terapii deter-minują sukces leczenia.

Zgodnie z obecną wiedzą zapalenie przyzę-bia uznaje się za chorobę wieloczynnikową. Jej determinantem jest zaburzenie równowagi mię-dzy drobnoustrojami biofilmu znajdującego się na powierzchni zębów i dziąseł a mechanizmami obronnymi gospodarza. na mechanizmy obron-ne gospodarza mają wpływ czynniki ryzyka, ta-kie jak: nieprawidłowa higiena jamy ustnej, pale-nie tytoniu, stres, otyłość i cukrzyca. Wystąpiepale-nie choroby przyzębia jest więc wypadkową oddziały-wania wielu czynników, przy czym inicjatorem re-akcji immunologiczno-zapalnej odpowiedzialnej za destrukcję tkanek przyzębia są patogeny płyt-ki nazębnej [2]. Mimo iż z płyt-kieszonek przyzębnych wyizolowano około 500 szczepów bakterii, tylko ich ograniczona grupa została uznana jako wskaź-nik występowania i zaawansowania choroby przy-zębia. Większość zidentyfikowanych szczepów to saprofity jamy ustnej mogące w sprzyjających wa-runkach wykazywać patogenność dla otaczają-cych tkanek [3] (tab. 1).

W biofilmie poddziąsłowym bakterie grupu-ją się w swoistne kompleksy, co pozwala im na lepsze wykorzystanie składników pokarmowych oraz skuteczniejszą ochronę przed mechanizma-mi obronnymechanizma-mi gospodarza. obowiązujące obec-nie pojęcie kompleksu bakteryjnego zostało wpro-wadzone przez Socransky’ego [4], który podzie-lił patogeny w biofilmie na grupy, uwzględniając ich zależności i przypisując im odpowiednie

ko-lory. Bakterie wykazujące największą patogenność w stosunku do tkanek przyzębia należą do kom-pleksu czerwonego i są nimi: Porphyromonas

gin-givalis, Tannerella forsythia oraz Treponema den-ticola. Kolejny istotny dla periodontitis kompleks

zielony stanowią: Capnocytophaga gingivalis,

Cam-pylobacter concisus, Eikenella corrodens, Aggregati-bacter actinomycetemcomitans serotyp a. Do

kom-pleksu pomarańczowego, który jest bezpośrednio związany z czerwonym należą: Fusobacterium

nucleatum, Prevotella intermedia, Peptostreptococ-cus micros, Campylobacter rectus. Kompleks

żół-ty stanowią m.in. Streptococcus mitis,

Streptococ-cus oralis, StreptococStreptococ-cus sanguis. Kompleks

fioleto-wy tworzą Actinomyces odontolyticum i Veillonella

parvula. Jedynie Aggregatibacter actinomycetem- cmitans serotyp b, oba typy Actinomyces naeslun-dii genospecies oraz Selenomonas noxia nie są

związane z innymi grupami [5, 6].

gatunki należące do poszczególnych kom-pleksów są blisko ze sobą związane, w większości przypadków występują wszystkie gatunki z gru-py lub żaden; rzadko izoluje się jeden gatunek lub dwa, co potwierdza teorię o współdziałaniu bakte-rii („teoria wspólnoty”) [4, 7–9].

Klinicznie bakterie kompleksu zielonego i żół-tego są związane z płytkimi kieszonkami przyzęb-nymi (ppD < 3 mm), a patogeny kompleksu po-marańczowego i czerwonego z zaawansowaną chorobą przyzębia i głębszymi kieszonkami przy-zębnymi (ppD > 4 mm) [4, 10].

obraz kliniczny zapalenia przyzębia nie jest jednorodny. Współcześnie rozróżnia się jego po-stać agresywną i przewlekłą. głównym czynni-kiem różnicującym jest dynamika procesu choro-bowego. Według wytycznych amerykańskiej aka-demii periodontologii (aap) agresywne zapalenie przyzębia odróżnia od przewlekłego szybsze tem-po rozwoju choroby i niewspółmierność obrazu klinicznego do ilości złogów bakteryjnych na po-wierzchni zębów. pojawia się u ogólnie zdrowych osób i ma tendencję do występowania rodzinnego [11, 12]. Dotyczy głównie pacjentów w wieku ok. 30 lat, ale chorzy mogą być również starsi [13].

