Napady padaczkowe jako dominujący objaw kleszczowego zapalenia mózgu u 14-letniego chłopca – opis przypadku

(1)

NAPADY PADACZKOWE JAKO DOMINUJĄCY OBJAW

KLESZCZOWEGO ZAPALENIA MÓZGU U 14-LETNIEGO CHŁOPCA

– OPIS PRZYPADKU

SEIZURE AS A PREDOMINANT SYMPTOM OF TICK-BORNE ENCEPHALITIS IN 14-YEARS-OLD BOY

– CASE REPORT

STRESZCZENIE: W pracy przedstawiono przypadek kleszczowego zapalenia mózgu (KZM, ang. tick-borne encephalitis – TBE), który miał miejsce poza terenami endemicznego występo-wania KZM na Dolnym Śląsku w miesiącach zimowych. Pacjent zaprzeczał ukłuciu przez klesz-cza, spożywaniu niepasteryzowanych produktów mlecznych oraz wyjazdom za granicę w cią-gu czterech tygodni przed zachorowaniem. Przebieg choroby był dwufazowy z bardzo krótką pierwszą niespecyficzną fazą zakażenia wirusem KZM (ang. tick-borne encephalitis virus) (1–2 dni) oraz bardzo krótkim odstępem pomiędzy fazą pierwszą a fazą mózgową (jeden dzień). U chłopca nie występowały symptomy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) ani odczyn komórkowy w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR). Pośród objawów klinicznych do-minowały często powtarzające się napady padaczkowe uogólnione i ogniskowe o zróżnicowa-nej morfologii, objawy zajęcia móżdżku i psychotyczne. Wykazano uogólnione zmiany w za-pisie EEG oraz zmiany w badaniach obrazowych (TK i MR), które pojawiły się po dwóch tygo-dniach trwania choroby. W pierwszym okresie drugiej fazy KZM chłopiec nie miał istotnych za-burzeń świadomości, a w okresach pomiędzy napadami był w dobrym kontakcie i stanie ogól-nym. Rozpoznanie kleszczowego zapalenia mózgu postawiono na podstawie: objawów kli-nicznych, wykrycia specyficznych przeciwciał IgM we krwi, wykluczenia innych przyczyn za-palenia mózgu oraz nieskuteczności leczenia acyklowirem. Podstawową trudność w lecze-niu stanowiło opanowanie częstych napadów drgawek oraz objawów wytwórczych. Objawy neurologiczne wycofywały się stopniowo, chory po 38 dniach hospitalizacji został wypisany do domu. Nagłe wystąpienie jakichkolwiek objawów neurologicznych (nawet z krótkotrwałą gorączką), szczególnie przy braku znanych przyczyn zachorowania, powinno być wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku KZM. Ze względu na brak specyficznego lecze-nia, jedynym sposobem zapobiegania skutkom zakażeń wirusem kleszczowego zapalenia mó-zgu jest wcześniejsze przeprowadzenie szczepień profilaktycznych oraz systematyczne poda-wanie dawek przypominających.

SŁOWA KLUCZOWE: kleszczowe zapalenie mózgu, napady padaczkowe, nastolatek, wirus kleszczowego zapalenia mózgu

ABSTRACT: It was presented a case of tick-borne encephalitis (TBE) in 14-year-old boy living outside the endemic areas of TBE in Lower Silesia, which occurred in the winter period. The pa-tient denied a tick bite, consuming unpasteurized dairy products and travelling abroad in last 4 weeks before the onset of symptoms (February). The case was characterized by a biphasic course with a very short (1–2 days) first, nonspecific phase of infection and a very short inte-rval between that phase and the cerebral symptoms (one day). The patient presented no si-gns of meningitis and the pleocytosis in cerebrospinal fluid was normal. Repeated generalized and focal seizures of different morphology, symptoms of cerebellar involvement and psychotic symptoms predominated among clinical symptoms. Generalized, non-specific abnormalities in the EEG were observed. Nonspecific changes in imaging studies (CT and MRI) appeared after

1 Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

2 Oddział Neurologii Dziecięcej

Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

} LESZEK SZENBORN

Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych,

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Bujwida 44, 50-345 Wrocław, Tel.: (71) 770 31 50, Fax: (71) 770 31 52, e-mail: leszek.szenborn@am.wroc.pl

Wpłynęło: 02.05.2014 Zaakceptowano: 19.05.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014025

(2)

