Iwona Kowalska-Bobko1, Małgorzata Gałązka-Sobotka2, Aldona Frączkiewicz-Wronka3,
Katarzyna Badora-Musiał1, Beata Buchelt4
SKILL MIX IN MEDICAL AND ABOUT MEDICAL PROFESSIONS
1 Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum / Jagiellonian University Medical College, Kraków, Poland
Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Zdrowia Publicznego / Faculty of Health Sciences, Institute of Public Health
2 Uczelnia Łazarskiego / Lazarski University, Warsaw, Poland
Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia / Institute of Healthcare Management
3 Uniwersytet Ekonomiczny w Katowicach / University of Economics in Katowice, Katowice, Poland
Katedra Zarządzania Publicznego i Nauk Społecznych / Department of Public Management
4 Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie / Cracow University of Economics, Kraków, Poland
Wydział Ekonomii i Stosunków Międzynarodowych, Katedra Zarządzania Kapitałem Ludzkim / Faculty of Economics and International Relations, Department of Human Resources Management
Streszczenie
Problemem wielu systemów ochrony zdrowia jest niedobór kadr medycznych, przede wszystkim lekarzy i pielęgniarek. Ich liczba, kompetencje i uprawnienia warunkują dostępność usług medycznych i ich jakość. Zapotrzebowanie na usługi medyczne zwiększa się wraz z postępującym procesem starzenia się populacji, wzrostem liczby zachorowań na choroby przewlekłe i ciągłymi refor-mami systemów zdrowotnych. Koszty pracownicze w ochronie zdrowia są kosztami najbardziej obciążającymi system, dlatego trzeba tworzyć efektywne zespoły pracowników sektorowych, korzystając z dostępnych zasobów. Wymienione czynniki skutkują racjonalizacją zatrudnienia lub nadawaniem nowych uprawnień medycznych i okołomedycznych nowym grupom profesjona-listów, czego wynikiem jest zjawisko krzyżowania się kompetencji (skill mix). Dobrze przygotowane i wdrożone krzyżujące się kompetencje pozwalają poprawić jakość opieki nad pacjentem, zwiększyć jego zadowolenie i uzyskać lepsze wyniki kliniczne. W procesie krzyżowania się kompetencji dochodzi do zamiany sprawowanych dotychczas ról. Gdy jedni profesjonaliści rozbudo-wują istniejące role, inni są zobowiązani do przyjęcia niektórych aspektów poprzedniej roli. Przy krzyżowaniu się kompetencji często pojawiają się też nowe role, nowe zawody, których zakres opracowuje się tak, aby pasowały one do obowiązującej praktyki. Najczęściej krzyżujące się kompetencje dotyczą personelu pielęgniarskiego i położniczego oraz lekarzy i ratowników medycznych. Aby przeciwdziałać niedoborowi lekarzy w Polsce, wprowadzono zmiany, których celem jest zwiększenie dostępu do świadczeń medycznych: m.in. pielęgniarki i położne uzyskały prawo do wypisywania recept i ordynacji medycznej, ratownicy medyczni – prawo do wykonywania medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych, a fizjoterapeuci – prawo do realizacji samodzielnej wizyty fizjoterapeutycznej. Powstał także nowy zawód – koordynator medyczny. Med. Pr. 2020;71(3):337–352
Słowa kluczowe: zawody medyczne, krzyżujące się kompetencje, koordynator, kadra medyczna, zarządzanie zasobami
ludzkimi, system ochrony zdrowia
Abstract
An important problem faced by many healthcare systems is the shortage of medical staff, and in particular doctors and nurses. Their number, competences and qualifications determine the level of availability and quality of medical services. Unfortunately, the demand for medical services is increasing, along with the progressive aging of the population, as well as the increase in the incidence of chronic diseases and frequent reforms of health systems. Employee costs related to healthcare are the most burdensome for the system; there-fore, based on the available resources, it is necessary to create effective teams of sector employees. This results in rationalizing employ-ment, or providing new medical and about medical competencies to new groups of professionals, which gives rise to the skill mix phe-nomenon. A well-prepared and implemented skill mix contributes to improving the quality of patient care, increased patient satisfac-tion and better clinical outcomes. In the process of mixing of competences, the roles that have been exercised so far are being changed. While some professionals are expanding their existing roles, other employees are required to accept some aspects of the previous roles. In Poland, in order to counteract such negative trends (the shortage of doctors), changes have been introduced to increase access to medical services (e.g., nurses and midwives being vested with the right to issue prescriptions and medical ordinances, paramedics – with the right to perform medical emergency services and provide healthcare services, and physiotherapists – with the right to conduct independent physiotherapeutic visits). A new profession of a medical coordinator has also been introduced. Med Pr. 2020;71(3):337–52
KRZYŻUJĄCE SIĘ KOMPETENCJE (SKILL MIX)
W ZAWODACH MEDYCZNYCH I OKOŁOMEDYCZNYCH
PRACA PRZEGLĄDOWA
Finansowanie / Funding: badanie sfinansowane przez Europejski Fundusz Społeczny (POWR.02.12.00-00-0007/16 pt. „Sektorowa Rada ds. Kom-petencji – Opieka Zdrowotna i Pomoc Społeczna”, animator projektu: dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka) oraz w ramach grantu Narodowego Centrum Nauki (projekt nr 2013/11/B/HS4/01062 pt. „Zarządzanie kapitałem ludzkim w szpitalach”, koordynator projektu: dr Beata Buchelt).
WSTĘP
W ochronie zdrowia koszty pracownicze należą do kosztów najbardziej obciążających system. Dlatego za-równo decydenci (poziom makro), jak i zarządzający podmiotami leczniczymi (poziom mikro) starają się rozpoznawać sytuację i budować na podstawie dostęp-nych zasobów najbardziej efektywne zespoły pracow-ników sektorowych. Zmiany w zakresie zarządzania zasobami ludzkimi w systemie ochrony zdrowia jed-noznacznie wskazują, że tworzenie nowych zawodów lub redefiniowanie zakresu dotychczas pełnionych obo-wiązków jest niezbędne, aby polepszyć jakość i optyma-lizować zasady świadczenia usług zdrowotnych.
Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) z 2000 r. właściwe zaprojektowanie i wdrożenie krzyżujących (łączących) się kompetencji (skill mix) ma ogromne znaczenie dla organizacji, zarządzania i efektywności działań podej-mowanych w systemach zdrowotnych[1]. Termin skill
mix (krzyżujące się, mieszające się, łączące się
umiejęt-ności/kompetencje) jest zwykle używany do opisywa-nia pokrywających się kompetencji określonych grup zawodowych, które działają w ramach tej samej orga-nizacji. Może on także odnosić się do kombinacji dzia-łań lub umiejętności niezbędnych do wykonania zadań w organizacji.
Ważnym dokumentem inicjującym międzynarodo-wą debatę na temat kadr medycznych w Europie jest raport WHO pt. „Human resources for health in the WHO European Region”, identyfikujący aktualne pro-blemy w sektorze zdrowia jako „ogólnoświatowy kry-zys zasobów kadr medycznych” [2]. W dokumencie „Matrix Insight: EU Level Collaboration on Forecast-ing Health Workforce Needs, Workforce PlannForecast-ing and Health Workforce Trends – A Feasibility Study” Unia Europejska (UE) prognozuje, że w systemach zdrowot-nych należących do niej krajów już w 2020 r. będzie brakowało ok. 1 mln pracowników (w tym ok. 230 tys. lekarzy) [3]. Rozwiązaniem problemu niedoboru perso-nelu może być racjonalizacja zatrudnienia, której celem jest nadawanie nowych uprawnień medycznych i
oko-łomedycznych nowym grupom profesjonalistów oraz przekazanie nowych kompetencji grupom zawodowym dotychczas realizującym inne role. W zarządzaniu to ostatnie zjawisko nazywane jest krzyżowaniem się kom-petencji (skill mix).
METODY PRZEGLĄDU
Autorzy dokonali przeglądu literatury przedmiotu do-tyczącej krzyżujących się kompetencji w zawodach me-dycznych i okołomeme-dycznych w wybranych krajach Eu-ropejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) – w Zjed-noczonym Królestwie, Polsce, Belgii, Holandii, Danii, Francji, Portugalii i Szwajcarii.
W ramach przeglądu analizowano:
■
anglojęzyczną literaturę fachową poświęconą tema-tyce krzyżujących się kompetencji – prace opubli-kowane w międzynarodowych czasopismach facho-wych (171 tytułów),■
dokumenty (plany, strategie) instytucji rządowych, takich jak ministerstwo zdrowia lub płatnik (np. NHS, NFZ), dostępne w języku angielskim lub niemiec-kim oraz polsniemiec-kim (36 pozycji),■
dane statystyczne, raporty i opracowania (77 po- zycji),■
raporty organizacji międzynarodowych, przede wszyst-kim Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Deve-lopment – OECD), WHO i UE (27 pozycji),■
serię WHO opisującą funkcjonowanie systemów opie-ki zdrowotnej w wybranych krajach „Health Systems in Transition”.Do wyszukiwania opracowań o wskazanej tematyce użyto następujących słów kluczowych i ich kombinacji: „skill mix”, „health professionals competencies”, „health care resources”, „nursing and doctors qualifications”, „skill substitution”, „personnel mix”, „reprofiling”, „staf-fing levels”, „staf„staf-fing mix”, „changing roles”, „human re-courses”, „krzyżujące się kompetencje”, „kompetencje w zawodach medycznych”, „krzyżowanie się kompeten-cji”, „mieszanie się kompetenkompeten-cji”, „łączenie się kompe-tencji”, „kadry medyczne”.
Key words: medical professions, skill mix, coordinator, medical staff, human resource management, healthcare system
Autorka do korespondencji / Corresponding author: Katarzyna Badora-Musiał, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Zdrowia Publicznego, ul. Grzegórzecka 20, 31-531 Kraków, e-mail: kasia.badora@uj.edu.pl Nadesłano: 14 września 2018, zatwierdzono: 1 listopada 2019
WYNIKI PRZEGLĄDU
Definicja krzyżujących się kompetencji (skill mix) Na całym świecie decydenci zajmujący się systema-mi ochrony zdrowia szukają sposobu na ograniczanie kosztów przy zachowaniu poziomu i jakości dostarcza-nych świadczeń. Podkreślić należy, że koszty pracow-nicze stanowią często 75% kosztów całkowitych bez względu na model dostarczania usług zdrowotnych [4]. Podstawowym celem systemów ochrony zdrowia jest zapewnienie świadczeń bezpiecznych, o wysokiej jako-ści i zorientowanych na potrzeby pacjenta. Osiągnięcie tego celu jest możliwe tylko wtedy, gdy w podmiotach dostarczających usługi zdrowotne pracuje dobrze zmo-tywowany i odpowiednio wykwalifikowany personel, a działające modele dostarczania usług są nastawione – poprzez prawidłowe dopasowanie zasobów siły robo-czej do zadań – na zwiększanie wydajności [5].