Kli-Tabela 1. Związek między przypuszczalnymi patogenami przyzębnymi i zapaleniem przyzębia Table 1. The relationship between the putative periodontal pathogens and periodontitis

Bardzo duży

(Very high) Duży (High) Średni (Medium)

Porphyromonas gingivalis

Aggregatibacter actinomycetemcomitans Tannerella forsythia

Krętki w martwiczym zapaleniu przyzębia

Prevotella intermedia Dialister pneumosintes Dialister invisus Eubacterium nodatum Treponema denticola Campylobacter rectus Peptostreptococcus micros Fusobacterium nucleatum Selenomonas noxia Eikenella corrodens Beta-hemolizujące Streptococci

niczne rozróżnienie uogólnionego agresywnego zapalenia przyzębia od jego zaawansowanej uogól-nionej przewlekłej postaci jest trudne. Większość pacjentów ma podobne objawy i przebieg choro-by. Wskaźnikiem drugorzędowym agresywne-go zapalenia przyzębia jest obecność dużej liczby

Aggregatibacter actinomycetemcomitans (aa) i Po-rphyromonas gingivalis (pg) w biofilmie

poddzią-słowym [11, 13].

Stosowanie badania klinicznego w połączeniu z testami mikrobiologicznymi ułatwia indywidu-alne dobranie właściwego postępowania, włączając do terapii podstawowej leczenie z użyciem anty- biotykoterapii miejscowej lub ogólnej dobranej na podstawie antybiogramu.

celem pracy była ocena ilościowa i jakościowa kieszonek przyzębnych pacjentów z zaawansowa-nym uogólniozaawansowa-nym zapaleniem przyzębia oraz zba-danie zależności między rozpoznaniem postawio-nym na podstawie objawów klinicznych a składem mikrobiologicznym badanych kieszonek.

Materiał i metody

Badaniem objęto 34 losowo wybranych, ogól-nie zdrowych pacjentów, z zapaleogól-niem przyzę-bia, wyłonionych spośród grupy osób zgłaszają-cych się do leczenia periodontologicznego do tej samej prywatnej praktyki lekarskiej we Wrocła-wiu w 2012 r. W grupie badanej było 11 mężczyzn i 23 kobiety w wieku 21–59 lat. Średnia wieku wy-nosiła 42,47 ± 8,71.

U wszystkich pacjentów na podstawie wy-wiadu oraz badania klinicznego i radiologicznego rozpoznano uogólnione zapalenie przyzębia o róż-nym stopniu zaawansowania, przy czym u trzech pacjentów rozpoznano agresywne zapalenie przy-zębia, a u pozostałych jego przewlekłą postać.

Klinicznie oceniano głębokość kieszonek przy-zębnych (pD) oraz wartość wskaźnika krwawienia z brodawek dziąsłowych (pBi). W chwili rozpoczę-cia leczenia wskaźniki api i SBi wynosiły powyżej 50% u wszystkich badanych. We wszystkich padkach stwierdzono obecność kieszonek przy-zębnych powyżej 5 mm. pomiar wykonywano ka-librowaną sondą periodontologiczną WHo.

oceny jakościowo-ilościowej kieszonek przy-zębnych dokonano za pomocą testu real-Time pcr pozwalającego na identyfikację klasycznych 9 periopatogenów (Aggregatibacter

actinomyce-temcomitans, Porphyromonas gingivalis, Trepo-nema denticola, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobac-terium nucleatum, EubacFusobac-terium nodatum, Cap-nocytophaga gingivalis) oraz określenie całkowitej

liczby bakterii w próbce. W metodzie tej materiał

z dostarczonych sączków zostaje poddany obrób-ce chemicznej, czego konsekwencją jest liza komó-rek bakteryjnych i uwolnienie wolnych fragmen-tów Dna.

