FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU
Dane wspólne
TYTUŁ PROJEKTU: Program podnoszenia kompetencji studentów kierunku Informatyka Uniwersytetu Zielonogórskiego
Nr wniosku: POWR.03.01.00-00-K045/16
Oś Priorytetowa, w ramach której realizowany jest projekt:
III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju Numer i nazwa Działania: 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym
Wyjaśnienie:
Student wypełnia pola w kolorze białym. Komisja Rekrutacyjna wypełnia pola w kolorze szarym.
Dodatkowo:
Formularz wraz z oświadczeniami proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.
W polach wyboru proszę zaznaczyć znak ”X”.
Proszę wypełnić wszystkie pola formularza oraz oświadczeń, parafować każdą ze stron oraz złożyć czytelne podpisy w wyznaczonych miejscach.
Dane Uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach POWER DANE
UCZESTNIKA PROJEKTU
LP.
NAZWA SŁOWNIKI/ POLA DO WYPEŁNIENIA
DANE UCZESTNIKA
PROJEKTU
1 Imię (imiona) Felicjan
2 Nazwisko Kowalski
3 Płeć □ Kobieta
Mężczyzna
4
Wiek w chwili przystępowania do projektu (ilość lat ukończonych)
22
5 Data i miejsce urodzenia 1996.12.04, Borowina
6 PESEL 96041296785
7 Wykształcenie
ponadgimnazjalne
□ policealne
□ wyższe
DANE KONTAKTOWE
8 Ulica Krótka
9 Nr domu 1
10 Nr lokalu 7
11 Miejscowość Borowina
12 Obszar zamieszkania
□ duże obszary miejskie
(o ludności > 50 000 mieszkańców i dużej gęstości zaludnienia);
□ małe obszary miejskie
(o ludności > 5 000 i średniej gęstości zaludnienia)
małe obszary miejskie
(o ludności < 5 000 i małej gęstości zaludnienia)
13 Kod pocztowy 65-999
14 Województwo Lubuskie
15 Powiat Żagański
16 Gmina Szprotawa
17 Telefon stacjonarny1 696587956544 18 Telefon komórkowy1 47878545
19 Adres poczty elektronicznej FelekKowalski@borowina.eu DANE
DOTYCZĄCE EDUKACJI
20 Semestr studiów 5
21 Grupa 531 INF
22 Numer indeksu 12345
DANE
DODATKOWE 23 Status rodziny □ Korzysta z pomocy społecznej
Nie korzysta z pomocy społecznej
DANE DOTYCZĄCE
STANU ZDROWIA UCZESTNIKA
PROJEKTU
24 Osoba z
niepełnosprawnościami
□ Tak
Nie
25
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
□ Tak
Nie Oświadczenie uczestnika
projektu o
niepełnosprawności
□ Tak
Nie
26
Rodzaj niepełnosprawności (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)
□ Ruchowa
□ Niedowidzący
□ Niewidomy
□ Niedosłyszący
□ Głuchoniemy
□ Inna – jaka? ………
DANE DOTYCZĄCE
SYTUACJI UCZESTNIKA
PROJEKTU 27
Osoba należąca do
mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
□ Tak
□ Nie
Odmawiam podania informacji
28
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
□ Tak
Nie
□ Odmawiam podania informacji 29
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
Tak
□ Nie
30
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
□ Tak
□ Nie
31
Osoba żyjąca w
gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na
□ Tak
Nie
1Należy podać przynajmniej jeden numer telefonu (komórkowy lub stacjonarny)
utrzymaniu
32
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej
(innej niż wymienione powyżej)
□ Tak
Nie
□ Odmawiam podania informacji
33 Osoba pracująca
□ Osoba pracująca w adm. rządowej
□ Osoba pracująca w adm. samorządowej
Osoba pracująca w MMŚP
□ Osoba prac. w org. Pozarządowej
□ Osoba prowadząca działalność na własny rachunek
□ Osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie
□ Inne
34 Wykonywany zawód (wypełniają osoby pracujące)
□ Instruktor praktycznej nauki zawodu
□ nauczyciel kształcenia ogólnego
□ nauczyciel wychowania przedszkolnego
□ nauczyciel kształcenia zawodowego
□ pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia
□ kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej
□ pracownik instytucji rynku pracy
□ pracownik instytucji szkolnictwa wyższego
□ pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej
□ pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej
□ pracownik poradni psychologiczno – pedagogicznej
□ rolnik
Inny 35 Zatrudniony w
(wypełniają osoby pracujące)
Felek i Wspólnicy sp. jawna
36 □ Osoba bierna zawodowo
□ Osoba ucząca się
□ Osoba nieuczestnicząca w szkoleniu lub kształceniu
□ Inne 37
□ Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy
□ Osoba długotrwale bezrobotna
□ Inne STATUS NA
RYNKU PRACY 38
□ Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy
□ Osoba długotrwale bezrobotna
□ Inne
39 Forma zatrudnienia
Osoba pracująca
□ Osoba prowadząca działalność na własny rachunek
□ żadne z powyższych
Wypełnia komisja rekrutacyjna
40 Średnia ocen studenta z przedmiotów nauczania 41 Frekwencja studenta na
lekcjach
42 Rodzaj przyznanego wsparcia
43 Data rozpoczęcia udziału w projekcie
44 Data ukończenia studiów 45 Data zakończenia udziału w
projekcie
46
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa
□ Tak
□ Nie
47
Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze SZOP POWER 2014-2020
zatwierdzonym do
realizacji Planem Działania/
zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu
□ Tak
□ Nie
1. Oświadczam, że:
Zapoznałem/łam się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie dostępnym w Biurze Projektu lub na stronie internetowej www.wiea.uz.zgora.pl i zobowiązuje się do przestrzegania regulaminu.
Spełniam warunki uczestnictwa w projekcie.
Deklaruję uczestnictwo w projekcie.
Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
Wyrażam zgodę na utrwalenie mojego wizerunku na zdjęciach dokumentujących uczestnictwo w szkoleniu.
2. Jednocześnie zobowiązuję się, do:
obecności w co najmniej 70% godzin wszystkich zajęć,
wypełniania testów, ankiet (związanych z badaniami ewaluacyjnymi) i udzielania informacji, zarówno w trakcie trwania projektu jak i po jego zakończeniu.
Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
3. Zgłaszam chęć do udziału w zadaniach wymienionych w załączniku 1 do Formularz zgłoszeniowy uczestnika projektu
……….... ………....
Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu
Załącznik 1 do Formularza zgłoszeniowego Uczestnika projektu
Certyfikowane szkolenia kształcące kompetencje zawodowe informatyczne oczekiwane przez pracodawców od kandydatów do pracy w okresie 01.03.2017r.-29.02.2020r.
Nr Nazwa Certyfikowanego Szkolenia
Preferencja uczestnika [ wstawić liczby od 1 do 5]
wpisać (-) gdy nie zgłasza chęci
21
MCSA Windows Server 2012
[Installing and Configuring Windows Server 2012, Administering Windows Server 2012, Configuring Advanced Windows Server 2012 Services]
2
2
MCSD Web Applications -Solutions Developer [Programming in HTML5 with JavaScript and CSS3, Developing ASP.NET MVC Web Applications, Developing Microsoft Azure and Web Services]
1
3
MCSA: SQL Server 2012
[Querying Microsoft SQL Server 2012, Administering Microsoft SQL Server 2012 Databases, Implementing a Data Warehouse with Microsoft SQL Server 2012]
4
4
CISCO CCNA Routing and Switching
[Introduction to Networks, Routing and Switching Essentials, Scaling Networks, Connecting Networks]
3
5
NDG Linux Essentials5
Zajęcia warsztatowe kształcące kompetencje zawodowe informatyczne oczekiwane przez pracodawców od kandydatów do pracy w okresie 01.03.2017r.-29.02.2020r.