Analiza informacji statystycznych (np. liczba leka-rzy/1000 mieszkańców, liczba pielęgniarek/1000 miesz-kańców) wskazuje, że zarówno kraje rozwinięte, jak i rozwijające się doświadczają w ostatnich latach nie-doborów wykształconej kadry medycznej i tendencja ta się utrwala [4,6]. W dokumencie „Global strategy on human resources for health: Workforce 2030” stwier-dzono, że do 2030 r. w skali świata będzie brakowało 9,9 mln osób personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i położniczego [7]. Będzie to oznaczało – pomimo wzrostu w ostatniej dekadzie liczby pracowników sekto-ra zdrowia – bsekto-rak możliwości zaspokojenia przyszłych potrzeb zdrowotnych starzejących się społeczeństw [7]. Konieczne jest więc pilne znalezienie racjonalnych rozwiązań w zakresie kształtowania zasobów ludzkich i zarządzania nimi w systemie ochrony zdrowia oraz takiego projektowania stanowisk pracy, aby możliwe było odpowiednie wykorzystanie dostępnych zasobów. Reformy mające na celu redefiniowanie zakresu zadań, kluczowych kompetencji, umiejętności i zakresu odpo-wiedzialności pracowników w systemie ochrony zdro-wia stanowią obecnie podstawę wszystkich trwałych rozwiązań dotyczących poprawiania wydajności tego systemu [8,9].
Dominującym obecnie sposobem dopasowania pfesjonalistów medycznych i okołomedycznych do ro-snących potrzeb zdrowotnych i opiekuńczych jest po-dejście oparte na tzw. krzyżujących się kompetencjach (skill mix) i wykorzystanie w praktycznym działaniu or-ganizacji jego pozytywnych rezultatów. Pojęcie skill mix w terminologii związanej z zasobami siły roboczej jest stosowane szeroko. Może odnosić się m.in. do:
■
rozwiązań, których celem jest łączenie w organizacji stanowisk w celu wykonania określonych zadań,■
wykorzystania pracowników z różnymi kompeten-cjami do realizacji odmiennych zadań i różnych umiejętności dostępnych w określonym czasie do zrealizowania zaplanowanych działań,■
łączenia zadań z różnych obszarów kompetencji niezbędnych do zrealizowania określonych działań zaprojektowanych dla określonego stanowiska. Terminem tym określać można także tworzenie wie-lozadaniowych grup pracowników pracujących w tym sa-mym sektorze lub w różnych sektorach.W odniesieniu do obszaru ochrony zdrowia termin
skill mix został opisany i zdefiniowany pod koniec XX w.,
początkowo głównie jako zjawisko wewnątrzorganizacyjne, polegające na stosowaniu takich rozwiązań zarządczych, dzięki którym możliwe jest tworzenie zespołów pracow-ników z dopełniającymi się kompetencjami [10−12], a na-stępnie jako zjawisko międzyorganizacyjne, polegające na wykorzystywaniu dopełniających się umiejętności do osią-gania wskazanych celów. Skala i częstość występowania tego zjawiska, obserwowana w ostatnich latach, pozwala stwier-dzić, że przybrało ono postać innowacji społecznej. Buchan i wsp. zaproponowali pojmowanie skill mix jako łączenie stanowisk, kompetencji, umiejętności i czynności, które są niezbędne do wykonania określonego działania [13]. Ważne jest nie samo nakładanie się realizowanych zadań, ale umiejętność uzupełniania procesu poprzez wykorzy-stanie specyficznych umiejętności różnych profesjonali-stów medycznych. Keyzer, proponując własne rozumienie terminu skill mix w procesie zapewnienia odpowiedniej opieki pacjentowi, zawęża je, kładąc nacisk na zadania i role definiowane w kategoriach praktyki medycznej re-alizowanej przez lekarzy, a nie dzięki rozszerzeniu roli pielęgniarki [14].
Najpełniejsze rozumienie terminu skill mix zapropono-wali Sibbald i wsp., wskazując, że oznacza on stosowanie praktyk zarządzania zasobami ludzkimi, w ramach któ-rych dowartościowuje się:
■
wzmocnienie – rozumiane jako rozszerzenie ról lub umiejętności określonej grupy pracowników,■
zastępowanie – rozumiane jako praca w ramach płynnych podziałów zawodowych i/lub możliwość wymiany w grupach roboczych jednego typu profe-sjonalisty na innego pracownika,■
delegowanie – polegające na powierzaniu podob-nych zadań pracownikom pracującym na różpodob-nych poziomach i stanowiskach organizacyjnych,■
innowacyjność – polegającą na adekwatnym do zmieniających się potrzeb projektowaniu nowychstanowisk pracy i odpowiadających im kompeten-cjom [15].
Obserwowana praktyka udzielania świadczeń oraz wypełniania zadań z zakresu profilaktyki chorób po-kazuje, że w procesie krzyżowania się kompetencji do-chodzi do zamiany dotychczas pełnionych ról. Często pojawiają się też nowe role, nowe zawody, których za-kres opracowuje się tak, aby pasowały do granic obo-wiązującej praktyki (np. nowe role pielęgniarek, ratow-ników medycznych, radiologów, absolwentów zdrowia publicznego, asystentów medycznych – np. higienistek stomatologicznych).
Przegląd rozwiązań pokazujących zastosowanie in-nowacji w zakresie zarządzania ludźmi z wykorzysta-niem krzyżujących się kompetencji w wybranych kra-jach przedstawiono w tabeli 1.
Wykorzystanie specyficznych umiejętności pracow-ników i tworzenie dla nich nowych obszarów zadanio-wych, czyli zastosowanie krzyżujących się kompetencji jako sposobu zarządzania ludźmi, wydaje się dobrym rozwiązaniem organizacyjnym, ale wymaga partner-skiego podejścia wszystkich interesariuszy zaangażowa-nych w proces dostarczania usług zdrowotzaangażowa-nych. Współ-praca i uznanie za istotny procesu tworzenia nowych zawodów w opiece nad pacjentem przez wszystkich po-tencjalnych interesariuszy (podmioty publiczne i nie-publiczne ochrony zdrowia, profesjonalistów medycz-nych, politycznych decydentów) ma kluczowe znacze-nie dla rozwoju zjawiska krzyżujących się kompetencji i jego pozytywnego wpływu na system ochrony zdrowia. Czynniki wpływające na konieczność
krzyżowania się kompetencji w zawodach medycznych i okołomedycznych
Problem niedoboru pracowników medycznych w syste-mach zdrowotnych jest dostrzegany przez organizacje międzynarodowe zajmujące się tematyką zdrowia [16]. Promowanie rozwiązań ukierunkowanych na tworze-nie wielozadaniowych zespołów pracowników z dopeł-niającymi się kompetencjami jest konsekwencją wielu czynników identyfikowanych na poziomie makroeko-nomicznym – odnoszących się do uwarunkowań sys-temowych, oraz na poziomie mikroekonomicznym – wskazujących efektywność działania organizacji.