Testy real-Time pcr wykorzystują moleku-larno-biologiczną reakcję łańcuchową polimera-zy Taq. Umożliwiają spolimera-zybkie powielenie w proce-sie replikacji wybranych odcinków Dna lub rna w postaci kopii, co ułatwia wykrycie w krótkim czasie określonych mikroorganizmów. Dna jest rozdzielany na pojedyncze nici na początku po-limeryzacji. następnie, na sekwencji docelowej, zostaje przyłączony znakowany fluorescencyjnie starter (charakterystyczny dla poszczególnych pe-riopatogenów), a polimeraza Taq przyłącza nukle-otydy do starterów. Technika real-Time pcr jest uzupełnieniem metody pcr i pozwala na oce-nę liczby kopii w badanych próbkach. oznacze-nie ilościowe jest wykonywane za pomocą czytni-ka mierzącego intensywność fluorescencji w po-równaniu z próbkami wzorcowymi [6]. Metoda ta jest bardzo czuła i umożliwia wykrycie już na początku reakcji pojedynczych fragmentów Dna [14, 15].

Do wykonania badania użyto gotowych zesta-wów diagnostycznych peT plus (Mip pharma®_, niemcy). próbki pobrano z najgłębszych kieszo-nek z aktywnym procesem chorobowym u każde-go badanekażde-go pacjenta.

po odizolowaniu badanej okolicy od dostępu śliny usunięto płytkę nazębną i osuszono miejsce pobrania sterylnymi wacikami. Za pomocą pęsety wprowadzono sterylny ćwiek papierowy na pełną głębokość badanej kieszonki przyzębnej i pozosta-wiono na 20 s. pobrane próbki umieszczono w ze-stawie transportowym i wysłano do laboratorium analitycznego Mip pharma gmbH.

W analizie statystycznej wykorzystano śred-nie wartości odsetkowe występowania bakterii w biofilmie.

Wyniki

W analizowanych próbkach wykryto wszyst-kie z 9 badanych periopatogenów. Wraz z wyni-kami jakościowo-ilościowego składu płytki bak-teryjnej na raportach końcowych otrzymano in-dywidualne zalecenia dotyczące leczenia zgodnie z wynikami testów.

obecność bakterii Aggregatibacter

actinomy-cetemcomitans wykryto u 8 z 34 badanych

pacjen-tów, w tym w dużym stężeniu u jednego mężczy-zny w wieku 30 lat. Tylko u 4 z 34 osób bakteria aa i pg wystąpiły razem.

Bakterie z kompleksu czerwonego:

Porphyro-monas gingivalis, Treponema denticola i Tannerel-la forsythia wykryto u 33 pacjentów, w tym u 26

w dużym stężeniu i u 4 w średnim. Kompleks po-marańczowy zaobserwowano u wszystkich 34 ba-danych, w 16 przypadkach w dużym stężeniu, w 4 – średnim, a u pozostałych 4 osób w małym.

Kompleks skojarzony z pomarańczowym

(Eu-bacterium nodatum) został wykryty w 16

przy-padkach, w dużym stężeniu u 7 pacjentów i śred-nim u 4. Kompleks zielony pojawił się natomiast u 31 osób, 2 razy w dużym stężeniu i 18 razy w średnim.

najliczniejszą grupą patogenów, wykrytą w 100% badanych probówek, były bakterie pleksu pomarańczowego, następnie w 97,1% kom-pleksu czerwonego i w 91,2% zielonego. najmniej licznie występowały Eubacterium nodatum, bo w 47,1% oraz Aggregatibacter

actinomycetemcomi-tans – w 23,5% przypadków (ryc. 1).

Z badanych bakterii Peptostreptococcus

mi-cros wystąpiła u wszystkich pacjentów. Kolejną

często występującą bakterią była Capnocytophaga

gingivalis, której obecność wykryto w 91,2%

pró-bek. najczęściej stwierdzaną bakterią z kompleksu czerwonego była Tannerella forsythia (88,2%) oraz

Fusobacterium nucleatum (82,4%) z kompleksu

po-marańczowego. Treponema denticola oraz

Porphy-romonas gingivalis były wykrywane odpowiednio

w 79,4% i 50% badanych próbek. Eubacterium

no-datum stwierdzono w 47,1% przypadków, a Prevo-tella intermedia w 44,1%. najrzadziej występującą

bakterią (23,2%), była Aggregatibacter

actinomyce-temcomitans (ryc. 2).

