Monoclonal antibodies in the treatment of acute lymphoblastic leukemias

(1)

Praca poglądowa/Review

Przeciwciała monoklonalne w leczeniu ostrych bia łaczek limfoblastycznych

Monoclonal antibodies in the treatment of acute lymphoblastic leukemias

Beata Piątkowska-Jakubas *

KatedraiKlinikaHematologii,UniwersytetJagiellońskiCollegiumMedicum,Kierownik:Prof.drhab.med.Aleksander B.Skotnicki,Kraków,Polska

Wstęp

Stosowanadotychczas chemioterapia wielolekowaw ostrej białaczce limfoblastycznej (ALL) u dorosłych chorych w znacznejczęści naśladujeprogramyleczniczestosowane wleczeniuALLudzieciipozwalanaosiągnięciewyleczenia

u 35–50% chorych [1, 2]. Dodanie do leczenia u dorosłych chorych nowychleków, jakL-asparaginaza(także wformie pegylowanej), oraz intensyﬁkacja leczenia poremisyjnego poprawiły wyniki końcowe, ale kosztem zwiększenia tok- syczności leczenia zwłaszcza u chorych powyżej 45. roku życia istarszych[3]. Dalsza intensyﬁkacja programów che- mioterapeutycznych znajduje więc ograniczenie w postaci informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:31.05.2013 Zaakceptowano:03.07.2013 Dostępneonline:19.07.2013

Słowakluczowe:

ostrabiałaczkalimfoblastyczna

ALL

leczeniecelowane

Keywords:

AcuteLymphoblasticLeukaemia

ALL

targetedtreatment

abstract

Severalmonoclonalantibody-basedagentshavepotentialapplicationinthetreatmentof acutelymphoblasticleukemia(ALL)and bringthe promiseofincreasedresponse rates withoutexcessivetoxicity.Theseincludeunconjugatedmonoclonalantibodies,monoclo- nalantibodiesorfragmentslinkedtocytotoxicagentsorconjugatedtotoxins(immunotoxins),bispeciﬁcsingle-chainantibodiesthatredirectcytotoxicTlymphocytes(viaCD3 expression)tosurfaceALLantigens(eg.CD19)andbispeciﬁcT-cellengagers.

Monoclonal antibody-based reagents react with blasts by direct and/or indirect mechanisms. Bindingby unconjugatedmonoclonalantibodies directly inducecytotoxi- citythroughinhibitionofproliferationortriggeringofcelldeathpathways. Indirectkil- lingmay occurvia antibody-dependent cell-mediatedcytotoxicity and/or complement- dependentcytotoxicity. The cytotoxicityof monoclonalantibodies canincrease bylin- kageto chemotherapyagentsand bacterialtoxins thereforethey donot require active immune response mechanisms for activity and can be effective even in profoundly immunocompromisedpatients.

Herein,wewillreviewtheresultsandstatusofinvestigationalmonoclonalantibody- basedtherapiesinALL.

*Adresdokorespondencji:KatedraiKlinikaHematologiiUJCM,ul.Kopernika17,31-501Kraków,Polska.

Adresemail:bjakubas@wp.pl.

ContentslistsavailableatSciVerseScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journal homepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2013.07.012

(2)

nieakceptowalnejtoksyczności. Należy podkreślić,że dzieci wyleczonezALLnarażonesąnapóźnepowikłaniazwiązane wczęścizintensywnościąprzebytegoleczenia[4].

Istnieje więc potrzeba poszukiwania nowych leków wceluprzełamaniachemioopornościorazpoprawyefektów leczeniazjednoczesnąredukcjątoksycznościwczesnejoraz powikłańodległych.

TerapiacelowanapoprawiławynikileczeniaALLudzieci iudorosłych.Zastosowanieinhibitorówkinazytyrozynowej BCR-ABL w połączeniu z chemioterapią u chorych na ALL zobecnościąchromosomuPhiladelphiapoprawiłowskaźnik przeżyciazponiżej10%do50%[5–7].

Terapiacelowanazużyciemprzeciwciałmonoklonalnych skierowanych przeciw markerom powierzchniowym komó- rek blastycznych w ALL w dotychczasowych badaniach wykazała obiecujące rezultaty. Poniżej przedstawione zo- stałoichomówienie.

Przeciwciała monoklonalne nieskoniugowane

Rytuksymab

Najwięcej doświadczeń dotyczy zastosowaniarytuksymabu wpołączeniuzchemioterapiąuchorychnaALLzdojrzałych limfocytów B (B-ALL) i chłoniaka Burkitta charakteryzują- cych się wysoką ekspresją antygenu CD20 na komórkach blastycznych.51pacjentówotrzymałochemioterapięhyper- CVAD poprzedzoną dwoma dawkami rytuksymabu, stoso- wano4cykleleczeniałączniezośmiomadawkamirytuksy- mabu. Odsetek całkowitych remisji (CR) wynosił 95%, a4-letniczasprzeżycia77%ibyłznamienniekorzystniejszy wporównaniuzgrupąleczonąbezrytuksymabu(p=0,03).