WSTĘP

Zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze jest naj-częstszą przyczyną wirusowego zapalenia mózgu w Pol-sce. W ostatnich kilkunastu latach (2000–2013) odnotowa-no od 126 (w 2002 roku) do 351 (w 2009 roku), a średnio 237 (mediana – 227) zachorowań na KZM. Wszystkie zgło-szenia dotyczyły chorych hospitalizowanych. Zachorowania są zgłaszane głównie w trzecim i czwartym kwartale roku, co jest związane z dwoma sezonowymi szczytami zacho-rowań: na przełomie czerwca i lipca oraz w październiku. W Polsce wystąpiły także trzy ogniska zachorowań szerzą-ce się drogą pokarmową przez picie mleka zakażonych krów (województwo olsztyńskie – 1974 rok) i kóz (wojewódz-two kieleckie – 1995 rok, wojewódz(wojewódz-two wrocławskie – 1996 rok). Ponieważ nadal spora liczba zachorowań na wiruso-we zapalenie mózgu (od 71 do 227 rocznie) jest zgłaszana jako nieokreślone, istnieje prawdopodobieństwo, że klesz-czowych zapaleń mózgu jest więcej niż odnotowanych. Po-twierdzają to badania Stefanoffa i wsp., w których w 2009 roku w Polsce wykazano 256 dodatkowych niezgłoszonych zachorowań na KZM oraz występowanie nowych regionów endemicznych [1].

KZM jest ostrą chorobą zakaźną, wywoływaną przez wi-rus kleszczowego zapalenia mózgu należący do rodziny Fla-viviridae i do rodzaju Flavivirus. U człowieka formy zakaże-nia wirusem KZM są bardzo zróżnicowane. Większość osób, tj. około ⅔ u których doszło do zakażenia, przechodzi in-fekcję bezobjawowo lub poronnie, z niecharakterystyczny-mi grypopodobnyniecharakterystyczny-mi objawaniecharakterystyczny-mi. W tych przypadkach jedy-nym dowodem przebytego zakażenia jest obecność w suro-wicy krwi swoistych przeciwciał. U ⅓ zakażonych choroba ma typowy dwufazowy przebieg, ale i w tych przypadkach może manifestować się różnymi objawami klinicznymi.

Celem pracy jest przestawienie przypadku zachorowa-nia na KZM o mniej typowym przebiegu, ale nadal miesz-czącym się w zakresie opisywanych w piśmiennictwie zmian klinicznych i laboratoryjnych.

OPIS PRZYPADKU

Czternastoletni chłopiec bez istotnej przeszłości choro-bowej został przyjęty do dziecięcego oddziału rejonowego szpitala z powodu gorączki do 39°C i plamisto-wybroczyno-wej wysypki na tułowiu. Objawy choroby pojawiły się 29 lu-tego. Przy przyjęciu stwierdzono leukopenię i trombocyto-penię, miernie podwyższone CRP. W drugiej dobie hospi-talizacji wystąpił duży napad padaczkowy drgawek tonicz-no-klonicznych z oddaniem moczu i utrzymującą się kilka-naście godzin utratą przytomności. W czasie pobytu w szpi-talu pacjent nie gorączkował; nie stwierdzono dodatnich ob-jawów oponowych. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykazało brak odczynu komórkowego przy podwyższo-nym stężeniu białka (95 mg%). Stan ogólny chłopca pozo-stawał dobry, pacjent nie gorączkował. W wykonanych w 5. i 7. dniu choroby badaniach TK i MR głowy wykazano pra-widłowy obraz mózgowia i przestrzeni płynowych. W bada-niu EEG stwierdzono nieprawidłowy zapis – zmiany uogól-nione, napadowe. W czasie 9-dniowego pobytu w szpita-lu rejonowym, pomimo stosowania Depakine® Chrono (2×500 mg) i acyklowiru (3×500 mg i.v.), zaobserwowano 5 dużych napadów toniczno-klonicznych.

Pacjent został przekazany z podejrzeniem zapalenia mó-zgu do Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersyte-tu Medycznego we Wrocławiu. W wykonanym badaniu KT głowy (9. dzień choroby) wykazano dyskretne obniżenie gę-stości istoty białej w lewej okolicy skroniowo-potylicznej. Chłopiec nie gorączkował. Nadal występowały duże napa-dy toniczno-kloniczne, przerywane doraźnie stosowanymi Relanium® i Rivotrilem® (i.v.). W okresach międzynapado-wych chłopiec pozostawał w dobrym kontakcie logicznym, był prawidłowo zorientowany co do miejsca, czasu i następ-stwa zdarzeń; jedynie mowa była spowolniała. W badaniach dodatkowych krwi CRP – 4,3 mg/l, leukocytoza – 7,4 tys/μl. Ze względu na powtarzające się (pomimo leczenia przeciw-padaczkowego) napady drgawek, pacjent został przekazany do Oddziału Neurologii Dziecięcej Dolnośląskiego Szpitala

2 weeks. Initially, in the second phase of disease, the patient had no consciousness disturban-ces and in the periods between seizures he was in a good contact and stayed in a good ge-neral condition. TBE diagnosis was based on clinical symptoms, the presence of specific IgM antibodies in serum and exclusion of the other causes of encephalitis as well as acyclovir tre-atment failure. The control of seizure and psychotic symptoms was the main difficulty in the treatment. Neurologic symptoms subsided gradually. The patient was discharged home after 38 days of hospitalization. The sudden occurrence of neurological symptoms even with short-term fever, especially with no known causes of disease should be an indication for TBE testing. Due to the lack of specific treatment the only way to prevent sequelae of TBE infection is prior immunization and regular administration of booster doses.

