Zespół napięcia przedmiesiączkowego i przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne: rozpoznawanie i leczenie

Review

© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii

U wiêkszoœci kobiet w okresie poprzedzaj¹cym mie-si¹czkê wystêpuje co najmniej jeden lub wiêcej objawów psychopatologicznych lub somatycznych zespo³u napiecia przedmiesi¹czkowego/przedmiesi¹czkowego zespo³u dysfo-rycznego. Zwykle objawy te s¹ s³abo nasilone, lecz u 5–8% ich nasilenie jest umiarkowane lub znaczne, powoduj¹c znacz¹ce dolegliwoœci oraz pogorszenie funkcjonowania. W niniejszej pracy staramy siê zebraæ najczêœciej wymie-niane przyczyny zaburzeñ, ich uwarunkowania, podjêcie próby wyselekcjonowania najbardziej nara¿onych kobiet, prewencji, a tak¿e leczeniem dolegliwoœci.

EPIDEMIOLOGIA I ROZPOZNAWANIE

Zespó³ objawów wystêpuj¹cy w okresie oko³omiesi¹cz-kowym obecny jest w piœmiennictwie pod ró¿nymi nazwa-mi: zespó³ napiêcia przedmiesi¹czkowego (ZNP), zespó³ przedmiesi¹czkowy (ZP), zespó³ zaburzeñ nastroju w póŸ-nym okresie lutealpóŸ-nym, przedmiesi¹czkowe zaburzenia dys-foryczne (PZD), lecz opisy jego charakterystyki klinicznej s¹ spójne – tabl. 1[1].

Zespó³ charakteryzuje siê dolegliwoœciami fizycznymi oraz psychopatologicznymi, które wystêpuj¹ w drugiej czêœci cyklu, zwykle w ci¹gu 10 dni poprzedzaj¹cych

mie-si¹czkê. Dolegliwoœci ustêpuj¹ w momencie wyst¹pienia miesi¹czki. Przeciêtnie w ci¹gu ¿ycia, kobiety prze¿ywaj¹ 460 okresów menstruacyjnych, co oznacza, ¿e kobiety z ZNP przez oko³o 8 lat gorzej funkcjonuj¹. Zespó³ napiê-cia przedmiesi¹czkowego obserwuje siê szczególnie czêsto w czwartym dziesiêcioleciu ¿ycia i póŸniej, a¿ do okresu me-nopauzy [2]. Czêstoœæ wystêpowania ZNP wynosi 50–80% [2, 3], co oznacza, ¿e np. w USA wystêpuje u 45–55 milio-nów kobiet w ci¹gu roku [4], a przedmiesi¹czkowe zabu-rzenia dysforyczne (PZD) u 3–8% [2, 3].

Zgodnie z kryteriami DSM-IV, w populacji kobiet w wie-ku rozrodczym, PZD wystêpuje u 5% kobiet, co oznacza, ¿e jego wystêpowanie powoduje zaburzenia funkcjonowa-nia u 2–5 milionów kobiet w ci¹gu roku [4].

PZD jest definiowany w DSM-IV jako zespó³ objawów somatycznych i psychopatologicznych, które rozpoczynaj¹ siê w tygodniu poprzedzaj¹cym menstruacjê, a ustêpuj¹ krótko po jej wyst¹pieniu. Nasilenie objawów jest tak du¿e, ¿e upoœledza funkcjonowanie chorej [tabl. 2].

Aby rozpoznaæ to zaburzenie, objawy powinno siê reje-strowaæ na bie¿¹co, poniewa¿ wykazano, ¿e retrospektywne dane dotycz¹ce objawów nie okaza³y siê wiarygodne.

A¿ 80% kobiet zg³aszaj¹cych objawy zespo³u PZD nie spe³nia kryteriów diagnostycznych w sytuacji, kiedy objawy

Zespó³ napiêcia przedmiesi¹czkowego i przedmiesi¹czkowe

zaburzenia dysforyczne: rozpoznawanie i leczenie

Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: diagnosis and treatment GABRIELA BODZAK-OPOLSKA

II Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

STRESZCZENIE

Cel. Przedstawienie czynników ryzyka, obrazu klinicznego oraz leczenia zespo³u napiêcia przedmiesi¹czkowego (ZNP) i przedmie-si¹czkowego zaburzenia dysforycznego (PZD) – z uwzglêdnieniem odniesieñ do zespo³u depresyjnego.

Pogl¹dy. ZNP i PZD wystêpuj¹ u ponad 60% kobiet w wieku prokreacyjnym. Stany te zaburzaj¹ funkcjonowanie kobiet i destabilizuj¹ ich ¿ycie. Koncepcje patomechanizmów ZNP i PZD nie s¹ spójne, st¹d wynika ró¿norodnoœæ metod leczenia. Wyniki badañ sugeruj¹ potrzebê znacz¹cej indywidualizacji leczenia. Metod¹ najlepiej zbadan¹, a w niektórych krajach zarejestrowan¹, jest zastosowanie leków z grupy SSRI. Brak efektywnoœci tego leczenia prowadzi do innych metod, w tym: leczenia hormonalnego, suplementacji diety, æwiczeñ fizycznych, mieszanek zió³ i zmiany stylu ¿ycia.

Wnioski. Niespójne koncepcja patomechanizmów ZNP i PZD prowadz¹ do wykorzystania ró¿norodnych metod leczenia . SUMMARY

Objective. The aim of the paper is to outline risk factors, clinical picture, and treatment of the premenstrual syndrome (PMS) and premenstrual dysphoric disorder (PMDD), especially in the context of depressive symptoms.

Views. PMS/PMDD affect over 60% women of reproductive age. The importance of these conditions, disturbing and destabilizing active life, is underestimated. Hypotheses concerning PMS and PMDD pathomechanisms are discrepant, leading to very different treatment approaches. Research findings suggest that a considerable individualization of treatment is needed. The relatively best investigated method of pharmacological treatment, registered in some countries, involves SSRIs. However, due to a low efficacy of antidepressants in general, other treatments are introduced, including hormones, diet supplements, physical exercise, herbal drugs, and lifestyle modification.

Conclusion. Inconsistent conceptualization of pathomechanisms underpinning PMS and PMDD results in diverse treatment approaches. S³owa kluczowe: zespó³ napiêcia przedmiesi¹czkowego / przedmiesi¹czkowe zespó³ dysforyczny

nie s¹ rejestrowane w okresie wystêpowania zespo³u. Wiêk-szoœæ kobiet zg³aszaj¹cych objawy zespo³u PZD nie pod-danych obserwacji prospektywnej, wykazuje zaburzenia afektywne, zaburzenia lêkowe lub zaburzenia zwi¹zane z nadu¿ywaniem substancji psychoaktywnych [5].

Wobec trudnoœci w ocenie klinicznej zarówno ZNP, jak i PZD podejmowane s¹ próby tworzenia skal samoobser-wacji pomagaj¹cych zobiektywizowaæ nasilenie objawów zespo³u, oraz w pewnym stopniu przewidzieæ ich progresjê i zaplanowaæ aktywnoœæ. Do najczêœciej stosowanych narzê-dzi oceny nale¿¹: PSST (Premenstrual Symptoms Screening

Tool) – kwestionariusz z³o¿ony z 19 podskal, zgodnych z kategoriami objawów zawartych w DSM-IV [6], COPE (Calendar of Premenstrual Experiences) – kwestionariusz z³o¿ony z 22 podskal zawieraj¹cy psychopatologiczne i so-matyczne objawy zespo³ów [7], DSR (Penn Daily Symptom Report) – skala do prowadzenia samoobserwacji zawieraj¹-ca cechy dotycz¹ce emocji, funkcjonowania, dolegliwoœci bólowych oraz inne objawy somatyczne [8] – tabl. 3.

