Uniwersytet Zielonogórski
Publiczny a prywatny.
Próby demonopolizacji p³atnika trzeciej strony
w Polsce
(aspekt polityczny i ekonomiczny)
WprowadzenieD
yskusja o demonopolizacji p³atnika trzeciej strony w Polsce rozczê³a siê jeszcze przed faktycznym wprowadzeniem systemu po-wszechnego ubezpieczenia zdrowotnego1.Padaj¹ w niej ró¿ne mniej lub bardziej merytoryczne argumenty. Nie brakuje te¿ gry politycznej, jaki i – o czym siê czêsto zapomina – gry inte-resów ekonomicznych. Proponowane rozwi¹zania dla jednych stanowi¹ szansê dla innych zagro¿enie. St¹d emocje i obawy. Tak jak w przypadku dyskusji wokó³ Otwartych Funduszy Emerytalnych.
Autor wskazuje na to podobieñstwo, gdy¿ w jego ocenie obecna de-bata wokó³ OFE mo¿e mieæ wp³yw na ocenê przez Polaków mo¿liwoœ-ci realizowania obowi¹zku ubezpieczenia zdrowotnego przez inne ni¿ publiczny p³atnik, prywatne instytucje ubezpieczenia zdrowotnego2.
1
Formalnie zosta³ wprowadzony w momencie uchwalenia ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która zak³ada³a prawie 2-letnie
vacatio legis. Ustawa z wyj¹tkami wesz³a w ¿ycie z dniem 1 stycznia 1999 r. Jej
uchwalenie by³o poprzedzone latami prac zarówno w sejmie, jak i poza nim. Nie dosz³o wówczas do wypracowania pomiêdzy stron¹ rz¹dow¹ – projekt rz¹dowy, Druk Sejmowy nr 1167, a Prezydentem RP – projekt prezydencki, Druk Sejmowy Nr 1192 – wspólnego stanowiska, co do celów i zasad organizacyjnych systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Mimo, i¿ jak wskazywa³ L. Wdowiak oba projekty zawiera³y szereg ciekawych rozwi¹zañ, które razem i po uwzglêdnieniu wskazanych uwag mog³y stworzyæ mo¿liwy do wdro¿enia system ubezpieczeñ zdrowotnych. Zob.:
Sprawozdanie (2000), s. 8; Ciura (2001), s. 4; Ekspertyza (1995).
2
W szczególnoœci informacje dotycz¹ce: a) op³at jakie pobieraj¹ fundusze emerytalne;
W ka¿dej merytorycznej dyskusji jest ryzyko, i¿ stanie siê ona mono-logiem interesariuszy. Czasami te¿ mo¿e byæ za bardzo merytoryczna czy wrêcz akademicka, a czasami zbyt demagogiczna3.
Pytanie czy skutkuje rozwi¹zaniem problemu? Problem demonopoli-zacji p³atnika nale¿y rozpatrywaæ na tle szerszej dyskusji o tym jaka po-winna byæ rola pañstwa w ochronie zdrowia (zob.: Kromo³owski, 2008, s. 10; Kowalska, 2006; Surówka, Decentralizacja...; Kowalska,
Decen-tralizacja...). Ile rynku w ochronie zdrowia? Ile centralizacji? Ile
decen-tralizacji?
Niniejszy artyku³ stanowi próbê oceny dyskusji i dzia³añ podejmowa-nych w celu demonopolizacji p³atnika trzeciej strony w Polsce ze szcze-gólnym uwzglêdnieniem prawa pacjenta do wyboru p³atnika. W tym celu Autor dokona³ analizy i krytycznej oceny ju¿ wdro¿onych lub bêd¹cych propozycj¹ zmian rozwi¹zañ prawnych.
Artyku³ 4a
W efekcie zmian politycznych4strona rz¹dowa zaproponowa³a zmiany do ustawy z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
Jedn¹ z nich by³o podkreœlenie swobody ubezpieczonego w wyborze p³atnika i konkurencja pomiêdzy p³atnikami (Krajewski-Siuda, Roma-niuk, 2011, s. 29). Znalaz³o to odzwierciedlenie w artykule 4a5. Jak
wyni-b) sporu ekonomistów (m.in. czy pieni¹dze w funduszach emerytalnych s¹ publicz-ne, czy prywatne);
c) „sugestii” lobbingu;
d) braku zrozumienia przez respondentów zmian w funkcjonowaniu OFE; e) spadku zaufania do OFE.
Zob.: Raport (2013); Dryszel (2011); Ostrowska (2013b); Ostrowska (2013a); Skok (2013); Lisowski (2013); Polacy, http; Ocena (2011).
3
Autor sygnalizuje szerszy problem braku wzajemnej wspó³pracy naukowców z sektorem publicznym na wzór wspó³pracy z przedsiêbiorcami. I dotyczy to nie tylko problematyki ochrony zdrowia, ale szerzej polityk publicznych. W pe³ni zgadza siê z prof. J. ¯y¿yñskim, i¿ prace naukowców maj¹ niestety, nie tylko w dziedzinie och-rony zdrowia, s³aby oddŸwiêk w sferach politycznych. Zob. ¯y¿yñski (2010), s. 339.
4
Po wyborach parlamentarnych w 1997 r. powsta³ rz¹d koalicyjny Akcji Wy-borczej Solidarnoœæ i Unii Wolnoœci.
5
Zgodnie z art. 1 ust. 5 ustawy z dnia 18 lipca 1998 r. o zmianie ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz o zmianie niektórych ustaw, Dz. U.
ka z uzasadnienia do projektu ustawy wprowadzenie po trzech latach od dnia wejœcia w ¿ycie ustawy mo¿liwoœci realizowania obowi¹zku ubez-pieczenia zdrowotnego przez inn¹ ni¿ Kasa Chorych, prywatn¹ instytucjê ubezpieczenia zdrowotnego, mia³o na celu ograniczenie monopolu Kas Chorych i dopuszczenie konkurencji w interesie ubezpieczonych (Druk, 1998).
