POWIATOWE CENTRUM ZDROWIA Sp. z o. o.
W LWÓWKU ŚLĄSKIM
UL. MORCINKA 7, TEL. 075 782 01 04
OGÓLNA INSTRUKCJA PRACY Z APARATEM RENTGENOWSKIM
Numer referencyjny procedury: 66/2020/TK
Data wprowadzenia: 20.11.2020 r.
Data ewaluacji:
Miejsce zastosowania: Powiatowe Centrum Zdrowia Sp. z o. o.
z siedzibą w Lwówku Śląskim
Opracowane przez: Inspektor – Celina Dymitroca
Zatwierdzono przez:
OGÓLNA INSTRUKCJA PRACY Z APARATEM RENTGENOWSKIM
1.CEL
Opisanie postępowania i zakresu odpowiedzialności w procesie planowania, realizacji i nadzorowania badań diagnostycznych TK , RTG.
2.PRZEDMIOT
Postanowienia zawarte w niniejszej instrukcji obowiązuje w pracowni diagnostycznej Powiatowe Centrum Zdrowia Lwówek Śląski.
3.DEFINICJE
Badanie diagnostyczne - szereg skoordynowanych czynności, które w efekcie mają doprowadzić do zaplanowania, wykonania, opisania i udokumentowania diagnostycznego badania TK lub RTG zgodnie z ogólnie obowiązującymi normami i standardami.
Dokumentacja medyczna badania- zbiór dokumentów powiązanych z faktem wykonania badania u konkretnego pacjenta. W skład dokumentacji wchodzą przed wszystkim: skierowanie, kopia opisu badania, karta wewnętrzna do badania TK upoważnienie do odbioru wyniku z badania, oświadczenie pacjenta prywatnego.
Wynik z badania – oryginał opisu badania wraz z obrazami zapisanymi na nośniku (płyta CD)
Opis badania – pisemny dokument poświadczający fakt wykonania badania i podający w formie opisowej dane pacjenta, dane jednostki kierującej, istotę problemu klinicznego, rodzaj badania, zakres i technikę badania, stwierdzone prawidłowości i/lub nieprawidłowości, wnioski oraz fakt wystąpienia powikłań związanych z wykonaniem badania.
4.ODPOWIEDZIALNOŚĆ
Dyrektor ds. Medycznych – odpowiada za opracowanie zasad procesu przeprowadzania badań diagnostycznych i dokonywanie niezbędnych zmian w zapisach procedury w zależności od zmian przepisów czy standardów medycznych, nadzór nad zapewnieniem prawidłowych warunków pracy i jakości wykonywanych badań diagnostycznych, informowanie kierowników pracowni o planach wykonywania badań.
Kierownik Pracowni- odpowiada za organizację i nadzór nad procesem wykonywania badań diagnostycznych w pracowni, nadzór nad sprawozdawczością wykonanych badań, właściwym stosunkiem pracowników do pacjentów. Nadzór nad czystością i stanem higienicznym na terenie pracowni. Nadzór nad procesem pobierania, przechowywania, przekazywania i raportowania opłat za badania pacjentów prywatnych. Wyznaczenie osoby odpowiedzialnej za wykonanie czynności nieopisanej w niniejszej instrukcji.
Lekarz radiolog- odpowiada za identyfikację przeciwwskazań i wskazań do badania, decydowanie o metodzie, zakresie i sposobie wykonania badania diagnostycznego zgodnie ze stanem swojej wiedzy i przyjętymi standardami, podejmowanie decyzji o wskazaniach i przeciwwskazaniach do badań, nadzór nad dożylnym podawaniem środków kontrastowych, nadzór nad stanem leków służących do leczenia powikłań po środkach kontrastowych, leczeniem powikłań po środkach kontrastowych, wykonanie, zatwierdzenie i treść opisu badania, udzielenie pacjentowi dodatkowych wyjaśnień, nadzór nad wykonaną dokumentacją badania. Ponadto lekarz odpowiada za
podnoszenie swoich kwalifikacji zawodowych poprzez samokształcenie i czynny udział w kursach i szkoleniach.
