Odmienności anatomiczno- fizjologiczne wieku
dziecięcego
Marcin Rawicz
Zasady ogólne
Dziecko jest własnością rodziców, a nie personelu medycznego
Dziecko ma własną wolę
Dziecko się boi
Dziecko się rozwija
Dziecko ma zaufanie do dorosłych
Wcześniaki
Ustrój niedostosowany do życia poza łonem matki
Duża chorobowość
OUN
Przewód pokarmowy
Układ oddechowy
Konieczność
wyspecjalizowanej opieki
Anestezja trudna, wymaga ośrodka specjalistycznego
Noworodki
Dzieci zdrowe i odporne
Wady wrodzone największym problemem
Niedojrzała regulacja oddychania
Trudna gospodarka wodno- elektrolitowa
Niemowlęta
Silna więź z rodzicami
Rodzina nuklearna
Wrażliwe na ciepło i dotyk
Źle toleruje głód i zimno
Pamięta ból
Łatwo zrobić niezauważalną krzywdę
Tuptusie (toddlers)
Emocjonalnie związane z
rodzicami, których nie może być pozbawiane
Nie rozumie konieczności pobytu w szpitalu
Nie powinno być hospitalizowane
Późne następstwa emocjonalne
Dzieci młodsze
Bardziej przywiązane do
rozłąki z domem, ale bardzo potrzebują rodziców
Boją się głównie bólu
Uważać, co się mówi: słucha!
Dzieci starsze i nastolatki
Biologicznie podobne do dorosłych
Boją się bólu i następstw operacji
Wymagają prawdy!
Są pod wpływem rówieśników
Przygotowanie do anestezji
Ankieta
Książeczka
Rozmowa z dzieckiem i rodzicami
Pokaz otoczenia i sprzętu
Rodzice obecni przy zasypianiu psychologiczne
Żadnych zastrzyków bez EMLA
Żadnych zastrzyków domięśniowych
Premedykacja doustna
midazolam 0,3 – 0,5 mg/kg
ketamina 3 – 5 mg/kg
Bez premedykacji (?)
Przygotowanie do anestezji
farmakologiczne
Najpierw przestają oddychać
a dopiero potem zatrzymuje im się serce a dopiero potem zatrzymuje
im się serce
Noworodki i małe dzieci umierają zawsze podobnie:
Noworodki i małe dzieci
umierają zawsze podobnie:
Układ oddechowy
noworodka jest
zwierciadłem, w którym
odbijają się wszystkie
ciężkie patologie ustroju
Drogi oddechowe
Dorosły
Noworodek
Błona pierścienno-tarczowa
Miękka nagłośnia
Chrząstka pierścieniowata Chrząstka pierścieniowata
Chrząstka nalewkowata
Chrząstka nalewkowata Błona pierścienno-tarczowa
Intubacja
niemowlęcia Intubacja
niemowlęcia
Błona pierścienno- tarczowa
,
Wejście do
tchawicy, okrągłe Wejście do zwężenia
podgłośniowego, owalne
Chrząstka nalewkowata
Krtań niemowlęcia
J.Holzki 2007
Dorosły a dziecko
Holzki J et al.: Pediatr Anesth 2009; 19, suppl.1
Wejście do krtani
niemowlęcia
J.Holzki 2007
Rurka z mankietem
J.Holzki 2007
Rurka bez mankietu
J.Holzki 2007
Oddychanie niemowlęcia
Podatność płuc = podatności klatki piersiowej
Duża pojemność zamykana
Źle podparta przepona
Nosowa droga oddychania
Fizjologiczny PEEP
Stała objętość oddechowa
Regulacja oddychania oparta na CO2
Oddychanie niemowlęcia
CC
FRC F R C
N I E M O W L Ę D O R O S Ł Y
6 3 m l / k g 8 2 m l / k g
V C V C
T L C
T V
T V
R V R V E R V
E R V C V
C C C V
Adaptacja układu oddechowego do życia
pozałonowego
Zmniejszenie produkcji płynu płucnego
Zgromadzenie surfaktantu w pęcherzykach
Pierwszy krzyk i wytworzenie FRC
Inhalacja oskrzelowego NO
Rozprężenie pęcherzyków
Adaptacja układu krążenia do życia
pozałonowego
Spadek oporu płucnego
Wzrost oporu systemowego
Odwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie
fizjologicznych kanałów
przecieku
Odwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie fizjologicznych
kanałów przecieku
– VCI ginekolog
– PFO odwrócenie gradientu – PDA wzrost utlenowania
Adaptacja układu krążenia do życia
pozałonowego
Układ krążenia niemowlęcia
Wysoki opór płucny, niski opór obwodowy
Serce pracuje na szczycie krzywej Franka-Starlinga
LVEDV
LVSW
• Hipotensja pochodną hipowolemii
• Płodowe kanały przecieku
Czynność nerek
Stopniowy wzrost przepływu nerkowego
Niedojrzała czynność kanalikowa
Ograniczona zdolność zagęszczania moczu
Nadmierna utrata sodu
Ograniczona zdolność wydalania jonu H+
Nerki noworodka otrzymują tylko 6 – 8% rzutu serca, dorosłego – 25%
Przepływ nerkowy u noworodka
wynosi 12 ml/min, u dorosłego 140 ml/min
Po 34 tygodniach życia płodowego przesączanie wzrasta wprost
proporcjonalnie do wieku
Wydzielanie kanalikowe wzrasta 2x w ciągu 1 tygodnia życia i 10x – w ciągu 1 roku życia
Czynność nerek
Filtracja nerkowa a wiek
0 3 6 9 12 24 36
Wiek (mies) 0
20 40 60 80 100 120
GFR (ml/min)*1,73m2
Zmiany rozdziału płynów ustrojowych
Płód 3/12Noworodek 4/12 - 6/12 1 rok Nastolatek Dorosły 0
20 40 60 80 100
PROCENT MASY CIA£A
Pozakomórkowy Wewnątrzkomórkowy Blumer JL, Reed MD; in: Yaffe & Aranda: Pediatric Pharmacology, WM Saunders 1992
Gospodarka wodno- elektrolitowa
Zmiany zawartości wody wewnątrzkomórkowej
Niedobór sodu
Zmienne stężenie wapnia
Duża zawartość wody w śródmiąższowej tkance płucnej
Ośrodkowy układ nerwowy
Mniejsza, niż u dorosłego, objętość mózgu
Podobna ilość neuronów
Odmienny układ naczyniowy
W trakcie mielinizacji
Wolny rozwój funkcji motorycznych i psychicznych
Krążenie mózgowe
Wyższy przepływ mózgowy
Przepływ zależny w głównej mierze od ciśnienia krwi
Wysoki metabolizm i zużycie tlenu
Łatwość występowania krwawień
Specyfika
farmakologii
Absorpcja
Droga doustna
Wchłanianie w jelicie cienkim
Zmienny czas opróżniania żołądka
Wysoka aktywność glukuronidazy
Droga doodbytnicza
Dolne 2/3 odbytnicy
Szybkie wchłanianie roztworów wodnych
Barbiturany,
benzodwuazepiny, analgetyki
Absorpcja
Droga wziewna
Anestezja, resuscytacja, choroby oskrzeli
Czasami nieprzewidywalna
Rozcieńczenie poprawia wchłanianie
Absorpcja
Indukcja wziewna
Wyższa częstość oddychania
Wyższy stosunek wentylacji pęcherzykowej do FRC
Wyższy współczynnik sercowy
Dystrybucja większej części rzutu serca do bogato unaczynionych organów
Niższe współczynniki rozpuszczalności krew/gaz dla większości anestetyków
Droga dożylna
Najczęstsze dojście w anestezji, reanimacji i intensywnej terapii
Miejsce wkłucia
Prawo-lewy przeciek u noworodków
Absorpcja
Dystrybucja
Gorsze wiązanie z białkami
Duża objętość dystrybucji
Niewielki udział składów
tłuszczowych i mięśniowych
Lidokaina Bupiwakaina Ropiwakaina 0
20 40 60 80 100 120
PROCENT ZWIĄZANEGO LEKU
Dorosły Noworodek
Eliminacja wątrobowa
Glukuronizacja upośledzona
Przemiana sulfonowa aktywna
Hydroksylacja upośledzona
Zróżnicowany metabolizm
Często wydłużony okres półtrwania
Bardzo zmienne wartości
Farmakokinetyka sufentanylu
Noworodek0 Niemowlę Dziecko Dorosły
1 2 3 4 5
l/kg
0 200 400 600 800
min 1000
Klirens
Vdss
t1/2ß
Noworodek0 Niemowlę Dziecko Dorosły
1 2 3 4 5
l/kg
0 200 400 600 800
min 1000
Klirens
Vdss
t1/2ß
Greeley WJ et al.: Anesth. Analg 1987, 66, 1067-1072