Testy biochemiczne (ocena poziomu hormonów regu-luj¹cych cykl miesiêczny, funkcjonowania tarczycy, pozio-mu prolaktyny) s¹ niespecyficzne i kosztowne, w zwi¹zku

A. Wystêpowanie co najmniej piêciu z ni¿ej wymienionych objawów (jeden z nich musi byæ objawem opisanym w punktach 1–4), podczas przewa¿aj¹cej liczby cykli miesiêcznych w ci¹gu ostatniego roku. Dolegliwoœci musz¹ wystêpowaæ przez wiêkszoœæ czasu w ci¹gu ostatniego tygodnia fazy lutealnej cyklu miesiêcznego, powinny ustêpowaæ w pierwszych dniach fazy folikularnej, a w tygodniu po za-koñczeniu krwawienia miesi¹czkowego objawy nie powinny wystêpowaæ.

1. Znaczne obni¿enie nastroju, poczucie beznadziejnoœci i zmniejszenia samoakceptacji

2. Nasilony lêk, napiêcie, nadmierna sensytywnoœæ lub odczuwanie ¿e obci¹¿enia przerastaj¹ mo¿liwoœci. 3. Znaczna niestabilnoœæ afektu (nag³e wystêpowanie poczucia smutku, nadmierna reakcja na odrzucenie) 4. Utrzymuj¹ca siê, nasilona wrogoœæ lub zwiêkszona dra¿liwoœæ, albo narastanie konfliktów interpersonalnych. 5. Zmniejszenie zainteresowania codziennymi zajêciami (szko³¹, prac¹, kontaktami interpersonalnymi) 6. Poczucie utrudnionej koncentracji i uwagi.

7. £atwe mêczenie siê, zauwa¿alny brak energii.

8. Zauwa¿alne zmiany apetytu, przejadanie siê, napady niepohamowanego g³odu dotycz¹ce okreœlonych pokarmów. 9. Zauwa¿alne zmiany w zwyczajach zwi¹zanych ze snem (skrócenie lub wyd³u¿enie snu)

10. Subiektywnie odczuwane bycia przyt³oczonym lub utraty kontroli

11. Objawy somatyczne, takie jak tkliwoœæ piersi lub zwiêkszenie ich objêtoœci, bóle g³owy, bóle stawów lub miêœni, wzdêcia, zwiêkszenie masy cia³a

B. Dolegliwoœci w znacznym stopniu zak³ócaj¹ pracê, naukê w szkole, codzienn¹ spo³eczn¹ aktywnoœæ, lub stosunki interpersonalne (uni-kanie kontaktów spo³ecznych, zmniejszona wydajnoœæ w pracy i szkole)

C. Przyczyn¹ dolegliwoœci nie mo¿e byæ obecnoœæ innej choroby, takiej jak: zaburzenia depresyjne, zaburzenia lêkowe, choroby z krótko-trwa³ymi zmianami nastroju typu depresyjno-maniakalnego (np. napady dystymiczne u chorych na padaczkê) lub schorzenia objawiaj¹-ce siê zaburzeniami osobowoœci (przedmiesi¹czkowe zaburzenie dysforyczne mo¿e nak³adaæ siê na ka¿d¹ z wymienionych chorób) D. Kryteria A, B, C musz¹ byæ potwierdzone codzienn¹ ocen¹ w czasie co najmniej dwóch nastêpuj¹cych po sobie cyklów

z dolegliwoœcia-mi- jest to warunek rozpoznania (wstêpne rozpoznanie mo¿na jednak postawiæ przed ustaleniem ostatecznej diagnozy) Tablica 2. Kryteria rozpoznawania przedmiesi¹czkowego zaburzenia dysforycznego wg DSM-IV

Table 2. DSM-IV diagnostic criteria for the premenstrual dysphoric disorder.

Daily Record of Severity of Problems DRSP Formularz 24-punktowy zawieraj¹cy informacje PMDD wg DSM-IV Premenstrual Symptoms Screening Tool PSST Kwestionariusz 19-punktowy. Przek³ada kryteria DSM-IV na skalê oceny. Visual Analog Scale VAS Zawiera 100 mm liniê. Ocena: objawy, nasilenie: ¿adne-znaczne Penn Daily Symptom Report scale DSR Mierzy emocje, funkcjonowanie, ból i objawy somatyczne

Calendar of Premenstrual Experiences COPE Dziennik 22-punktowy oceniaj¹cy objawy behawioralne i somatyczne w ci¹gu kolejnych 2 miesiêcy

Tablica 3. Walidowane narzêdzia badawcze do oceny objawów zespo³u napiêcia przedmiesi¹czkowego i przemiesi¹czkowych zaburzeñ dysforycznych.

Table 3. Validated tools used in the study to assess the premenstrual syndrome (PMS) and premenstrual dysphoric disorder (PMDD).

Narzêdzie oceny Akronim Opis

Przedmiesi¹czkowa molimina Lekki dyskomfort Ponad 60% kobiet zg³asza uczucie_{nabrzmienia lub opuchniêcia [Lee]} Zespó³ napiêcia przedmiesi¹czkowego K³opotliwe, niepo¿¹dane objawy fizyczne_{i/lub afektywne podczas fazy lutealnej} 19–30% [Ginsburg]

Zespó³ przedmiesi¹czkowych zaburzeñ nastroju Znacz¹ce pogorszenie funkcjonowania_{spo³ecznego i zawodowego} 3–8% [Hallbreich] Tablica 1. Rodzaje zaburzeñ premenstrualnych i wystêpowanie

Table 1. Types and prevalence of premenstrual disorders.

z czym ich stosowanie wydaje siê dyskusyjne [9]. W bada-niu nad wp³ywem zespo³u napiêcia przedmiesi¹czkowego na funkcjonowanie codzienne i potrzebê rozpoczêcia leczenia u 1000 kobiet z trzech krajów, stwierdzono, ¿e blisko 80% kobiet zg³asza³o dra¿liwoœæ, z³oœæ, zmêczenie fizyczne, uczu-cie nabrzmienia i obrzêku oraz zwiêkszenie masy cia³a. Po-³owa kobiet potwierdza³a, ¿e obecnoœæ objawów wp³ywa na ich pracê, ale tylko 25% pragnê³o rozpocz¹æ leczenie [10]. CZYNNIKI RYZYKA I OBJAWY

Wiêkszoœæ kobiet odczuwa dyskomfort w drugiej fazie cyklu miesiêcznego, jednak tylko w nieznacznym procen-cie zaburza to ich funkcjonowanie. Wystêpuj¹ce dolegli-woœci mo¿na zdefiniowaæ jako objawy psychopatologiczne (obni¿enie nastroju, chwiejnoœæ afektu, lêk, dra¿liwoœæ, za-burzenia koncentracji i snu) oraz somatyczne (mastodynia, bóle brzucha, wzdêcia, stany zastoju ¿ylnego w miednicy mniejszej, obrzêki, zwiêkszenie masy cia³a, bóle g³owy, migreny, wzmo¿ona potliwoœæ w godzinach nocnych oraz zmiany temperatury).

Czynniki predysponuj¹ce do wyst¹pienia ZNP i PZD mo¿na podzieliæ na:

– biologiczne: wiek po 35 r.¿., obecnoœæ w wywiadzie cho-rób afektywnych, typ osobowoœci, wczeœniejsze wystê-powanie zaburzeñ cyklu miesi¹czkowego, uwarunkowa-nia genetyczne [11] oraz

– spo³eczne (¿ycia, sytuacja socjalna, stosowanie u¿ywek – palenie papierosów, nadu¿ywanie alkoholu oraz kofei-ny, substytucja mikroelementów w diecie, doustna anty-koncepcja, stres, poziom wykszta³cenia [12].

Od wielu lat brakuje odpowiedzi na pytanie czy jest to okreœlona jednostka chorobowa, czy jeden z wzorców za-chowañ kulturowych, czy mo¿e pochodna innych zaburzeñ szczególnie zaburzeñ afektywnych? W hipotetycznych roz-wa¿aniach uwzglêdnia siê mo¿liwoœæ, ¿e dolegliwoœci zwi¹zane z faz¹ lutealn¹ cyklu s¹ fizjologi¹, a nasilenie ich wy³¹czaj¹ce kobiety z pe³nienia ról spo³ecznych podlegaæ powinno interwencji medycznej. Przes³ank¹ przemawiaj¹c¹ za tym pogl¹dem jest hipoteza ewolucyjna ZNP/PZD, wg której poowulacyjna niechêæ seksualna zmniejsza mo¿li-woœæ odbycia stosunku w okresie niep³odnym, a tym sa-mym zwiêksza szanse prze¿ycia gatunku [13].