Technik elektroradiologii odpowiada za: identyfikację przeciwwskazań do badania, prowadzenie rejestru badań, przygotowanie aparatu diagnostycznego do badania, sprawdzenie czystości aparatu diagnostycznego i pomieszczeń, w których przebywa pacjent, zapoznanie się ze skierowaniem oraz Kartami Wewnętrznymi do badania TK i identyfikację przeciwwskazań do badania, wprowadzenie pacjenta do pomieszczeń badań, poinformowanie pacjenta o czasie, sposobie i przebiegu badania, asystowaniu pacjentowi, który wymaga pomocy przy przygotowaniu się do badania, ustalenie z lekarzem radiologiem metodyki badania, zamknięciem drzwi pracowni i przebieralni od wewnątrz, wykonanie technicznej strony badania, obserwację stanu zdrowia pacjenta w czasie badania, wykonanie dokumentacji zdjęciowej, archiwizacji badania.
Pielęgniarka lub Pielęgniarz odpowiadają za- identyfikację przeciwwskazań do badania, pomoc przy przygotowaniu pacjenta do badania, przygotowanie środków kontrastowych do podawania doustnego i dożylnego, podanie środków kontrastowych (także dożylne) na zlecenie lekarza, współpracę z technikiem w zakresie obserwacji stanu pacjenta w czasie badania i po badaniu, przygotowywaniu i podawaniu leków za zlecenie lekarza, uzupełnienie stanu leków zużytych do leczenia powikłań po radiologicznych środkach kontrastowych, nadzór nad stanem wszystkich materiałów medycznych wchodzących w skład lekospisu pracowni, nadzór nad stanem, zamawianiem, zużyciem i przechowywaniem środków kontrastowych.
Sekretarka medyczna jest odpowiedzialna za - kontaktowanie się z pacjentem, prowadzenie rejestracji badań, identyfikację przeciwwskazań do badania, ustalenie terminu badania, przyjmowanie od pacjenta skierowania i wyników innych badań, skompletowanie dokumentacji medycznej badania, udzielenie pacjentowi informacji o przeciwwskazaniach, udzielenie informacji o sposobie wypełnienia kart wewnętrznych do badania TK skompletowanie, przechowywanie i wydawanie dokumentacji medycznej i dokumentacji badania, sprawozdawczość z wykonanych badań, wykonywanie dokumentacji zdjęciowe (płyta CD), pobieranie, przechowywanie i przekazywanie należności za badania pacjentów prywatnych.
*Wszyscy pracownicy mają prawo do składania uwag i wniosków w sprawie procedury i powinni robić to zgodnie z drogą zależności służbowej.
5.OPIS POSTĘPOWANIA
Szczegółowe etapy wykonania badania diagnostycznego wraz z zakresem odpowiedzialności
1.Ustalenie terminu badania przez telefon lub bezpośrednio – osoba odpowiedzialna - sekretarka medyczna. Przyjmuje zgłoszenie na badanie i dokonuje wpisu do systemu elektronicznego. Uzyskuje informacje, które są niezbędne do zarejestrowania pacjenta. Zbiera krótki wywiad medyczny i upewnia się, że nie ma przeciwwskazań do wykonania badania. Informuje pacjenta o możliwych terminach badań określając datę i godzinę. Informuje pacjenta o sposobie przygotowania się do badania. Informuje pacjenta o potrzebie lub konieczności dostarczenia skierowania, dowodu ubezpieczenia, wyników poprzednich badań. W przypadku badania dziecka do lat 16 informuje o konieczności dostarczenia książeczki zdrowia dziecka. W przypadku badania osoby niepełnoletniej informuje o konieczności wyrażenia zgody na badanie przez rodzica lub prawnego opiekuna. Uwaga – dziecko powyżej 16 roku życia musi dodatkowo wyrazić pisemną zgodę na badanie. Sprawdza zgodność skierowania
pacjenta z przepisami. Wydaje pacjentowi Kartę Wewnętrzną do badania oraz udziela informacji jak je wypełnić. Wydaje pacjentowi Informację o sposobie przygotowania się do badania.