W przypadku czynników makroekonomicznych można wskazać na wtórne grupowanie czynników jako bezpośrednich i pośrednich oraz kontekstowych. Do bezpośrednich i pośrednich Buchan i wsp. [17] zaliczyli:
■
sposób finansowania zatrudnienia,■
krajowe, regionalne lub lokalne normy zatrudnienia,■
wymagania i zasady w zakresie obsadzania sta- nowisk,■
normy prawne umożliwiające zmianę roli zawodowej,■
wymagania związane z możliwością wykonywania zawodu,■
zakres autonomii zawodowej,■
zasady akredytacji i certyfikacji przez organizacje pracownicze i szkoleniowe,■
zasady alokacji środków w ramach wewnątrzorga-nizacyjnych budżetów dotyczących spraw związa-nych z zarządzaniem zasobami ludzkimi,■
regulacje prawne dotyczące zarządzania zasobami ludzkimi, m.in. szkolenie, rozwój, rekrutacja, zwol-nienia, awans zawodowy.Za kontekstowe czynniki wpływające na możliwość tworzenia nowych form pełnienia ról przez profesjona-listów medycznych Buchan i wsp. [17] uznali:
■
model systemu ochrony zdrowia,■
proporcje pomiędzy prywatnymi a publicznymi źródłami finansowania usług zdrowotnych,■
uwarunkowania wynikające ze struktury rynku pracy, w tym wysokość płac, strukturę demogra-ficzną siły roboczej, podaż i popyt miejsc pracy, ustawodawstwo związane z zatrudnieniem i ochro-ną pracowniczą,■
ogólną sytuację ekonomiczną,■
wartości i normy społeczne związane z zatrudnie-niem – punitywne lub autoteliczne podejście do pracy.Można wskazać następujące czynniki wpływające na rozwój praktyk krzyżujących się kompetencji na pozio-mie organizacji:
■
niedobór personelu,■
niewłaściwe wykorzystanie kompetencji pracowni-ków w podziale pracy,■
wynagrodzenie nieadekwatne do jakości usług lub do osiąganych wyników,■
nadmierne zatrudnienie w określonych grupach pracowniczych,■
nieprawidłowy przydział zadań, tj. zbyt duże ob-ciążenie pracą określonych grup zawodowych przy niedoszacowaniu zadań dla innych,■
wprowadzenie nowych usług świadczonych przez organizację i wynikającą z tego konieczność redefi-niowania zakresu zadań personelu,■
wdrażanie nowych ścieżek opieki nad pacjentem,■
zmianę ról zawodowych,■
zmianę sposobów dostarczania usługi pacjentowi, np. w konsekwencji deinstytucjonalizacji określo-nego segmentu ochrony zdrowia [18].Ta be la 1 . P rz yk ła dy k rz yż uj ąc yc h s ię k om pe te nc ji w w yb ra ny ch k ra ja ch U ni i E ur op ej sk ie j Ta ble 1 . E xa m pl es o f s ki ll m ix i n s el ec te d E ur op ea n U ni on c ou nt rie s Kr aj C ou nt ry Krzyżu jące się k om pet en cj e Sk ill mix Sk al a Sc op e przy kład exa m ple czeg o do ty czy w ha t i t a pp lies t o kog o do ty czy w ho m i t a pp lies t o Fra nc ja / / F ra nce − za po biega nie c ho ro bo m, p oradnic tw o d la p ac jen tó w (n p. di ab et olog iczn e, za rządza nie r yzy kiem ser co w o-n aczy nio w ym, do ty czące PO ChP , b ad ani a przesie w ow e w k ier un ku dem en cji) / p re ven tio n, co un se lin g f or p at ien ts (e .g ., di ab et olog ists, ca rdio va sc ul ar r isk m an ag em en t, c hr onic o bs tr uc tiv e pu lm on ar y di se as e [C O PD], s cr eenin g f or dem en tia) − ro zb udo wa r oli za w odo w ej i o praco wa nie m ode lu zes połu / / p ro fes sio na l r ole exp an sio n a nd in tro duc tio n o f t he t ea m m ode l − pie lęg ni ar ka zdr ow ia p ub liczn eg o / / p ub lic h ea lth n ur se kra jo wa: s to wa rzyszenie A ct io n de s an té lib éra le en q ui p e (A SALÉE) a ngażu je ok. 2% le ka rzy r odzinn yc h (>1000), 300 p ie lęg ni ar ek, 300 000 p ac jen tó w / / n at io na l: A SALÉE in vo lv es a bo ut 2% of g en era l p rac tit io ner s (GP s) (> 1000), 300 n ur ses, 300 000 p at ien ts − za rządza nie c ho ro ba mi p rze w lekły mi / m an ag em en t of c hr onic di se as es − ro zb udo wa r oli za w odo w ej i o praco wa nie m ode lu zes połu / / p ro fes sio na l r ole exp an sio n a nd in tro duc tio n o f t he t ea m m ode l − pie lęg ni ar ka zdr ow ia p ub liczn eg o / / p ub lic h ea lth n ur se kra jo wa: s to wa rzyszenie A SALÉE ob ejm uj e o k. 2% le ka rzy r odzinn yc h (>1000), 300 p ie lęg ni ar ek, 300 000 pac jen tó w / n at io na l: A SALÉE in vo lv es ab ou t 2% o f GP s (>1000), 300 n ur ses, 300 000 p at ien ts − ko or dy nac ja zło żo ny ch p rzyp ad kó w (n p. m oni to rin g on ko log iczn y) / co or din at io n o f co m plex c as es (e .g ., o nco log ic al m oni to rin g) − op ie ka s ko ncen tro wa na n a os ob ie / p at ien t-cen tre d ca re − po radnic tw o, e du kac ja t era peu ty czn a / co un se lin g, th era peu tic e duc at io n − ro zb udo wa r oli za w odo w ej / / p ro fes sio na l r ole exp an sio n − pie lęg ni ar ki / n ur ses kra jo wa / n at io na l H ol an di a / / Th e N et he rla nd s − za po biega nie c ho ro bo m, di ag nos ty ka p rzesie w owa w k ier un ku dep res ji i inn yc h c ho ró b psy chiczn yc h / / p re ven tio n, s cr eenin g di ag nosi s in t he fie ld o f dep res sio n a nd o th er m en ta l i lln es ses − op raco wa nie m ode lu zes połu / / in tro duc tio n o f t he t ea m m ode l − pie lęg ni ar ka za jm uj ąc a się pr ob lem at yką zdr ow ia psy chiczn eg o (p ie lęg ni ar ka l ub inn y s pe cj ali sta z do da tk ow ym r oczn ym szk oleniem) / / n ur se de alin g w ith m en ta l h ea lth iss ues (n ur se o r a no th er s pe ci ali st w ith addi tio na l 1-y ea r t ra inin g) kra jo wa: 81% p ra kt yk le ka rzy r od zin ny ch za tr udni a p ie lęg ni ar kę zdr ow ia psy chiczn eg o n a o k. 1,5 dni a/t ydz. / / n at io na l, 81% GP p rac tices em plo y a m en ta l h ea lth n ur se f or ap pr ox. 1.5 d ay/w ee k − po dejm owa nie czy nn oś ci m ed yczn yc h w za kr esie chir ur gii , en dos ko pii , w yk on ywa nie inie kc ji, ce w ni ko wa nie , p rzep isy wa nie le kó w / un der ta kin g m edic al ac tiv ities in t he fie ld o f s ur ger y, en dos co py , in je ct io ns, c at het er iza tio n, p res cr ip tio n o f m edicin es − ro zb udo wa r oli za w odo w ej (p ra kt yka zaa wa ns owa na) / / p ro fes sio na l r ole exp an sio n (ad va nce d p rac tice) − asys ten t m ed yczn y / m edic al a ssi sta nt − m ag ist er p ie lęg ni ar stwa (o pie ka os tra, prze w lekła, in ten sy w na, psy chiczn a lu b p ro fil ak ty czn a) / M as ter ’s deg re e in n ur sin g (ac ut e, c hr onic, in ten siv e, m en ta l o r p ro ph yl ac tic c ar e) − te chn olog k liniczn y (m gr) / c linic al te chn olog ist (M as ter ’s deg re e) kra jo wa: m an da t d la p ie lęg ni ar ek i a sys ten tó w m ed yczn yc h za tw ier dzo ny w 2017 r ., t rwa jąc y p ilo taż d la te chn olog ów k liniczn yc h / n at io na l: licen se f or n ur ses a nd m edic al a ssi sta nts ap pr ov ed in 2017, o ng oin g p ilo t f or clinic al t ec hn olog ists Po lska / / Pola nd − ocen a p ac jen ta i k om uni kac ja / p at ien t a ss es sm en t an d co mm unic at io n − ko or dy nac ja u sług zdr ow ot ny ch i o pie ki s połe czn ej / / co or din at io n o f h ea lth ca re s er vices a nd s oci al w elfa re − wp ro wadzenie do n ow eg o za wo du / / in duc tio n t o a n ew p ro fes sio n − ro zszerzenie i wzm acni anie r oli / / p ro fes sio na l r ole exp an sio n a nd str en gt henin g − pie lęg ni ar ka śr odo w isk owa / / co mm uni ty n ur se kra jo wa / n at io na l
Ta be la 1 . P rz yk ła dy k rz yż uj ąc yc h s ię k om pe te nc ji w w yb ra ny ch k ra ja ch U ni i E ur op ej sk ie j – c d. Ta ble 1 . E xa m pl es o f s ki ll m ix i n s el ec te d E ur op ea n U ni on c ou nt rie s – c on t. Kr aj C ou nt ry Krzyżu jące się k om pet en cj e Sk ill mix Sk al a Sc op e przy kład exa m ple czeg o do ty czy w ha t i t a pp lies t o kog o do ty czy w ho m i t a pp lies t o Po lska / Poland − w yp isy wa nie r ecep t p rze z p ie lęg ni ar ki i p oło żn e / / i ss uin g o f p res cr ip tio ns b y n ur ses a nd mid w iv es − pra w o do s am odzie ln ej o rd yn ac ji m ed yczn ej / / t he r ig ht t o s elf-o rd ain ed m edic al t re at m en t − wp ro wadza nie n ow ej r oli / in tro duc tio n o f a n ew r ole − ro zszerza nie , wzm acni anie r oli , a t akże p rzejm owa nie ro li do t ej p or y p rzyp isa nej le ka rzo m / p ro fes sio na l r ole exp an sio n a nd s tren gt henin g, a s w el l a s r ep lacin g t he ro le p re vio us ly a ssig ne d t o p hysici an s − pie lęg ni ar ki i p oło żn e z t yt ułem m ag ist ra l ub ze s ko ńczo ną sp ec ja lizac ją / n ur ses a nd mid w iv es w ith a M as ter ’s deg re e or a co m plet ed s pe ci aliza tio n kra jo wa / n at io na l − w yp isy wa nie r ecep t p rze z p ie lęg ni ar ki i p oło żn e; dzi ała nie n adzo ro wa ne / i ss uin g o f p res cr ip tio ns