Załącznik nr 5 do SIWZ ...
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
Wykaz
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert,
a jeżeli okres prowadzenia jest krótszy w tym okresie.
„zakup i dostawa aparatu USG wraz z jego uruchomieniem w miejscu wskazanym przez Zamawiającego na potrzeby Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej i Pracowni USG”
w ramach projektu pn. „Zapewnienie mieszkańcom województwa śląskiego dostępu do wysokiej jakości nowoczesnej diagnostyki obrazowej dzieci i
młodzieży w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu”
dofinansowanego przy wsparciu Unii Europejskiej
ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020,
dla osi priorytetowej X. „Rewitalizacja oraz infrastruktura społeczna i zdrowotna”
dla działania: 10.1. „Infrastruktura ochrony zdrowia”
Lp. Podmiot zlecający zamówienie
Nazwa zadania rodzaj dostaw wykonywanych przez Wykonawcę
Wartość dostaw wykonanych przez
Wykonawcę oraz sprzętu w ramach
dostaw (brutto)
Okres realizacji od ... do … (m-c, rok) i miejsce
realizacji
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w dostawy zostały wykonane z należytą starannością np. referencje.
... dn. ...