KEY WORDS: adolescent, epileptic seizures, tick-borne encephalitis, tick-borne encephalitis virus

(3)

Specjalistycznego im. T. Marciniaka we Wrocławiu, gdzie był leczony przez następne 7 dni. Wykonane podczas poby-tu w szpitalu badanie PMR było prawidłowe, natomiast ba-danie EEG wykazywało patologiczny zapis – zmiany uogól-nione w postaci fal delta. Trzecie z kolei badanie MR głowy (w 13. dniu choroby) – wykonane w sekwencji FSE, FLAIR, w obrazach T1- i T2-zależnych, DWI, przed i po podaniu kontrastu – wykazało w obrębie przyśrodkowej części pra-wego płata skroniopra-wego ognisko podwyższonego sygna-łu w obrazach T2-zależnych o wielkości 1,8×2,3×1,8 cm, a w obrazach T1-zależnych po podaniu kontrastu w przed-niej części opisywanego obszaru – drobne pasmowate ogni-sko wzmocnienia. Nie stwierdzono efektu masy ani cech re-strykcji dyfuzji w obrazie DWI. Wynik opisano jako pro-ces zapalny przyśrodkowej części prawego płata skroniowe-go. Od 12. dnia choroby obserwowano nasilenie się czynno-ści napadowej (do ośmiu na dobę) i zmianę jej morfologii: o początku ogniskowym ze zwrotem głowy i gałek ocznych w lewo lub w prawo, z wyprostem kończyn, niekiedy ze zry-waniami klonicznymi w zakresie kończyn górnych. Napady opanowano Epanutinem® i.v. W 14. dniu choroby wystąpi-ło pogorszenie. Obserwowano: pobudzenie, splątanie, oma-my wzrokowe („sala się rusza, a ściany przechylają”), napa-dowy lęk, poczucie zagrożenia oraz automatyzmy oralne (utrzymywały się przez dobę). Po konsultacji psychiatrycz-nej włączono Haloperidol® i doraźnie podawano Relanium®

i.v., uzyskując uspokojenie pacjenta i zmniejszenie omamów

wzrokowych. Pojawiły się także objawy zajęcia móżdżku i innych struktur ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W badaniu przedmiotowym stwierdzono: oczopląs pozio-my przy patrzeniu na boki, obustronną hypodiadochoki-nezę, chwiejny chód (wymagający asekuracji), wygórowane obustronnie odruchy kolanowe z dodatnim obustronnie ob-jawem Babińskiego. Pacjent odpowiadał z opóźnieniem, ale był w logicznym kontakcie i posiadał prawidłową orienta-cję. W 17. dniu choroby wystąpiły dwa napady ogniskowe w postaci zwrotu głowy i gałek ocznych w lewo, z szarpnię-ciami w okolicy kącików ust (bardziej lewego) z lekka sinicą ust. W następnych dniach nastąpiła poprawa stanu przed-miotowego: chłopiec był w logicznym kontakcie, prawidło-wo zorientowany; rozumiał i spełniał polecenia. Nie zaob-serwowano objawów wytwórczych, zmniejszyło się wygóro-wanie odruchów kolanowych z ustąpieniem obustronnego objawu Babińskiego, ustąpiła niezborność ruchów i oczo-pląs, utrzymywała się asymetria odruchów głębokich, któ-re były żywsze w kończynie górnej lewej. Rozpoznano za-palenie mózgu.

W celu dalszego leczenia pacjenta przekazano do Kli-niki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Me-dycznego z zaleceniem stosowania Depakine® Chrono (500–0–1000 mg), Haloperidolu (15–10–10 kropli), acyklo-wiru 3×750 mg i Dexavenu® 2×4 mg i.v. Przy przyjęciu do kli-niki stan chłopca był dość dobry. Pozostawał w logicznym