2.Przyjęcie pacjenta w dniu badania – osoba odpowiedzialna – sekretarka medyczna. Potwierdza termin badania, poprawność skierowania i ważność dokumentu ubezpieczeniowego pacjenta, identyfikuje ewentualne niezgodności i podejmuje decyzję o niewykonaniu badania. Sprawdza poprawność wypełnienia przez pacjenta Karty Wewnętrznej do badania i identyfikuje ewentualne przyczyny z powodu, których badanie nie może być wykonane. Zwraca uwagę czy pacjent posiadający skierowanie ambulatoryjne w dniu badania nie przebywa na leczeniu szpitalnym. W przypadku istnienia przyczyny odstąpienia od badania sekretarka medyczna informuje o nich pacjenta. Jeżeli usunięcie przyczyn leży po stronie pacjenta sekretarka może wyznaczyć mu nowy termin badania. Może poinformować pacjenta o możliwości badania odpłatnego. Uzyskuje pisemną zgodę pacjenta na badanie odpłatne - Oświadczenie Pacjenta Prywatnego. Uzyskuje pisemną zgodę na wykonanie badania od pacjenta lub opiekuna prawnego. W przypadku pacjenta nieprzytomnego zgodę może też wydać lekarz kierujący . W przypadku osób pomiędzy 16 a 18 rokiem życia obok zgody prawnego opiekuna wymagana jest pisemna zgoda pacjenta. Wprowadza i/lub weryfikuje dane pacjenta do systemu elektronicznego. Ustala z pacjentem sposób odebrania wyniku badania i w razie potrzeby uzyskuje dodatkowe dane potrzebne do wypełnienia formularza – Upoważnienie Do Odebrania Wyniku. Kompletuje i ponownie sprawdza zgromadzoną dokumentację medyczną badania oraz wpisuje do Karty Wewnętrznej do badania dane o dostarczonej, poprzedniej dokumentacji medycznej. . Przekazuje skompletowaną dokumentację medyczną technikowi lub pielęgniarce.
3.Przygotowanie do rozpoczęcia badania – osoby odpowiedzialne – technik, lekarz, pielęgniarka.
Technik – ocenia gotowość aparatu, pokoju badań i przebieralni do przyjęcia pacjenta.
W przypadkach koniecznych doprowadza stan pracowni do gotowości. Zaznajamia się z dokumentacją medyczną pacjenta. W przypadku badania TK informuje lekarza o nowym pacjencie i przekazuje mu jego dokumentację medyczną oraz uzyskuje od lekarza instrukcje o typie, technice i procedurze badania. Wprowadza pacjenta do przebieralni/ pokoju badań i potwierdza jego tożsamość. Informuje pacjenta o sposobie przygotowania się do badania. Zamyka od wewnątrz przebieralnię / pokój badań.
Przeprowadza wywiad uczuleniowy z pacjentem. Pyta się o możliwą ciążę, W przypadku TK informuje pacjenta o przebiegu badania i o zachowaniu w czasie
badania, podaje doustny środek kontrastowy. Dobiera właściwą podkładkę (TK) Układa pacjenta w aparacie. Instruuje pacjenta o działaniu systemu alarmowego przerywającego badanie. Zamyka drzwi pracowni TK i rozpoczyna badanie.
Pielęgniarka/Pielęgniarz współpracują z technikiem w zakresie opisanych czynności, uzupełniając się wzajemnie. Ponadto - zakłada i zabezpiecza wkłucie dożylne, które będzie wykorzystane do dożylnego podania środka kontrastowego. Przygotowuje doustny i dożylny środek kontrastowy. Napełnia automatyczną strzykawkę. Upewnia się, że leki i inne środki służące do leczenia powikłań do podaniu środków kontrastowych są łatwo dostępne, nieprzeterminowane i w wystarczającej ilości.
Upewnia się, że ciśnienie tlenu w butli jest prawidłowe.
Lekarz – czyta skierowanie, przegląda zebraną dokumentację medyczną, w razie wątpliwości uzupełnia wywiad alergologiczny i wywiad dotyczący innych chorób. W
przypadku pacjenta prywatnego zbiera cały wywiad chorobowy w celu uściślenia wskazań do badania i napisania skierowania na badanie. Przekazuje technikowi informacje o rodzaju, sposobie i technice planowanego badania. Przekazuje informację o konieczności podania środka kontrastowego. Ustala rodzaj, dawkę i parametry podania środka kontrastowego oraz wypełnia odpowiednią rubrykę dotyczącą zlecenia na podanie środka kontrastowego na drugiej stronie Karty Wewnętrznej do badania TK.
Jest obecny na terenie pracowni w czasie wykonywania badania lub przebywa blisko pracowni i jest stale dostępny natychmiast na żądanie pielęgniarki lub technika.
Dotyczy to szczególnie sytuacji, kiedy planowane jest dożylne podawanie środka kontrastowego.
4.Wykonanie badania - osoby odpowiedzialne – lekarz, technik, pielęgniarka Technik – w przypadku badania RTG pozycjonuje pacjenta, informuje o sposobie
zachowania, ustala lub koryguje parametry ekspozycji, i wykonuje ekspozycję.
W przypadku badania TK wykonuje skany zgodnie z przyjętym protokołem badania, określając zakres badania i wszystkie parametry techniczne.