Znaczna poprawa wskaźnika 4-letniego przeżycia doty- czyła chorych powyżej 60. rż. i wynosiła odpowiednio w grupie bez i z dodaniem rytuksymabu 75% vs 19%

(p<0,01)[8].

PodobnewynikiuzyskałagrupaniemieckaGMALL-B-ALL/

NHL, stosując rytuksymab w połączeniu z chemioterapią w grupie 146 chorych. Wskaźnik CR wyniósł 90%, 3-letnie przeżycie chorych poniżej 55. rż. wyniosło91% vs chorych wwieku 55lat ipowyżej– 84%.Wgrupiechorych zB-ALL odsetek wyniósł CR 83%, a 3-letnie przeżycie chorych młodszych79%vs39%wgrupiepacjentówstarszych[9].

RównieżdaneprezentowaneprzezgrupęCALGBwykazały przewagę chemioterapii z dodaniem rytuksymabu w po- równaniu z historycznymi wynikami leczenia u pacjentów zB-ALLichłoniakiemBurkitta.Wskaźnikiprzeżyciawynosiły w grupie historycznej 50%, w grupie leczonej z użyciem rytuksymabu90%(chorzyniskiegoryzyka),70%(pośredniego ryzyka)i 50%(wysokiegoryzyka) [10]. Danete wskazują, że wtejgrupiechorychrytuksymabpowinienbyćstandardowo stosowanywpołączeniuzchemioterapią.

Rytuksymab stosowano również u pacjentów z de novo CD20+pre-B-ALLwpodobnymukładziew połączeniuzche- mioterapiąhyperCVAD. Wporównaniuz chorymileczonymi wprzeszłościbezrytuksymabuwynikibyły znamiennielep- sze: CR 95%, wskaźniki 3-letniego czasu trwania remisji i całkowitego przeżycia wynosiły odpowiednio 60 i 50%.

Korzyśćzchemioimmunoterapiiodnieślichorzyponiżej60.rż.

Wskaźnik CR wynosił w tej grupie 70% vs 38% w grupie historycznej (p<0,01), a przeżycie całkowite 75% vs 47%

(p=0,003).Wgrupiechorychwwieku60latipowyżejdodanie rytuksymabuniepoprawiłowynikówleczeniazewzględuna wyższyodsetekzgonówwCRzpowoduinfekcji[11].Podobne wynikibadaniaGMALL07/2003opublikowałagrupaniemiecka.

Rytuksymab zastosowano w połączeniu z chemioterapią upacjentówALLstandardowegoryzyka(łącznie8dawek)oraz wgrupiewysokiegoryzyka(3dawki)przedwykonaniemallo- HSCT.Wgrupiechorychponiżej55.rż.dodanierytuksymabu poprawiło znamiennie wyniki leczenia: 5-letni czas trwania remisji wynosił 80% vs 47% bez rytuksymabu, a 5-letnie przeżycieodpowiednio71%vs51%[12].

Wyniki badań wskazują, że zastosowanie chemioimmu- noterapiiw CD20+pre-B-ALLznamienniepoprawiaodsetek remisji oraz wskaźniki przeżycia w grupie chorych młod- szych (poniżej55. rż.). Wopracowaniunowychalgorytmów leczeniadlastarszej grupywiekowej należałobyzmniejszyć intensywnośćchemioterapiii/lubzredukowaćintensywność dawkowania rytuksymabu w celu zmniejszenia ryzyka powikłańinfekcyjnych.

Alemtuzumab(antyCD52)

Doniesienia na temat skuteczność stosowania alemtuzu- mabu uchorychz ALLsąpojedynczeidotycząniewielkich gruppacjentów.Wbadaniupilotażowymleczono24chorych z noworozpoznanąALL,którzyosiągnęliCRpochemiotera- pii. Alemtuzumab podawano w dawce 30mg w iniekcji podskórnej trzy razy w tygodniu do osiągnięcia 12 dawek.

Uzyskano obniżenie średnio o 1-log poziomu minimalnej chorobyresztkowej.Poosiągnięciumedianyczasuobserwa- cji wynoszącej 51 mies., mediana DFS wynosiła 53 mies.

amedianaprzeżycia55mies.[13].Opisanojedyniepojedyn- cze przypadki osiągnięcia CR pozastosowaniamonoterapii alemtuzumabemwpre-B-ALL[14].

Epratuzumab(humanizowaneprzeciwciałoantyCD22)

Epratuzumab jest nieskoniugowanym humanizowanym przeciwciałem skierowanym przeciwko antygenowi CD22.

Skuteczność preparatu w monoterapii oceniano u dzieci z pre-B-ALL w pierwszej wznowie. Stosowano 4 podania lekuwdawce360mg/m²i.v.wmonoterapii,anastępnieraz w tygodniu przez4tygodniew połączeniuze standardową czterolekowąchemioterapiąreindukującą.Tylkojedenchory spośród15 leczonychepratuzumabem wmonoterapiiuzys- kałczęściowąremisję.Dodanieepratuzumabudochemiote- rapiireindukującejniepoprawiłoodsetkaremisji,natomiast uchorych,którzyosiągnęliCR,zwiększyłoprawdopodobień- stwonegatywizacjiMRD[15].

Przeciwciała monoklonalne bispecyﬁczne

Blinatumomab

Blinatumomab (B-lineage-speciﬁc antitumor mouse monoclonal antibody) jest bispecyﬁcznym przeciwciałem antyCD3/

antyCD19 angażującym receptor limfocytu T oraz antygen

(3)

CD19 na powierzchni komórkibiałaczkowej.Antygen CD19 jest wysoce konserwatywnym receptorem transbłonowym obecnymnawszystkichlimfocytachwchłoniakachiostrych białaczkach B liniowych. W warunkach ﬁzjologicznych wspólniez CD21i CD81 pełni on funkcjęcząsteczki kosty- mulujacejdlareceptoralimfocytuB.

W odróżnieniu od komercyjnie dostępnych przeciwciał monoklonalnych blinatumomab jest białkiem fuzyjnym omasie55kDa,złożonymzrekombinowanychhyperzmien- nych regionówdwóch pojedynczych łańcuchów przeciwciał monoklonalnych(scFvs) –CD19iCD3połączonychz 5ami- nokwasowymłańcuchem[16]. Połączeniez łańcuchemami- nokwasowym nadaje przeciwciału właściwość rotacji i ela- styczność koniecznedla efektywnegojednoczesnego wiąza- nia epitopów CD19 i CD3 na powierzchni komórki [16]. Po podaniublinatumomabudochodzidoszybkiej(wciągukilku minut)aktywacjilimfocytówTirealizacjiefektucytotoksycz- negopoprzezukładperforyna–granzymwstosunkudokomó- rek mającychantygen CD19. Działanie blinatumomabu jest wysoce specyﬁczne, a doaktywacji poliklonalnych limfocy- tów T poprzez kompleks sygnałowy CD3 dochodzi jedynie wobecnościantygenuCD19[17].

Popodaniublinatumomabupacjentomwczasiepierwszej doby leczeniaobserwuje sięgwałtowne obniżenie sięliczby limfocytów B we krwi obwodowej, w ciągu 48 godzin ich liczba spada poniżejprogu detekcji iutrzymuje się natym poziomie przez cały czas podawania leku. Zjawisko to jest związanezapoptoząlimfocytówB.Niskadawkablinatumo- mabu jest zdolna wywołać silny efekt cytolityczny poprzez aktywacjęlimfocytów Tz udziałem jedynie kilkupodjedno- stekreceptora CD3,przy czymlimfocytyT zachowujązdol- nośćdoproliferacjiwmiejscuaktywacji[18,19].

Blinatumomab ma krótki okres półtrwania i musi być podawanywciągłejinfuzjidożylnejprzezminimum4tygod- nie. W czasie krótszej infuzji (2–4 godz.) obserwowano u chorych niekorzystne działanie związane z zespołem uwalnianiacytokin[16].

W ostatnim czasie ukazało się doniesienie z ośrodka pediatrycznegoowystąpieniuupacjentaw1.dobieleczenia, po 7 godzinach od rozpoczęcia wlewu, zespołu uwalniania cytokinociężkimprzebieguzwysokimipoziomamiinterleu- kiny-6,interleukiny-10 orazinterferonug. Uchoregodoszło dowystąpieniapełnoobjawowegozespołuaktywacjimakrofa- gów/limfohistiocytozy hemofagocytowej (MAS/HLH) spełnia- jącegowszystkiekryteriakliniczneilaboratoryjneiniereagu- jącego na leczeniewysokimi dawkami sterydów. Radykalną poprawę,zustąpieniemwszystkichobjawówzespołuniewy- dolnościwielonarządowej, uzyskano po zastosowaniu poje- dynczejdawkiinhibitorareceptoraIL-6tocilizumabu.Autorzy sugerującelowośćbadańprzesiewowychwkierunkuobecno- ścigenówodpowiedzialnychzawystępowanieHLHuchorych leczonychterapiamiaktywującymilimfocytyT[20].