kontakcie, był prawidłowo zorientowany, bez objawów wy-twórczych. Utrzymywało się spowolnienie psychorucho-we, mowa była gorzej artykułowana. W dniu przyjęcia po-nownie wystąpiły trzy napady, a w dniu następnym – 5 ko-lejnych napadów z odchyleniem głowy do tyłu i zwrotem w lewo, drżeniem lewej strony twarzy, szarpnięciami lewe-go kącika ust, ślinotokiem, z następowym tonicznym napię-ciem kończyn górnych lub drżeniem wszystkich kończyn. Napady były powodem ponownego przekazania do Oddzia-łu Neurologii Dziecięcej w celu ustawienia leczenia. Po ko-rekcie leczenia przeciwpadaczkowego (Depakine® Chrono 500–0–800 mg i Trileptal® 450–0–600 mg) nastąpiła popra-wa. Okresowo pojawiały się krótkotrwałe napadowe incy-denty otwierania ust, drżenia lewego kącika ust, niekiedy z zaburzeniem mowy. Przy odstawianiu Haloperidolu® na-stąpił nawrót napadowego pobudzenia, splątania z omama-mi wzrokowyz omama-mi („sala się rusza, ściany przechylają, telefon krzywy”), poczucia lęku i zagrożenia. Z tego powodu do le-czenia włączono Rispolept®. Badanie PMR w kierunku za-każenia Herpes simplex (ang. Herpes simplex virus – HSV) (PCR) było ujemne. Badanie serologiczne w kierunku bo-reliozy w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy – ujem-ne w klasach IgM i IgG. Natomiast wynik badania surowi-cy w kierunku zakażenia wirusem KZM, wykonany w trze-cim tygodniu choroby, był dodatni w zakresie przeciwciał klasy IgM. Pacjent został wypisany do domu w dobrym sta-nie ogólnym, po 38 dniach leczenia szpitalnego. Utrzymy-wały się cechy dyskretnego ośrodkowego niedowładu koń-czyny górnej lewej w postaci żywszych odruchów głębokich.

OMÓWIENIE

Zakażenie wirusem kleszczowego zapalenia mózgu u dzieci i młodzieży najczęściej przebiega bezobjawowo albo pod postacią zespołów oponowych i oponowo-mózgowych o łagodnym przebiegu [2]. Dolny Śląsk, poza masywem Ślę-ży oraz słabo zaludnionymi terenami Kotliny Kłodzkiej, jest terenem nieendemicznym pod względem występowania KZM. Częstość zakażeń wirusem kleszczowego zapalenia mózgu w Polsce jest bardzo niedoszacowana, na co wskazu-ją badania Stefanoffa i wsp. W 2009 roku wykazano wystę-powanie nowych terenów endemicznych dla KZM [1].

W zaprezentowanym przypadku pacjent został skierowa-ny do szpitala rejonowego z powodu gorączki oraz krwo-tocznej wysypki. Nie skarżył się na bóle głowy, nie wystę-powały u niego żadne swoiste objawy neuroinfekcji. W ba-daniach dodatkowych stwierdzono: leukopenię, trombocy-topenię oraz miernie podwyższone wskaźniki zapalne. Go-rączka trwała tylko jeden dzień. W drugim dniu hospita-lizacji wystąpił duży napad padaczkowy. Obserwowane w pierwszych dwóch dniach choroby objawy kliniczne oraz zmiany w badaniach laboratoryjnych odpowiadały objawom

(4)

opisywanym jako typowe bądź możliwe w pierwszej fazie kleszczowego zapalenia mózgu. Nietypowy był brak odczy-nu komórkowego w PMR, który występuje prawie u wszyst-kich chorych z KZM. Okres inkubacji choroby trwa 4–28 dni (mediana 8 dni), a ⅓ pacjentów nie potwierdza ukłucia przez kleszcze. Typowy dwufazowy przebieg zapalenia wy-stępuje u 72–87% chorych. Pierwsza faza trwa średnio przez 5 dni, ale jej długość może wynosić również od 2 do 10 dni [3–5]. Dominującymi objawami pierwszego etapu są gorączka (99%), zespół rzekomogrypowy (62%) oraz bóle głowy (54%) [1]. Leukopenia i trombocytopenia, umiarko-wanie podwyższone CRP oraz zwiększona aktywność ami-notransferaz są częste w pierwszej fazie choroby, a leukocy-toza – w drugiej [1, 6]. Wysypka w opisanym przypadku od-powiadała w części zmianom obserwowanym w skazie ma-łopłytkowej, ale w przebiegu KZM nierzadko obserwuje się inne niekrwotoczne wysypki. Pierwsza faza choroby trwa-ła tylko 1–2 dni, gdyż w drugim dniu hospitalizacji wystąpił duży napad padaczkowy i ustąpiła gorączka. Taki krótki czas trwania oraz szybkie pojawienie się objawów zajęcia OUN są rzadkie, ale opisywane. Nie obserwuje się korelacji po-między okresem wylęgania i pierwszej fazy a nasileniem ob-jawów klinicznych w dalszym okresie choroby. Odstęp po-między fazami może trwać od jednego do 21 dni (media-na – 7). [1, 3, 4, 7]. Pomimo braku cech zespołu oponowe-go (objawy oponowe, ból głowy, nudności, wymioty) dwu-krotnie wykonano badanie PMR, stwierdzając: przy przy-jęciu do szpitala podwyższone stężenie białka bez podwyż-szonej pleocytozy oraz w 8. dniu choroby normalne stęże-nie białka i prawidłową pleocytozę. U 10% chorych na KZM nie występują objawy oponowe pomimo podwyższonej ple-ocytozy w PMR [8]. Z tego powodu, często w początkowym okresie przy braku objawów neurologicznych nie podejrze-wa się neurozakażenia. Typowo w kleszczowym zapaleniu mózgu stwierdza się umiarkowaną pleocytozę do 100 ko-mórek, w pierwszym okresie wielojądrzastą, a w następnych dniach choroby – jednojądrzastą. Podwyższone stężenie