b y nur ses a nd mid w iv es; t he s up er vi se d p ro ces s − wp ro wadza nie n ow ej r oli / in tro duc tio n o f a n ew r ole − ro zszerza nie , wzm acni anie r oli / p ro fes sio na l r ole ext en sio n a nd s tren gt henin g − pie lęg ni ar ki i p oło żn e z t yt ułem licen cj at a / n ur ses a nd mid w iv es w ith a B ac he lo r’s deg re e kra jo wa / n at io na l − di ag nos ty ka o nk olog iczn a / o nco log ic al di ag nos tics − ka rta Di ag nos ty ki i L eczeni a On ko log iczn eg o (DiL O) / / On co log y Di ag nos tic a nd T re at m en t C ar d − wp ro wadza nie n ow yc h zad ań / in tro duc tio n o f n ew t as ks − ro zszerza nie i wzm acni anie r oli / p ro fes sio na l r ole ext en sio n a nd s tren gt henin g − leka rz r odzinn y, le ka rz sp ec ja lis ta / GP , s pe ci ali st do ct or kra jo wa / n at io na l − za rządza nie cza sem o cze ki wa ni a w p ak ie cie on ko log iczn ym (m aks. 7 t yg odni) / m an ag em en t o f wa itin g t im e in t he o nco log y p ac ka ge (m ax 7 w ee ks) − wp ro wadza nie n ow ej r oli / in tro duc tio n o f a n ew r ole − ko or dy na to r m ed yczn y / / m edic al co or din at or poszczeg óln e p odmio ty le cznicze (d uże szp ita le) / / in di vid ua l h ea lth ca re faci lit ies (l ar ge h os pi ta ls) − zw ię kszenie za kr es u czy nn oś ci m ed yczn yc h d la ra to w ni kó w m ed yczn yc h / in cr ea sin g t he s co pe o f m edic al p ro ce dur es f or m edic al r es cuer s − prac a n a o ddzi ałac h, ws po m aga nie p er so ne lu pie lęg ni ar sk ieg o / w or k in h os pi ta l wa rd s, s up po rt f or nur sin g s ta ff − wp ro wadzenie n ow yc h zad ań i n ow ej r oli / in tro duc tio n of n ew t as ks a nd a n ew r ole − po w ię ksza nie , wzm acni anie r oli i za stęp owa nie ro li p ie lęg ni ar ki / p ro fes sio na l r ole exp an sio n a nd str en gt henin g, a s w el l a s r ep lacin g t he r ole o f a n ur se − ra to w ni k m ed yczn y / m edic al res cuer kra jo wa / n at io na l − sa m odzie ln a w izyt a fizj ot era peu ty czn a / in dep en den t ph ysio th era peu tic v isi t − pra wo fizj ot era peu ty do s am odzie ln oś ci de cyzyjn ej / / p hysio th era pi st’ s r ig ht t o ex er ci se de ci sio n-m ak in g aut on om y − wp ro wadzenie n ow yc h zad ań i n ow ej r oli / in tro duc tio n of n ew t as ks a nd a n ew r ole − po w ię ksza nie i wzm acni anie r oli / p ro fes sio na l r ole exp an sio n a nd s tren gt henin g − za stęp owa nie r oli le ka rza / r ep lacin g t he r ole o f a do ct or − fizj ot era peu ta / p hysio th era pi st kra jo wa / n at io na l N a p od st aw ie / B as ed o n: M ou sq uè s J . i w sp . / e t a l.: E ffe ct o f a F re nc h e xp er im en t o f t ea m w or k b et w ee n g en er al p ra ct iti on er s a nd n ur se s o n e ffi ca cy a nd c os t o f t yp e 2 d ia be te s p at ie nt s c ar e [ 30 ], B ou rg ue il Y ., B er la nd Y .: H ea lth c ar e h um an r es ou rc e p ol ic y i n F ra nc e [ 31 ], A ld er s P .: S el f-m an ag ed c ar e t ea m s t o i m pr ov e c om m un ity c ar e f or f ra il o ld er a du lts i n t he N et he rla nd s [ 32 ], J ov ic L . i w sp . / e t a l.: B et w ee n A ut on om y a nd S ub or di na tio n i n Fr on t L in e C ar e [ 33 ], D e B ak ke r D .H . i w sp . / e t a l.: E ar ly r es ul ts f ro m a do pt io n o f b un dl ed p ay m en t f or d ia be te s c ar e i n t he N et he rla nd s s ho w i m pr ov em en t i n c ar e c oo rd in at io n [ 34 ], E ik el en bo om N . i w sp . / e t a l.: V al id at io n o f Se lf-M an ag em en t S cr ee ni ng ( Se M aS ), a t oo l t o f ac ili ta te p er so na lis ed c ou ns el lin g a nd s up po rt o f p at ie nt s w ith c hr on ic d is ea se s [ 35 ], Pl oc hg T . i w sp . / e t a l.: T ra ns fo rm in g m ed ic al p ro fe ss io na lis m t o fi t c ha ng in g h ea lth n ee ds [ 36 ], Ve rh aa k P .F ., v an D ijk C .E . i w sp . / e t a l.: M en ta l h ea lth c ar e a s d el iv er ed b y D ut ch g en er al pr ac tit io ne rs be tw ee n 20 04 an d 2 00 8 [3 7] , U st aw a z dn ia 27 sie rp ni a 2 00 4 r. o ś w ia dc ze ni ac h op ie ki zd ro w ot ne j fi na ns ow an yc h ze ś ro dk ów pu bl ic zn yc h [ 38 ].
W systemach zdrowotnych wielu krajów braku-je personelu medycznego, przede wszystkim lekarzy i pielęgniarek, nie tylko z powodu zmian demograficz-nych, lecz także ze względu na wahania koniunktury gospodarczej i jej wpływ na PKB. Aby zapewnić wła-ściwą liczbę odpowiednio wykwalifikowanych i alo-kowanych pracowników, potrzebne są kompleksowe działania obejmujące zarówno szkolnictwo wyższe, jak i organizację oraz finansowanie usług zdrowotnych, a szczególnie zmiany regulacyjne dotyczące przyznania nowych kompetencji/uprawnień dla profesjonalistów medycznych i okołomedycznych, którzy w konsekwen-cji ich uzyskania będą mogli podejmować zadania do tej pory realizowane wyłącznie przez lekarzy czy pie-lęgniarki. Istotne jest także tworzenie nowych rozwią-zań systemowych pozwalających racjonalnie wyko-rzystać zasoby, np. koordynowane systemy opieki me- dycznej.
Obecny kryzys dotyczący kadr medycznych jest konsekwencją wielu negatywnych trendów. Najważ-niejsze z nich to: problemy z efektywnym zarządzaniem zasobami ludzkimi i brak racjonalnej polityki kadro-wej, niedostosowanie struktury zatrudnienia do profi-lu i zakresu świadczonych usług, deficyty planowania w systemie edukacji, a także – w licznych przypadkach – niedofinansowanie ochrony zdrowia. W wielu krajach istotne są także problemy związane z kształceniem i szko-leniami zawodowymi oraz zapewnianiem profesjona-listom medycznym i okołomedycznym atrakcyjnego wynagrodzenia. Wpływa to znacząco na podaż i popyt siły roboczej oraz decyzje dotyczące ścieżek kształce-nia [19]. Ewentualne błędy i zaniedbakształce-nia w planowaniu liczby profesjonalistów medycznych mogą mieć poważ-ne konsekwencje organizacyjpoważ-ne dla systemu zdrowot-nego oraz społeczne – wynikające z braku możliwości dostarczenia koniecznych świadczeń zdrowotnych. Ro- związanie tego problemu w krótkim czasie nie jest moż-liwe, ponieważ kształcenie profesjonalistów medycz-nych, szczególnie lekarzy, trwa wiele lat.
Jednym z postulowanych przez ekspertów rozwią-zań problemu niedoboru profesjonalistów medycznych, m.in. lekarzy, jest zarówno zwiększenie limitów przyjęć na studia medyczne, jak i liczby finansowanych z bu-dżetu centralnego miejsc kształcenia specjalizacyjne- go [19]. Szybszym, proponowanym i realizowanym w wie- lu systemach zdrowotnych rozwiązaniem jest przyznawa-nie kompetencji typowo medycznych, do tej pory będą-cych wyłącznie w rękach lekarzy, innym profesjonalistom medycznym i okołomedycznym, np. pielęgniarkom, ra-townikom medycznym czy fizjoterapeutom.
Przykłady stosowania
krzyżujących się kompetencji w Polsce
Analiza literatury i zapoznanie się z praktycznym dzia-łaniem organizacji pozwoliły autorom niniejszego arty-kułu przedstawić własne zestawienie czynników, które mają wpływ na wystąpienie i rozwój zjawiska powięk-szania, wzmacniania i zastępowania ról zawodowych w zespołach pracowniczych pracujących w organizacjach dostarczających usługi zdrowotne. Wskazane zostały także działania, które należy wprowadzić, aby stworzyć w Polsce prawno-społeczno-ekonomiczny system sprzy-jający zaproponowanym zmianom dotyczącym ról pra-cowniczych (tabela 2).
Według badań CBOS tylko 34% społeczeństwa po-zytywnie ocenia funkcjonowanie opieki zdrowotnej w Polsce [20]. Pozostałe opinie są krytyczne. Głów-nym zarzutem jest ustalanie odległych terminów wizyt u lekarzy specjalistów, czyli długi czas oczekiwania na wizytę lub operację. Aby przeciwdziałać takiej sytuacji, wprowadza się w systemie ochrony zdrowia zmiany [21]. Przykładem ww. działań jest wprowadzenie pakietu onkologicznego, skracającego czas oczekiwania na tera-pię onkologiczną od momentu pojawienia się pacjenta w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej do 7 tygod- ni w przypadku diagnostyki i leczenia lub do 9 tygodni w przypadku pacjenta objętego szybką terapią onkolo-giczną w podstawowej opiece zdrowotnej.
Skutkiem kolejek osób oczekujących na świadczenia, braków kadrowych i wysokich kosztów pracy najbardziej wykwalifikowanych profesjonalistów medycznych jest przyspieszenie działań regulacyjnych związanych z nada-waniem nowych uprawnień pielęgniarkom i położnym, ratownikom medycznym oraz fizjoterapeutom [22].
Fizjoterapeuci otrzymali dodatkowe uprawnienia za-wodowe (swoboda w prowadzeniu rehabilitacji) w sty- czniu 2019 r. w związku z nowelizacją rozporządzania o świadczeniach gwarantowanych w zakresie rehabilita-cji leczniczej [23].