W ustawie okreœlono kiedy ubezpieczony bêdzie móg³ realizowaæ obowi¹zek ubezpieczenia zdrowotnego w innej ni¿ Kasa Chorych instytu-cji ubezpieczenia zdrowotnego, dzia³aj¹cej na podstawie odrêbnych prze-pisów o dzia³alnoœci ubezpieczeniowej, je¿eli instytucja ta:
a) zapewni zakres œwiadczeñ zdrowotnych nie mniejszy ni¿ zagwaranto-wany ustaw¹;
b) obejmie ubezpieczeniem ka¿d¹ zg³aszaj¹c¹ siê osobê bez wzglêdu na czynniki ryzyka;
c) nie bêdzie ró¿nicowaæ wysokoœci sk³adki w zale¿noœci od czynników ryzyka;
d) bêdzie dzia³a³a na ca³ym terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i nie bê-dzie ró¿nicowa³a sk³adki w zale¿noœci od regionu;
e) obejmie ubezpieczeniem cz³onków rodziny osoby op³acaj¹cej sk³adkê; f) uzyska zgodê Urzêdu Nadzoru Ubezpieczeñ Zdrowotnych na
realiza-cjê zadañ powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Zak³adano, i¿ omawiany przepis bêdzie obowi¹zywaæ od 1 stycznia 2002 r. Na pewno przyjête regulacje by³y zbyt ogólne. Trudno jednak dzisiaj wskazaæ na przyczynê takiego podejœcia. Tak samo jak nie wiadomo dla-czego, nie wprowadzono ustawowej delegacji daj¹cej mo¿liwoœæ ich do-precyzowania poprzez stosowne rozporz¹dzenia.
Kluczowym jest brak odpowiedzi na pytanie jak w praktyce ma wy-gl¹daæ konkurencja pomiêdzy Kasami Chorych a prywatnymi instytucja-mi ubezpieczenia zdrowotnego6.
Strona rz¹dowa akcentowa³a przede wszystkim mo¿liwoœæ dokonania wol-nego wyboru ubezpieczyciela zdrowotwol-nego (Sprawozdanie, 2000, s. 167). Wskazywano, i¿ dziêki konkurencyjnoœci ubezpieczony bêdzie mia³ mo-¿liwoœæ wyboru ubezpieczyciela zdrowotnego, który daje gwarancjê „mo¿liwie najwy¿szego poziom œwiadczonych us³ug”. W ten sposób osi¹gnie zadawalaj¹cy poziom satysfakcji (ibidem).
6
Szerzej na temat konkurencji pomiêdzy p³atnikami zob.: Leœniewska (2009); Bromber (2012).
Czy powinna istnieæ ustawowa mo¿liwoœæ wyjœcia poza system po-wszechnego ubezpieczenia zdrowotnego? To zasadnicze pytanie stanowi tytu³ opracowania prezentuj¹cego mo¿liwe ryzyka zwi¹zane z wejœciem w ¿ycie artyku³u 4a, w szczególnoœci problem zapewnienia równego do-stêpu do œwiadczeñ opieki zdrowotnej (Wasen, Marek, 2000).
Zawarto w nim nastêpuj¹ce uwagi i wnioski:
a) nale¿y przygotowaæ bardzo dok³adne przepisy wykonawcze i wprowa-dziæ nadzór nad prywatnymi instytucjami ubezpieczenia zdrowotnego; b) koniecznym jest przygotowanie koszyka œwiadczeñ gwarantowanych przez prywatne instytucje ubezpieczenia zdrowotnego (definicja pa-kietu podstawowego);
c) bazuj¹c na doœwiadczeniach krajów, które ju¿ wprowadzi³y zastêpcze ubezpieczenie zdrowotne jako szczególne ryzyko uznano sposób obli-czania sk³adki w tym niebezpieczeñstwo segmentacji ryzyka (zapre-zentowano modele obliczania sk³adki i skutki ich zastosowania); d) zwrócono uwagê na relacjê pomiêdzy prywatnymi instytucjami
ubez-pieczenia zdrowotnego a œwiadczeniodawcami, a konkretnie na okre-œlenie sposobu realizacji œwiadczeñ objêtych ubezpieczeniem (problem zawierania lub braku umów).
Autorzy wyrazili te¿ obawy czy administracja publiczna w Polsce jest w stanie wprowadziæ w ¿ycie odpowiednie regulacje prawne i zapewniæ nadzór na ich realizacj¹. Ostatecznie zalecali nie wprowadzaæ zapisów ar-tyku³u 4a. W zamian zaproponowali wprowadzenie ubezpieczenia uzu-pe³niaj¹cego.
Przyjmuj¹c za kryterium podzia³u prywatnych ubezpieczeñ zdrowot-nych ich relacjê do publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego wyró¿nia siê ubezpieczenia (por.: Bartochowsk i in., 2011, s. 266–267;
Rola prywatnych, s. 8; Rola i funkcje, 2013, s. 15):
a) SUBSTYTUCYJNE („zamiast”) – dotycz¹ osób, które s¹ wy³¹czone dobrowolnie (mo¿liwoœæ wyjœcia) lub przymusowo z publicznego sys-temu ubezpieczenia zdrowotnego;
b) KOMPLEMENTARNE („ponad”) – mog¹ dotyczyæ œwiadczeñ opieki zdrowotnej nieobjêtych publicznym systemem ubezpieczenia zdro-wotnego lub œwiadczeñ opieki zdrowotnej objêtych wspó³p³aceniem; c) SUPLEMENTARNE („obok”) – gwarantuj¹ szybszy dostêp do œwiad-czeñ opieki zdrowotnej, czyli poza kolejk¹ oraz wiêkszy wybór dla pa-cjenta w tym lepsze warunki zakwaterowania lub wy¿ywienia. Przeciwni wejœciu w ¿ycie zapisów artyku³u 4a byli politycy i to bez wzglêdu na opcjê polityczn¹. W debacie podkreœlali, i¿ decyzja o jego
lo-sach nie ma charakteru wy³¹cznie politycznego, ale wynika z ogólnych obaw.