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Etiologia ZNP/PZD nie jest ostatecznie wyjaœniona, ist-nieje wiele hipotez etiopatogenetycznych.

1. Wp³yw ¿eñskich hormonów p³ciowych na uk³ad mono-aminergiczny o.u.n. szczególnie na uk³ad serotoniner-giczny [3, 5].

2. Etiopatogeneza wewn¹trzwydzielnicza zwraca uwagê na niedobór progesteronu, brak równowagi miêdzy stê¿e-niem estrogenu a progesteronu, podniesienie poziomu aldosteronu podczas fazy lutealnej, podwy¿szenie pozio-mu prolaktyny i nadmierne wytwarzanie ACTH z pro-opiomelanokortyny powoduj¹ce niedobór endorfin. Jed-nak w wielu przypadkach profil wewn¹trzwydzielniczy jest prawid³owy [13].

3. Zatrzymanie p³ynów spowodowane cyklicznymi zmia-nami stê¿eñ hormonów sterydowych. Zatrzymanie p³y-nów jest sk³adow¹ najczêœciej wystêpuj¹c¹ i naj³atwiej daj¹c¹ siê zmierzyæ (zmiany wagi o 1,5 kg od rana do wieczora lub z dnia na dzieñ). Chwiejnoœæ afektywna mo¿e zale¿eæ od nadmiernego nawodnienia mózgu [13]. 4. U niektórych kobiet spe³niaj¹cych kryteria rozpoznania ZNP zaobserwowano zaburzenia czynnoœci gruczo³u tar-czycy [5].

5. Wp³yw podwy¿szenia stê¿enia aldosteronu w okresie przedmiesi¹czkowym (zatrzymanie wody w organizmie) oraz prostaglandyn (zatrzymanie wody w organizmie oraz dolegliwoœci bólowe lub zachowania dysforyczne) [5].

Najlepiej udokumentowana jest hipoteza dotycz¹ca za-burzeñ regulacji hormonów p³ciowych (estrogenów i proge-steronu). Wielu autorów wskazuje na fakt, ¿e skargi chorych w okresie premenstrualnym s¹ zwi¹zane ze zmniejszeniem stê¿enia progesteronu w póŸnej fazie lutealnej, co odpowia-da zmianom stê¿enia neuroprzekaŸnictwa w o.u.n., np. kwa-su (-aminomas³owego (GABA).Wiêksza istotnoœæ proge-steronu w porównaniu z znaczeniem estrogenów nie zosta³a jednoznacznie potwierdzona. Zmiany nastroju u kobiet po okresie menopauzy, przyjmuj¹cych hormonaln¹ terapiê za-stêpcz¹ sugeruj¹, ¿e progesteron jest w wiêkszym stopniu ni¿ estrogeny odpowiedzialny za wywo³ywanie zaburzeñ nastroju [14]. W o.u.n. sterydy p³ciowe wp³ywaj¹ na eks-presjê genów, szybkoœæ pobudzenia neuronalnego, uk³ady przekaŸnictwa (np. cAMP, homeostazê wapnia), ale tak¿e na ligandy kana³ów jonowych (kana³ chlorowy mediowany przez GABA) i receptory glutaminowe. W tym mechaniŸ-mie prawdopodobnie maj¹ wp³yw na œrodkow¹ i boczn¹ korê obwodu oczodo³owo-czo³owego, odpowiedzialnego za uczucie doznawania przyjemnoœci i przykroœci [15]. W ba-daniach neuroobrazowych (fMRI) potwierdzono neuro-biologiczny model zwiêkszonego przetwarzania bodŸców negatywnych oraz zmniejszonego przetwarzania bodŸców pozytywnych w korze oczodo³owo-czo³owej u kobiet z PZD [16]. Wykazano, ¿e estrogeny moduluj¹ przekaŸnic-two serotoniny u zwierz¹t i naczelnych. Znacz¹cy wp³yw serotoniny na regulacjê nastroju i agresji oraz prawdopo-dobnie na zachowania seksualne sugeruje, ¿e ma znaczenie w PMS. Wyniki badañ dostarczaj¹ dowodów, ¿e:

– nasilenie objawów przedmiesi¹czkowych jest znacz¹co zmniejszone w czasie stosowania leków zwiêkszaj¹cych stê¿enie serotoniny (np. inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny-SSRI, prekursory serotoniny, agoniœci recep-tora serotonionowego) [17],

– wyzwalanie objawów spowodowane jest stosowaniem antagonistów receptora serotoninowego (lub diety ubogo tryptofanowej),

– oraz stwierdzono uogólnione zaburzenia przekaŸnictwa serotoninergicznego u kobiet z PZD.

Stwierdzono tak¿e zwi¹zek z PZD innego neuroprze-kaŸnika – kwasu g-aminomas³owego. W badaniach neuro-obrazowych stwierdzono, ¿e niektóre metabolity GABA wchodz¹ w interakcjê z receptorem GABA-A. Reakcja receptora GABA-A jest odmienna u kobiet z ZNP/PZD i u kobiet bez objawów. Chocia¿ teoria ta nie jest w pe³ni wyjaœniona, nale¿y zwróciæ uwagê na fakt interakcji pomiê-dzy uk³adem serotoninergicznym i GABA-ergicznym. Po-twierdzeniem tej teorii mo¿e byæ wp³yw niektórych leków

z grupy SSRI na enzymy wp³ywaj¹ce na produkcjê meta-bolitów GABA, które moduluj¹ receptor GABA-A [18]. ZNP/PZD a depresja

W charakterystyce klinicznej przedmiesi¹czkowych za-burzeñ dysforycznych (PZD) podkreœla siê wiêksze nasi-lenie objawów ni¿ w ZNP oraz wystêpowanie charakte-rystycznych zaburzeñ nastroju, zwi¹zanych z wyraŸnymi zaburzeniami procesów poznawczych. Wystêpowanie zabu-rzeñ nastroju, zabuzabu-rzeñ funkcji poznawczych i okresowoœæ pojawiania siê objawów (w fazie lutealnej) sugeruje mo¿li-woœæ powi¹zañ ze stanami depresyjnymi, zw³aszcza trwa-j¹cymi krótko (do 2 tygodni).

Czêstoœæ wspó³wystêpowania objawów przedmiesi¹cz-kowych i zaburzeñ nastroju ocenia siê na 30–70% popula-cji kobiet w wieku rozrodczym, a wiêc jest ono wy¿sze ni¿ u kobiet, u których nie wystêpuj¹ objawy ZNP (do 30%). Tak¿e ryzyko wyst¹pienia depresji po urodzeniu dziecka i w okresie oko³o menopauzalnym jest znacz¹co wy¿sze u kobiet z objawami PZD [18, 19, 20]. U kobiet z ZNP i PZD obserwuje siê czêstsze wystêpowanie w fazie lutealnej prób samobójczych (54% do 60% w grupie kontrolnej) [21].

Czêstoœæ wspó³wystêpowania PZD i depresji sugeruje, przynajmniej czêœciowy, wspólny patomechanizm. Byæ mo¿e zwi¹zany jest z typem osobowoœci. Bjorn i wsp. przeprowa-dzili badanie u 106 kobiet, oceniaj¹c rodzaj reakcji na stoso-wane leczenie (estradiol z medroksyprogesteronem). Ko-biety z ZNP wykazywa³y znacz¹co wiêcej objawów lêku, poœrednio wyra¿anej agresji i brak kontroli nad zachowa-niami impulsywnymi. U kobiet z nasilonymi zaburzezachowa-niami nastroju stwierdzono wiêcej objawów somatycznych lêku, mniejsz¹ satysfakcjê z ¿ycia, wiêksz¹ dra¿liwoœæ [22].

