Ocena skuteczności i bezpieczeństwa terapii ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci w praktyce ambulatoryjnej
Pełen tekst
(2) Niedzielska G.: Ocena skutecznoœci i bezpieczeñstwa terapii ostrego zapalenia ucha œrodkowego u dzieci w praktyce ambulatoryjnej. catarrhalis (oko³o 15%). Zdecydowanie rzadziej wystêpuj¹ paciorkowce grupy A i B, Staphylococcus aureus, pa³eczki Pseudomonas aeruginosa oraz inne bakterie, w tym beztlenowe. Brook i Gober, podaj¹ ¿e wp³yw na stany zapalne ucha œrodkowego ma flora bakteryjna zasiedlaj¹ca czêœæ nosow¹ i œrodkow¹ gard³a (Streptococus pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) [1,2,3,4]. Bernstein zaœ uwa¿a, ¿e wczesna kolonizacja nosogard³a do 3 miesi¹ca ¿ycia powy¿szymi szczepami bakterii jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka zapalenia uszu u dzieci [5]. O znaczeniu tych trzech gatunków bakterii decyduje fakt, i¿ ³¹cznie stanowi¹ od 72-78% wszystkich infekcji drobnoustrojami, przy 16% ujemnych posiewów z ucha. Zastosowanie leczenia przeciwbakteryjnego jest podstawowym zadaniem lekarza. Lek pierwszego rzutu stosowany jest empirycznie na podstawie wiedzy o najczêœciej wystêpuj¹cych patogenach i ich wra¿liwoœci. W przypadkach powik³anych, braku poprawy w ci¹gu 3. pierwszych dni leczenia wykonuje siê posiew pobranej wydzieliny i wdra¿a antybiotyki zgodnie z uzyskanym antybiogramem. Prawid³owo wykonane badanie mikrobiologiczne ma ogromne znaczenie w ustaleniu leczenia, poniewa¿, poza okreœleniem rodzaju czynnika patologicznego, wskazuje równie¿ profil jego lekowra¿liwoœci. Odkrycie w 1928 roku przez Aleksandra Fleminga penicyliny zapocz¹tkowa³o erê antybiotyków. Pocz¹tkowe sukcesy terapeutyczne uleg³y wkrótce ograniczeniu – pojawi³ siê problem lekoopornoœci drobnoustrojów. W 1984 roku Gilbert Welch przedstawi³ problem opornoœci na antybiotyki. Opisa³ te¿ proces wymiany plazmidów odpowiedzialny za rozpowszechnianie siê zjawiska lekoopornoœci [6]. Dominuj¹cy mechanizm patogenetyczny H. influenzae i M. catarrhalis wi¹¿e siê z wytwarzaniem – β-laktamaz – enzymów inaktywuj¹cych antybiotyk. W przypadku S. pneumoniae utrata powinowactwa do leku wi¹¿e siê ze zmian¹ konfiguracji bia³ek warunkuj¹cych syntezê œciany komórkowej. Tak wiêc bakterie przyt³aczaj¹ nas nie tylko liczb¹, ale równie¿ zdolnoœci¹ do szybkiej ewolucji, przystosowuj¹c siê do zmiennych warunków œrodowiska dziêki mutacjom. W zwi¹zku z narastaj¹cym odsetkiem szczepów wytwarzaj¹cych β-laktamazy, dla skutecznoœci eradykacji czynnika zapalnego, konieczne mo¿e byæ zastosowanie antybiotyku zawieraj¹cego inhibitory β-laktamaz. Do grupy antybiotyków opornych na degraduj¹cy wp³yw β-laktamaz nale¿¹ obecnie amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny nowych generacji, a przy ich nietolerancji – makrolidy [1,7,8]. Cefprozil jest cefalosporyn¹ II generacji charakteryzuj¹c¹ siê du¿¹ aktywnoœci¹ wobec najwa¿niejszych drobnoustrojów wywo³uj¹cych zapalenie ucha œrodkowego. Charakteryzuje siê du¿¹ aktywnoœci¹ wobec szczepów S. pneumonae i jest oporny na enzymatyczn¹ hydrolizê przez wiele β-laktamaz w tym H influenzae. 35. i M. catarrhalis, a wiêc najwa¿niejsze patogeny zapalenia ucha œrodkowego [9]. Celem badañ by³a ocena skutecznoœci i bezpieczeñstwa terapii cefprozilem zapalenia ucha œrodkowego u dzieci.. PACJENCI I METODY Badania przeprowadzono jako wielooœrodkow¹ próbê otwart¹ z udzia³em 18 lekarzy z 10 oœrodków na obszarze Polski Po³udniowo-Wschodniej (ryc. 1 i 2). Wszyscy badacze s¹ specjalistami z zakresu otolaryngologii pracuj¹cymi w lecznictwie otwartym. Do badañ kwalifikowano dzieci obojga p³ci w wieku od 6 miesiêcy do 18 lat, u których rozpoznano ostre zapalenie ucha œrodkowego i których rodzice wyrazili pisemn¹ zgodê na udzia³ w badaniu.. Ryc. 1. Obszar Polski objêty badaniami C a³a grupa N isko Lubaczów M ielec Le¿ajsk J aros³aw Sandomierz Busko Z drój w idnik Bia³a Podlaska Kielce 0%. 10%. 20%. 30%. 40%. Ch³opcy. 50%. 60%. 70%. Dziewczynki. Ryc. 2. Struktura badanej populacji dzieci wg p³ci i oœrodka. 80%. 90%. 100%.