Pielęgniarka – sprawdza drożność wykonanego wcześniej wkłucia dożylnego lub na polecenie i z upoważnienia lekarza wykonuje wkłucie dożylne. Podłącza strzykawkę automatyczną i nastawia parametry przepływu. Sprawdza zachowanie pacjenta szczególnie podczas dożylnego podawania środka kontrastowego. Wstępnie ocenia jakość uzyskanych obrazów i przekazuje istotne uwagi lekarzowi. Zgłasza lekarzowi zakończenie zaplanowanego procesu skanowania i oczekuje na jego decyzję o skończeniu badania. Kończy badanie i informuje o tym pacjenta. Odłącza strzykawkę automatyczną i zabezpiecza wkłucie dożylne. Asystuje pacjentowi przy siadaniu i wstawaniu. Kieruje pacjenta do pomieszczenia przebieralni. Informuje pacjenta o pozostawionym wkłuciu dożylnym i o tym, że lekarz radiolog podejmie decyzję o jego usunięciu do 30 minut. Oczekuje, aż pacjent ubierze się i kieruje go do poczekalni.
Informuje pacjenta, że powinien pozostać w poczekalni około 30 minut do czasu usunięcia wkłucia dożylnego i potwierdzeniu, że może opuścić pracownię.
Lekarz – Planuje szczegóły wykonania badania i przekazuje swoje uwagi technikowi i pielęgniarce. Nadzoruje technika w zakresie dobrania właściwych parametrów ekspozycji. Ocenia uzyskane obrazy i podejmuje decyzję o wykonaniu serii czy sekwencji dodatkowych oraz o ewentualnym podaniu środków kontrastowych. Lekarz poświadcza zlecenie podania środka kontrastowego wpisując dawkę środka kontrastowego oraz przybija pieczątkę i podpisuje się w odpowiednim polu drugiej strony Karty Wewnętrznej do badania TK Podejmuje decyzję o tym, że skanowanie jest zakończone.
5. Czynności bezpośrednio po zakończonym badaniu – osoby odpowiedzialne – technik, pielęgniarka, sekretarka medyczna, lekarz.
Technik opracowuje elektronicznie obrazy z badania, w razie potrzeby przesyła je do teleradiologii, archiwizuje i wykonuje dokumentację zdjęciową (klisza, płyta CD). W razie potrzeby opisuje płytę CD podając datę, Imię i Nazwisko pacjenta, rok urodzenia pacjenta i rodzaj badania. Odnotowuje ilości zużytych materiałów w Karcie Wewnętrznej do badania TK oraz pochłoniętą dawkę promieniowania. Przekazuje dokumentację medyczną lekarzowi. Odbiera od sekretarki dokumentację medyczną następnego pacjenta. bakteriobójczą w i. Odnotowuje czas działania lampy według zasad ustalonych w pracowni.
Pielęgniarka/Pielęgniarz czyści stolik zabiegowy i usuwa odpady medyczne. Na
polecenie lekarza usuwa wkłucie dożylne pacjenta. Komunikuje lekarza z pacjentem i przekazuje pacjentowi istotne informacje. Sekretarka medyczna przekazuje ustala z pacjentem formę i datę odebrania wyniku. Przekazuje pacjentowi Ankietę dotyczącą
jego oceny jego zadowolenia z wizyty w pracowni.
Lekarz wykonuje opis badania. Sposób wykonania opisu ( na piśmie, rejestracja głosu, samodzielny wpis ) itp. zależy od lekarza i jego ustaleń z sekretarką. Przekazuje szkic opisu sekretarce wraz z dokumentacją medyczną. Sekretarka sporządza elektroniczny opis badania i drukuje go w dwóch egzemplarzach. Ponownie sprawdza dokumentację z badania pod kątem nieprawidłowości i jeżeli to konieczne uzupełnia je. Przekazuje wydrukowane opisy badania lekarzowi. Lekarz akceptuje lub koryguje opis, podpisuje i opieczętowuje oryginał i kopię opisu .
6.Wydanie wyniku badania pacjentowi – osoba odpowiedzialna – sekretarka medyczna
Wydaje pacjentowi lub osobie wyznaczonej przez niego na podstawie Upoważnienia do odebrania wyniku oryginał opisu badania, dokumentację zdjęciową oraz wyniki czy dokumentację zdjęciową z poprzednich badań. Uzyskuje od pacjenta podpis w zeszycie odebrania wyników – wynik odebrałem. W przypadku badania osoby do lat 16 sekretarka dokonuje wpisu do Książeczki Zdrowia podając datę i rodzaj badania, podpisuje się pod adnotacją i przystawia pieczątkę pracowni. W przypadku pacjenta pełnopłatnego drukuje paragon. Umieszcza pieniądze w kasetce.