Wœród czynników wskazuj¹cych na powi¹zania ZNP/ PZD z depresj¹ uwzglêdniane tak¿e s¹: wykorzystywanie seksualne w dzieciñstwie lub okresie dojrzewania [23] i ta-kie specyficzne cechy osobowoœci jak perfekcjonizm oraz niski poziom wsparcia ze strony matki [24].

Wyniki badañ klinicznych nie s¹ jednoznaczne. Wyniki badania Ronchi i wsp. wskazuj¹, ¿e objawy depresji o nasi-leniu niewielkim s¹ czêste podczas fazy folikularnej, szcze-gólnie objawy psychopatologiczne i wegetatywne okaza³y siê niezale¿nym czynnikiem ryzyka zaburzeñ w póŸnej fazie lutealnej. Rodzaj osobowoœci i nasilenie wrogoœci nie mia³y zwi¹zku z wystêpowaniem PZD. Wynik badania sugeruje, ¿e depresja o nasileniu niewielkim (subdepresja) wystêpu-j¹ca w póŸnym okresie fazy lutealnej jest podobna do typo-wego zespo³u depresyjnego [25]. Sugestia ta potwierdzona zosta³a w badaniu Treloara i wsp. [26], w którym stwier-dzono zwi¹zek pomiêdzy objawami przedmiesi¹czkowymi i mutacjami genetycznymi. Polimorfizm genetyczny, praw-dopodobnie receptora serotoninowego 1A C(-1019)G lub genotyp VAL/VAL receptora estrogenowego alfa (ESR1) czêœciowo jest odpowiedzialny za wystêpowanie cech neuro-tycznych i podatnoœæ na depresjê [27, 28].

LECZENIE ZNP/PZD Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwdepresyjne wp³ywaj¹ce na neuroprzekaŸnic-two serotoninergiczne w niektórych krajach (USA) zalecane

s¹ jako leki pierwszego wyboru w terapii nasilonego ZNP/ PZD [29, 30]. Skutecznoœæ leków serotoninowych ocenia-na jest ocenia-na 60–70%. W aocenia-nalizach skutecznoœci dzia³añ inhi-bitorów wychwytu zwrotnego serotoniny najwiêcej badañ dotyczy fluoksetyny i sertraliny [31]. Jednak w leczeniu ZNP/PZD potwierdzono tak¿e skutecznoœæ innych leków z grupy SSRI (paroksetyna, citalopram) oraz inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – wenla-faksyny. Fluoksetyna, sertralina i paroksetyna zosta³y zare-jestrowane przez FDA (Food and Drug Administration) do stosowania w PZD [31].

W leczeniu ZNP/PZD sugeruje siê stosowanie ni¿szych dawek leków przeciwdepresyjnych ni¿ w terapii depresji np. w przypadku stosowania fluoksetyny zalecana jest dawka 20 mg/die, próby podawania dawek wy¿szych (do 80 mg/die) nie wykaza³y znacz¹co wiêkszych efektów, a nasilenie dzia³añ niepo¿¹danych czêœciej powodowa³o rezygnacjê z terapii [32, 33, 34]. W czasie stosowania ser-traliny sugerowana jest dawka 50 mg/die z ewentualnym podwy¿szeniem jej do 100–150 mg/die w fazie lutealnej, lub dawka 100–150 mg/die jeœli zastosuje siê lek tylko w fazie lutealnej [35, 36], natomiast zalecana dawka paro-ksetyny CR wynosi 25 mg/die [37, 38].

Wydaje siê, ¿e skuteczne s¹ dwa schematy podawania leków przeciwdepresyjnych: ci¹g³y – polegaj¹cy na codzien-nym podawaniu leków w ci¹gu ca³ego cyklu oraz cykliczny – polegaj¹cy na codziennym podawaniu leków tylko w fazie lutealnej. Oba schematy s¹ równowa¿ne w redukcji objawów psychopatologicznych, natomiast objawy somatyczne szyb-ciej wycofuj¹ siê przy zastosowaniu terapii ci¹g³ej. Zwo-lennicy leczenia cyklicznego (ograniczonego do 10–14 dni fazy lutealnej) podkreœlaj¹ mniejsz¹ ekspozycjê na leki i co za tym idzie mniejsz¹ liczbê dzia³añ niepo¿¹danych i mniej-sze koszty. Stwierdzono, ¿e u kobiet z nasilonymi objawa-mi ZNP/PZD poziom serotoniny w fazie lutealnej cyklu jest statystycznie istotnie ni¿szy ni¿ w fazie folikularnej [39]. W analizie zale¿noœci pomiêdzy dawkami stosowanych preparatów a redukcj¹ objawów somatycznych, w bada-niach oceniaj¹cym skutecznoœæ fluoksetyny w dawce 20 i 60 mg/die, sertraliny w dawce 50 i 150 mg/die oraz paro-ksetyny CR w dawce 12,5 i 50 mg/die stwierdzono, ¿e wyso-koœæ dawki nie ma znaczenia w redukcji objawów psycho-patologicznych, natomiast wy¿sza dawka leku w wiêkszym stopniu redukuje objawy somatyczne [32, 35, 37]. Swo-istoœæ leków o dzia³aniu serotoninergicznym zosta³a po-twierdzona w licznych badaniach: Freeman [40] porówny-wa³ skutecznoœæ sertraliny (SSRI) i dezypraminy (TLPD), a Steiner i Perstein [41] porównywali skutecznoœæ parokse-tyny z maprotylin¹ oraz fluokseparokse-tyny (SSRI) z bupropionem (czêœciowy agonista receptora serotoninowego 5-HT1a). We wszystkich badaniach wykazano wiêksz¹ efektywnoœæ leków z grupy SSRI [31]. Badania uwzglêdniaj¹ce wystê-powanie objawów niepo¿¹danych, koszty leczenia, niechêæ do stosowania leków i próby stosowania ró¿norodnych schematów podawania SSRI (naprzemiennie cyklicznie i w sposób ci¹g³y) w czasie trzech miesiêcy, wskazuj¹ na koniecznoœæ indywidualnego podejœcia terapeutycznego do chorych [42, 43, 39].

Szybkoœæ dzia³ania SSRI w redukcji objawów psycho-patologicznych w schemacie ci¹g³ego, jak i okresowego podawania leków pozwala s¹dziæ, ¿e mechanizm ich

dzia-³ania jest inny ni¿ w depresji. Leki z grupy SSRI mog¹ zmniejszyæ nasilenie objawów ZNP/PZD w wyniku zwiêk-szenia syntezy neurosteroidu allopregnanolonu, który jest metabolitem progesteronu. Allopregnanolon pe³ni funkcjê modulatora efektów zale¿¹cych od kwasu ã-aminomas³o-wego (GABA). Wi¹¿¹c siê z receptorami GABA-A dzia³a przeciwlêkowo, przeciwdrgawkowo i przeciwbólowo. W ba-daniu Griffin i wsp. [44] stwierdzono, ¿e leki z grupy SSRI (fluoksetyna, sertralina i paroksetyna) zwiêkszaj¹ aktyw-noœæ enzymu uczestnicz¹cego w syntezie allopregnenolonu 10–30-krotnie. W badaniu Freemana [45] analizowano za-le¿noœæ miêdzy stê¿eniem allopregnanololonu a popraw¹ nastroju i zmniejszeniem zaburzeñ behawioralnych po lecze-niu przeciwdepresyjnym nasilonego ZNP. Stwierdzono, ¿e stê¿enie allopregnanolonu w fazie lutealnej by³o znacznie mniejsze u kobiet, u których nast¹pi³a poprawa w porów-naniu z osobami, u których poprawa nie wyst¹pi³a. Œwiad-czyæ to mo¿e o poœrednim znaczeniu allopregnanolonu w reakcji na leczenie przeciwdepresyjne ZNP/PZD [41]. Badania dotycz¹ce czynników pozwalaj¹cych przewidzieæ reakcjê na leczenie nie da³y jednoznacznych wyników. Niewielka liczba badañ, wœród nich badanie Freemana i wsp. [45], nie potwierdzi³y wiêkszej skutecznoœci terapii w równoczesnym stosowaniu SSRI i doustnych œrodków antykoncepcyjnych.