(3) Otorynolaryngologia, 2003, 2(1), 34-39. 36 100 90 80. Procent (%). 70 60 50 40 30 20 10 0 Nieprawid³owe Poszerzenie naczyñ w po³o¿enie (uwypuklenie) obrêbie b³ony b³ony bêbenkowej bêbenkowej Ucho prawe. Przekrwienie b³ony bêbenkowej. Perforacja b³ony bêbenkowej. Ucho lewe. Ryc. 3. Kryteria w³¹czenia – otoskopia (ca³a badana grupa). Badania kontrolne W czasie wizyty kontrolnej lekarze przeprowadzali badanie otoskopowe oraz badanie s³uchu. Badanie otoskopowe wykaza³o prawid³owe po³o¿enie b³ony bêbenkowej prawej u 95,1%, lewej u 94% dzieci. Poszerzenie naczyñ w obrêbie b³ony bêbenkowej prawej ust¹pi³o u 91,5% dzieci, lewej u 91,4%, przekrwienie b³ony bêbenkowej ust¹pi³o u 89,4% dzieci w uchu prawym i u 90,5% w uchu lewym w odniesieniu do ca³ej grupy badanej (ryc. 4). 100 90 80 70 Procent (%). Kryteriami w³¹czenia by³y: 1. ból ucha, 2. gor¹czka, 3. objawy ostrego zapalenia uszu w ocenie otoskopowej, 4. wspó³istniej¹cy niedos³uch. Z badañ wy³¹czeni zostali chorzy z nadwra¿liwoœci¹ w wywiadzie na penicyliny, cefalosporyny, antybiotyki βlaktamowe, chorzy na przewlek³e lub ostre powik³ane zapalenie ucha oraz pacjenci z ciê¿kimi wspó³istniej¹cymi chorobami somatycznymi. Ogó³em badanie przeprowadzono w grupie 760 pacjentów w wieku 6 miesiêcy do 18 lat, œrednia wieku dla ca³ej grupy wynosi³a 8,3. Dziewczynki stanowi³y 44,7%, ch³opcy 55,3% badanej grupy (ryc. 2). Wszystkie dzieci leczone by³y cefprozilem. Dzieci w wieku od 6 miesiêcy do 12 lat otrzymywa³y lek w dawce 30-40 mg/kg mc/dobê w dwóch dawkach podzielonych co 12 godzin. Dzieci od 6-go roku ¿ycia otrzymywa³y tabletki 2 x dziennie po 250 mg leku, natomiast powy¿ej 12 roku ¿ycia – 2 tabletki odpowiednio do masy cia³a po 250 lub 500 mg, co 12 godzin. Cefprozil podawano przez 10 dni dzieciom do 14 roku ¿ycia, natomiast starszym, po 15 roku ¿ycia, przez okres 5 dni. Skutecznoœæ terapii oceniano w czasie drugiej wizyty i ewentualnie trzeciej, w przypadku utrzymuj¹cego siê niedos³uchu. Przeprowadzano badanie przedmiotowe, ocenê karty samokontroli, badanie otoskopowe oraz badanie s³uchu. Poddawano równie¿ analizie dzienniczek samokontroli pacjenta pod k¹tem wystêpowania objawów niepo¿¹danych. Przed ocen¹ skutecznoœci cefprozilu leczenie przeciwbakteryjne stosowano w 11,4% przypadków.. 60 50 40. WYNIKI BADAÑ. 30. Badania wstêpne Ocena otoskopowa w czasie wizyty wstêpnej wykaza³a ¿e najczêstszym kryterium w³¹czenia do badañ by³o przekrwienie b³ony bêbenkowej ucha (prawego w 65,6%, lewego w 61,1% przypadków), poszerzenie naczyñ krwionoœnych w obrêbie b³ony bêbenkowej (odpowiednio u 49%, 48,2%). Objaw ten najczêœciej by³ kryterium w³¹czenia w Sandomierzu (UP – 72,5%, UL – 59,8%) najrzadziej w Busku-Zdroju (UP – 12% UL – 10%). Nieprawid³owe po³o¿enie b³ony bêbenkowej obserwowano w 19,1%, 17,9% ca³ej grupy badanej. Najczêœciej objaw ten stwierdzano w Œwidniku (33,7% i 31,7%) najrzadziej w Busku-Zdroju (8,0% i 0,0%). Natomiast perforacja b³ony bêbenkowej by³a odnotowana u 3,8% dzieci w uchu prawym i 1,6% dzieci w uchu lewym. Najwiêkszy odsetek perforacji b³ony bêbenkowej stwierdzono w Bia³ej Podlaskiej (8,2%), Œwidniku (3,8%) oraz Busku-Zdroju (12%), (ryc. 3).. 10. 20. 0 Nieprawid³owe po³o¿enie (uwypuklenie) b³ony bêbenkowej. Poszerzenie naczyñ w obrêbie b³ony bêbenkowej Ucho prawe. Przekrwienie b³ony bêbenkowej. Perforacja b³ony bêbenkowej. Ucho lewe. Ryc. 4. Odsetek dzieci, u których ust¹pi³y objawy (ca³a grupa). Badanie akumetryczne w czasie wizyty koñcz¹cej leczenie wykaza³o prawid³owy s³uch z odleg³oœci 4 m w 92% uszu prawych i 93% uszu lewych. Najs³absze wyniki w badaniu akumetrycznym uzyskano w oœrodku sandomierskim (UP 87%, UL 84%). Natomiast prawid³ow¹ s³yszalnoœæ po leczeniu u wszystkich pacjentów stwierdzono w Mielcu, Lubaczowie i Nisku (ryc. 5). Badanie s³uchu stroikami wykaza³o prawid³ow¹ s³yszalnoœæ u 92% dzieci dla ca³ej grupy. Weber centralny stwierdzono u wszystkich pacjentów z oœrodka w Sandomierzu, Mielcu, Lubaczowie i Nisku. Najs³absze wyniki, œwiadcz¹ce o zaburzonym przewodnictwie dŸwiêków.