Poni¿ej zaprezentowano argumenty, jakie pojawi³y siê w dyskusji na forum Sejmowej Komisji Zdrowia 12 paŸdziernika 2000 r.7:
a) brak ze strony rz¹du przygotowania kompleksowej regulacji w tym zakresie;
b) doœwiadczenie krajów, gdzie tego rodzaju rozwi¹zanie zosta³o przy-jête;
c) nie mo¿na „³udziæ” opinii publicznej oraz podmiotów, które decydo-wa³yby siê na stworzenie prywatnych instytucji;
d) ze wzglêdu na „bezpieczeñstwo systemu, pacjentów i finansów pub-licznych”;
e) „nie ma takiej wolnoœci, nie ma takiego uprawnienia, aby przyznaæ ko-muœ bezwzglêdne prawo do tego, by uczestniczy³ w podziale œrodków publicznych”;
f) w¹tpliwoœci, czy prywatne instytucje ubezpieczenia zdrowotnego zmieni³yby coœ na rynku, czy w konsekwencji ich wprowadzenie by³oby ³amaniem monopolu pañstwowych kas chorych;
g) celem ustawy nie jest „zadowolenie” firm ubezpieczeniowych, zw³asz-cza prywatnych;
h) zmniejszenie skutecznoœci dop³ywu œrodków finansowych do regio-nalnych kas chorych, a w efekcie spowodowanie zamkniêcia kilku regionalnych kas z powodu odp³ywu ubezpieczonych do instytucji prywatnych;
i) w¹tpliwoœci czy instytucje prywatne bêd¹ zainteresowane zawiera-niem kontraktów ze wszystkimi podmiotami publicznymi, czy tylko ze szpitalami, które uznaj¹ za najlepsze;
j) by³oby to odejœcie od systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowot-nego i wprowadzenie rozwarstwiozdrowot-nego systemu „dla bogatych nieco lepszy, gorszy dla ludzi gorzej sytuowanych”.
W listopadzie 2000 r. wprowadzono zmiany do artyku³ 4a, ograni-czaj¹c siê tylko do zapisu, i¿ realizacjê powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przez inne ni¿ Kasy Chorych instytucje ubezpieczeniowe ureguluje odrêbna ustawa (ustawa z dnia 30 listopada 2000). Nale¿y przyj¹æ, i¿ by³o to rozwi¹zanie kompromisowe w stosunku do stanowiska
7
Na podstawie wypowiedzi pos³ów: T. Zieliñskiego (UW), W. Szkopa (SLD), Stanis³awa Grzonkowskiego (AWS). Zob. Biuletyn nr 3313/III, Komisja Zdrowia nr 186.
rz¹du. A. Knysok pe³nomocnik rz¹du do spraw wprowadzenia powszech-nego ubezpieczenia zdrowotpowszech-nego, przekonywa³a, i¿ tylko powstanie kon-kurencji mo¿e zlikwidowaæ monopol regionalnych kas chorych i zmusiæ je do wiêkszej dba³oœci o pacjenta (Michalak, Stachowska, 2000). Rada Ministrów w listopadzie 2000 r. zaproponowa³a odroczenie zmian do 1 stycznia 2003 r. W przyjêtym stanowisku po raz kolejny zwrócono uwa-gê na zapewnienie pacjentom mo¿liwoœci wyboru instytucji ubezpiecze-nia zdrowotnego (Komunikat).
Przyjêto te¿ za³o¿enia, wed³ug których takie instytucje mia³yby funk-cjonowaæ (ibidem):
a) przeciwdzia³anie niebezpieczeñstwu rozwarstwienia instytucji ubez-pieczenia zdrowotnego poprzez wdro¿enie mechanizmu wyrównania finansowego;
b) wprowadzenie takich samych zasad funkcjonowania kas chorych i pry-watnych instytucji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego; c) wprowadzenie mechanizmów uniemo¿liwiaj¹cych powstawanie
mo-nopolu;
d) zachowanie zasady oddzielenia p³atnika od œwiadczeniodawcy; e) wprowadzenie wymagañ kapita³owych dla prywatnych instytucji
po-wszechnego ubezpieczenia zdrowotnego;
f) zdefiniowanie zasad i warunków likwidacji kas i prywatnych instytu-cji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w tym równie¿ algorytmu alokacji ubezpieczonych i zobowi¹zañ do innych instytucji ubezpie-czenia zdrowotnego;
g) szczegó³owe okreœlenie trybu przyznawania i cofania zgody na prowa-dzenie dzia³alnoœci przez prywatne instytucje.
Monopolizacja p³atnika8
Na potrzeby dalszych rozwa¿añ autor proponuje wykorzystaæ cytat z opracowania Narodowa ochrona zdrowia (Narodowa, 2002, s. 2–3):
„[…] Reforma opieki zdrowotnej przygotowana i wprowadzona przez poprzedni¹ koalicjê doprowadzi³a do szeregu niekorzystnych zjawisk w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia [podkreœlenie – autor] w Polsce. Najpowa¿niejszym problemem jest dziœ brak poczucia
8
W wyniku wyborów do parlamentu w 2001 r. powsta³ rz¹d koalicyjny Sojuszu Lewicy Demokratycznej, Unii Pracy i Polskiego Stronnictwa Ludowego.
bezpieczeñstwa zdrowotnego obywateli [podkreœlenie – autor] […] Proponowane zmiany nie maj¹ na celu wprowadzania kolejnego za-mieszania [podkreœlenie – autor], mog¹cego jeszcze bardziej pogor-szyæ dostêp obywateli naszego kraju do œwiadczeñ zdrowotnych. W sposób przemyœlany [podkreœlenie – autor] i ewolucyjny zostan¹ stopniowo wyeliminowane wszelkie dotychczasowe patologiczne rozwi¹zania przy jednoczesnym zachowaniu prawid³owych regulacji. Mamy niepowtarzaln¹ szansê na rzeczywist¹ i odczuwaln¹ zmianê na lepsze [podkreœlenie – autor] – powinniœmy j¹ wykorzystaæ […]”.