Nr Nazwa Zajęć warsztatowych
Zgłaszam chęć udziału w warsztatach
TAK NIE
1
Programming of Siemens PLC Controllers and HMI Panels+
2
Druk 3D+
Wizyty studyjne u pracodawców w okresie 03.2017-02.2020
Nr Wizyta studyjna
Zgłaszam chęć udziału w warsztatach
TAK NIE
1
Wizyta studyjna u pracodawców+
2 Liczba 1 oznacz najbardziej pożądane szkolenie, kolejno liczby aż do liczby 5, która oznacza najmniej pożądane. Należy wybrać przynajmniej dwa szkolenia.
Zajęcia warsztatowe kształcące kompetencje analityczne, komunikacyjne w tym językowe, w zakresie przedsiębiorczości oczekiwane przez pracodawców od kandydatów do pracy w
okresie 01.03.2017r.-29.02.2020r.
Nr Nazwa zajęć warsztatowych
Zgłaszam chęć udziału w warsztatach
TAK NIE
1
Warsztaty pozwalających uzyskać studentomkompetencje w zakresie przedsiębiorczości
+ 2
Warsztaty podnoszących kompetencje w zakresie:
organizowania, kształtowania i modelowania biznesu;
umiejętności zarządzania i analizy procesów biznesowych oraz wsparcia biznesu przez narzędzia informatyczne
+
3
Warsztaty podnoszące umiejętności komunikacyjne wtym językowe, angielskiego ESP na poziomie B2+
+
Dodatkowe zajęcia realizowane wspólnie z pracodawcami w okresie 01.03.2017r.-29.02.2020r.
Nr Nazwa zajęć dodatkowych
Zgłaszam chęć udziału w warsztatach
TAK NIE
1
Wykłady proszone dla specjalistów z firmprezentujące najnowsze trendy w danej branży
+ 2
Warsztatów prowadzone przez specjalistów z firm na UZ+
Dodatkowe informacje:1. Preferowane dni tygodnia na szkolenia3
dni robocze □ weekendy (sobota + niedziela) □ weekendy (tylko sobota) 2. Źródło informacji o projekcie (proszę zaznaczyć właściwe):3
□ Ulotka informacyjna Plakat informacyjny
□ Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny) □ Strona internetowa projektu
□ inne ……….
Zgłaszam chęć uczestniczenia w/w zadaniach.
……….... ………....
Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu
3 Można zaznaczyć kilka odpowiedzi
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisana/ny, Felek (imię i nazwisko) deklaruję udział w Projekcie „Program podnoszenia kompetencji studentów kierunku Informatyka Uniwersytetu Zielonogórskiego” współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa III, 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym oraz potwierdzam, iż:
spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie,
zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu i zobowiązuje się do jego przestrzegania.
……….... ………....
Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
DOTYCZĄCE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Ja, niżej podpisana/ny, Felek Kowalski (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora projektu, Instytucję pośredniczącą, oraz Instytucję zarządzającą projektu „Program podnoszenia kompetencji studentów kierunku Informatyka Uniwersytetu Zielonogórskiego”, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych - ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. 2016 r., poz. 922.
Dane osobowe należy rozumieć jako dane osobowe w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych. Przetwarzanie danych osobowych rozumiane jest jako jakiekolwiek operacje wykonywane na danych osobowych, takie jak zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie, a zwłaszcza te, które wykonuje się w systemach informatycznych.
Organizator: Uniwersytet Zielonogórski, ul. Licealna 9, 65-417 Zielona Góra, NIP: 9730713421, REGON: 9779241473
Instytucja Zarządzająca: minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego.
Instytucja Pośrednicząca: Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47a, 00-695 Warszawa.
……….... ………....
Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu
