N
UMERWNIOSKU:
Miękinia, dnia……...………..…..
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH ROZDZIAŁU WEWNĘTRZNEJ INSTALACJI WODOCIĄGOWEJ
Wnioskodawca:
Imię i Nazwisko :………..………...….
Adres zamieszkania: ……….………..………...
tel. ……….……….………….…….………...….
Dot. posesji nr ……...……… przy ul. ………..…..……...…...……. działka nr ………...………
w miejscowości ………..………...……..
Oświadczenie:
oświadczam, że zapoznałem/am się z obowiązującym Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie gminy Miękinia.
Rodzaj zabudowy, dodatkowe informacje:
……….…...
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez ZUK Sp. z o. o. w Miękini w celu archiwizacji niniejszego wniosku.
...
Uwaga:
Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wniosek nieczytelny, nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny (brak wymaganych załączników) będzie zwrócony wnioskodawcy celem uzupełnienia.
podpis wnioskodawcy*/inwestora*
Administratorem Państwa danych osobowych jest:
Zakład Usług Komunalnych Sp. z o. o., ul. Willowa 18, 55-330 Miękinia tel: 071-3178-166
E-mail: bok@miekinia-zuk.pl NIP: 913-128-99-68 REGON: 930926335
Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych – e-mail: iod@miekinia-zuk.pl
Dane są przetwarzane w celu wykonywania wniosków o wydanie warunków, uzgodnień dokumentacji, wydania przyłącza i inne z tym związane.
Dane nie będą udostępniane innym podmiotom niż na podstawie przepisów prawa.
Dane nie będą przekazywane do Państw trzecich.
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat od wydania warunków, chyba że osoba zgłosi potrzebę dalszego przechowywania.
Państwa dane osobowe są przetwarzane na podstawie umowy lub zlecenia realizacji usługi.
Jednocześnie posiadają Państwo możliwość dostępu i aktualizacji podanych danych.
Przysługuje Państwu prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu. W ramach realizowanego przetwarzania nie występuje profilowanie.
ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O., UL. WILLOWA 18, 55-330 MIĘKINIA, tel. (71) 31-78-166, 31-78-162, e-mail:bok@miekinia-zuk.pl, www.miekinia-zuk.pl SĄD REJONOWY DLA WROCŁAWIA-FABRYCZNEJ WE WROCŁAWIU, IX WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NR KRS 0000032611
NIP 913-12-89-968, REGON 930926335 Konto BS w Środzie Śląskiej 85 9589 0003 0260 0231 2000 0010
Strona 1 z 1