białka – które stwierdzono w badaniu PMR wykonanym w szpitalu rejonowym w drugim dniu choroby, a nie stwier-dzano go w płynie mózgowo-rdzeniowym pobranym w 8. dniu choroby – typowo wzrasta w dalszych dniach i jest spo-wodowane przechodzeniem albumin, a nie wewnątrzpły-nową syntezą przeciwciał (szczyt w 9. dniu choroby) [1, 3, 4,]. W analizie polskich przypadków zachorowań (n=687) nie było ani jednego pacjenta bez zmian w płynie mózgo-wo-rdzeniowym. Stężenie białka w PMR bywa istotnie wyż-sze w postaci oponowo-mózgowej niż oponowej, ale wyso-kość pleocytozy w różnych postaciach nie różniła się zna-miennie [6].

W przedstawionym opisie przypadku u pacjenta w 14. dniu choroby widoczne były zmiany w badaniach obrazo-wych, przede wszystkim w MR. W piśmiennictwie zmiany te stwierdza się u 18% chorych z kleszczowym zapaleniem mózgu. Zlokalizowane one są przede wszystkim we wzgó-rzu, móżdżku, pniu mózgu i jądrze ogoniastym [9, 10]. Zapis EEG jest zmieniony u 77% pacjentów. Zmiany nie są specyficzne ani diagnostyczne [3]. Pośród 76 polskich pacjentów z KZM u których wykonano EEG, 23,7% miało zmiany uogólnione, 18,4% – zmiany ogniskowe w regionie

Ryc. 1. Uszkodzenie głębokich struktur mózgu z objawami uszkodzenia pnia mózgu w przebiegu KZM.

(5)

skroniowym (tak jak w opisie przypadku), a 5,3% – ogni-skowe z regionu czołowego [6].

W przedstawionym przypadku bardzo interesującym aspektem było zdominowanie obrazu klinicznego przez uporczywie powtarzające się, pomimo leczenia przeciw-drgawkowego, napady padaczkowe uogólnione i ognisko-we o zróżnicowanej morfologii. W pierwszym okresie mó-zgowej fazy choroby – w okresach między napadami – pa-cjent był we względnie dobrym stanie. Dopiero w trze-cim tygodniu choroby pojawiły się objawy zajęcia móżdż-ku, a w mniejszym stopniu innych struktur ośrodkowego układu nerwowego oraz objawy psychotyczne. W przeglą-dzie przeglą-dziewięciu publikacji oryginalnych, przeprowadzonym przez Lindquista i Vapalahti, występowanie napadów drga-wek w przebiegu KZM u pacjentów >15. roku życia opisa-no tylko w czterech z dziewięciu analizowanych donie-sień, przy czym występowały one rzadko – u 0,3–3,3% cho-rych (średnio 1,8%). Zaburzenia świadomości obserwowa-no u 13,7–35,5% osób (średnio 23,5%), ataksję u 0,3–30% (średnio 19,7%). U pacjentów ≤15. roku życia napady drga-wek obserwuje się jeszcze rzadziej niż u dorosłych. W prze-glądzie dziesięciu publikacji, analizujących przebieg KZM

u 1114 dzieci i nastolatków, stwierdzono tylko dwa przypad-ki dwuletnich dzieci z napadami drgawek w ostrym okresie choroby (mogły to być także drgawki gorączkowe) oraz 5 przypadków z drgawkami, które występowały jako następ-stwo przebytego kleszczowego zapalenia mózgu [11]. Psy-chotyczne objawy KZM opisuje się częściej. W analizie Czu-pryny i wsp. u polskich pacjentów z kleszczowym zapale-niem mózgu jako objawy psychiatryczne stwierdzono: ła-godne zaburzenia spostrzegania u 198 osób (31,9%), draż-liwość – u 101 (16,3%), zaburzenia snu – u 77 (12,4%), de-presję – u 23 (3,7%), objawy psychotyczne – u 13 (2,1%), neurastenię – u 12 (1,9%), zespól psychoorganiczny – u 9 (1,4%) oraz napady lękowe u 8 chorych (1,3%) [6]. Wyższy niż w powyższych publikacjach odsetek przypadków z KZM przebiegających z napadami drgawek odnotowali autorzy li-tewscy (9%) [12]. W litewskiej analizie zapadalności z lat 1973–2009, wektorem istotnej części zachorowań (>⅓), do-minującym we wschodnich regionach kraju, był kleszcz

Ixo-des persulcatus przenoszący zakażenia syberyjskim

warian-tem wirusa (TBEV-sib) [10, 11].

