Załącznik nr 7 do SIWZ ...
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
Wykaz
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres
prowadzenia jest krótszy w tym okresie.
„Zakup i dostawa łóżek szpitalnych i szafek przyłóżkowych dla Centrum Psychiatrii dla dzieci i młodzieży”
Lp.
Podmiot zlecający zamówienie (nazwa i adres)
Nazwa zadania oraz rodzaj dostaw wykonywanych przez Wykonawcę
Wartość dostaw wykonanych przez
Wykonawcę (brutto)
Okres realizacji od ... do … (m-c, rok) i miejsce
realizacji
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w usługi zostały wykonane z należytą starannością np.
referencje.
... data ...r. ...
pieczęć i podpis osoby(osób) (miejscowość, data) uprawnionej (ych) do reprezentowania Wykonawcy