(4) Niedzielska G.: Ocena skutecznoœci i bezpieczeñstwa terapii ostrego zapalenia ucha œrodkowego u dzieci w praktyce ambulatoryjnej 100. 100. 90. 90. 80. 80 70 Procent (%). 60 50 40. 60 50 40. 20. 30. 10. 20. 0. 10 sk. le. 0. nd. M. Ni. ie. ie om. el Ki. o. c. rz. 30. ce. Procent (%). 70. 37. Sa. 1 Ucho prawe. Ucho lewe. Ryc. 5. Wizyta koñcz¹ca leczenie – odsetek dzieci, u których s³yszalnoœæ wynosi 4 metry (badanie akumetryczne). 2. 3. 4. 5. 6. Bia ³a Pod las k a. w idn ik. Bu sk o Z dró j. J aros ³a w. M iele c. Lu bac z ów. N is ko. C a³a gr upa. 7. 8 Le ¿a jsk. Ryc. 8. Karta samoobserwacji pacjenta – wystêpowanie bólu ucha w czasie leczenia. 100 90 80. Procent (%). 70 60 50 86,4. 40. 86,9. 100,0. 96,0 84,6. 90,9. 100,0. 100,0. 100,0. 90,5. 92,0. leczenia utrzymywa³ siê on u pacjentów leczonych w Jaros³awiu, Œwidniku i Bia³ej Podlaskiej, w pi¹tej dobie leczenia nie obserwowano go u ¿adnego chorego. Z karty samoobserwacji pacjenta wynika, ¿e subiektywnie odczuwali upoœledzenie s³uchu do siódmej doby leczenia (ryc. 9).. 30 20. 90. nd. sk. 80. Ni. c le ie M. om. ie. ce el Ki. o. 100. 0 rz. 10. Ryc. 6. Wizyta koñcz¹ca leczenie – odsetek dzieci, u których stwierdzono prawid³ow¹ próbê Webera. Procent (%). Sa. 70 60 50 40. Procent (%). c. 100. 30. 90. 20. 80. 10. 70. 0 1. 60 50 40. 2. 3. 4. 5. 6. Bia³a Podlaska. widnik. Bus ko Z drój. Jaros³aw. Mielec. Lubaczów. Nis ko. C a³a grupa. 7. 8 Le¿ajs k. Ryc. 9. Karta samoobserwacji pacjenta – utrzymywanie siê upoœledzenia s³uchu w czasie leczenia. 30 20 10. o sk Ni. c le M. ie. ie om Sa. nd. Ki. el. ce. rz. 0. Ucho prawe. Ucho lewe. Ryc. 7. Wizyta koñcz¹ca leczenie – odsetek dzieci z dodatni¹ próbê Rinnego. stwierdzono w Œwidniku (u 15% leczonych) i Bia³ej Podlaskiej (u 13% leczonych dzieci) (ryc. 6). Lepsze wyniki uzyskano w próbie Rinnego. Próba Rinnego dodatnia wystêpowa³a w 97,1% w UP i 97,2% w UL dla ca³ej grupy (ryc. 7). Analiza karty samoobserwacji pacjenta wykaza³a w odniesieniu do utrzymywania siê dolegliwoœci bólowych, ¿e ustêpowa³y one od trzeciego dnia leczenia. W dobie siódmej nie stwierdzano ich u ¿adnego pacjenta (ryc. 8). Wyciek z ucha obserwowano jedynie u 4,2% chorych w odniesieniu do ca³ej grupy. W czwartej dobie. W trakcie leczenia cefprozilem zaobserwowano ustêpowanie zmian chorobowych w ocenie subiektywnej pacjenta ju¿ od drugiej doby przyjmowania antybiotyku. Objawy kliniczne choroby w ocenie morfologicznej, jak i czynnoœciowej narz¹du s³uchu ust¹pi³y w oko³o 93% przypadków leczonych dzieci. Objawy niepo¿¹dane Objawy niepo¿¹dane zarejestrowano u kilku chorych. Biegunkê odnotowano u 2% leczonych, nudnoœci i wymioty w czasie leczenia wystêpowa³y u 0,6% leczonych. Najrzadszym dzia³aniem ubocznym by³y zmiany skórne, które dotyczy³y 0,3% leczonych, pojawi³y siê one w 2 i 4 dobie leczenia. Objawy niepo¿¹dane ze strony przewodu pokarmowego wystêpowa³y w 3-6 dobie leczenia (ryc. 10)..