Dalsza analiza wykazała, iż najliczniej wystę-pującą bakterią w badanych próbkach była

Fuso-bacterium nucleatum (30,71%) oraz kolejno Po-rphyromonas gingivalis (22,48%), Tannerella for-sythia (15,84%), Prevotella intermedia (10,13%), Peptostreptococcus micros (7,70%), Treponema den-ticola (6,04%), Capnocytophaga gingivalis (4,15%), Eubacterium nodatum (2,52%) i Aggregatibacter actinomycetemcomitans (0,43%) (ryc. 3).

Ryc. 1. odsetek bakterii patogennych z poszczególnych kompleksów Fig. 1. The proportion of the various pathogenic bacteria complexes

97,1 100 47,1 91,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Aa kompleks czerwony kompleks pomarańczowy kompleks skojarzony z pomarańczowym kompleks zielony 23,5

Ryc. 2. procentowy udział badanych bakte-rii w stosunku do całkowitej liczby probó-wek

Fig. 2. The percentage of the bacteria tested in relation to the total number of tubes aa – Agregatibacter

actinomycetem-comitans, pg – Porphyromonas gin-givalis, Td – Treponema denticola,

Tf – Tannerella forsythia, pi – Prevotella

intermedia, pm – Peptostreptococcus Micros, Fn – Fusobacterium nuclea-tum, en – Eubacterium nodanuclea-tum,

cg – Capnocytophaga gingivalis 23,2 50 79,4 88,2 44,1 100 82,4 47,1 91,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Aa Pg Td Tf Pi Pm Fn En Cg

Omówienie

Współcześnie jest dostępnych wiele doniesień na temat występowania periopatogenów w głębo-kich kieszonkach przyzębnych [6, 16–20]. Uzyska-ne wyniki badań własnych zestawiono z publika-cjami innych autorów krajowych.

górska et al. [6] wykazali 100% obecność bak-terii kompleksu pomarańczowego w badanych głę-bokich kieszonkach przyzębnych, 94,8% bakterii kompleksu czerwonego i 62% bakterii komplek-su zielonego. najczęściej identyfikowaną bakterią była Fusobacterium nucleatum, następnie

Pepto-streptococcus micros, którego obecność

stwierdzo-no w 91,3% próbek, potem Tannerella forsythia,

Treponema denticola oraz Porphyromonas gingi-valis. autorzy odnotowali ponadto dodatnią

kore-lację między liczebnością A.

actinomycetemcomi-tans, T. forsytha i C. rectus a kliniczną utratą

przy-czepu łącznotkankowego oraz między P. gingivalis a głębokością kieszonki.

Trąbska-Świstelnicka [5] u wszystkich bada-nych pacjentów (10 osób) stwierdziła obecność bakterii obu kompleksów – pomarańczowego i czerwonego, nie wykazując jednocześnie zależ-ności między zakażeniem Aggregatibacter

acti-nomycetemcomitans a klinicznym rozpoznaniem

agresywnego zapalenia przyzębia.

Kowalski [12] wykazał większą liczbę bakterii

A. actinomycetemcomitans u pacjentów z

agresyw-nym zapaleniem przyzębia w porównaniu z gru-pą pacjentów z postacią przewlekłą, ale bakteria ta była wykryta tylko u 8 z 17 pacjentów.

przeprowadzone badania własne wykazały obecność bakterii kompleksu pomarańczowego u wszystkich pacjentów, potwierdzając kliniczne zaawansowanie ich choroby. najliczniej występu-jąca w badanych próbkach Fusobacterium

nucle-atum dzięki zdolności do koagregacji z wieloma

rożnymi bakteriami jamy ustnej odgrywa główną rolę w kolonizacji płytki początkowej przez kolej-ne szczepy bakteryjkolej-ne, w tym patogeny komplek-su czerwonego, m.in. bez jej obecności nie mo-że agregować Porphyromonas gingivalis. F.