7.Po zakończonym cyklu pracy
- osoba wyznaczona przez Kierownika Pracowni uzupełnia i zatwierdza raport dzienny -technik lub pielęgniarka uruchamia lampę bakteriobójczą zgodnie z zasadami obowiązującymi w pracowni
-osoba sprzątająca sprząta pracownię wg. zasad obowiązujących w pracowni.
8. Załączniki:
Załącznik Nr 1 – ANKIETA PACJENTA PRZED WYKONANIEM BADANIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
Załącznik Nr 2 - Karta wewnętrzna przed badaniem TK
Załącznik Nr 1 ANKIETA PACJENTA
PRZED WYKONANIEM BADANIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
Imię nazwisko: PESEL:
Telefon kontaktowy: Waga:
Ankietę wypełnia pacjent lub opiekun prawny. Udzielone informacje służą do właściwego przeprowadzenia badania oraz dobrania odpowiedniego środka kontrastowego. Będą wykorzystane tylko do celów medycznych.
Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź
1. Czy w przeszłości było wykonywane badanie TK? TAK NIE
2. Czy był podawany środek kontrastowy ? TAK NIE
3. Czy jest Pan/ Pani uczulony/a na leki, pokarmy, substancje chemiczne (jakie) ?
…... ...
TAK NIE
4.
Czy choruje Pan/Pani na: TAK NIE
Serce (choroba wieńcowa, nadciśnienie, przebyty zawał serca, zaburzenia rytmu): TAK NIE
Niewydolność nerek (lub inną chorobę nerek) TAK NIE
Choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, inne choroby) TAK NIE
Cukrzycę TAK NIE
Choroby wątroby TAK NIE
Choroby układu nerwowego(udar,utraty przytomności, padaczka) TAK NIE
Choroby płuc (astma oskrzelowa, POCHP) TAK NIE
Inne (Jakie?)... TAK NIE Czy były przeprowadzane zabiegi operacyjne (jakie?, kiedy?)
…...
TAK NIE
5. Czy w dniu badania jest Pan/ Pani pacjentem hospitalizowanym ? TAK NIE
6. Czy jest Pani w ciąży lub podejrzewa że może być w ciąży? TAK NIE
7. Czy karmi Pani piersią? TAK NIE
Ja, niżej podpisany, wyrażam zgodę na podanie środka kontrastowego i świadomie zgadzam się na wykonanie badania. Zostałem/am poinformowany/a i zapoznałem/am się z ewentualnymi powikłaniami i ryzykiem dotyczącymi planowanego badania. Mam świadomość, że nie wyrażenie zgody na podanie środka kontrastowego może skutkować to obniżeniem jakości diagnostycznej badania.
TAK NIE
8. Oświadczam, że treść ankiety jest dla mnie zrozumiała, a udzielone odpowiedzi są prawdziwe. TAK NIE Data i podpis pacjenta
Załącznik Nr 2
Karta wewnętrzna przed badaniem Tomografii Komputerowej
Data badania……….. Numer badania………..
Rodzaj badania……… Waga………….kg
Dokumentacja dostarczona przez pacjenta: …...
Badanie bez kontrastu Uwagi / adnotacje , inne:
Badanie z kontrastem Badanie bez i z kontrastem Badanie wielofazowe
Badanie kilku okolic anatomicznych Trauma scan bez kontrastu
Trauma scan z kontrastem Angio TK
Poziom kreatyniny………….. Brak wyniku………
EGFR………….. Brak wyniku……….
Poziom TSH………….. Brak wyniku……….
Podany kontrast - nazwa Podana ilość /ml
Omnipaque 300 350 ………ml
Visipaque 300 ………ml
Inny ………ml
Zlecam dożylne podanie środka kontrastowego
………...ml
Podpis lekarza zlecającego podanie środka
kontrastowego/asystującego przy badaniu:
pieczątka / podpis
Wykonane serie i grubości warstw:
Pochłonięta dawka:
Podpis technika wykonującego badanie: Podpis pielęgniarki:
POTWIERDZENIE ZAPOZNANIA SIĘ PRACOWNIKÓW Z PROCEDURĄ (odpowiedzialny kierownik komórki organizacyjnej)
L.p. Data Nazwisko i imię Stanowisko Oddział Podpis