Interesująca była również obserwowana ewolucja napa-dów padaczkowych u pacjenta w zaprezentowanym opi-sie przypadku. W początkowej fazie choroby występowa-ły duże napady toniczno-kloniczne, bez początku ogni-skowego. Pierwsze badania obrazowe TK i MR głowy były w normie, bez objawów ogniskowego uszkodzenia mózgo-wia. Następnie morfologia drgawek ewoluowała: z napadów padaczkowych o morfologii ogniskowej z płata skroniowe-go w napady adwersyjne ze zwrotem głowy w lewo, które są typowe dla płatów czołowego i skroniowego oraz napa-dowe zaburzenia lękowe z omamami wzrokowymi opisa-nymi jak wyżej, wskazujące na symptomatologię skronio-wą. Charakter omamów wzrokowych, napadowy lęk oraz ognisko uszkodzenia zapalnego w prawym płacie skronio-wym mogły sugerować podłoże padaczkowe tych objawów. W KZM stwierdza się duże zróżnicowanie symptomatolo-gii klinicznej. Pozwala ono na wyróżnienie trzech postaci

Ryc. 4. Trudności w unoszeniu powiek w przebiegu porażenia wielokorze-niowego z zajęciem nerwu III.

Ryc. 5. Niedowład kończyn górnych z zachowanym niewielkim zakresem ruchomości ręki lewej i prawej.

Ryc. 6. Niedowład kończyn górnych z zachowanym niewielkim zakresem ruchomości ręki lewej i prawej.

(6)

choroby: mózgowej, rdzeniowo-opuszkowej oraz porażenia wstępującego typu Landry. W postaci mózgowej, co do któ-rej istnieją podstawy rozpoznania u zaprezentowanego pa-cjenta, na zaburzenia świadomości nakładają się ogniskowe objawy neurologiczne typu niedowładów i porażeń, zespo-łów pozapiramidowych (w tym móżdżkowych) oraz napady padaczkowe o różnej symptomatologii. Zmiany patologicz-ne występują w całym OUN, przede wszystkim w forma-cjach szarych. Istota biała jest mniej zajęta. Proces chorobo-wy obejmuje korę mózgu, zwłaszcza w jej okolicy czołowej i amonalnej, jądra podstawy, wzgórze, formacje pnia mó-zgu i móżdżku oraz w różnym stopniu rdzeń kręgowy [13]. W zaprezentowanym przypadku występowały objawy móżdżkowe, ewentualnie mieszane móżdżkowo-pniowo- -wzgórzowe z dodatkowym uszkodzeniem dróg czucia głę-bokiego z obecnością w badaniu przedmiotowym: oczoplą-su, zaburzeń mowy, niezborności, hipodiadochokinezy, za-burzeń równowagi i chodu oraz z towarzyszącymi objawami uszkodzenia dróg piramidowych z przewagą w kończynach dolnych z obustronnym objawem Babińskiego.

Potwierdzenie etiologii w przypadku pacjenta leczone-go w Klinice Pediatrii i Chorób Infekcyjnych nie jest wy-starczająco mocne. Według definicji przypadków Polskiego Zakładu Higieny z 2014 roku, prawdopodobne rozpoznanie KZM można postawić u każdej osoby, która spełnia kryte-ria kliniczne oraz co najmniej jedno z następujących dwóch kryteriów: epidemiologiczne lub laboratoryjne przypad-ku prawdopodobnego. Spełnione kryterium laboratoryjne dla przypadku prawdopodobnego to wykrycie przeciwciał IgM w surowicy przy braku szczepienia w kierunku KZM i innych flawirusów w ciągu ostatnich trzech miesięcy [14]. Przeciwciała IgM pojawiają się w 3.–8. dniu po wystąpieniu objawów choroby i utrzymują przez się 30–90 dni i dłużej (brak przeciwciał w pierwszych dziesięciu dniach choroby nie wyklucza zakażenia). Wprawdzie teoretycznie możliwe są reakcje krzyżowe z innymi arbowirusami (około 150 wi-rusów o różnym rozprzestrzenieniu geograficznym), jednak w Polsce nie ma to znaczenia praktycznego, gdyż do tej pory nie wykryto żadnego z takich zakażeń [1]. Pacjent leczony w Klinice Pediatrii nie był wcześniej szczepiony przeciwko KZM. Brak badania przeciwciał w klasie IgG jest słabością zaprezentowanego opisu przypadku, ale u chorego wyklu-czono zakażenie HSV na podstawie badania PCR płynu mó-zgowo-rdzeniowego oraz braku skuteczności kilkunasto-dniowej standardowej terapii acyklowirem. Było to szcze-gólnie istotne ze względu na lokalizację zmian w badaniach obrazowych mózgu, często opisywaną w neurozakażeniach o etiologii HSV-1. Obecność RNA wirusa KZM można wy-kazać we wczesnej fazie choroby we krwi, ale rzadko w pły-nie mózgowo-rdzeniowym na początku drugiej fazy cho-roby [10].

Zachorowanie w miesiącach zimowych jest bardzo rzad-kie, ale stwierdzane także przez innych autorów. Marzec jest

w Polsce miesiącem, w którym obserwuje się pierwsze przy-padki kleszczowego zapalenia mózgu, ale szczyt przypada na okres od kwietnia do listopada [2]. Czupryna i wsp. prze-analizowali 687 pacjentów z KZM leczonych w latach 1993– 2008 w klinice w Białymstoku i nie stwierdzili zachorowań w styczniu, lutym i marcu [6]. Najodpowiedniejsze warunki do aktywności kleszczy stwarza temperatura (6–25°C) i wil-gotność (>85%), jakie występowały w czasie łagodnej zimy w 2012 roku.

Spora liczba zachorowań na wirusowe zapalenie mó-zgu (od 71 do 227 rocznie) jest zgłaszana jako nieokreślo-ne albo ukrywa się pod innymi rozpoznaniami, trzeba przy-jąć, że KZM jest częstsze niż wynika z oficjalnych staty-styk. Dowodem są badania Stefanoffa i wsp., przeprowadzo-ne w 2009 roku na terenach nieendemicznych do umiarko-wanej endemiczności, pośród pacjentów przebywających w oddziałach hospitalizujących zapalenia opon i mózgu, w tym oddziałach neurologicznych (81% polskich oddzia-łów). W oddziałach tych potwierdzono 246 przypadków za-chorowań (poza oficjalnymi zgłoszeniami) na podstawie wykrycia przeciwciał w surowicy (n=173), w PMR (n=6) oraz w surowicy i PMR (n=77) [1].

LECZENIE

Brak jest specyficznego leczenia KZM. Stosowanie dek-sametazonu pozostaje kontrowersyjne, ale w ostrym okre-sie choroby (pierwsze 10 dni) może być uzasadnione. Je-dyną uznaną, skuteczną i bezpieczną metodą zapobiegania KZM pozostają szczepienia profilaktyczne, które zaleca się

Ryc. 7. Ograniczenie ruchomości (unoszenia) kończyny górnej lewej po porażeniu splotu barkowego w przebiegu KZM.

(7)

stosować u dzieci i dorosłych. W Polsce dostępne są dwie inaktywowane szczepionki do podawania domięśniowe-go: FSME-IMMUN 0,5ml (Baxter) (od 16. roku życia) oraz FSME-IMMUN 0,25 ml Junior (Baxter) (dla dzieci od 1. do 15. roku życia) o zawartości antygenu odpowiednio 2,4 μg i 1,2 μg. W schemacie konwencjonalnym stosuje się trzy dawki szczepionki w szczepieniu podstawowym (0,1–3 i 5–12 miesięcy), a dawki przypominające podaje się raz na 5 albo 3 lata (po ukończeniu 60. roku życia). W schema-cie przyspieszonym: 0, 14 dni, 5–12 miesięcy i dawki przy-pominające jak wyżej. Szczepionki są zalecane dla wszyst-kich, ale szczególnie dla osób przebywających okresowo lub stale na terenach endemicznych: pracowników leśnych, służb weterynaryjnych, naukowców (biolodzy), myśliwych, wojskowych stacjonujących w lasach, rolników, doręczycie-li, drogowców, młodzieży i dzieci na koloniach, obozach, praktykach wakacyjnych, dla turystów oraz zbieraczy runa leśnego.

Rozpoznanie KZM w zaprezentowanym opisie przypad-ku – na podstawie danych uzyskanych z anamnezy, obja-wów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych – było mało prawdopodobne i przez to opóźnione. Nietypowy ciężki przebieg choroby u dziecka, nieoczekiwane wystą-pienie zachorowania poza terenem endemicznym w miesią-cach zimowych, ograniczony do jednego dnia okres gorącz-kowy, bardzo dynamiczny rozwój choroby, który masko-wał dwufazowy przebieg zachorowania i brak zmian zapal-nych w PMR nie wydawały się być pierwotnie przyczyno-wo związane z zakażeniem wirusem KZM, chociaż wszyst-kie mieściły się w zakresie zmian opisywanych u pacjentów z kleszczowym zapaleniem mózgu. W obrazie klinicznym dominowały – rzadkie w przebiegu KZM u dzieci i doro-słych – wielokrotne, zmienne w morfologii i trudne do opa-nowania lekami przeciwdrgawkowymi napady padaczkowe. W początkowej fazie choroby nie występowały typowe dla zapaleń mózgu ilościowe i jakościowe zaburzenia świado-mości. Tak ciężki przebieg KZM, ograniczający się do ob-jawów mózgowych, jest bardzo rzadki u dzieci i młodzie-ży. Dominacja objawów neurologicznych przy braku ty-powych cech zapalenia/zakażenia ogólnoustrojowego oraz w obrębie OUN może utrudniać rozpoznanie i być przy-czyną niedoszacowania częstości zakażeń wirusem klesz-czowego zapalenia mózgu w Polsce. Brak specyficznego le-czenia i trudności w opanowaniu zaburzeń neurologicz-no-psychiatrycznych wskazują na potrzebę upowszechnia-nia specyficznej profilaktyki metodą szczepień, zwłaszcza że na rynku dostępne są skuteczne i bezpieczne szczepionki.