nucle-atum inicjuje ponadto zmiany fizykochemiczne

w kieszonce dziąsłowej, tj. jej alkalizację, umoż-liwiające wzrost i namnażanie kolejnym patoge-nom [9].

obecność bakterii kompleksu czerwonego, charakterystycznego dla zaawansowanej postaci

periodontitis i głębokich kieszonek, wykazuje

ści-słą zależność z kompleksem pomarańczowym i im większy odsetek bakterii kompleksu pomarańczo-wego, tym większa kolonizacja kompleksu czer-wonego.

niezależnie formuje się kompleks zielony wy-stępujący wśród badanych w podobnym odsetku co bakterie kompleksu czerwonego. obecność pa-togenów tych dwóch kompleksów jest ściśle zwią-zana z występowaniem klinicznie zaawansowane-go przewlekłezaawansowane-go zapalenia przyzębia (p.z.p.). nie można jednak wykluczyć w przypadku ich identy-fikacji agresywnej postaci periodontitis, podobnie jak obecność Aggregatibacter

actinomycetemcomi-tans nie może stanowić jednoznacznego

rozpozna-nia agresywnego zapalerozpozna-nia przyzębia (a.z.p.). Bak-teria ta była niegdyś uznawana za markerową dla tej postaci zapalenia, a dziś jest jego wskaźnikiem drugorzędnym. Współczesne badania wykazują, że flora bakteryjna nie jest czynnikiem różnicują-cym dla obu postaci zapaleń przyzębia [12, 20–24]. W powyższych badaniach własnych bakterię Aa wykryto u 8 z 34 pacjentów, ale jedynie u 2 z tych pa-cjentów rozpoznano wstępnie agresywne zapale-nia przyzębia. Jednocześnie u 31-letniej pacjentki, u której na podstawie pomiarów i obrazu klinicz-nego zdiagnozowano a.z.p., wykluczono obecność

Aa oraz Porphyromonas gingivalis. nie wykazano

Ryc. 3. odsetek oznaczonych bakterii w stosunku do całkowitej liczby pato-genów w kieszonkach przyzębnych badanych pacjentów

Fig. 3. The percentage of labeled bac-teria in relation to the total number of pathogens in the periodontal pockets of the patients

aa – Agregatibacter

actinomycetem-comitans, pg – Porphyromonas gingivalis, Td – Treponema denticola, Tf – Tannerella for-sythia, pi – Prevotella intermedia,

pm – Peptostreptococcus Micros, Fn – Fuso-bacterium

nuclea-tum, en – Eubacterium nodanuclea-tum,

cg – Capnocytophaga gingivalis Pg; 22,48% Td; 6,04% Tf; 15,84% Pi; 10,13% Pm; 7,70% Fn; 30,71% En; 2,52% Cg; 4,15% Aa; 0,43%

więc ścisłej zależności między składem mikrobio-logicznym płytki bakteryjnej a rozpoznaniem kli-nicznym typu zapalenia przyzębia.

obserwacje własne w żadnym stopniu nie pod-ważają jednak celowości wykonywania testów mi-krobiologicznych w codziennej praktyce. ocena jakościowa biofilmu poddziąsłowego jest bowiem podstawą planowania racjonalnego i skutecznego leczenia zapaleń przyzębia, w tym ewentualnego zastosowania antybiotykoterapii.

Jednym z celów leczenia zapaleń przyzębia jest zmiana flory bakteryjnej kieszonek przyzębnych pod względem ilościowym i jakościowym przez mechaniczne usuwanie złogów nazębnych oraz poddziąsłowej płytki bakteryjnej [25, 26]. Takie postępowanie pozwala też zapewnić najbardziej właściwe parametry kliniczne i mikrobiologiczne zarówno w fazie wstępnej, jak i podtrzymującej le-czenia periodontologicznego [27, 28].