(5) Otorynolaryngologia, 2003, 2(1), 34-39. 38 14 12. Procent (%). 10 8 6 4 2 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bia³a Podlaska. widnik. Busko Zdrój. Jaros³aw. Mielec. Lubac zów. Nisko. Ca³a grupa. 7. 8 Le¿ajsk. Ryc. 10. Karta samoobserwacji pacjenta – wystêpowanie biegunki w czasie leczenia. DYSKUSJA Badania kliniczne nad skutecznoœci¹ cefprozilu w leczeniu niepowik³anego zapalenia ucha w porównaniu z amoksycylin¹ z klawulanianem, Cefaclorem i Cefiksymem s¹ prowadzone od 10 lat. Badanie porównawcze cefprozilu z wysokimi dawkami Amoksycyliny z kwasem klawulanowym u dzieci z ostrym zapaleniem ucha œrodkowego przeprowadzi³ Hedrick i wsp [8]. W badaniu wziê³o udzia³ 304 dzieci. W grupie dzieci otrzymuj¹cych cefprozil odsetek wyleczenia klinicznego wynosi³ 87%, a w grupie otrzymuj¹cej amoksycylinê z klawulanianem – 89%. Nie obserwowano ró¿nic miêdzy grupami pod wzglêdem skutecznoœci leczenia w zale¿noœci od wieku, nasilenia choroby lub infekcji jedno lub obustronnej. Czêstoœæ wystêpowania dzia³añ niepo¿¹danych zwi¹zanych z przyjmowaniem leku by³a ni¿sza w grupie leczonej cefprozilem w porównaniu z grup¹ leczon¹ amoksycykin¹ z klawulanianem (odpowiednio u 19% dzieci w porównaniu do 32%; biegunka wystêpowa³a u 9% dzieci leczonych cefprozilem, w porównaniu do 19% w grupie leczonej amoksycilin¹). Z wykonanych badañ w³asnych wynika, ¿e cefprozil jest równie skuteczny w leczeniu zapalenia ucha œrodkowego jak amoksylina z kwasem klawulanowym, lecz obarczony znacznie mniejsz¹ czêstoœci¹ wystêpowania dzia³añ niepo¿¹danych Podobne wyniki uzyskali równie¿ inni autorzy we wczeœniej przeprowadzanych badaniach [5,1,10,11].. Pichichero wykaza³ skutecznoœæ cefprozilu w leczeniu nawracaj¹cych lub opornych na leczenie ostrych zapaleñ uszu u dzieci [12]. W badaniach mikrobiologicznych stwierdzono, ¿e najczêœciej izolowanymi bakteriami z p³ynu wysiêkowego ucha by³y S. pneumoniae i H. influenzae. Du¿y odsetek izolatów wytwarza³ β-laktamazy. W tej grupie chorych uzyskano wyleczenie w 77% przypadków, co œwiadczy o dobrej penetracji cefprozilu do p³ynu ucha œrodkowego. W badaniach w³asnych uzyskano wy¿szy odsetek wyleczeñ zapaleñ ucha œrodkowego w porównaniu z cytowan¹ literatur¹. Prawdopodobnie wynika to z faktu udzia³u w badaniach wszystkich chorych na zapalenie ucha, bez dokonywania selekcji do zapaleñ nawrotowych i opornych na leczenie. Badania kliniczne wykaza³y, ¿e w ostrym zapaleniu ucha œrodkowego cefprozil wykazuje bardzo dobr¹ skutecznoœæ. Bardzo