Jednym s³owem mia³o byæ inaczej, a przede wszystkim lepiej i to w ka¿-dym obszarze ochrony zdrowia. Ka¿dy obywatel mia³ mieæ dostêp do po-mocy medycznej o ka¿dej porze dnia i nocy (ibidem). W odniesieniu do p³atnika zapowiedziano likwidacjê kasy chorych i powstanie Narodowe-go Fundusz Zdrowia (ibidem).
Stosowna ustawa w tym zakresie zosta³a uchwalona w styczniu 2003 r. (ustawa z dnia 23 stycznia 2003). Dotychczasowy zdecentralizowany sys-temu instytucji ubezpieczenia zdrowotnego zosta³ zast¹piony systemem bardzo mocno zcentralizowanym (Ciura, 2002).
Autor podziela pogl¹d S. Golinowskiej, i¿ utworzenie jednego fundu-szu, by³o zwi¹zane z koniecznoœci¹ powrotu do administracyjnych narzê-dzi regulacyjnych. A deficyty informacyjne i brak podstaw analitycznych do zarz¹dzania skomplikowanym systemem unaoczni³y nieprzygotowa-nie do tak radykalnej zmiany (Golinowska, Wdra¿anieprzygotowa-nie...).
Znalaz³o to potwierdzenie w trakcie kontroli Najwy¿szej Izby Kontro-li. W ocenie Izby reforma by³a nieprzygotowana zarówno koncepcyjnie, jak i organizacyjnie. Nie przynios³a poprawy dostêpnoœci pacjentów do œwiadczeñ opieki zdrowotnej. Nie zmieni³a siê te¿ sytuacja finansowa zak³adów opieki zdrowotnej (Informacja, 2005, s. 5).
Wiêkszoœæ zapisów ustawy wyrokiem Trybuna³u Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. zosta³a uchylona (Wyrok, 2004). Nale¿y zazna-czyæ, i¿ stwierdzenie o niekonstytucyjnoœci dotyczy³o konkretnego przyjêtego w tej ustawie rozwi¹zania prawnego, które implikowa³o dys-funkcyjnoœæ p³atnika. Tym samym Trybuna³ Konstytucyjny nie zanego-wa³ rozwi¹zania modelowego opartego na istnieniu jednego p³atnika. Nie wskaza³ te¿ konkretnego rozwi¹zania alternatywnego. Czyli nie roz-strzygniêto jak ma wygl¹daæ przysz³y „model organizacyjno-prawny” fi-nansowania œwiadczeñ opieki zdrowotnej (ibidem, s. 33).
Poœrednio tylko wskazano na mo¿liwe rozwi¹zania. Model scentra-lizowany lub zdecentrascentra-lizowany, oparty na systemie kas chorych lub
jednolitego funduszu, bud¿etowy lub ubezpieczeniowy, pañstwowy lub samorz¹dowy. Z zastrze¿eniem, i¿ wybrane przez ustawodawcê roz-wi¹zanie powinno odpowiadaæ okreœlonym wczeœniej za³o¿eniom kon-stytucyjnym z punktu widzenia równoœci i dostêpnoœci œwiadczeñ zdrowotnych (ibidem).
W konsekwencji tego wyroku uchwalono ustawê z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zmianami). Utrzymany zosta³ scentralizowany system finansowania œwiadczeñ opieki zdrowotnej. Us-tawa ta po zmianach obowi¹zuje obecnie.
Kolejna próba demonopolizacji
Przejœcie od systemu p³atnika monopolisty do systemu kilku p³atni-ków zak³ada³ Projekt ustawy z dnia 31 lipca 2008 r o pañstwowym
nadzo-rze nad systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (Projekt,
2008). Mia³o powstaæ siedem konkuruj¹cych ze sob¹ Towarzystw Ubez-pieczenia Zdrowotnego (TUZ).
Jako uzasadnienie decentralizacji i demonopolizacji p³atnika œwiad-czeñ opieki zdrowotnej wskazano polepszenie sytuacji ubezpieczonych, którzy bêd¹ mieli wiêkszy wp³yw na sposób rozdysponowywania œrodków finansowych pochodz¹cych z ich sk³adek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne (ibidem).
Zmiany mia³y nastêpowaæ w trzech etapach (ibidem):
a) podzia³ NFZ na publiczne instytucje powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, czyli przejœcie od systemu p³atnika monopolisty do sys-temu kilku p³atników;
b) kontraktowanie przez instytucje powszechnego ubezpieczenia zdro-wotnego œwiadczeñ opieki zdrowotnej na terenie ca³ego kraju; c) mo¿liwoœæ udzia³u w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
p³at-ników niepublicznych.
Projekt nie zosta³ skierowany do Sejmu.
„Nowe” podejœcie
Najnowsza propozycja zmian, to Projekt za³o¿eñ do projektu ustawy
tej propozycji jest uporz¹dkowanie struktury organizacyjnej systemu po-wszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (Projekt, 2013, http). Proponuje siê odejœcie od scentralizowanego modelu zarz¹dzania, na rzecz modelu zdecentralizowanego o wiêkszej samodzielnoœci regionalnych autono-micznych instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, posiadaj¹cych osobo-woœæ prawn¹ (ibidem).
Poni¿ej podstawowe za³o¿enia proponowanego modelu funkcjonowa-nia p³atnika w systemie ubezpieczefunkcjonowa-nia zdrowotnego (ibidem):
a) przekszta³cenie oddzia³ów wojewódzkich NFZ w samodzielne regio-nalne fundusze;
b) przyznanie samorz¹dom terytorialnym istotnego udzia³u w zarz¹dza-niu wojewódzkimi NFZ, poprzez przedstawicieli w radach nadzor-czych funduszy;
c) przyznanie regionalnym p³atnikom autonomii w zakresie zasad kon-traktowania œwiadczeñ opieki zdrowotnej;
d) oparcie procesu kontraktowania œwiadczeñ opieki zdrowotnej na ana-lizie potrzeb zdrowotnych w danym województwie sporz¹dzanej przez wojewodê.