Klasyczna terapia mechaniczna nie eliminu-je eliminu-jednak takich bakterii, jak aa i Porphyromonas

gingivalis z tkanek i krwi obwodowej. Wykrycie

obecności aa oraz pg w dużych ilościach stanowi wskazanie do zastosowania antybiotykoterapii.

leczenie niechirurgiczne może być niesku-teczne również przy głębokich kieszonkach. Wy-kazano, że terapia niechirurgiczna zapaleń przy-zębia jest wystarczająca w przypadku zębów jed-nokorzeniowych z kieszonkami nie głębszymi niż 6 mm oraz wielokorzeniowymi z kieszonkami nie przekraczającymi 5 mm [29].

Mechanoterapia odpowiednio głębszych kie-szonek może wiązać się z pozostawieniem biofil-mu poddziasłowego. rowki, wąskie furkacje, do-datkowe kanaliki zębinowe, perły szkliwne wy-stępujące na korzeniach zębów, a także nabłonek kieszonki i tkanka łączna zakażona przez bakte-rie, takie jak aa i pg stwarzają ponadto miejsca re-tencyjne i wraz z migdałkami i językiem stano-wią źródła rekolonizacji [30, 31]. Z tego też powo-du wydaje się, że połączenie terapii mechanicznej z prowadzoną równolegle wspomagającą antybio-tykoterapią powinno zwiększyć skuteczność lecze-nia i pomóc zachować uzyskane wyniki [32–35].

Znajomość składu bakteryjnego biofilmu pod-dziąsłowego jest podstawą do właściwie wdrożone-go leczenia. Bakterie z kompleksu czerwonewdrożone-go i po-marańczowego są wrażliwe na klindamycynę i me-tronidazol, natomiast aa nie wykazuje wrażliwości na te leki. Ze względu na zróżnicowaną antybioty-koodporność periopatogenów najlepiej sprawdza-ją się terapie skojarzone. Brak możliwości penetra-cji dojrzałej płytki przez czynniki przeciwbakte-ryjne, duże stężenie beta-laktamaz w kieszonkach przyzębnych i obecność bakterii posiadających ge-ny determinujące oporność powodują występowa-nie wysokiej oporności periopatogenów na anty-biotyki [36]. Zbyt pochopne podanie antybiotyku, złe dawkowanie czy przedłużona terapia prowadzą do nasilenia oporności. Badania Feresa et al. [37] dowodzą, że odsetek opornych izolowanych szcze-pów przed leczeniem oraz w ostatnim dniu poda-wania antybiotyków i 90 dni później wynosił dla amoksycyliny 0,5, 25 i 1%, dla metronidazolu 50, 70 i 48%, a dla doksycykliny 6, 50 i 12%.

Stosowanie leczenia empirycznego, niepo-twierdzonego testami mikrobiologicznymi może prowadzić do namnażania się opornych patoge-nów i zwiększania oporności bakterii na antybio-tyki. Zły dobór leków może spowodować namna-żanie się aa, gdy po ograniczeniu bakterii z kom-pleksu czerwonego i pomarańczowego powstanie do zapełnienia nisza ekologiczna. Wdrażanie an-tybiotykoterapii skojarzonej „z założenia” mo-że natomiast prowadzić do zniszczenia bakterii ochronnych i zachwiania równowagi między nimi a patogenami, co w konsekwencji może przyczynić się do nawrotu choroby [5].

Badania własne wykazały, że analiza mikro-biologiczna kieszonek poddziąsłowych w prze-biegu zapaleń przyzębia stanowi wsparcie w dia-gnostyce i rokowaniu, daje podstawy do właści-wej, celowanej antybiotykoterapii i pozwala na weryfikację skuteczności leczenia. Mimo liczne-go piśmiennictwa na ten temat i stałeliczne-go rozwoju technik analitycznych stosowanie tego typu dia-gnostyki w codziennej praktyce jest wciąż rzadkie i wymagające rozpowszechnienia.

Piśmiennictwo

[1] górska r., pietruska M., Dembowska e., Wysokińska-Miszczuk J., Włosowicz M., Konopka T.: preva-lence of periodontal diseases in 35–44 year-olds in the large urban agglomerations. Dent. Med. probl. 2012, 49, 19–27 [in polish].