Nowe uprawnienia zawodowe pielęgniarek i położ-nych, ratowników medycznych oraz fizjoterapeutów krzyżują się z uprawnieniami realizowanymi do tej pory przede wszystkim przez lekarzy. Są to bowiem:
■
prawo pielęgniarek i położnych do wypisywania re-cept i ordynacji medycznej,■
prawo do wykonywania medycznych czynności ra-tunkowych i świadczeń zdrowotnych,■
prawo do realizacji samodzielnej wizyty fizjotera-peutycznej.W przypadku ratowników medycznych kompetencje krzyżują się nie tylko z kompetencjami lekarzy
specja-Ta be la 2 . C zy nn ik i w pł yw aj ąc e n a t w or ze ni e k rz yż uj ąc yc h s ię k om pe te nc ji w s ys te m ie o ch ro ny z dr ow ia i p od m io ta ch r ea liz uj ąc yc h j eg o c el e Ta ble 2 . F ac to rs t ha t i nfl ue nc e s ki ll m ix f or m at io n i n t he h ea lth ca re s ys te m a nd e nt iti es p ur su in g i ts g oa ls Per sp ek ty wa Pe rs pec tiv e Czy nni ki og ra nicza jące/ws piera jące r ozw ój n ow yc h r ól p raco w niczy ch Fac to rs limi tin g/s up po rt in g t he de ve lo pm en t o f n ew em plo ye e r oles D zi ała ni a ws piera jące r ozw ój n ow yc h r ól p raco w niczy ch p odejm owa ne w P ol sce Ac tiv ities t ha t s up po rt t he de ve lo pm en t o f n ew em plo ye e r oles un der ta ken in P ol an d Per sp ek ty wa m ak ro ek on omiczn a / / M acr oe co no mic pe rs pec tiv e − św ia to w e t ren dy w k oni un kt urze g os po da rczej / g lo ba l e co no mic t ren ds − w ys ok oś ć P KB / t he le ve l o f GD P − ten den cj a s pad ko wa l ub zw yżk owa P KB / a do w nwa rd o r u pwa rd t ren d in GD P − sp os ób fin an so wa ni a za tr udnieni a, szczeg ólnie w s ek to rze u sług p ub liczn yc h / / t he m et ho d o f em plo ym en t fin an cin g, es pe ci al ly in t he p ub lic s er vices s ec to r − kra jo w e, r eg io na ln e l ub lo ka ln e n or m y za tr udnieni a / n at io na l, r eg io na l o r lo ca l em plo ym en t s ta nd ar ds − wa rt oś ci i n or m y s połe czn e zw iąza ne z za tr udnieniem – p uni ty w ne l ub a ut ot eliczn e po dejś cie do p rac y / s oci al va lues a nd n or m s r el at ed t o em plo ym en t − a p eni ten tia l or a ut ot elic a pp ro ac h t o w or k − po pyt i p od aż siły r ob oczej n a r yn ku p rac y / t he dem an d a nd s up pl y o f l ab or on t he l ab or m ar ket − zw ię kszenie n akładó w w sys temie o chr on y zdr ow ia do 6% P KB do 2024 r . (u sta wa 6.0) / in cr ea sin g exp en di tur es o n t he h ea lth ca re sys tem t o 6% o f GD P by 2024 (A ct 6.0) − po dw yżk i minim aln eg o w yn ag ro dzeni a za sadniczeg o p raco w ni kó w w yk on uj ąc yc h za w od y m ed yczn e / in cr ea sin g t he minim um b asic s al ar y o f em plo ye es p er fo rmin g m edic al p ro fes sio ns − no w e p rzep isy za tr udnieni a do ty czące p ie lęg ni ar ek n a o ddzi ałac h szp ita ln yc h / / t he n ew s ta nd ar ds o f em plo ym en t f or n ur ses in h os pi ta l wa rd s − zw ię ksza nie limi tó w p rzyj ęć n a s tudi a m ed yczn e / in cr ea sin g t he admi ssio n limi ts fo r m edic al s tudies − no w e za w od y r egu lo wa ne (m.in. s ek ret ar ka m ed yczn a, o pie kun m ed yczn y) o raz prace n ad wp ro wadzeniem k olejn yc h (n p. a sys ten t le ka rza) / n ew r egu la te d pr of es sio ns (e .g ., m edic al s ecr et ar y, m edic al c ar er) a nd w or k o n t he in tro duc tio n of o th er p ro fes sio ns (e .g ., p hysici an a ssi sta nt) Per sp ek ty wa p oli ty czn a / / P oli tic al p er sp ec tiv e − re alizo wa na do kt ry na p oli ty czn a / t he im plem en te d p oli tic al do ct rin e − ce le p ro wadzo nej g ry p oli ty czn ej / t he o bj ec tiv es o f t he p oli tic al ga m e − sp os ób s ta no w ieni a n or m p ra w ny ch / t he m et ho d o f es ta bli shin g lega l n or m s − bra k o dniesieni a do k rzyżu jąc yc h się k om pet en cji w p rog ra mie p oli ty czn ym p ar tii rządzącej / n o r ef er en ce in t he p oli tic al p rog ra m o f t he r ulin g p ar ty t o t he s ki ll mix phe no me no n − uzn anie p rze z mini stra zdr ow ia ni sk ic h płac i nie w ys ta rcza jąc yc h za so bó w kadr ow yc h za n ajważniejszy p ro blem sys tem ow y / lo w wa ges a nd in ade qu at e hum an r es our ces b ein g r ecog nize d b y t he M ini ster o f H ea lth a s t he m os t im po rt an t sys temic p ro blem Per sp ek ty wa dem og ra ficzn o--s połe czn a / / D em og ra phic a nd so ci al p er sp ec tiv e − zmi an y s tr uk tur y dem og ra ficzn ej, szczeg ólnie zw ię ksza nie się k oh or t os ób w s ta rszy m w ie ku / c ha ng es in t he dem og ra phic s tr uc tur e, es pe ci al ly t he in cr ea sin g co ho rts in o lder a ge g ro ups − ro zp ad r odzin y w ie lo po ko lenio w ej i w k on se kw en cji zer wa nie ci ągłoś ci o pie ki nad os ob ami za le żn ymi / t he b re ak do w n o f a m ul tig en era tio na l fa mi ly a nd , co ns eq uen tly , t he b re ak o f t he co nt in ui ty o f c ar e o ver dep en den ts − wzr os t św iado m oś ci zdr ow ot nej / a n in cr ea se d le ve l o f h ea lth a wa ren es s − ko ncen trac ja n a p rog ra m ac h o pie ki k om ple ks ow ej (k oo rd yn owa nej) z u wzg lę dnieniem r ozw iąza ń p op ul ac yjn yc h d la os ób s ta rszy ch / co ncen tra tio n o n co m pr eh en siv e (co or din at ed) c ar e p rog ra m s, in cludin g p op ul at io n s ol ut io ns f or t he elder ly − k on cen trac ja n a ZO L i dzienn ym za be zp ie czeni u o pie ki r eh ab ili tac yjn ej i psy chi at ry czn ej (n p. p ilo taż p rog ra m u psy chi at rii śr odo w isk ow ej – p ows ta nie cen tró w zdr ow ia psy chiczn eg o) / co ncen tra tio n o n ZO L a nd d ai ly p ro te ct io n of r eh ab ili ta tio n a nd psy chi at ric c ar e (e .g ., a n en vir onm en ta l psy chi at ry p ilo t pr og ra m − t he es ta bli shin g o f m en ta l h ea lth cen ter s) − zw ię kszenie za kr es u dzi ała ń p ro fil ak ty czn yc h w POZ (p ilo taż POZ P LUS) / / in cr ea se d p re ven tio n ac tiv ities in t he P H C (p ilo t P H C P LUS) Per sp ek ty wa m ode lu oc hr on y zdr ow ia sys tem owa / H ea lth ca re sys tem p er sp ec tiv e − m ode l sys tem u o chr on y zdr ow ia / a m ode l o f t he h ea lth ca re sys tem − pr op or cj e p omię dzy p ry wa tn ymi i p ub liczn ymi źr ódła mi fin an so wa ni a u sług zdr ow ot ny ch / p ro po rt io ns b et w een p riva te a nd p ub lic s our ces o f fin an cin g he al th ca re s er vices − uwa run ko wa ni a w yni ka jące ze s tr uk tur y r yn ku p rac y, w t ym w ys ok oś ć płac, str uk tura dem og ra ficzn a siły r ob oczej , p od aż i p op yt miejs c p rac y / co ndi tio ns res ul tin g f ro m t he s tr uc tur e o f t he l ab or m ar ket, in cludin g wa ges, t he dem og ra phic str uc tur e o f t he w or kf or ce , a nd t he s up pl y o f a nd dem an d f or j obs − zmi an a s pos ob ów dos ta rcza ni a u sług i zdr ow ot nej p ac jen to w i, m.in. w draża nie no w yc h ś cie że k o pie ki n ad p ac jen tem / c ha ng e in t he wa y o f p ro vidin g a h ea lth ca re ser vice t o a p at ien t, in cludin g t he im plem en ta tio n o f n ew p at ien t c ar e p at hs − m ode l h yb ry do w y (u be zp ie czenio w y z si ln ym pła tni kiem) / a h yb rid m ode l (in sura nce w ith a s tro ng p ay er) − zde cy do wa na p rze wa ga fin an so wa ni a p ub liczn eg o / t he va st m aj or ity o f p ub lic fun din g − ro zw ój o pie ki k om ple ks ow ej (m.in. K O C, K OS-za wał, K AOS-c uk rzy ca, KLRP , POZ P LUS) z w yraźn ą r ol ą k oo rd yn at ora / t he de ve lo pm en t o f co m pr eh en siv e c ar e (in cludin g K O C, K OS, K AOS-Di ab et es, KLRP , P H C P LUS), w ith c le ar r ole of t he co or din at or Per sp ek ty wa f or m aln yc h w ym aga ń nie zb ędn yc h do p ełnieni a r ól za w odo w yc h / / P er sp ec tiv e o f t he fo rm al r eq uir em en ts ne ces sa ry f or per fo rmin g pr of es sio na l r oles − us ta w od aws tw o zw iąza ne z za tr udnieniem i o chr on ą p raco w niczą / leg isl at io n re la te d t o em plo ym en t a nd em plo ye e p ro te ct io n − w ym aga ni a zw iąza ne z m ożli w oś ci ą w yk on ywa ni a za w od u / r eq uir em en ts r el at ed t o th e a bi lit y t o p rac tice a g iv en p ro fes sio n − no rm y p ra w ne um ożli w ia jące zmi an ę r oli za w odo w ej / lega l s ta nd ar ds f or c ha ng in g th e p ro fes sio na l r ole − za sad y a kr ed yt owa ni a i cer ty fik owa ni a p rze z o rga nizac je p raco w nicze i szk olenio we / / r ules f or accr edi ta tio n a nd cer tific at io n b y em plo ye e a nd t ra inin g o rga niza tio ns − regu lac je p ra w ne do ty czące za rządza ni a za so ba mi l udzk imi , m.in. szk olenie , ro zw ój , r ek ru tac ja, zw olnieni a, a