W za³o¿eniach nie wspomina siê o wyborze p³atnika. Brak te¿ elemen-tów konkurencji pomiêdzy p³atnikami.
Prawo wyboru p³atnika
Na mo¿liwoœæ wyboru p³atnika zwraca uwagê G. Magnuszewska-Otu-lak wymieniaj¹c wolny wybór p³atnika i producenta us³ug jako jedn¹ z zasad ustrojowych, wed³ug których budowany powinien byæ system ochrony zdrowia (Magnuszewska-Otulak, 2012, s. 9). Inni autorzy wspo-minaj¹ o mo¿liwoœci zarz¹dzania publicznymi œrodkami na opiekê zdro-wotn¹ przez podmioty prywatne, ale dopiero wówczas jak zostanie doprecyzowany sposób sprawowania nadzoru nad ich wydatkowaniem (Golinowska i in. 2005, s. 18–19). Poddaj¹ do rozwa¿enia mo¿liwoœæ wy-boru alokacji obowi¹zkowej sk³adki na ubezpieczenie zdrowotne przez podzia³ publicznego p³atnika i/lub powstanie alternatywnych operatorów (Dercz i in., 2013, s. 48).
Na potrzeby niniejszej analizy przyjêto za³o¿enie, i¿ pacjent powinien posiadaæ prawo wyboru p³atnika trzeciej strony w powszechnym ubezpie-czeniu zdrowotnym, a rol¹ ustawodawcy jest stworzenie warunków ku
temu. Autor zak³ada, i¿ czêœæ pacjentów z tego prawa skorzysta, a czêœci wystarczy samo przekonanie, ¿e mo¿e a niekoniecznie musi z tego skorzy-staæ. Takie rozwi¹zanie z jednej strony mo¿e pozwoliæ zaspokoiæ potrzeby spo³eczne, a z drugiej strony partie polityczne mog¹ osi¹gn¹æ zak³adane cele polityczne. Pytanie czy korzyœci spo³eczne i polityczne bêd¹ równe kosztom udostêpnienia i realizacji? Autor bli¿szy jest przekonaniu, i¿ tego typu decyzja by³aby decyzj¹ polityczn¹, a nie ekonomiczn¹.
Przyjêcie takiego rozwi¹zania mo¿e te¿ oznaczaæ wybór na zasadzie coœ kosztem czegoœ, a konkretnie kosztem swobody wyboru œwiadczenio-dawcy ze wzglêdu na ró¿nice i ograniczenia zwi¹zane z miejscem za-mieszkania ubezpieczonego9. Na ten problem zwraca uwagê A. Sieñka (Sieñko, http). Przypomina, i¿ jednym z najwiêkszych problemów funk-cjonuj¹cego wczeœniej w Polsce systemu zdecentralizowanego by³o „istotne upoœledzenie” prawa pacjenta do swobodnego wyboru œwiadcze-niodawcy. W jej ocenie by³o to spowodowane prowadzeniem przez Kasy Chorych „odrêbnych polityk kontraktowych” (ibidem).
M. M. Gostyñska zwraca uwagê, i¿ wybór œwiadczeniodawcy jest mo¿liwy jedynie do momentu wyczerpania „limitu”10œwiadczeñ opieki zdrowotnej zapisanych w jego kontrakcie z p³atnikiem (Gostyñska, 2009, s. 43). Przy za³o¿eniu, ¿e pacjent otrzymuje prawo wyboru p³atnika, nale-¿y jednoczeœnie spowodowaæ zmianê jego postawy. Zdrowie nie jest tylko dobrem indywidualnym, ale te¿ dobrem publicznym (spo³ecznym) (¯y¿yñ-ski, 2010, s. 343). Tym samym pacjent ma nie tylko prawa, ale równie¿ obowi¹zki. Jednym s³owem nie postawa roszczeniowa, ale postawa œwiado-mego pacjenta11.
9
Obecnie na poziomie p³atnika pomiêdzy oddzia³ami wojewódzkimi NFZ rea-lizowane s¹ rozliczenia miêdzyoddzia³owe z tytu³u migracji ubezpieczonych. Zob. zarz¹dzenie nr 57/2012/DEF Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 paŸ-dziernika 2012 r.
10
Podstaw¹ udzielenia œwiadczeñ zdrowotnych jest umowa pomiêdzy œwiad-czeniodawc¹ a Narodowym Funduszem Zdrowia zawarta w drodze postêpowania konkursowego albo rokowañ. Umowa jest jawna i okreœla w szczególnoœci: rodzaj i zakres udzielanych œwiadczeñ, warunki udzielania œwiadczeñ, zasady finansowania oraz kwotê zobowi¹zania NFZ wobec œwiadczeniodawcy (limit).
11
Wprowadzenie do transakcji p³atnika trzeciej strony sprawia, ¿e pacjent nie ma praktycznie wiedzy o kosztach. Tym samy jest bardziej sk³onny do korzystania ze œwiadczeñ opieki zdrowotnej w du¿o wiêkszym zakresie ni¿ mia³by to robiæ na zasadach komercyjnych. Zjawisko korzystania z wiêkszej ni¿ konieczne, czyli nieuzasadnionej medycznie liczby œwiadczeñ opieki zdrowotnej okreœla siê mianem pokusy nadu¿ycia (hazardu moralnego). Zob.: Kautsch, Lasa (2010), s. 148; Mucha (2008), s. 9–10.