Tolerancja SSRI jest dobra, dzia³ania niepo¿¹dane s¹ przewa¿nie ³agodne i maj¹ charakter przemijaj¹cy. Objawy niepo¿¹dane w zró¿nicowanym nasileniu wystêpuj¹ u oko³o 40% leczonych, a do odstawienia leków z powodu tych dzia³añ dochodzi u 10% leczonych [46]. Wystêpuj¹ce obja-wy wi¹¿¹ siê z obwodoobja-wym i oœrodkoobja-wym dzia³aniem sero-toninergicznym, co odbija siê g³ównie na funkcji przewodu pokarmowego w postaci pogorszenia lub utraty ³aknienia, nudnoœci, rzadziej wymiotów. Spoœród innych objawów naj-czêœciej wystêpuj¹: zaburzenia snu w postaci nadmiernej sennoœci lub bezsennoœci, nadmierna sedacja, bóle g³owy, lêk, os³abienie potencji seksualnej, bradykardia, zmiany w uk³adzie hemostatycznym (ma³op³ytkowoœæ). W zespo-³ach spowodowanych odstawieniem SSRI wyst¹piæ mog¹: lêk, niepokój, dra¿liwoœæ, obni¿enie nastroju, wzmo¿ona aktywnoœæ ruchowa, zaburzenia snu, dr¿enie miêœniowe, parestezje, nudnoœci, wymioty objawy grypopodobne [46]. Najczêœciej wy¿ej wymienione objawy wystêpuj¹ w przy-padku przerwania kuracji SSRI o krótkim okresie biologicz-nego pó³trwania takich jak paroksetyna, sertralina, fluwo-ksamina, rzadko po zakoñczeniu leczenia fluoksetyn¹, która ma bardzo d³ugi okres biologicznego pó³trwania.

Próbê okreœlenia czasu stosowania terapii w PZD podj¹³ w swoim badaniu Perlstein i wsp. [47]. Stwierdzono szybki nawrót objawów PZD po odstawieniu leków, lecz ich nasile-nie by³o mnasile-niejsze ni¿ przed rozpoczêciem leczenia. Podobna zale¿noœæ stwierdzono tak¿e w innych badaniach [48].

W ostatnim okresie potwierdzono skutecznoœæ dzia³ania w nasilonym ZNP/PZD citalopramu, klomipraminy, wenla-faksyny i duloksetyny [49, 50].

Sposób dawkowania leków przeciwdepresyjnych nale¿y dobieraæ indywidualnie, bior¹c pod uwagê preferencjê pa-cjentki, tolerancjê leku oraz koszty terapii. Trzeba ponadto pamiêtaæ, ¿e wystêpowanie jakichkolwiek istotnych kli-nicznie objawów w fazie folikularnej wyklucza mo¿liwoœæ zastosowania leku tylko w fazie lutealnej [41].

Terapia hormonalna

Hipoteza patomechanizmu ZNP/PZD, która zak³ada³a zaburzenie równowagi miêdzy progesteronem a estrogenami by³a podstaw¹ do stosowania leków z grupy agonistów go-nadotropin. Agoniœci hormonu uwalniaj¹cego gonadotropi-nê (gonadotrophin releasing hormone, GnRH) w sposób odwracalny powstrzymuj¹ cykl miesi¹czkowy, efekt ten na-zywany jest „farmakologiczn¹ owariektomi¹”, lub „farma-kologiczn¹ menopauz¹”. Substancje te okazywa³y siê wyj¹t-kowo skuteczne w testach klinicznych, powoduj¹c ust¹pienie wiêkszoœci objawów somatycznych, jak i psychopatologicz-nych zaburzeñ. Agoniœci GnRH hamuj¹ owulacjê, powodu-j¹c zmniejszenie liczby receptorów GnRH (w mechaniŸmie down regulation) w podwzgórzu, skutkiem czego jest zmniejszenie uwalniania hormonów stymuluj¹cych pêche-rzyki (FSH) i hormonu luteinizujacego (LH) z przysadki, co prowadzi do zmniejszenia stê¿eñ estrogenów i progeste-ronu [51, 52]. Ich d³ugotrwa³e stosowanie jest ograniczone z powodu skutków ubocznych przypominaj¹cych objawy menopauzy, a tak¿e mo¿liwoœci wyst¹pienia hipoestrogeniz-mu i osteoporozy [53]. Wyniki wstêpnych badañ wskazuj¹, ¿e jednoczesne zastosowanie skojarzonej terapii polegaj¹-cej na podawaniu niewielkich dawek estrogenu i progeste-ronu mo¿e zapobiegaæ niektórym z tych dzia³añ niepo¿¹da-nych. Zalecone dawkowanie wynosi dla ró¿nych agonistów GnRH: 400–900 mg/die busereliny donosowo, 50 mg/die D-Trp6-Pro9-NET-GnRH podskórnie, 100 mg/die histreliny podskórnie, co miesi¹c podskórnie 3,6 mg gosereliny. £¹cz-ne stosowanie estrogenów (0,625 mg/die od poniedzia³ku do soboty) i octanu medroksyprogesteronu (10 mg/die) przez 10 dni co czwarty cykl miesi¹czkowy skuteczne jest w re-dukcji objawów PZD, a skojarzone zastosowanie progeste-ronu zapobiega przerostowi endometrium.

Innym skutecznym œrodkiem jest danazol (syntetyczny androgen dzia³aj¹cy supresyjnie na oœ HPG), jednak nasi-lone objawy niepo¿¹dane wynikaj¹ce zarówno z androgen-nej aktywnoœci leku, jak i jego w³aœciwoœci antyestrogeno-wych znacznie ograniczy³y jego zastosowanie [3, 54].

Stosowanie progesteronu oraz doustnej antykoncepcji redukuj¹ g³ównie objawy somatyczne PZD natomiast nie wykazuj¹ redukcji objawów psychopatologicznych w po-równaniu z placebo [55, 56]. Dotychczas nie zatwierdzono stosowanie leków antykoncepcyjnych jedno- ani dwufazo-wych w PZD. W ostatnim okresie podejmowano próby ba-dañ prospektywnych nad zwi¹zkiem pomiêdzy nasileniem objawów ZNP/PZD i czêstoœci¹ wyst¹pienia objawów so-matycznych i psychopatologicznych [57].

Preparaty zio³owe i od¿ywcze, dodatki dietetyczne i witaminy

W ostatnim czasie wzrastaj¹ce zainteresowanie tzw. „medycyn¹ naturaln¹”, leczeniem dietetycznym, oraz nara-staj¹cy popyt na preparaty witaminowe spowodowa³o po-szukiwanie alternatyw w stosunku do leczenia przeciw-depresyjnego i hormonalnego w ³agodzeniu dolegliwoœci zwi¹zanych z PMS/PMDD. Badañ poprawnych metodolo-gicznie jest niewiele. Wœród doniesieñ, zdaniem niektórych badaczy [58] na uwagê zas³uguje niepokalanek pospolity (Vitex agnus castus), który w badaniu porównuj¹cym jego skutecznoœæ z fluoksetyn¹ wykaza³ skutecznoœæ podobn¹ w zakresie objawów somatycznych, mniejsz¹ w redukcji

objawów psychopatologicznych [58]. Wyci¹g z mi³orzêbu japoñskiego (Ginko biloba) u niektórych kobiet skutecznie przeciwdzia³a zatrzymaniu p³ynów w ustroju, zmniejsza tkliwoœæ piersi prawdopodobnie poprzez poprawê mikro-kr¹¿enia [46].

Dziurawiec podnosz¹c nieznacznie stê¿enie serotoniny, dzia³aæ mo¿e przeciwdepresyjnie, jednak ze wzglêdu na mo¿liwoœæ interakcji z lekami powinien byæ stosowany ostro¿nie.