wa ns za w odo w y / lega l r egu la tio ns co ncer nin g hum an r es our ces m an ag em en t, in cludin g t ra inin g, de ve lo pm en t, r ecr ui tm en t, di smi ss al , a nd p ro fes sio na l p ro m ot io n − w ym aga ni a i za sad y do ty czące o bs adza ni a s ta no w isk / r eq uir em en ts a nd r ules on s ta ffin g − za kr es a ut on omii za w odo w ej / t he s co pe o f p ro fes sio na l a ut on om y − sta bi lizac ja za tr udnieni a w s ek to rze p ub liczn ym (um ow y o p racę) l ub do br ow oln e um ow y k on tra kt ow e / s ta bi liza tio n o f em plo ym en t in t he p ub lic s ec to r (co nt rac ts o f em plo ym en t) o r v ol un ta ry co nt rac tu al a gr eem en ts − no w e p rzep isy um ożli w ia ją ra to w ni ko m m ed yczn ym p racę n a o ddzi ałac h szp ita ln yc h inn yc h niż SO R / p ara m edics b ein g a llo w ed t o w or k o n o th er wa rd s th an SO R un der t he n ew r egu la tio ns − pra w o p ie lęg ni ar ek i p oło żn yc h do s am odzie ln ej o rd yn ac ji m ed yczn ej / t he r ig ht t o se lf-o rd ain ed m edic al t re at m en t b y n ur ses a nd mid w iv es − prace do ty czące n or m p ra w ny ch n ow yc h za wo dó w m ed yczn yc h i o koło m ed yczn yc h / / w or k o n t he r egu la tio n o f n ew m edic al a nd a bo ut m edic al p ro fes sio ns Per sp ek ty wa w ew nęt rzn yc h p ra kt yk or ga nizac yjn yc h / / I nt er na l or ga niza tio na l p rac tices pe rs pec tiv e − za sad y a lo kac ji śr od kó w w ra m ac h w ew ną trzo rga nizac yjn yc h b udżet ów n a w yd at ki zw iąza ne z za rządza niem za so ba mi l udzk imi / r ules f or t he a llo ca tio n o f fun ds w ithin in tra-o rga niza tio na l b udg ets f or m at ter s r el at ed t o h um an r es our ces m an ag em en t − nie wła ści w e w yk orzys ta nie k om pet en cji p raco w ni kó w w p odzi ale p rac y / mi su se o f em plo ye e co m pet en ces in t he di vi sio n o f l ab or − w yn ag ro dzenie nie ade kwa tn e do j ak oś ci u sług l ub do osi ąga ny ch w yni kó w / / in ade qu at e r em un era tio n f or t he q ua lit y o f s er vices o r p er fo rm an ce − nadmier ne za tr udnienie w o kr eś lo ny ch g ru pac h p raco w niczy ch / ex ces siv e em plo ym en t in s pe cific g ro ups o f em plo ye es − niep ra w idło w y p rzy dzi ał zad ań, t j. zb yt d uże o bci ążeni a p rac ą o kr eś lo ny ch g ru p za w odo w yc h p rzy zb yt m ały m o bci ążeni u inn yc h g ru p / a n in co rr ec t a llo ca tio n o f ta sks, i .e., t oo hig h w or klo ad o f s pe cific o cc up at io na l g ro ups, w hi le un der es tim at in g ta sks f or o th er s − za tr udnienie k oo rd yn at or ów (n p. w ra m ac h szy bk iej t era pii o nk olog iczn ej l ub w POZ P LUS) / em plo ym en t o f co or din at or s (e .g ., a s p ar t o f t he ra pid o nco log y th era py o r P H C P LUS) KO C – „ K oo rd yn ow an a o pi ek a n ad k ob ie tą w c ią ży ” / “ C oo rd in at ed c ar e f or p re gn an t w om en ,” K O S-za w ał – „ K oo rd yn ow an a o pi ek a s pe cj al is tyc zn a d la p ac je nt a p o z aw al e m ię śn ia s er co w eg o” / “ C oo rd in at ed s pe ci al is t c ar e f or pe op le a fte r a m yo ca rd ia l i nf ar ct io n, ” K AO S-cu kr zyc a – „ K om pl ek so w a a m bu la to ry jn a o pi ek a s pe cj al is tyc zn a n ad p ac je nt em z c uk rz yc ą” / “ C om pr eh en siv e o ut pa tie nt c ar e f or a d ia be tic p at ie nt ,” K LR P – „ K om pl ek so w e l ec ze ni a ra n p rz ew le kł yc h” / “ C om pr eh en siv e t re at m en t o f c hr on ic w ou nd s,” P O Z P LU S – „ Po ds ta w ow a o pi ek a z dr ow ot na P LU S” ( pi lo ta ż o pi ek i k oo rd yn ow an ej w p od st aw ow ej o pi ec e z dr ow ot ne j) / “ Pr im ar y h ea lth ca re P LU S” (a p ilo t p ro gr am o f c oo rd in at ed c ar e i n p ri m ar y h ea lth ca re ), S O R – s zp ita ln y o dd zi ał r at un ko w y / h os pi ta l e m er ge nc y w ar d, Z O L – z ak ła d o pi ek uń cz o-le cz ni cz y / c hr on ic m ed ic al c ar e c en tr e.
Ta be la 2 . C zy nn ik i w pł yw aj ąc e n a t w or ze ni e k rz yż uj ąc yc h s ię k om pe te nc ji w s ys te m ie o ch ro ny z dr ow ia i p od m io ta ch r ea liz uj ąc yc h j eg o c el e Ta ble 2 . F ac to rs t ha t i nfl ue nc e s ki ll m ix f or m at io n i n t he h ea lth ca re s ys te m a nd e nt iti es p ur su in g i ts g oa ls Per sp ek ty wa Pe rs pec tiv e Czy nni ki og ra nicza jące/ws piera jące r ozw ój n ow yc h r ól p raco w niczy ch Fac to rs limi tin g/s up po rt in g t he de ve lo pm en t o f n ew em plo ye e r oles D zi ała ni a ws piera jące r ozw ój n ow yc h r ól p raco w niczy ch p odejm owa ne w P ol sce Ac tiv ities t ha t s up po rt t he de ve lo pm en t o f n ew em plo ye e r oles un der ta ken in P ol an d Per sp ek ty wa m ak ro ek on omiczn a / / M acr oe co no mic pe rs pec tiv e − św ia to w e t ren dy w k oni un kt urze g os po da rczej / g lo ba l e co no mic t ren ds − w ys ok oś ć P KB / t he le ve l o f GD P − ten den cj a s pad ko wa l ub zw yżk owa P KB / a do w nwa rd o r u pwa rd t ren d in GD P − sp os ób fin an so wa ni a za tr udnieni a, szczeg ólnie w s ek to rze u sług p ub liczn yc h / / t he m et ho d o f em plo ym en t fin an cin g, es pe ci al ly in t he p ub lic s er vices s ec to r − kra jo w e, r eg io na ln e l ub lo ka ln e n or m y za tr udnieni a / n at io na l, r eg io na l o r lo ca l em plo ym en t s ta nd ar ds − wa rt oś ci i n or m y s połe czn e zw iąza ne z za tr udnieniem – p uni ty w ne l ub a ut ot eliczn e po dejś cie do p rac y / s oci al va lues a nd n or m s r el at ed t o em plo ym en t − a p eni ten tia l or a ut ot elic a pp ro ac h t o w or k − po pyt i p od aż siły r ob oczej n a r yn ku p rac y / t he dem an d a nd s up pl y o f l ab or on t he l ab or m ar ket − zw ię kszenie n akładó w w sys temie o chr on y zdr ow ia do 6% P KB do 2024 r . (u sta wa 6.0) / in cr ea sin g exp en di tur es o n t he h ea lth ca re sys tem t o 6% o f GD P by 2024 (A ct 6.0) − po dw yżk i minim aln eg o w yn ag ro dzeni a za sadniczeg o p raco w ni kó w w yk on uj ąc yc h za w od y m ed yczn e / in cr ea sin g t he minim um b asic s al ar y o f em plo ye es p er fo rmin g m edic al p ro fes sio ns − no w e p rzep isy za tr udnieni a do ty czące p ie lęg ni ar ek n a o ddzi ałac h szp ita ln yc h / / t he n ew s ta nd ar ds o f em plo ym en t f or n ur ses in h os pi ta l wa rd s − zw ię ksza nie limi tó w p rzyj ęć n a s tudi a m ed yczn e / in cr ea sin g t he admi ssio n limi ts fo r m edic al s tudies − no w e za w od y r egu lo wa ne (m.in. s ek ret ar ka m ed yczn a, o pie kun m ed yczn y) o raz prace n ad wp ro wadzeniem k olejn yc h (n p. a sys ten t le ka rza) / n ew r egu la te d pr of es sio ns (e .g ., m edic al s ecr et ar y, m edic al c ar er) a nd w or k o n t he in tro duc tio n of o th er p ro fes sio ns (e .g ., p hysici an a ssi sta nt) Per sp ek ty wa p oli ty czn a / / P oli tic al p er sp ec tiv e − re alizo wa na do kt ry na p oli ty czn a / t he im plem en te d p oli tic al do ct rin e − ce le p ro wadzo nej g ry p oli ty czn ej / t he o bj ec tiv es o f t he p oli tic al ga m e − sp os ób s ta no w ieni a n or m p ra w ny ch / t he m et ho d o f es ta bli shin g lega l n or m s − bra k o dniesieni a do k rzyżu jąc yc h się k om pet en cji w p rog ra mie p oli ty czn ym p ar tii rządzącej / n o r ef er en ce in t he p oli tic al p rog ra m o f t he r ulin g p ar ty t o t he s ki ll mix phe no me no n − uzn anie p rze z mini stra zdr ow ia ni sk ic h płac i nie w ys ta rcza jąc yc h za so bó w kadr ow yc h za n ajważniejszy p ro blem sys tem ow y / lo w wa ges a nd in ade qu at e hum an r es our ces b ein g r ecog nize d b y t he M ini ster o f H ea lth a s t he m os t im po rt an t sys temic p ro blem Per sp ek ty wa dem og ra ficzn o--s połe czn a / / D em og ra phic a nd so ci al p er sp ec tiv e − zmi an y s tr uk tur y dem og ra ficzn ej, szczeg ólnie zw ię ksza nie się k oh or t os ób w s ta rszy m w ie ku / c ha ng es in t he dem og ra phic s tr uc tur e, es pe ci al ly t he in cr ea sin g co ho rts in o lder a ge g ro ups − ro zp ad r odzin y w ie lo po ko lenio w ej i w k on se kw en cji zer wa nie ci ągłoś ci o pie ki nad os ob ami za le żn ymi / t he b re ak do w n o f a m ul tig en era tio na l fa mi ly a nd , co ns eq uen tly , t he b re ak o f t he co nt in ui ty o f c ar e o ver dep en den ts − wzr os t św iado m oś ci zdr ow ot nej / a n in cr ea se d le ve l o f h ea lth a wa ren es s − ko ncen trac ja n a p rog ra m ac h o pie ki k om ple ks ow ej (k oo rd yn owa nej) z u wzg lę dnieniem r ozw iąza ń p op ul ac yjn yc h d la os ób s ta rszy ch / co