W literaturze przedmiotu okreœlanego mianem prosumenta, czyli ak-tywnego, wymagaj¹cego konsumenta dbaj¹cego o zdrowie. Rozró¿nia siê trzy filary (Ja i moje, 2012):
a) RELACJA JA I MOJE ZDROWIE: konsument (pacjent) przekonany o sprawczej mo¿liwoœci dbania o w³asne zdrowie;
b) RELACJA MOJE ZDROWIE A INNE OSOBY: konsument (pacjent) maj¹cy œwiadomoœæ wp³ywu, jego zdrowia na inne osoby, a jednoczeœ-nie tego jaki wp³yw wywiera na jednoczeœ-niego zdrowie innych ludzi;
c) RELACJA MOJE ZDROWIE A ŒRODOWISKO MEDYCZNE: kon-sument (pacjent) bardziej wymagaj¹cy w stosunku do lekarzy, szu-kaj¹cy wœród nich partnerów.
Istnieje ryzyko, i¿ opisana powy¿ej œwiadoma postawa w swej skrajnej formie mo¿e te¿ okazaæ siê problemem, którego konsekwencj¹ bêdzie stygmatyzowanie i wykluczanie ludzi chorych, maj¹cych z³e samopoczu-cie lub prowadz¹cych niezdrowy tryb ¿ycia.
Taka postawa okreœlana jest mianem „terroru poprawnoœci zdrowot-nej” (Nowacka-Isaksson, 2011).
Ju¿ obecnie w niektórych krajach podejmowane s¹ dzia³ania, które nie pozostaj¹ bez wp³yw na styl ¿ycia i ograniczaj¹ wolny wybór. Dla przy-k³adu Europejska karta przeciwdzia³ania oty³oœci zak³ada mo¿liwoœæ wprowadzania dodatkowych obci¹¿eñ fiskalnych maj¹cych na celu prze-ciwdzia³anie oty³oœci (Osiecka-Chojnacka, 2012, s. 3). W Danii wpro-wadzono „podatek t³uszczowy”, którego wysokoœæ jest uzale¿niona od zawartoœci t³uszczów nasyconych w produktach (ibidem). Na Wêgrzech „podatek chipsowy” od ¿ywnoœci i napojów o wysokiej zawartoœci cukru, soli, wêglowodanów i kofeiny (ibidem). Z kolei we Francji wprowadzano „podatek od napojów gazowanych” zawieraj¹cych du¿¹ iloœæ cukru (Francja, http). Równie¿ ONZ postuluje opodatkowanie niezdrowego, „œmieciowego” jedzenia (Oty³oœæ).
Podsumowanie
Autor potwierdza swoje przekonanie o potrzebie zmian na poziomie p³atnika trzeciej strony. Co wiêcej zak³ada, i¿ spora czêœæ interesariuszy myœli podobnie. Przypomina, i¿ funkcjonowanie p³atnika powinno wyni-kaæ z przyjêtego modelu systemu ochrony zdrowia jego zakresu i celów. P³atnik jest tylko jednym z jego podmiotów. Dlatego wa¿na jest komple-mentarnoœæ i symetrycznoœæ zmian.
R. Holly twierdzi, i¿ system musi byæ komplementarny, a ka¿dy jego element zharmonizowany z wszystkimi innymi elementami. W przeciw-nym razie staje siê u³omny, niesprawny, niewydolny wrêcz chory (Holly, 2008, s. 61). K. Dunin zwraca uwagê na stopieñ skomplikowania wdra-¿anych rozwi¹zañ (¯akowski, 2012). Reforma w ochronie zdrowia wy-maga pogodzenia interesów ró¿nych podmiotów (Piotrowska-Marczak, 2002, s. 2). Dlatego koniecznym jest prowadzenie nieustannego dyskursu z interesariuszami. K. Tymowska za idealistyczne uznaje twierdzenie, i¿ reformy skoncentrowane by³y przede wszystkim wokó³ maksymalizacji funkcji u¿ytecznoœci pacjenta (Tymowska, 1999, s. 18).
W literaturze wskazuje, siê i¿ istnienie jednego p³atnika daje wiêksze mo¿liwoœci ograniczania wzrostu kosztów. £atwiej o równy dostêp do œwiadczeñ opieki zdrowotnej. Ni¿sze koszty funkcjonowania. Z kolei sys-temy z wieloma p³atnikami uwa¿a siê za wra¿liwsze na potrzeby pacjen-tów (Bia³ynicki-Birula, 2008, s. 16).
Na koniec, w ocenie Autora, zmiany na poziomie p³atnika nie musz¹ sprowadzaæ siê do wybory pomiêdzy monopolizacj¹ czy demonopolizacj¹ p³atnika12. Mo¿na wybraæ podejœcie „zarówno, jak i” zamiast „albo-albo”13. Czyli wprowadziæ konkurencjê tylko w dobrowolnych ubezpieczeniach zdrowotnych przy jednym, ale zdecentralizowanym p³atniku w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Przy wyraŸnym rozdzieleniu ubezpieczeñ prywatnych od powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (Sobiech, 2004, s. 454).
Bibliografia
Bartochowski R., Byszek K., Chêtko M., Kruk L., Leszczyñski M., Pikus P., Popczyk P. (2011), Prywatne ubezpieczenia zdrowotne – narzêdzia wprowadzania
mechanizmów rynkowych w polskiej opiece zdrowotnej, w: Analiza skuteczno-œci narzêdzi wybranych polityk publicznych, pod red. M. Sakowicza, Krajowa
Szko³a Administracji Publicznej, Warszawa.
Bia³ynicki-Birula P. (2008), Warunki upowszechniania zabezpieczenia zdrowotnego
w krajach gospodarczo rozwiniêtych, „Zarz¹dzanie publiczne”, nr 4.
12
Szerzej o konkretnych propozycjach zmian zob. P. Bromber, Rozwa¿ania
o konkurencyjnoœci i efektywnoœci p³atnika…, op. cit.
13
Takie podejœcie zaprezentowali S. Flejterski i M. Zio³o, analizuj¹c koszty i korzyœci centralizacji oraz decentralizacji. Zob. Flejterski, Zio³o (2008).
Biuletyn nr 3313/III, Komisja Zdrowia nr 186, http://orka.sejm.gov.pl/Biuletyn.nsf/ 0/483155A687BE2A6AC1256B73003CA9B2?OpenDocument.