dobre wyniki w ocenie s³yszenia œwiadcz¹ o dobrej penetracji antybiotyku do p³ynu wysiêkowego jamy bêbenkowej. Bardzo dobr¹ skutecznoœæ cefprozilu w leczeniu zapalenia ucha podkreœla Shyu i wsp. [13]. Stwierdzili oni dobr¹ penetracjê antybiotyku do p³ynu wysiêkowego w jamie bêbenkowej u wszystkich 89 dzieci leczonych z powodu przewlek³ego wysiêkowego zapalenia ucha. Antybiotyk jest dobrze oceniany przez pacjentów ze wzglêdu na przyjemny smak, wygodne stosowanie i niewielk¹ iloœæ dzia³añ niepo¿¹danych. Cechy farmakokinetyczne – dobra wch³anialnoœæ i penetracja do ucha œrodkowego jak i farmakodynamiczne pozwalaj¹ce na stosowanie cefprozilu dwa razy dziennie i uzasadniaj¹ stosowanie tego antybiotyku w terapii ostrego zapalenia ucha œrodkowego. Sk³adam podziêkowania za udzia³ w badaniach nastêpuj¹cym lekarzom: J. Buchacz-Synowiec (Kielce), I. Brzeziñska (Bia³a Podlaska), B. Buniowska (Bia³a Podlaska), K. Caruk (Bia³a Podlaska), S. Czop (Bia³a Podlaska), Z. Derbisz ( Jaros³aw), J. Harpula (Le¿ajsk), A. K³usek (Bia³a Podlaska), K. Omasta (Busko-Zdrój), G. Pêkala-Juszczyk (Bia³a Podlaska), M. Pacholec (Mielec), B. Rosiñska (Lubaczów), W. Sieczko (Kielce), P. Szczepañski (Bia³a Podlaska), D. Wroñska (Kielce), J. Wawrzyszak (Œwidnik), B. Wiater (Sandomierz), A. Zych (Nisko).. Piœmiennictwo 1. Cappelletty DM, Rybak MJ. Bactericidal activities of cefprozil, penicillin, cefaclor, cefixime, and loracarbef against penicillinsusceptible and – resistant Streptococcus pneumoniae in an in vitro pharmacodynamic infection model. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 1148-1152. 2. Ghaffar F, Friedlandi IR, McCracken GH. D ynamics of nasopharyngeal colonization by Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1999; 19: 1120-1124. 3. Howie VM, Ploussard JH. Simultaneous nasopharyngeal and middle ear exudates cultures in otitis media. Pediatr Digest 1972; 13: 31.. 4. Stenfors LE, Raisanen S. Occurencae of middle ear pathogens in the nasopharynx of young individuals: a quantitative study in four age groups. Acta Otolaryngol 1990;109: 142. 5. Ber nstein JM. Waldey er’s ring and otitis media (the nasop haryngeal to nsil and otitis media). Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49: 127-132. 6. Welch HG. Antibiotic resistance: a new kind of epidemic. Postgrad Med 1984; 76, 6: 63-66. 7. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR i wsp. Otitis mediaprinciples of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101: 165-171..