ncen tra tio n o n co m pr eh en siv e (co or din at ed) c ar e p rog ra m s, in cludin g p op ul at io n s ol ut io ns f or t he elder ly − k on cen trac ja n a ZO L i dzienn ym za be zp ie czeni u o pie ki r eh ab ili tac yjn ej i psy chi at ry czn ej (n p. p ilo taż p rog ra m u psy chi at rii śr odo w isk ow ej – p ows ta nie cen tró w zdr ow ia psy chiczn eg o) / co ncen tra tio n o n ZO L a nd d ai ly p ro te ct io n of r eh ab ili ta tio n a nd psy chi at ric c ar e (e .g ., a n en vir onm en ta l psy chi at ry p ilo t pr og ra m − t he es ta bli shin g o f m en ta l h ea lth cen ter s) − zw ię kszenie za kr es u dzi ała ń p ro fil ak ty czn yc h w POZ (p ilo taż POZ P LUS) / / in cr ea se d p re ven tio n ac tiv ities in t he P H C (p ilo t P H C P LUS) Per sp ek ty wa m ode lu oc hr on y zdr ow ia sys tem owa / H ea lth ca re sys tem p er sp ec tiv e − m ode l sys tem u o chr on y zdr ow ia / a m ode l o f t he h ea lth ca re sys tem − pr op or cj e p omię dzy p ry wa tn ymi i p ub liczn ymi źr ódła mi fin an so wa ni a u sług zdr ow ot ny ch / p ro po rt io ns b et w een p riva te a nd p ub lic s our ces o f fin an cin g he al th ca re s er vices − uwa run ko wa ni a w yni ka jące ze s tr uk tur y r yn ku p rac y, w t ym w ys ok oś ć płac, str uk tura dem og ra ficzn a siły r ob oczej , p od aż i p op yt miejs c p rac y / co ndi tio ns res ul tin g f ro m t he s tr uc tur e o f t he l ab or m ar ket, in cludin g wa ges, t he dem og ra phic str uc tur e o f t he w or kf or ce , a nd t he s up pl y o f a nd dem an d f or j obs − zmi an a s pos ob ów dos ta rcza ni a u sług i zdr ow ot nej p ac jen to w i, m.in. w draża nie no w yc h ś cie że k o pie ki n ad p ac jen tem / c ha ng e in t he wa y o f p ro vidin g a h ea lth ca re ser vice t o a p at ien t, in cludin g t he im plem en ta tio n o f n ew p at ien t c ar e p at hs − m ode l h yb ry do w y (u be zp ie czenio w y z si ln ym pła tni kiem) / a h yb rid m ode l (in sura nce w ith a s tro ng p ay er) − zde cy do wa na p rze wa ga fin an so wa ni a p ub liczn eg o / t he va st m aj or ity o f p ub lic fun din g − ro zw ój o pie ki k om ple ks ow ej (m.in. K O C, K OS-za wał, K AOS-c uk rzy ca, KLRP , POZ P LUS) z w yraźn ą r ol ą k oo rd yn at ora / t he de ve lo pm en t o f co m pr eh en siv e c ar e (in cludin g K O C, K OS, K AOS-Di ab et es, KLRP , P H C P LUS), w ith c le ar r ole of t he co or din at or Per sp ek ty wa f or m aln yc h w ym aga ń nie zb ędn yc h do p ełnieni a r ól za w odo w yc h / / P er sp ec tiv e o f t he fo rm al r eq uir em en ts ne ces sa ry f or per fo rmin g pr of es sio na l r oles − us ta w od aws tw o zw iąza ne z za tr udnieniem i o chr on ą p raco w niczą / leg isl at io n re la te d t o em plo ym en t a nd em plo ye e p ro te ct io n − w ym aga ni a zw iąza ne z m ożli w oś ci ą w yk on ywa ni a za w od u / r eq uir em en ts r el at ed t o th e a bi lit y t o p rac tice a g iv en p ro fes sio n − no rm y p ra w ne um ożli w ia jące zmi an ę r oli za w odo w ej / lega l s ta nd ar ds f or c ha ng in g th e p ro fes sio na l r ole − za sad y a kr ed yt owa ni a i cer ty fik owa ni a p rze z o rga nizac je p raco w nicze i szk olenio we / / r ules f or accr edi ta tio n a nd cer tific at io n b y em plo ye e a nd t ra inin g o rga niza tio ns − regu lac je p ra w ne do ty czące za rządza ni a za so ba mi l udzk imi , m.in. szk olenie , ro zw ój , r ek ru tac ja, zw olnieni a, a wa ns za w odo w y / lega l r egu la tio ns co ncer nin g hum an r es our ces m an ag em en t, in cludin g t ra inin g, de ve lo pm en t, r ecr ui tm en t, di smi ss al , a nd p ro fes sio na l p ro m ot io n − w ym aga ni a i za sad y do ty czące o bs adza ni a s ta no w isk / r eq uir em en ts a nd r ules on s ta ffin g − za kr es a ut on omii za w odo w ej / t he s co pe o f p ro fes sio na l a ut on om y − sta bi lizac ja za tr udnieni a w s ek to rze p ub liczn ym (um ow y o p racę) l ub do br ow oln e um ow y k on tra kt ow e / s ta bi liza tio n o f em plo ym en t in t he p ub lic s ec to r (co nt rac ts o f em plo ym en t) o r v ol un ta ry co nt rac tu al a gr eem en ts − no w e p rzep isy um ożli w ia ją ra to w ni ko m m ed yczn ym p racę n a o ddzi ałac h szp ita ln yc h inn yc h niż SO R / p ara m edics b ein g a llo w ed t o w or k o n o th er wa rd s th an SO R un der t he n ew r egu la tio ns − pra w o p ie lęg ni ar ek i p oło żn yc h do s am odzie ln ej o rd yn ac ji m ed yczn ej / t he r ig ht t o se lf-o rd ain ed m edic al t re at m en t b y n ur ses a nd mid w iv es − prace do ty czące n or m p ra w ny ch n ow yc h za wo dó w m ed yczn yc h i o koło m ed yczn yc h / / w or k o n t he r egu la tio n o f n ew m edic al a nd a bo ut m edic al p ro fes sio ns Per sp ek ty wa w ew nęt rzn yc h p ra kt yk or ga nizac yjn yc h / / I nt er na l or ga niza tio na l p rac tices pe rs pec tiv e − za sad y a lo kac ji śr od kó w w ra m ac h w ew ną trzo rga nizac yjn yc h b udżet ów n a w yd at ki zw iąza ne z za rządza niem za so ba mi l udzk imi / r ules f or t he a llo ca tio n o f fun ds w ithin in tra-o rga niza tio na l b udg ets f or m at ter s r el at ed t o h um an r es our ces m an ag em en t − nie wła ści w e w yk orzys ta nie k om pet en cji p raco w ni kó w w p odzi ale p rac y / mi su se o f em plo ye e co m pet en ces in t he di vi sio n o f l ab or − w yn ag ro dzenie nie ade kwa tn e do j ak oś ci u sług l ub do osi ąga ny ch w yni kó w / / in ade qu at e r em un era tio n f or t he q ua lit y o f s er vices o r p er fo rm an ce − nadmier ne za tr udnienie w o kr eś lo ny ch g ru pac h p raco w niczy ch / ex ces siv e em plo ym en t in s pe cific g ro ups o f em plo ye es − niep ra w idło w y p rzy dzi ał zad ań, t j. zb yt d uże o bci ążeni a p rac ą o kr eś lo ny ch g ru p za w odo w yc h p rzy zb yt m ały m o bci ążeni u inn yc h g ru p / a n in co rr ec t a llo ca tio n o f ta sks, i .e., t oo hig h w or klo ad o f s pe cific o cc up at io na l g ro ups, w hi le un der es tim at in g ta sks f or o th er s − za tr udnienie k oo rd yn at or ów (n p. w ra m ac h szy bk iej t era pii o nk olog iczn ej l ub w POZ P LUS) / em plo ym en t o f co or din at or s (e .g ., a s p ar t o f t he ra pid o nco log y th era py o r P H C P LUS) KO C – „ K oo rd yn ow an a o pi ek a n ad k ob ie tą w c ią ży ” / “ C oo rd in at ed c ar e f or p re gn an t w om en ,” K O S-za w ał – „ K oo rd yn ow an a o pi ek a s pe cj al is tyc zn a d la p ac je nt a p o z aw al e m ię śn ia s er co w eg o” / “ C oo rd in at ed s pe ci al is t c ar e f or pe op le a fte r a m yo ca rd ia l i nf ar ct io n, ” K AO S-cu kr zyc a – „ K om pl ek so w a a m bu la to ry jn a o pi ek a s pe cj al is tyc zn a n ad p ac je nt em z c uk rz yc ą” / “ C om pr eh en siv e o ut pa tie nt c ar e f or a d ia be tic p at ie nt ,” K LR P – „ K om pl ek so w e l ec ze ni a ra n p rz ew le kł yc h” / “ C om pr eh en siv e t re at m en t o f c hr on ic w ou nd s,” P O Z P LU S – „ Po ds ta w ow a o pi ek a z dr ow ot na P LU S” ( pi lo ta ż o pi ek i k oo rd yn ow an ej w p od st aw ow ej o pi ec e z dr ow ot ne j) / “ Pr im ar y h ea lth ca re P LU S” (a p ilo t p ro gr am o f c oo rd in at ed c ar e i n p ri m ar y h ea lth ca re ), S O R – s zp ita ln y o dd zi ał r at un ko w y / h os pi ta l e m er ge nc y w ar d, Z O L – z ak ła d o pi ek uń cz o-le cz ni cz y / c hr on ic m ed ic al c ar e c en tr e.
listów ratownictwa medycznego, lecz także pielęgnia-rek, ponieważ ratownik może wykonywać czynności medyczne (ich zakres znacznie rozszerzono w 2016 r.) w każdym podmiocie leczniczym, a nie tylko na szpital-nym oddziale ratunkowym (SOR).
Pielęgniarki w swoich obowiązkach pielęgnacyjnych są wspierane przez opiekunów medycznych: zawód ten w Polsce został wprowadzony do klasyfikacji w 2007 r. [24].
Wprowadzanie krzyżujących się kompetencji w sys-temie ochrony zdrowia zwykle oznacza budowanie no-wych zespołów profesjonalistów, opartych na dobrze zorganizowanej pracy grupowej. Bez wzajemnego po-szanowania kompetencji i działań wychodzących poza własne interesy grupowe trudno będzie efektywnie krzy-żować kompetencje. W Polsce występuje opór lekarzy stomatologów przed nadaniem nowych uprawnień za-wodowych higienistkom stomatologicznym, które w in- nych krajach UE nie tylko zajmują się profilaktyką sto-matologiczną, ale też odpowiadają za zapewnienie znie-czulenia czy wykonanie zdjęć rentgenowskich [25−27]. Podobnie w okulistyce: pojawiły się nowe profesje – optometrysta, ortoptysta czy tyflopedagog – które mogą wspierać lub w uzasadnionych przypadkach zastępować lekarzy okulistów.