Korzeñ lukrecji prawdopodobnie zmniejsza objawy so-matyczne ZNP/PZD. Zawiera on substancje przypominaj¹ce kortykosteroidy.

Na normalizacjê snu w tym zaburzeniu wp³yn¹æ mog¹: koz³ek lekarski, melisa lub wyci¹g z ³odyg owsa.

Zmniejszenie nasilenia objawów ZNP/PZD uzyskaæ mo¿na stosuj¹c mieszanki zio³owe o szerokim zakresie dzia-³ania – uspokajaj¹ce, odwadniaj¹ce, przeciwbólowe [59].

Wœród witamin polecanych w tym schorzeniu wymienia siê: witaminê B6 w dawce 50–200 mg/die, która jest kofak-torem w procesie wytwarzania serotoniny i melatoniny, oraz witaminê E, która prawdopodobnie poprzez po³¹czenie z receptorami estrogenowymi zmniejsza tkliwoœæ piersi.

Zastosowanie wapnia w dawce 1200 mg/die prowadziæ mo¿e do ogólnego zmniejszenia dolegliwoœci podczas fazy lutealnej.

Fitoestrogeny zawarte w soi i roœlinach str¹czkowych, ciecierzyca, ró¿ne odmiany fasoli, ³¹cz¹c siê z receptorami estrogenowymi przyczyniæ siê mog¹ do zrównowa¿enia metabolizmu estrogenów.

Produkty zawieraj¹ce niezbêdne kwasy t³uszczowe (T-3), takie jak olej z siemienia lnianego, olej z nasion (pes-tek) czarnej porzeczki, olej z pestek winogron, olej z nasion wiesio³ka dwuletniego prawdopodobnie zmniejszaj¹ dole-gliwoœci bólowe, tkliwoœæ piersi, wzdêcia oraz dra¿liwoœæ. Kwasy t³uszczowe przyczyniaj¹ siê do podwy¿szenia stê¿e-nia prostaglandyny PGE1 maj¹cej dzia³anie przeciwzapalne. Stosowanie diety obfitej w kwasy t³uszczowe T-3 ograni-czaæ mo¿e dolegliwoœci bólowe towarzysz¹ce krwawieniu miesi¹czkowemu. Wed³ug jednej z teorii takie objawy ze-spo³u napiêcia przedmiesi¹czkowego, jak bóle i bolesne skur-cze brzucha spowodowane s¹ zaburzeniami w³aœciwych pro-porcji prostaglandyn wytwarzanych przez organizm [3]. Modyfikacja stylu ¿ycia

Rozwa¿ane s¹: dieta, æwiczenia fizyczne, redukcja stresu poprzez zastosowanie technik relaksacyjnych oraz terapii behawioralno-poznawczej [3 ,51].

Zalecane zmiany dietetyczne – to zwiêkszenie spo¿ycia owoców i warzyw ze szczególnym uwzglêdnieniem roœlin str¹czkowych. Zw³aszcza zaleca siê dietê ze zwiêkszon¹ iloœ-ci¹ b³onnika, zmniejszenie spo¿ywania kofeiny, alkoholu, cukru rafinowanego i s³odzików oraz ograniczenie spo¿ycia soli, pokarmów bogatych w t³uszcze nasycone i czerwonego miêsa. Mo¿liwe, ¿e utrzymywanie wyrównanego stê¿enia glukozy we krwi dziêki spo¿yciu wêglowodanów z³o¿o-nych mo¿e zmniejszyæ przedmiesi¹czkowe napady g³odu i dostarczyæ tryptofanu koniecznego do syntezy serotoniny. Suplementacja witaminy B6 [60], wapnia [60], magne-zu [61] porównywalna by³a z dzia³aniem placebo.

Æwiczenia fizyczne mog¹ u niektórych korzystnie wp³y-waæ na poprawê nastroju oraz ³agodzenie objawów

soma-tycznych zaburzenia. Systematycznie stosowany aerobik mi-nimum 20–30 minut trzy razy w tygodniu znacznie ³agodzi w/w dolegliwoœci [11].

Trening relaksacyjny w okresie nasilonych dolegliwoœci poprawiæ mo¿e funkcjonowanie zawodowe i spo³eczne ba-danych [3, 51].

Badania wykazuj¹ korzyœci terapii poznawczo-behawio-ralnej u kobiet cierpi¹cych na ZNP i PZD. Terapia pomaga zrozumieæ mechanizmy powoduj¹ce objawy psychopatolo-giczne, wybraæ i przeæwiczyæ strategie zaradcze [39, 61, 66]. Skutecznoœæ fluoksetyny, psychoterapii poznawczo-behawioralnej i obu metod ³¹cznie stosowanych by³y po-równywalne, jednak po roku stwierdzono, i¿ pacjentki uczestnicz¹ce w psychoterapii funkcjonowa³y lepiej. Inne metody

Fototerapia i deprywacja snu mog¹ zmniejszaæ dysforiê przedmiesi¹czkow¹ przez wyrównywanie zaburzeñ rytmów dobowych opisywanych u kobiet z PZD. Popo³udniowe na-œwietlanie œwiat³em w fazie lutealnej zmniejsza³o depresjê przedmiesi¹czkow¹ i zaburzenia lêkowe w wiêkszym stop-niu ni¿ placebo. Kontrolowane i randomizowane badania dotycz¹ce stosowania homeopatii w leczeniu ZNP dawa³y niespójne wyniki – w niektórych by³y lepsze ni¿ placebo, w innych nie stwierdzano ró¿nic [51].

Leczenie chirurgiczne

Stwierdzono, ¿e u kobiet, które odczuwa³y nasilone do-legliwoœci ZNP/PZD a jednoczeœnie kwalifikowa³y siê z in-nych powodów (miêœniaki macicy, torbiele, zmiany roz-rostowe przydatków lub szyjki macicy) do chirurgicznego usuniêciu narz¹du rodnego objawy ZNP/PZD ustêpowa³y [41, 62].

W rozwa¿aniach bierze siê pod uwagê mo¿liwoœæ wy-korzystania leczenia chirurgicznego jako sposobu alterna-tywnego u kobiet z nasilonymi objawami ZNP/PZD, które nie reaguj¹ na inne formy terapii. Skutecznoœæ w eliminacji dolegliwoœci psychopatologicznych i somatycznych jest znaczna [41], lecz trwa³a bezp³odnoœæ jest kontrowersyjna etycznie, a w Polsce skutkuje konsekwencjami prawnymi. PODSUMOWANIE

Rozpowszechnienie zespo³u napiêcia przedmiesi¹czko-wego i przedmiesi¹czkowych zaburzeñ dysforycznych ³¹cz-nie dotyczy ok. 80% kobiet w wieku rozrodczym. Nasilone objawy zespo³ów destabilizuj¹ funkcjonowanie zawodowe, spo³eczne w znacznym stopniu ograniczaj¹ aktywnoœæ. Wobec niejasnej etiologii podejmowane s¹ ró¿norodne for-my terapii. Pocz¹wszy od modyfikacji diety, wzbogacenia posi³ków w preparaty witaminowe, wapñ, zastosowanie preparatów zio³owych, poprzez zastosowanie leków przeciw depresyjnych z grupy SSRI stosowanych w sposób ci¹g³y lub tylko w fazie lutealnej cyklu. Nale¿y zaznaczyæ, i¿ leki z tej grupy s¹ preferowan¹ grup¹ preparatów, a akceptacjê FDA zyska³a tylko fluoksetyna, sertralina i paroksetyna [1, 63]. Najbardziej kontrowersyjn¹ metod¹ lecznicz¹ jest postêpowanie chirurgiczne. Nadal zbyt ma³o jest danych na temat zastosowania fototerapii i terapii behawioralno-po-znawczej. Zasadne wydaje siê traktowanie ka¿dej pacjentki

indywidualnie i uzale¿nienie proponowanego leczenia od stopnia nasilenia objawów, proporcji objawów somatycz-nych do psychopatologiczsomatycz-nych a tak¿e mo¿liwoœci zastoso-wania danego preparatu z racji na mo¿liwe dzia³ania niepo-¿¹dane i interakcje [49, 50, 64, 65]. Nie bez znaczenia jest tak¿e koszt terapii i preferencje pacjentki.

