………
Pełna nazwa WNIOSKODAWCY
WNIOSEK
o określenie warunków przyłączenia odbiorczych urządzeń energetycznych, instalacji lub sieci do sieci przesyłowej
1. Informacje dotyczące WNIOSKU
Określanie warunków przyłączenia, w tym wymagania dotyczące wniosku o określenie warunków przyłączenia, reguluje ustawa z dnia 10 kwietnia 1997 r.
Prawo energetyczne (jt. Dz.U. z 2012 r., poz. 1059 ze zm.), rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 4 maja 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemu elektroenergetycznego (Dz. U. Nr 93, poz. 623 ze zm.) oraz Instrukcja Ruchu i Eksploatacji Sieci Przesyłowej (dalej IRiESP) warunki korzystania, prowadzenia ruchu, eksploatacji i planowania rozwoju sieci.
1.1. Informacje zawarte we WNIOSKU o określenie warunków przyłączenia będą podstawą do oceny istnienia warunków technicznych i ekonomicznych przyłączenia oraz przygotowania warunków przyłączenia i projektu umowy o przyłączenie do sieci przesyłowej.
1.2. W przypadku, gdy WNIOSEK jest niekompletny, to jest w szczególności informacje podane przez WNIOSKODAWCĘ, w tym dokumenty dołączone do WNIOSKU, są niepoprawnie wypełnione, zawierają niepełne informacje, są nieczytelne, niejasne, WNIOSKODAWCA będzie zobowiązany uzupełnić WNIOSEK w sposób pozwalający uznać go za kompletny.
1.3. Dostarczony przez WNIOSKODAWCĘ i nieuzupełniony przez niego w wyznaczonym terminie WNIOSEK uznaje się za niekompletny, to jest nie spełniający wymagań dla WNIOSKU w rozumieniu ustawy Prawo energetyczne.
WNIOSEK niekompletny zostanie zwrócony WNIOSKODAWCY bez rozpatrzenia.
1.4. WNIOSKODAWCA zamieszcza na kopercie lub przesyłce wyraźny dopisek
„Wniosek o określenie warunków przyłączenia odbiorcy (nazwa odbiorcy) o mocy przyłączeniowej(moc odbiorcy) do sieci przesyłowej”.
1.5. Polskie Sieci Elektroenergetyczne S.A. (zwane dalej PSE S.A.) pisemnie potwierdzają złożenie WNIOSKU przez WNIOSKODAWCĘ, określając w szczególności datę złożenia WNIOSKU.
1.6. Jeśli informacje dostarczone przez WNIOSKODAWCĘ ulegną zmianie, jest on zobowiązany do niezwłocznego poinformowania PSE S.A. o tych zmianach.
1.7. Wnioskodawca składa WNIOSEK o określenie warunków przyłączenia zgodny z aktualnym na moment jego złożenia wzorcem zamieszczonym na stronie internetowej PSE S.A. (http://www.pse.pl) oraz załącza wymagane dokumenty.
1.8. Wypełniony WNIOSEK wraz z załączonymi dokumentami należy przesłać lub dostarczyć na adres:
Polskie Sieci Elektroenergetyczne S.A.
Departament Rozwoju Systemu ul. Warszawska 165 05 – 520 Konstancin-Jeziorna
1.9. PSE S.A. w przypadku istnienia warunków technicznych i ekonomicznych przyłączenia, wydają warunki przyłączenia w terminie 150 dni od dnia złożenia kompletnego WNIOSKU.
2. Dane dotyczące WNIOSKODAWCY
Wypełnienie niniejszego kwestionariusza ma na celu ułatwienia kontaktów pomiędzy PSE S.A. oraz WNIOSKODAWCĄ.
Dane należy wpisywać drukowanymi literami (dla każdej litery i cyfry została przypisana jedna kratka). Znaki interpunkcyjne należy wpisywać w oddzielnych kratkach, np.:
S.A.
S . A .
2.1 Informacje ogólne
2.1.1 Pełna nazwa podmiotu składającego WNIOSEK
2.1.2 Siedziba i adres podmiotu składającego WNIOSEK
2.1.2.1 Miejscowość
2.1.2.2 Ulica Nr
2.1.2.3 Poczta Kod pocztowy
–
2.1.3 Nr NIP
– – – 2.1.4 Nr KRS
2.1.5 Wysokość kapitału zakładowego
W przypadku spółki podać wysokość kapitału zakładowego, w przypadku spółki akcyjnej również wysokość kapitału wpłaconego.
