Załącznik nr 5 do SIWZ ...
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
Wykaz
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert,
a jeżeli okres prowadzenia jest krótszy w tym okresie.
„zakup i dostawa sprzętu medycznego
wraz z jego uruchomieniem w miejscach wskazanych przez Zamawiającego na potrzeby Oddziału Dermatologii dla Dzieci oraz Bloku Operacyjnego”
Lp. Podmiot zlecający zamówienie
Nazwa zadania rodzaj dostaw wykonywanych przez Wykonawcę
Wartość dostaw wykonanych przez
Wykonawcę oraz sprzętu w ramach
dostaw (brutto)
Okres realizacji od ... do … (m-c, rok) i miejsce
realizacji
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w dostawy zostały wykonane z należytą starannością np. referencje.
... dn. ...