Aktualnie trwaj¹ badania nad zastosowaniem w ZNP/ PZD citalopramu, wenlafaksyny, klomipraminy oraz usta-lane s¹ standardy postêpowania.

WNIOSKI

1. Leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibito-rów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) s¹ uwa¿ane za leki pierwszego wyboru w przypadku nasilonego zespo³u napiêcia przedmiesi¹czkowego i przedmiesi¹cz-kowego zaburzenia dysforycznego.

2. Kolejn¹ pod wzglêdem skutecznoœci w ³agodzeniu obja-wów zaburzeñ grup¹ s¹ leki hormonalne hamuj¹ce owu-lacjê jak: agoniœci hormonu uwalniaj¹cego gonadotro-piny, estradiol, danazol, progesteron, doustne œrodki antykoncepcyjne.

3. Redukcjê dolegliwoœci daj¹ preparaty zio³owe i od¿yw-cze, dodatki dietetyczne i witaminy wœród których udo-wodniono w nielicznych badaniach skutecznoœæ nie-pokalanka pospolitego (Vitex agnus castus), mi³orzêbu japoñskiego (Ginko biloba) oraz preparatów wapnia. 4. Udowodniono poprawê samopoczucia osi¹gan¹ dzieki

modyfikacji stylu ¿ycia poprzez zmianê diety, æwiczenia, redukcjê stresu, poprzez zastosowanie technik relaksa-cyjnych w fazie lutealnej cyklu oraz terapii behawioral-no-poznawczej.

5. Jako leczeniem ostatniego wyboru u kobiet z ciê¿kim ZNP/PZD nie reaguj¹cych na inne formy terapii rozwa¿a siê usuniêcie macicy z obustronnym wyciêciem jajników i jajowodów.

PIŒMIENNICTWO

1. Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. W: Ransom SB. red. Practical Strategies in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders; 2000. s. 684–694. 2. Pschyrembel W, Strauss G, Petri E. Ginekologia praktyczna.

Warszawa: Wydawnictwo lekarskie PZWL, 1994. s. 597–598. 3. Steiner M, Yonkers K. Depresja u kobiet, zaburzenia nastroju zwi¹zane z cyklem rozrodczym. Gdañsk: Via Medica; 1999. s. 3–29.

4. Ginsburg KA, Dinsay R. Premenstrual syndrome. W: Ransom SB Practical Strategies in Obstetrics and Gynecology. Phila-delphia, Pensylvania: WB Saunders; 2000. s. 684–694. 5. Scully JH. Psychiatria. Wroc³aw: Urban i Partner; 1998.

s. 266–268.

6. Steiner M, Macdougall M, Brown E. The premenstrual symp-toms screening tool (PSST) for clinicians. Arch Womens Ment Health. 2003; 6: 203–209.

7. Feurestein M, Shaw WS. Measurement properties of the calen-dar of premenstrual experience in patients with premenstrual syndrome. J Reprod Med. 2002; 47: 279–289.

8. Freeman EW, Sondheimer SJ. Premenstrual Dysphoric Dis-order; Recognition and Treatment. Prim Care Companion. J Clin Psychiatry. 2003; 30–39.

9. Mishell DR. Premenstrual disorders; epidemiology and disease burden. Am J Manag Care. 2005; 11: 473–479.

10. Hylan TR, Sundell K, Judge R. The impact of premenstrual symptomatology on functioning and treatment-seeking behavior: experience from United States, United Kingdom and France. J Womens Health Gend Based Med.1999; 8: 1043–1052. 11. ACOG Practice Bulletin. Premenstrual syndrome. Obstet

Gyne-col. 2000; 95: 4.

12. Deuster PA, Adera T, South-Paul J. Biological, social and beha-vioral factors associated with premenstrual syndrome. Arch Fam Med. 1999; 8: 122–128.

13. Govan A, Hart D, Callander R. Ginekologia ilustrowana. Gdañsk: Libramed; 1993. s. 148–151.

14. Yonkers KA, O’Brien S, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet. 2008; 371: 1200–1204.

15. Protopopescu X, Pan H, Altemus M, Tuescher O, Polanecsky M, McEwen B, Silbersweig Stern E. Orbitofrontal cortex activity related to emotional processing changes across the menstrual cycle. PNAS. 2005; 102 (44): 160–165.

16. Protopopescu X, Tuescher O, Pan H, Epstein J, Root J, Chang L, Altemus M, Polanecsky M, McEwen B, Stern E, Silbersweig D. Toward a functional neuroanatomy of premen-strual dysphoric disorder. J Affect Disord. 2008; 108: 87–94. 17. Halbreich U, O’Brien PM, Eriksson E, Bäckström T,

Yon-kers KA, Freeman EW. Are there differential symptom profiles that improve in response to different pharmacological treatments of premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorder? CNS Drugs. 2006; 20 (7): 523–47.

18. Pinna G, Costa E, Guidotti A. Fluoxetine and norfluoxetine stereospecifically and selectively increase brain neurosteroid content at doses that are inactive on 5-HT reuptake. Psycho-pharmacology. 2006; 186: 362–37.

19. Hallbreich U, Endicott J. Relationship of dysphoric premen-strual changes to depressive disorders. Acta Psychiatr Scand. 1985; 71: 331–338.

20. Bloch M, Schmidt 45/J, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow DR. Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. Am J Psychiatry. 2000; 157: 924–930. 21. Baca-Garcia E, Diaz-Sastre C, Ceverino A, García Resa E,

Oquendo MA, Saiz-Ruiz J, de Leon J. Premenstrual symptoms and luteal suicide attempts. Eur.Arch Psychiatry Clin. Neurosci. 2004; 254 (5): 326–329.

22. Björn I, Bäckström T, Lalos A, Sundström-Poromaa I. Adverse mood effects during postmenopausal hormone treatment in rela-tion to personality traits. Climacteric. 2006; 9 (4): 290–297. 23. Golding JM, Taylor DL, Menard L, King MJ. Prevalence of

sexual abuse history in a sample of women seeking treatment for premenstrual syndrome. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology. 2000; 21: 69–80.

24. Haywood A, Slade P, King H. Psychosocial associates of pre-menstrual symptoms and the moderating role of social support in a community sample. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology. 2007; 62: 9–13.

25. De Ronchi D, Ujkaj M, Baron F, Muro A, Piselli M, Quartesan R. Symptoms of depression in late luteal phase dysphoric disorder: a variant of mood disorder? J Affect Disord. 2005; 86: 169–174. 26. Treloar SA, Heath AC, Martin NG. Genetic and environmental influences on premenstrual symptoms in an Australian twin sample. Psychol Med. 2002; 32 (1): 25–38.

27. Dhingra V, Magnay JL, O’Brien MS, Chapman G, Foyer AA, Ismail KMK. Serotonin Receptor 1A C(-1019)G Polymorphism Associated With Premenstrual Dysphoric Disorder. Obstetrics & Gynecology. 2007; 110: 788–792.

28. Huo L, Straub RE, Roca C, Schmidt PJ, Shi K, Vakkalanka R, Daniel R. Weinberger DR, Rubinow DR. Risk for Premenstrual Dysphoric Disorder Is Associated with Genetic Variation in ESR1, the Estrogen Receptor Alpha Gene. Biological Psychia-try. 2007; 62 (8): 925–933.

29. Halbreich U, O’Brien PM, Eriksson E, Bäckström T, Yon-kers KA, Freeman EW. Are there differential symptom profiles that improve in response to different pharmacological treat-ments of premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric dis-order? CNS Drugs. 2006; 20 (7): 523–47.

30. Indusekhar R, Usman SB, O’Brien S. Psychological aspects of premenstrual syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007; 21 (2): 207–20.