2.1.6 Nazwa banku
nr rachunku
2.2 Kontakt
2.2.1 Nr telefonu
+ 2.2.2 Nr faxu
+
2.2.3 Adres e-mail WNIOSKODAWCY
2.3 Osoba upoważniona do kontaktów w sprawie warunków przyłączenia i umowy o przyłączenie do sieci przesyłowej (zakres umocowania zawiera pełnomocnictwo – załącznik Nr … do WNIOSKU)
2.3.1 Imię
2.3.2 Nazwisko
2.3.3 Pełna nazwa firmy, w której zatrudniona jest osoba upoważniona do kontaktów (Nazwę firmy i dane adresowe w pkt 2.3.3 do 2.3.4.3 wypełniać tylko gdy są inne niż podane w pkt. 2.1.1. do 2.1.2.3. Bezpośrednie dane kontaktowe do osoby upoważnionej wypełnić każdorazowo)
2.3.4 Siedziba i adres 2.3.4.1 Miejscowość
2.3.4.2 Ulica Nr
2.3.4.3 Poczta Kod pocztowy
–
Nr kierunkowy Telefon
+
Nr faxu
+
3. Dokumenty związane z WNIOSKIEM
Do WNIOSKU należy dołączyć, w formie załączników w języku polskim, dokumenty o których mowa m.in. w IRiESP tj.:
3.1 Zestawienie określające nieruchomości (obiekty lub lokale), na których planowana jest budowa przyłączanych do sieci przesyłowej urządzeń, instalacji lub sieci zgodnie z wzorem przedstawionym w pkt. 3.5.
3.2 Odpis pełny z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku WNIOSKODAWCY nieposiadającego siedziby na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej aktualny odpis z właściwego rejestru przedsiębiorców uzyskany na zasadach określonych w przepisach kraju siedziby WNIOSKODAWCY.
W przypadku WNIOSKODAWCY nieposiadającego siedziby na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ww. dokumenty WNIOSKODAWCA dostarcza wraz z tłumaczeniem na język polski.
3.3 Pełnomocnictwa określające zakres umocowania pełnomocników w przypadku WNIOSKODAWCÓW działających za pośrednictwem pełnomocników.
3.4 Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie nieruchomości na której zlokalizowany będzie dany odbiorca energii wraz z infrastrukturą techniczną służącą do doprowadzenia do niego mocy z sieci przesyłowej względem istniejącej sieci oraz usytuowania sąsiednich obiektów, zgodnie z § 7, ust. 5, pkt. 2 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 4 maja 2007 r.
w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemu elektroenergetycznego.
3.5 Zestawienie o którym mowa w pkt. 3.1. należy przedstawić wg wzoru załączonego poniżej.
Lp Numer
działki Obręb Gmina Powierzchnia działki [ha]
1.
2.
...
Σ = ...
3.6 Dokumenty dołączane do WNIOSKU o określenie warunków przyłączenia powinny być dostarczone w oryginale lub w formie kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do działania w imieniu WNIOSKODAWCY lub przez notariusza.
3.7 Dokumenty wymienione w pkt. 3.2., powinny być wydane nie wcześniej niż trzy miesiące przed datą złożenia wniosku o określenie warunków przyłączenia.
3.8 Dokumenty opisujące parametry techniczne, charakterystykę ruchową i eksploatacyjną przyłączanych odbiorczych urządzeń, instalacji lub sieci.
3.9 Dokumenty zawierające informacje techniczne dotyczące zakłóceń wprowadzanych przez urządzenia, instalacje i sieci WNIOSKODAWCY oraz charakterystyki obciążeń.
3.10 Dokumenty potwierdzające tytuły prawne WNIOSKODAWCY do korzystania z nieruchomości, na których jest planowana inwestycja określona we WNIOSKU.
3.11 Warunki dodatkowe1.
1 Dodatkowe oczekiwania WNIOSKODAWCY dotyczące przyłączenia, np. etapowe przyłączanie.
4. Informacje techniczne
4.1. Proponowane miejsca przyłączenia wraz z poziomem napięcia przyłączenia:
1) 2) 3) 4.2. Moc przyłączeniowa w miejscach dostarczania energii elektrycznej:
1) , MW
2) , MW
3) , MW
4.3. Przewidywane, roczne zużycie energii elektrycznej:
a) łącznie, dla wszystkich miejsc dostarczania:
, GW·h
b) dla każdego miejsca przyłączenia indywidualnie:
1) , GW·h 2) , GW·h
3) , GW·h
4.4. Przewidywany termin rozpoczęcia poboru energii:
dzień miesiąc rok
4.5. Przewidywane wymagania dotyczące odmiennych od standardów jakościowych wartości parametrów energii elektrycznej lub wartości parametrów jej dostarczania:
a) niezawodności lub ciągłości dostarczania:
b) dopuszczalnej zawartości wyższych harmonicznych:
c) dopuszczalnej asymetrii napięć:
d) dopuszczalnych odchyleń lub wahań napięcia:
4.6. Minimalna moc, wymagana dla zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia, w przypadku wprowadzenia ograniczeń w dostarczaniu i poborze energii elektrycznej:
, MW
4.7. Uwagi lub informacje dodatkowe:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Oświadczam, że dane przedstawione w niniejszym WNIOSKU odpowiadają stanowi faktycznemu.
Oświadczam2, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz 926, z późn. zm.) przez PSE S.A. w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, ze mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową. PSE S.A. nie ponoszą odpowiedzialności za utracone w tym przypadku dane.
2 Oświadczenie dotyczy WNIOSKODAWCÓW będących osobami fizycznymi
... ...
Data Podpis i pieczęć WNIOSKODAWCY