[2] Van Winkelhoff a.J.: Microbiology in diagnosis and treatment planning in periodontics. int. J. Dent. Hygiene. 2003, 1, 131–137.

[3] paster B.J., Boches S.K., galvin J.l., ericson r.e., lau c.n., levanos V.a., Sahasrabudhe a., Dewhirst F.e.: Bacterial diversity in human subgingival plaque. J. Bacteriol. 2001, 183, 3770–3783.

[4] Socransky S.S.: Microbial complexes in subgingival plaque. J. clin. periodontol. 1998, 25, 134–144.

[5] Trąbska-Świstelnicka M.: peT microbiological test – for use in everyday dental practice? author’s own obser-vations. Mag. Stomatol. 2012, 22, 6, 62–68 [in polish].

[6] nędzi-góra M., Kowalski J., Krajewski J., górska r.: Microbiological analysis of deep periodontal pockets in patients with chronic periodontitis using the pcr method. czas. Stomatol. 2007, 60, 717–725 [in polish].

[7] Fux c.a., costerton J.W., Stewart p.S., Stoodley p.: Survival strategies of infectious biofilms. Trends Micro-biol. 2005, 13, 34–40.

[8] Socransky S.S., Haffajee a.D.: Dental biofilms: difficult therapeutic targets. periodontol. 2000, 2002, 28, 12–55. [9] Dumitrescu a.l., ohara M.: periodontal Microbiology. [in:] etiology and pathogenesis of periodontal disease.

eds: Dumitrescu a.l., Springer, Verlag Berlin–Heidelberg, 2010, 39–77.

[10] Sbordone l., Bortolaia c.: oral microbial biofilms and plaque-related diseases: microbial communities and their role in the shift from oral health to disease. clin. oral investig. 2003, 7, 181–188.

[11] armitage g.c.: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. ann. periodon-tol. 1999, 4, 1–6.

[12] Kowalski J.: genetic and microbiological verification of generalized chronic periodontitis and generalized aggres-sive periodontitis. Dent. Med. probl. 2012, 49, 370–376 [in polish].

[13] Dembowska e., Wiernicka-Menkiszak M., Samulak-Zielińska r.: generalized aggressive periodontitis – di-agnostic, epidemiology, etiopathogenesis. Dent. Med. probl. 2012, 49, 95–102 [in polish].

[14] osmólska-Bogucka a.: Microbiological diagnostic tests in the treatment of patients with periodontal disease. nowa Stomatol. 2012, 2, 64–68 [in polish].

[15] Krawczyk B.: Molecular diagnostic in hospital infections. post. Mikrobiol. 2007, 46, 367–378 [in polish]. [16] Torrungruang K., Bandhaya p., likittanasombat K., grittayaphong c.: relationship between the presence

of certain bacterial pathogens and periodontal status of urban Thai adults. J. periodontol. 2009, 80, 122–129. [17] Deng T., Wang l., lv J., pang J., liu B., Du y., Ke J.: association of three bacterial species and periodontal

sta-tus in chinese adults: an epidemiological approach. J. clin. Microbiol. 2011, 49, 184–188.

[18] colombo a.p., Teles r.p., Torres M.c., Souto r., rosalém W.J., Mendes M.c., Uzeda M.: Subgingival mi-crobiota of Brazilian subjects with untreated chronic periodontitis. J. periodontol. 2002, 73, 360–369.

[19] lópez n.J., Socransky S.S., Da Silva i., Japlit M.r., Haffajee a.D.: Subgingival microbiota of chilean patients with chronic periodontitis. J. periodontol. 2004, 75, 717–725.

[20] Botero J.e., contreras a., lafaurie g., Jaramillo a., Betancourt M., arce r.M.: occurrence of periodon-topathic and superinfecting bacteria in chronic and aggressive periodontitis subjects in a colombian population. J. periodontol. 2007, 78, 696–704.