31. Jarvis CI, Lynch AM, Morin AK. Management Strategies for Premenstrual Syndrome/Premenstrual Dysphoric Disorder. Ann Pharmacother. 2008; 42 (7): 967–78.

32. Steiner M, Steinberg S, Steward D. for the Canadian Fluoxetine/ Premenstrual Dysphoria Collaborative Study Group. Fluoxetine the treatment of premenstrual dysphoria. N Engl J Med. 1995; 332 (23): 1529–1534.

33. Wood SH, Mortola JF, Chan YF, Moossazadeh F, Yen SS. Treatment of premenstrual syndrome with fluoxetine; a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Obstet Gynecol. 1992; 80; 339–344.

34. Lilly. SARAFEM Prescribing Information.Available at: http:// us.gsk.com/products/assets/us-paxilcr.pdf. Accessed. 2007. 35. Yonkers KA, Halbreich U, Freeman E. for the Sertraline

Pre-menstrual Dysphoric Callaborative Study Group. Symptomatic improwement of premenstrual dysphoric disorder with sertraline treatment. A randomized controlled trial. JAMA. 1997; 278 (12): 983–988.

36. GlaxoSmithKline. Paxil CR Prescribing Information. Available at: http://us.gsk.com/procuds/assets/us-paxilcr.pdf. Accessed. 2007. 37. Cohen LS, Soares CN, Yonkers KA, Bellew KM, Bridges IM, Steiner M. Paroxetine controlled release for premenstrual dys-phoric disorder:a doubleblind, placebo-controlled trial. Psycho-som Med. 2004; 66 (5): 707–713.

38. Cohen LS, Soares CN, Yonkers KA, Bellow KM, Bridges IM, Steiner M. Paroxetine controlled release for premenstrual dys-phoric disorder; a double-blind, placebo controlled trial. Psy-chosom Med. 2004; 66: 707–713.

39. Inoue Y, Terao T, Iwata N, Okamoto K, Kojima H, Okamoto T, Yoshimura R, Nakamura J. Fluctuating serotonergic function in premenstrual dysphoric disorder and premenstrual syndrome: findings from neuroendocrine challenge tests. Psychopharma-cology (Berl). 2007; 190 (2): 213–9.

40. Freeman EW, Rickels K, Yonkers KA, Kunz NR, McPherson M, Upton GV. Venlafaxine in the treatment of premenstrual dys-phoric disorder. Obsted Gynecol. 2001; 98: 737–744. 41. Kornstein SG, Smith KC. Leczenie przeciwdepresyjne w

ze-spole napiêcia przedmiesi¹czkowego i przedmiesi¹czkowym zaburzeniu dysforycznym. Psychiatria po Dyplomie. 2005; 2 (5): 39– 44.

42. Yonkers KA, Pearlstein T, Fayyad R, Gillespie JA. Luteal phase treatment of premenstrual dysphoric disorder improves symp-toms that continue into the postmenstrual phase. J Affect Disord. 2005; 85 (3): 317–21.

43. Kornstein SG, Pearlstein TB, Fayyad R, Farfel GM, Gillespie JA. Low-dose sertraline in the treatment of moderate-to-severe premenstrual syndrome: efficacy of 3 dosing strategies. J Clin Psychiatry. 2006; 67 (10): 1624–1632.

44. Griffin LD, Mellon SH. Selective serotonin reuptake inhibitors directly alter activity of neurosteroidogenic enzymes. Proc Natl Acad Sci USA. 1999; 96 (23): 13512–13517.

45. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M. Diffe-rential response to anti-depressants in women with premenstru-al syndrome/premenstrupremenstru-al dysphoric disorder a randomizsed controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56 (10): 932–939. 46. Pu¿yñski S. Leki przeciwdepresyjne. Warszawa: Biblioteka

psychiatry IPiN; 2005. s. 94–99.

47. Pearstein T, Joliat MJ, Brown EB, Miner CM. Recurrence of symptoms of premenstrual dysphoric disorder after the

cessa-tion of luteal-phase fluoxetine treatment. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188 (4): 887–895.

48. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M, Xiao S. Continuous or intermittent dosing with sertraline for patients with severe premenstrual syndrome or premenstrual dysphoric disorder. Am J Psychiatry. 2004; 161 (2): 343–351.

49. Mazza M, Harnic D, Catalano V, Janiri L, Bria P. Duloxetine for premenstrual dysphoric disorder: a pilot study. Expert Opin Pharmacother. 2008; 9(4): 517–521.

50. Cohen LS, Soares CN, Lyster A, Cassano P, Brandes M, Leblanc GA. Efficacy and tolerability of premenstrual use of venlafaxine (flexible dose) in the treatment of premenstrual dysphoric dis-order. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5): 540–543. 51. Teri B, Pearstein MD. Hormonalne i niefarmakologiczne

meto-dy leczenia zespo³u napiêcia przedmiesi¹czkowego i przedmie-si¹czkowego zaburzenia dysforycznego Psychiatria po Dyplo-mie. 2005; 2 (5): 33–38.

52. Freeman EW, Sondheimer SJ, Rickels K. Gadotropin-releasing hormone agonist in the treatment of premenstrual symptoms with and without ongoing dysphoria; a controlled study. Psycho-pharmacol Bull. 1997; 33: 303–309.

53. Ripps BA, VanGilder K, Minhas B, Welform M, Mamish Z. Alendate for the prevention of bone mineral loss during gonado-tropin-releasing hormone agonist therapy. J Reprod Med. 2003; 48: 761–766.

54. Deeny M, Hawthorn R, MacKay Hart D. Low dose of danazol in the treatment of the premenstrual syndrome. Postgrad Med J. 1991; 67: 450–454 .

55. Yonkers KA, Brown C, Pearstein TB, Foegh M, Sampson-Lan-ders C, Rapkin A. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol. 2005; 106: 492–501.

56. Lopez LM, Kaptein A, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD006586.

57. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M, Xiao S. Continuous or intermittent dosing with sertraline for patients with severe premenstrual syndrome or premenstrual dysphoric disorder. Am J Psychiatry. 2004; 161 (2): 343–351.

58. Berger D, Schaffner W, Schrader E, Meier B, Brattstrom A. Efficacy of Vitex agnus castus L extract ZE 440 in patients with pre-menstrual syndrome (PMS). Arch Gynecol Obstet. 2000; 264 (3): 150–153.

59. Janicki K, Rewerski W, Marianowski J, Po³ujañski M. Medy-cyna Naturalna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1994. s. 446–447, 662.

60. Quaranta S, Buscaglia MA, Meroni MG, Colombo E, Cella S. Pilot study of the efficacy and safety of a modified relese ma-gnesium 250 mg tabl for the treatment of premenstrual syndro-me. Clin Drug Investig. 2007; 27: 51–58.

61. Taylor D. Efectiveness of professional—peer group treatment; symptom management for woman with PMS. Res Nurs Health. 1999; 22: 496–511.

62. Casper RF, Hearn MT. The effect of hysterectomy and bilateral opharectomy in women with severe premenstrual syndrome. Amy J Obstet Gynecol. 1990; 162: 105–109.

63. Wyatt KM, Dimmock PW, Jones PW, Saughn O’Brien PM. Pre-menstrual syndrome study Group. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 444–452.

64. Limosin F, Ades J. Psychiatric and psychological symptoms of premenstrual syndrome. Encephale. 2001; 27: 501–508. 65. Wyatt KM, Dimmock PW, O’Brien PM. Selective serotonin

reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Data-base Syst Rev. 2002; (4): CD001396.

66. Christensen AP, Oei TP. The officacy of cognitive behaviour therapy in treating premenstrual dysphoric changes. J Affect Disord. 1995; 33: 57–63.

Wp³ynê³o: 28.01.2009. Zrecenzowano: 11.02.2009. Przyjêto: 11.02.2009.

Adres: Lek. Gabriela Bodzak-Opolska, II Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii, Al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, tel. 22-4582679