Bromber P. (2012), Rozwa¿ania o konkurencyjnoœci i efektywnoœci p³atnika trzeciej
strony w Polsce, „Studia i Materia³y”, nr 1–2, Wydzia³ Zarz¹dzania
Uniwersy-tetu Warszawskiego.
Ciura G. (2001), Zmiany w organizacji opieki zdrowotnej w III kadencji Sejmu
(1997–2001), Informacja nr 809, Biuro Studiów i Ekspertyz Sejmu, Warszawa.
Ciura G. (2002), Opinia merytoryczna do sprawozdania Komisji Zdrowia do druku
932 (projekt ustawy o ubezpieczeniu w narodowym Funduszu Zdrowia),
War-szawa.
Dercz M., Ga³¹zka-Sobotka M., Ignatowicz M., Kulesza M., Kaoka P., Matczak M., Nojszewska E., Paw³owski P., Waœko B., Wójcik A. (2013), Ustawa o
dzia³al-noœci leczniczej – posumowanie dwóch lat funkcjonowania. Próba oceny skut-ków regulacji, PricewaterhouseCoopers Sp. z o.o., Warszawa.
Druk Sejmowy nr 288 (1998), Warszawa.
Dryszel A. (2010), Kto stoi za OFE?, „Przegl¹d”, nr 10.
Ekspertyza projektów ustaw o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Rz¹dowego i Prezydenckiego) (1995), Ekspertyza nr 65, Lublin.
Flejterski S., Zio³o M. (2008), Centralizacja i decentralizacja zadañ publicznych
w œwietle wybranych rozwi¹zañ europejskich. Próba oceny, „Studia
Regional-ne i LokalRegional-ne”, nr 3.
Francja wprowadza podatek od coli, by ratowaæ bud¿et i walczyæ z oty³oœci¹,
http://wyborcza.biz/biznes/1,101562,10913651,Francja_wprowadza_poda-tek_od_coli__by_ratowac_budzet.html#ixzz2WYJGC1Ld.
Golinowska S., System ochrony zdrowia w Polsce po dotychczasowych reformach. Forum
Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Mo¿liwoœci Rozwi¹zañ,
http://www.qcm2.quick-silver.pl/img/27/Referat%20Stanislawa%20Golinowska.pdf.
Golinowska S., W³odarczyk C., Kocot E., Kowalska I., Sowa A., Grabowski J., Ka-navos P., Kozierkiewicz A., Ponik³o W., Sowada Ch., Cylwik A. (2005),
Pro-jekt reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce. Czêœæ II. Zarys reformy,
Raport CASE – Doradcy we wspó³pracy z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego, Warszawa.
Gostyñska M. M. (2009), Wdra¿anie i funkcjonowanie systemu ubezpieczeñ
zdrowot-nych w latach 1999–2008, „Kontrola Pañstwowa”, nr 4.
Holly R. (2008), Zmiana spo³eczna w ochronie zdrowia w Polsce – czyli: o reformie
ja-kiej potrzebujemy, „Rozprawy Ubezpieczeniowe”, nr 5.
Informacja o wynikach kontroli utworzenia i funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia (2005), Najwy¿sza Izba Kontroli, Warszawa.
Ja i moje cia³o. Zdrowie i dobre samopoczucie w dzisiejszych czasach (2012),
Kautsch M., Lasa U. (2010), Czy nale¿y urynkowiæ us³ugi medyczne? (wybrane
za-gadnienia), w: Ekonomiczno-organizacyjne problemy zarz¹dzania jednost-kami s³u¿by zdrowia, pod red. I. Rudawskiej, E. Urbañczyka, Polskie
Stowarzyszenie Zarz¹dzania Wiedz¹. Seria: „Studia i Materia³y”, nr 25, Bydgoszcz.
Komunikat po Radzie Ministrów,
http://www.poprzedniastrona.premier.gov.pl/archi-wum/1937_2610.htm.
Kowalska I. (2006), Decentralizacja w³adzy a funkcje zdrowotne pañstwa, w: Nowe
dylematy polityki spo³ecznej, raport CASE nr 65, pod red. S. Golinowska,
M. Boni, Warszawa.
Kowalska I., Decentralizacja zarz¹dzania funkcjami zdrowotnymi pañstwa, http://www.qcm2.quicksilver.pl/img/27/Iwona%20Kowalska.pdf.
Krajewski-Siuda K., Romaniuk P. (2011), Zdrowie publiczne. Stan obecny, reformy
ostatnich 20 lat, model docelowy, Instytut Sobieskiego, Warszawa.
Kromo³owski H. (2008), Spo³eczno-polityczne uwarunkowania reformy s³u¿by
zdro-wia w aspekcie przeprowadzanej restrukturyzacji lecznictwa stacjonarnego na przyk³adzie miasta Czêstochowy, rozprawa doktorska napisana na
Wydzia-le Nauk Spo³ecznych Uniwersytetu Œl¹skiego, Katowice.
Leœniewska A. (2009), Mechanizmy rynkowe w systemie powszechnych ubezpieczeñ
zdrowotnych – doœwiadczenia holenderskie, „Wiadomoœci
Ubezpieczenio-we”, nr 1.
Lisowski A. (2013), Emerytalna hybryda, „Rzeczpospolita”, 8.05.2013.
Magnuszewska-Otulak G. (2012), Ochrona zdrowia. Co dalej?, w: Social Policy 1, Fundacja Aleksandra Kwaœniewskiego „Amicus Europae”.
Michalak J., Stachowska U. (2000), Paragraf 4a, „Wprost”, nr 29.
Much J. (2008), Pojêcie pokusy nadu¿ycia w opiece zdrowotnej, „Polityka Spo³eczna”, nr 3.
Narodowa ochrona zdrowia. Strategiczne kierunki dzia³añ Ministra Zdrowia w latach 2002–2003 (2002), Dokument przyjêty przez Radê Ministrów, Warszawa.