[21] Mombelli a., casagni F., Madianos p.n.: can presence or absence of periodontal pathogens distinguish between subjects with chronic and aggressive periodontitis? a systematic review. J. clin. periodontol. 2002, 29, 10–21. [22] Faveri M., Mayer M.p., Feres M., de Figueiredo l.c., Dewhirst F.e., paster B.J.: Microbiological diversity of

generalized aggressive periodontitis by 16S rrna clonal analysis. oral Microbiol. immunol. 2008, 23, 112–118. [23] reichert S., Machulla H.K., Klapproth J., Zimmermann U., reichert y., gläser c., Schaller H.g.,

Schulz S.: interleukin-2 – 330 and 166 gene polymorphisms in relation to aggressive or chronic periodontitis and the presence of periodontopathogenic bacteria. J. periodont. res. 2009, 44, 628–635.

[24] guentsch a., puklo M., preshaw p.M., glockmann e., pfister W., potempa J., eick S.: neutrophils in chronic and aggressive periodontitis in interaction with Porphyromonas gingivalis and Aggregatibacter

actinomy-cetemcomitans. J. periodont. res. 2009, 44, 368–377.

[25] Slots J., Jorgensen M.g.: effective, safe, practical and affordable periodontal antimicrobial therapy: where are we going, and are we there yet? periodontol. 2000, 2002, 28, 298–312.

[26] ishikawa i., Baehni p.: nonsurgical periodontal therapy – where we stand now? periodontol. 2000, 2004, 36, 9–13. [27] cugini M.a., Haffajee a.D., Smith c., Kent Jr. r.l., Socransky S.S.: The effect of scaling and root planning

on the clinical and microbiological parameters of periodontal diseases: 12 month results. J. clin. periodontol. 2000, 27, 30–36.

[28] Haffajee a.D., Uzel n.g., arguello e.i., Torresyap g., guerrero D.M., Socransky S.S.: clinical and micro-biological changes associated with the use of combined antimicrobial therapies to treat “refractory” periodontitis. J. clin. periodontol. 2004, 31, 869–877.

[29] erpenstein H., Diedrich p.: Surgical treatment of periodontal pockets – a systemtic review. [in:] atlas of perio-dontal surgery. eds: Konopka T. Wyd. Med. Urban & partner, Wrocław 2005, 105–110 [in polish].

[30] Herrera D., Van Winkelhoff a.J., Dellemijn-Kippuw n., Winkel e.g., Sanz M.: Betalactamase producing bacteria in the subgingival microflora of adult patients with periodontitis. a comparison between Spain and The netherlands. J. clin. periodontol. 2000, 27, 520–525.

[31] nędzi-góra M., Krajewski J., górska r.: The influence of non-surgical treatment on periodontal microflora in patients suffering from chronic periodontitis. czas. Stomatol. 2008, 61, 465–472 [in polish].

[32] Haffajee a.D., Uzel n.g., arguello e.i., Torresyap g., guerrero D.M., Socransky S.S.: clinical and mi-crobiological changes associated with the use of combined antimicrobial terapies to treat “refractory” periodonti-tis. J. clin. periodontol. 2004, 31, 869–877.

[33] Mombelli a., Samaranayake l.p.: Topical and systemic antibiotics in the management of periodontal diseases. int. Dent. J. 2004, 54, 3–14.

[34] Mombelli a.: periodontitis as an infectious disease: specific features and their implications. oral Dis. 2003, 9, 6–10. [35] page r.c.: The microbiological case for adjunctive therapy for periodontitis. J. int. acad. periodontol. 2004, 6,

143–149.

[36] Walker c., Karpinia K., Baehni p.: chemotherapeutics: antibiotics and other antimicrobials. periodontol. 2000, 2004, 36, 146–165.

[37] Feres M., Haffajee a.D., allard K., Som S., goodson J.M., Socransky S.S.: antibiotic resistance of subgingi-val species during and after antibiotic therapy. J. clin. periodontol. 2002, 29, 724–735.

Adres do korespondencji:

Zaakceptowano do druku: 21.06.2013 r. received: 29.03.2013

revised: 16.05.2013 accepted: 21.06.2013