Pielęgniarki i położne
Odpowiednia liczba dobrze zmotywowanych i wykształ-conych pracowników opieki zdrowotnej jest niezbędnym warunkiem poprawy zdrowia ludności. Bez zapewnie-nia dostatecznej liczby właściwie wyszkolonych lekarzy i pielęgniarek nie jest możliwe ani zapewnienie równe-go dostępu do niezbędnych świadczeń zdrowotnych, ani ich wysokiej jakości. To przede wszystkim na pielę-gniarkach spoczywa odpowiedzialność za poprawę sta-nu zdrowia populacji, ponieważ one stanowią najwięk-szą grupę zawodową wśród pracowników sektorowych. Niepokojące, że wskaźnik OECD czynnych zawodowo pielęgniarek/1000 mieszkańców dla Polski to tylko 5,3. Wskaźnik ten stawia Polskę na jednym z ostatnich miejsc w Europie (Szwajcaria – 17,4, Norwegia – 16,7, Dania – 16,3, Niemcy – 13, Szwecja – 11, Zjednoczo-ne Królestwo – 8,2, Czechy – 8) i wskazuje na znacznie utrudniony dostęp do usług pielęgniarskich [28].
Zmiany dotyczące organizacji systemu ochrony zdrowia, sposobu sprawowania opieki medycznej nad pacjentami onkologicznymi i prowadzenia list oczeku-jących, zaproponowane przez ministra zdrowia Barto-sza Arłukowicza w ramach pakietu kolejkowego i on-kologicznego, zostały przyjęte w lipcu 2014 r. Zmiany w ustawie określającej te pakiety weszły w życie 1
stycz-nia 2015 r. Ich głównym założeniem było ułatwienie pacjentom dostępu do lekarzy specjalistów, a także uprzywilejowane traktowanie pacjentów onkologicz-nych. Pakiet kolejkowy miał zapewniać oddzielną listę, dzięki której miały się zmniejszyć kolejki do badań spe-cjalistycznych oraz do lekarza po receptę. Rozwiązania przedstawione w pakiecie przygotowanym przez re-sort zdrowia dotyczyły także pielęgniarek i położnych. Otrzymały one nowe uprawnienia i nowe obowiązki: prawo ordynowania i przepisywania określonych leków.
Nowelizacja ustawy o zawodach pielęgniarki i położ-nej z dnia 22 lipca 2014 r. określiła nowe uprawnienia tej grupy zawodowej. Od 1 stycznia 2016 r. daje ona pielę-gniarkom/położnym możliwość samodzielnego udzie-lania w określonym zakresie świadczeń m.in. diagno-stycznych i leczniczych oraz ordynowania niektórych leków i wyrobów medycznych, w tym wystawiania na nie recept. Minister zdrowia w drodze rozporządzenia określił wykaz leków, które mogą być ordynowane przez pielęgniarki i położne oraz wzór recepty, uprawomoc-niając w ten sposób ich nowe uprawnienia zawodowe. Pielęgniarki i położne posiadające tytuł magistra pielę-gniarstwa lub magistra położnictwa albo mające tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, które ukończy-ły kurs specjalistyczny w zakresie ordynowania leków, uzyskują uprawnienia do samodzielnego ordynowania leków zawierających określone substancje czynne, z wy-łączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropo-we. Mogą także ordynować środki spożywcze specjalne-go przeznaczenia żywieniowespecjalne-go oraz samodzielnie prze-pisywać określone wyroby medyczne, m.in. wystawiać na nie zlecenia albo recepty. Pielęgniarki i położne po-siadające tytuł licencjata pielęgniarstwa lub położnictwa albo tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, które ukończyły kurs specjalistyczny, są uprawnione także do wystawiania na zlecenie lekarza recepty na określone leki (z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psycho-tropowe), a także na środki spożywcze specjalnego prze-znaczenia żywieniowego jako kontynuację leczenia. Pie-lęgniarka i położna, która w ramach kształcenia na kie-runku pielęgniarstwo lub położnictwo bądź w zakresie szkolenia specjalizacyjnego nabyła wiedzę objętą takim kursem, jest zwolniona z obowiązku ukończenia kursu ordynowania leków [29].
Wprowadzone zapisy zmieniają zakres uprawnień zawodowych pielęgniarki i położnej, a nowe upraw-nienia pielęgniarek powinny skrócić czas oczekiwania pacjentów na świadczenia, przede wszystkim w
podsta-wowej opiece zdrowotnej. Zmiana ta może też przyczy-niać się do tworzenia nowych relacji między lekarzem a pielęgniarką. Dzięki nowym uprawnieniom pielęgniar-ki i położne mogą zlecać kontynuację leczenia lub – po badaniu fizykalnym – zaordynować leczenie bez wizyty lekarskiej. Znowelizowana ustawa poprawia także do-stępność innych świadczeń opieki zdrowotnej, np. uzy-skanie skierowania na badania diagnostyczne i szybsze rozpoczęcie diagnostyki. Ma to największe znaczenie na obszarach wiejskich oraz w miejscowościach oddalonych od poradni i ośrodków zdrowia.
Nadanie pielęgniarkom uprawnień do przepisy-wania leków to jedna z wielu zmian zachodzących we współczesnym pielęgniarstwie. W 2 ostatnich dekadach znacząco zwiększyła się liczba krajów, w których pielę-gniarkom nadano takie uprawnienia (m.in. Dania, Ho-landia, Hiszpania, IrHo-landia, Szwecja, Zjednoczone Kró-lestwo, Stany Zjednoczone i Australia) (tabela 1) [26,27, 30−38]. Praktyka przepisywania leków przez pielę-gniarki różni się w poszczególnych krajach pod wzglę-dem zakresu przyznanych kompetencji, grupy upraw-nionych osób, sytuacji, w których pielęgniarki mogą przepisywać leki, oraz w ramach kategorii leków, jakie pielęgniarki mogą przepisywać. Cechą wspólną dla rozwiązań krajowych jest konieczność opracowania regulacji prawnych oraz przygotowania dodatkowego cyklu szkoleń. Dotychczas posiadane przez pielęgniar-ki i położne uprawnienia nie dawały dużej samodziel-ności, pomimo że kształcenie pielęgniarek i położnych w Polsce jest kosztowne i długotrwałe (trwa 7 lat: 3 lata to studia licencjackie, 2 lata – magisterskie, 2 lata – spe-cjalizacja w dziedzinie pielęgniarstwa/położnictwa). Ratownicy medyczni
Zasady wykonywania zawodu ratownika medycznego określa ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycz-nym z 2006 r., zasadniczo zmieniona w 2015 r. Noweliza-cja, obowiązująca od 1 stycznia 2016 r., dotyczyła przede wszystkim doprecyzowania zasad wykonywania zawodu ratownika medycznego, legalizując wykonywanie czyn-ności zawodowych ratowników medycznych poza syste-mem Państwowego Ratownictwa Medycznego w:
■
podmiotach leczniczych (także poza szpitalnymi oddziałami ratunkowymi i izbami przyjęć),■
w ramach morskiej służby poszukiwania i ratownictwa,■
w ramach ratownictwa górniczego,■
w jednostkach ochrony przeciwpożarowej włączo-nych do krajowego systemu ratowniczo-gaśnicze-go (jedynie w zakresie szkoleń, ćwiczeń i działań w strefie zagrożenia),■
w jednostkach podległych Ministrowi Obrony Na-rodowej niebędących podmiotami leczniczymi przy zabezpieczeniu medycznym imprez masowych (wy-łącznie w ramach podmiotu leczniczego),■
w izbach wytrzeźwień i na stanowisku dyspozytora,■
przy wykonywaniu transportu sanitarnego,■
na lotniskach [39].Ustawa potwierdzała przyznane wcześniej prawo ra-towników medycznych do wykonywania medycznych czynności ratunkowych w ramach ratownictwa oraz ra-townictwa górskiego i narciarskiego.
Zakres czynności reguluje Rozporządzenie Mini-stra Zdrowia z 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycz-nych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowot-nych inzdrowot-nych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego [40]. Rozporządzenie to wylicza 29 medycznych czynności ratunkowych, które mogą być wykonywane przez ra-townika medycznego samodzielnie lub pod nadzorem lekarza, oraz świadczeń zdrowotnych innych niż me-dyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego samodzielnie bądź na zle-cenie. Ratownik uzyskuje uprawnienia do podawania 47 leków, takich jak leki przeciwuczuleniowe, prze-ciwbólowe, obniżające ciśnienie krwi, nasercowe, przeciw zakrzepowe, rozszerzające oskrzela, uspokajające.
Ustawa reguluje również prawo ratownika medycz-nego do ocenienia stanu pacjenta i odstąpienia od po-dejmowania medycznych czynności ratunkowych lub od udzielania świadczeń zdrowotnych, jeśli nie spowo-duje to niebezpieczeństwa utraty życia bądź nie pro-wadzi do ciężkiego rozstroju zdrowia albo ciężkiego uszkodzenia ciała pacjenta.
Innym ważnym i nowym uprawnieniem ratowni-ka medycznego, regulowanym opisywaną ustawą, jest prawo do wglądu do dokumentacji medycznej pacjen-ta. Brak takich zapisów prowadził do sytuacji niebez-piecznych i absurdalnych: aby prawidłowo rozpoznać stan zagrożenia życia i zdrowia, często konieczne jest uzyskanie informacji o dotychczasowym przebiegu le-czenia pacjenta. Uznanie zatem prawa ratownika do uzyskiwania od lekarzy, pielęgniarek i położnych infor-macji o stanie zdrowia pacjenta, zaleconych działaniach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych czy pre-wencyjnych oraz dających się przewidzieć następstwach udzielanych świadczeń w zakresie niezbędnym do wy-konywania medycznych świadczeń ratunkowych jest logicznie powiązane z wykonywaną przez niego pracą. Ratownik medyczny jest także zobowiązany do infor-mowania pacjenta o przysługujących mu prawach, co