(6) Niedzielska G.: Ocena skutecznoœci i bezpieczeñstwa terapii ostrego zapalenia ucha œrodkowego u dzieci w praktyce ambulatoryjnej 8. Ma³afiej E. Podstawy ant ybiotykoterapii w chorobach laryngologicznych oraz zapobieganie wystêpowaniu ostrego zapalenia ucha œrodkowego. Otolaryngol Pol 1997, supl. 26: 38. 9. Wilber RB, Doyle CA, Durham SJ i wsp. Safety profile of cefprozil. Clin Infect Dis 1992; 14 (suppl.2): 5264-5271. 10. Puopolo A, Littlejohn TW, Nolen T i wsp. A randomized, multicenter, comparative trial of cefprozil and cefuroxime axetil in the treatment of acute bacterial bronchitis and AECB. Infect Med 1997; 14 (suppl A): 51-69.. 39. 11. Thornsberry C, Burton P, Vanderhoof B, Ogilvie P. Regional differences in beta-lactamase and ampicillin and cefprozil sic resistance in Haemophilus influenzae in the United States. Advan Ther 1996; 13: 301-311. 12. Pichichero ME, McLinn S, Aronovitz G i wsp. Cefprozil treatment of persistent and recurrent acute otitis media. Pediat Inf Dis J 1997; 16: 471-478. 13. Shyu WC, Haddad J, Reilly J i wsp. Penetration of cefprozil into middle ear fluid of patients with otitis media. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 2210-2212..
(7)
Powiązane dokumenty
pojedyncze artykuły w Małym Słowniku Biologicznym (Warszawa 1965) i opracowanym przez Kazimie- rza Greba wydawnictwie Poczet wielkich biologów (Warszawa 1967). Sze- reg
moet een op p ervlakte condensor gebruikt worden, aange- zien het geconQenseerde water anders niet direct op nieuw te gebruiken is voor de ilectrolyt oplossing,
The increased importance of maximizing the thrust-minus- drag parameter, especially at high supersonic speeds, has resul- ted in increased research efforts directed
Program ożywienia prac w tym zakresie nie powinien ograniczać się tylko do badań wewnątrzdyscyplinarnych, pożądana jest współpraca nie tylko sa- mych zespołów historii
Tutaj oddawał się przede wszystkim pracy nad dziełem o harmonii świata, kontynuował również obliczenia do Tablic Rudolfińskich oraz zajmował się innymi zagadnieniami..
Drapelli (praca: Powstanie i rozwój urzą- dzenia sterowego zawiasowego na tle problemów sterowania, sterowności i zwrot- ności okrętu) i przedstawił wniosek Komisji o nadanie mgrowi
Zgodnie z decyzją kierownictwa Zakładu Historii Nauki i Techniki PAN, pozy- tywnie zaopiniowaną przez Radę Naukową, w kwietniu 1971 r. utworzony został Zespół Historii Nauk
w pożarach występuje duże ryzyko oparzenia dróg oddechowe (uraz inhalacyjny).Opisano objawy, których obecność zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia urazu