WNIOSKI

Nagłe występowanie objawów neurologicznych nawet z niewielkim objawami zapalenia i krótkotrwałą gorączką, zwłaszcza w po wykluczeniu innych przyczyn zachorowa-nia, powinno być wskazaniem do wykonania badań serolo-gicznych w kierunku kleszczowego zapalenia mózgu.

Ze względu na brak specyficznego leczenia jedynym spo-sobem zapobiegania skutkom zakażeń wirusem KZM jest wcześniejsze przeprowadzenie szczepienia profilaktycznego oraz systematyczne podawanie dawek przypominających.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

DEKLARACJA PRZEJRZYSTOŚCI: Zdjęcia pochodzą ze zbiorów prof. dr hab. n. med. Joanny Zajkowskiej z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersy-tetu Medycznego w Białymstoku i zostały opublikowane za zgodą Autorki. Prezen-towane ryciny nie odnoszą się do opisywanego przypadku, lecz obrazują ogólne symptomy neurologiczne charakterystyczne dla KZM.

PIŚMIENNICTWO

1. Stefanoff P, Zielicka-Hardy A, Hlebowicz M et al. New endemic foci of tick-bor-ne encephalitis (TBE) identified in districts where testing for TBE was not ava-ilable before 2009 in Poland. Parasit Vectors 2013;6(1):180.

2. Kaiser R. Tick-borne encephalitis. Infect Dis Clin North Am 2008;22(3):561–575. 3. Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis

in southern Germany 1994–1998: a prospective study of 656 patients. Brain 1999;122(11):2067–2078.

4. Mickiene A, Laiskonis A, Günther G, Vene S, Lundkvist A, Lindguist L. Tick-bor-ne encephalitis in an area of high endemicity in Lithuania: disease severity and long-term prognosis. Clin Infect Dis 2002;35(6):650–658.

5. Günther G, Haglund M, Lindquist L, Forsgren M, Sköldenberg B. Tick-bo-ne encephalitis in Sweden in relation to aseptic meningo-encephalitis of other etiology: a prospective study of clinical course and outcome. J Neurol 1997;244(4):230–238.

6. Lotric-Furlan S, Strle F. Thrombocytopenia – a common finding in the initial phase of tick-borne encephalitis. Infection 1995;23(4):203–206.

7. Czupryna P, Moniuszko A, Pancewicz SA, Grygorczuk S, Kondrusik M, Zajkow-ska J. Tick-borne encephalitis in Poland in years 1993–2008 – epidemiology and clinical presentation. A retrospective study of 687 patients. Eur J Neurol 2011;18(5):673–679.

8. Grygorczuk S, Mierzynska D, Zdrodowska A et al. Tick-borne encephalitis in north-eastern Poland in 1997–2001: a retrospective study. Scand J Infect Dis 2002;34(12):904–909.

9. Lorenzl S, Pfister H, Padovan C, Yousry T. MRI abnormalities in tick-borne ence-phalitis. Lancet 1996;347(9002):698–699.

10. Marjelund S, Tikkakoski T, Tuisku S, Räisänen S. Magnetic resonance imaging findings and outcome in severe tick-borne encephalitis. Report of four cases and review of the literature. Acta Radiol 2004;45(1):88–94.

11. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008;371(9627):1861– 1871.

12. Karelis G, Bormane A, Logina I et al. Tick-borne encephalitis in Latvia 1973–2009: epidemiology, clinical features and sequelae. Eur J Neurol 2012;19(1):62–68. 13. Mossakowski MJ. Zapalenia mózgu wywołane arbowirusami. In: Mossakowski

MJ, Dymecki J, Wender J (eds). Podstawy Neuropatologii. Wydawnictwo Le-karskie PZWL, Warszawa, 1981, pp. 269–272.

14. Definicje przypadków zakaźnych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego. Wersja 3, styczeń 2014. Narodowy Instytut Zdrowia Państwowy Zakład Higie-ny (online); http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/inne/Def_PL2_3.pdf