Nowacka-Isaksson A. (2011), Terror poprawnoœci zdrowotnej, „Rzeczpospolita”, 25.06.2011.
Ocena dzia³alnoœci parlamentu, prezydenta, ZUS i OFE (2011), CBOS, BS/45/.
Osiecka-Chojnacka J. (2012), Epidemia oty³oœci a interwencja w³adz publicznych, INFOS nr 3, Biuro Analiz Sejmowych, Warszawa.
Ostrowska K. (2013a), Coraz ostrzejszy spór ekonomistów, „Rzeczpospolita”, 27.05.2013.
Ostrowska K. (2013b), Czêœæ polityków uznaje pieni¹dze w OFE za swoje, „Rzeczpo-spolita”, 7.05.2013.
Oty³oœæ zabija ludzi. ONZ chce podatku od chipsów, http://www.polskieradio.pl/
Piotrowska-Marczak K. (2002), Finansowe aspekty reformy ubezpieczeñ zdrowotnych
w Polsce, Informacja nr 901. Biuro Studiów i Ekspertyz Kancelarii Sejmu,
Warszawa.
Polacy nie rozumiej¹, dlaczego rz¹d chce ograniczyæ sk³adkê do OFE, http://pbs.pl/x.php/
1,969/Polacy-nie-rozumieja-dlaczego-rzad-chce-ograniczyc-skladke-do-OFE.html.
Projekt ustawy z dnia 31 lipca 2008 r. o pañstwowym nadzorze nad systemem po-wszechnego ubezpieczenia zdrowotnego,
http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma-struktura/docs/pu_opuz_31072008.pdf.
Projekt za³o¿eñ do projektu ustawy o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego
(2013), Ministerstwo Zdrowia, Warszawa.
Raport z przegl¹du systemu emerytalnego. Fundusze pobieraj¹ za wysokie op³aty,
„Rzeczpospolita”, 17.06.2013.
Rola i funkcje dodatkowych ubezpieczeñ zdrowotnych we wspó³czesnych systemach ochrony zdrowia – analiza i rekomendacje dla Polski (2013), Polska Izba
Ubezpieczeñ, Ernst & Young, Warszawa.
Rola prywatnych ubezpieczeñ zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia. Jak wp³ywaj¹ na dostêp do œwiadczeñ, innowacji i leków – kluczowe tezy, Polska Izba
Ubez-pieczeñ.
Sieñko A., Prawo wyboru œwiadczeniodawcy a reforma decentralizacyjna NFZ, http://www.zdrowie.abc.com.pl/czytaj/-/artykul/prawo-wyboru-swiadczenio-dawcy-a-reforma-decentralizacyjna-nfz.
Skok na emerytalne oszczêdnoœci (2013), rozmowa z L. Balcerowiczem,
„Rzeczpos-polita”, 19.04.2013.
Sobiech J. (2004), Sk³adka na ubezpieczenie zdrowotne i bezpoœrednie op³aty za us³ugi
w systemie „mono kasy”, Nauki finansowe wobec wspó³czesnych problemów gospodarki polskiej, t. I: Finanse publiczne, pod red. S. Owsiaka, Akademia
Ekonomiczna w Krakowie.
Sprawozdanie Pe³nomocnika Rz¹du do spraw Wprowadzenia Powszechnego Ubez-pieczenia Zdrowotnego po rocznym okresie obowi¹zywania ustawy o po-wszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (2000), Druk Sejmowyn nr 2413,
Warszawa.
Surówka K., Decentralizacja czy centralizacja zarz¹dzania systemem opieki
zdrowot-nej, Forum Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Mo¿liwoœci Rozwi¹zañ,
http://www.qcm2.quick silver.pl/img/27/Referat%20Krzysztof%20Surowka.pdf. Tymowska K. (1999), Sektora prywatny w systemie opieki zdrowotnej, Seria:
„Eksper-tyzy”, Instytut Spraw Publicznych, Warszawa.
Ustawa z dnia 18 lipca 1998 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdro-wotnym oraz o zmianie niektórych ustaw, Dz. U. Nr 117, poz. 756.
Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
œrodków publicznych, Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zmianami.
Ustawa z dnia 30 listopada 2000 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym, Dz. U. Nr 122, poz. 1311.
Wasen J., Marek M. (2000), Czy powinna istnieæ ustawowa mo¿liwoœæ wyjœcia poza
system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego? (art. 4a ustawy o po-wszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym), Inicjatywy sektora prywatnego w
za-kresie ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce. Projekt banku Œwiatowego Nr 3466 – POL TOR 3.4.14/A. Warszawa.
Wyrok Trybuna³u Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., sygnatura akt K 14/03.
Zarz¹dzenie nr 57/2012/DEF Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 paŸ-dziernika 2012 r.
¯akowski z Dunin o ratowaniu s³u¿by zdrowia (2012), „Polityka”, nr 34.
¯y¿yñski J. (2010), Dylematy reformowania systemu ochrony zdrowia, w:
Ekonomicz-no-organizacyjne problemy zarz¹dzania jednostkami s³u¿by zdrowia, pod red.
I. Rudawskiej, E. Urbañczyka, Polskie Stowarzyszenie Zarz¹dzania Wiedz¹, Seria: „Studia i Materia³y”, nr 25, Bydgoszcz.
Public versus private. Attempts at the demonopolization of a third party payer in Poland (political and economic aspects)
Summary
This paper is an attempt at an assessment of the discussion and steps taken in order to demonopolize a third party payer in Poland, in particular as regards a patient’s right to choose the payer. For the purpose of this analysis it is assumed that a patient should have the right to choose a third party payer. It is also assumed, however, that a patient’s attitude transforms from being demanding into the attitude of an active and aware pa-tient caring for his own health. The author indicates that the manner of operation of a third party payer should be a result of the system of health protection, its scope and objectives. Finally, the concept of introducing competition is considered, but only in the case of voluntary health insurance policies and a single but decentralized payer in the public health insurance.