Grupa niemiecka podsumowała wyniki badania 2 fazy z zastosowaniem blinatumomabu użytego u chorych na B komórkowąALLz przetrwałąnapoziomiemolekularnym minimalnąchorobąresztkową(MRD)poIblokukonsolidacji lub wznową molekularną w każdym momencie od zakoń- czeniaIkonsolidacji.

Leczenie blinatumomabem zakończyło 20 z 21 włączo- nychchorych,u15/21chorychobecnabyłaprzetrwałaMRD,

u pozostałych5chorychstwierdzono wznowęnapoziomie MRD bez wznowy hematologicznej. Pacjenci otrzymali 4 cykle terapii składające się z 4 tygodni ciągłego wlewu dożylnego preparatu w dawce 15mg/m²/dobę i 2 tygodni przerwy. 80%chorych osiągnęłocałkowitą remisjęmoleku- larnąpo1cyklu,czasprzeżyciawolny odwznowy wynosił 19mies.uchorychzodpowiedziąvs3,2mies.uchorychbez odpowiedzi (mediana czasu obserwacji 33 mies.). U9 cho- rychmającychdawcęwykonano allogeniczneprzeszczepie- nie komórek hematopoetycznych (allo-HSCT), 6 z nich pozostajewcałkowitejremisjipotransplantacji,u2chorych doszło do wznowy, 1 zmarł w przebiegu choroby prze- szczep-przeciw-gospodarzowi. W grupie 11 chorych, u któ- rychniewykonanoallo-HSCT,6utrzymujeCR.Wynikitesą zachęcające, zwłaszcza jako leczenia eradykującego MRD u chorychz wysokimryzykiem wznowyoraz w kontekście planowanegowykonaniaallo-HSCT[21,22].

Grupa niemiecka przeprowadziła również badanie 2fazy z blinatumomabem u 36 chorych z oporną i nawrotową B-komórkowąALL.Optymalnaustalonadawkalekuwynosiła 5mg/m²/dobę w 1. tygodniu i 15mg/m²/dobę w kolejnych cyklach leczenia. Całkowitą remisję hematologiczną osiąg- nięto u72% (n=26) chorych,co więcej,u 24 (92%) chorych spełnione były kryteria remisji molekularnej (poziom MRD

<10 ⁴).

Najwyższy odsetek CR uzyskano u chorych leczonych w pierwszymvskolejnymnawrocie(20/21chorych,CR95%

vs 6/15, CR 40%). All-HSCT wykonano u 13/26 chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie, z wyjątkiem 1 chorego wszyscy pozostawali w CRprzymedianieczasu obserwacji wynoszącej 10,7 mies. W grupie pozostałych 13 chorych, u których nie wykonano all-HSCT, u 8 (61,5%) doszło do wznowy.

Medianacałkowitegoczasuprzeżyciaupacjentów,którzy odpowiedzieli na terapię, wynosiła 14,1 mies. natomiast wprzypadkubrakuodpowiedzi9,8mies.[23].

Przeciwciała skoniugowane z cytostatykami

Inotuzumabozogamycyna

Inotuzumab ozogamycynajesthumanizowanymprzeciwcia- łem monoklonalnym skierowanym przeciw antygenowi powierzchniowemu CD22, sprzężonym z kalicheamycyną, substancjąosilnychwłaściwościachcytotoksycznych.Inotu- zumabwprowadzatoksynędokomórki,ponieważmasubna- nomolarne powinowactwo z receptorem CD22. Wysoką skuteczność leku stosowanego w monoterapii wykazano wbadaniachfazyIiIIuchorychnaB-komórkowechłoniaki nieziarnicze, wskaźnik całkowitych odpowiedzi wynosił 60– 80%(stosowanadawka1,8mg/m²i.v.co3–4tygodni)[24].

Wyniki tych prób były podstawą dla przeprowadzenia badaniaIIfazyz inotuzumabemw grupie49chorych(wiek 6–80, mediana 36 lat) na nawrotowe i oporne białaczki limfoblastyczne, u 75% pacjentów było to leczenie ratun- kowe3.linii,30%stanowilichorzywysokiegoryzykacytoge- netycznego z obecnością t(9;22) oraz t(4;11). Antygen CD22 wewszystkichprzypadkachobecnybyłnaconajmniej50%

komórek blastycznych. 28/49 (57%) pacjentów uzyskało CR,

(4)

u19(39%)chorychnieuzyskanoodpowiedzi,2(4%)chorych zmarłowciągu4tyg.odrozpoczęcialeczenia.22spośród49 chorychwłączonychdobadaniazostałozakwaliﬁkowanych doallotransplantacjikomórekhematopoetycznych[25].

Badania I i II fazy wskazują, że przeciwciało antyCD22 skoniugowanez kalicheamycynąstosowanewmonoterapii, jest aktywnym lekiem w przypadku opornych i nawroto- wychbiałaczeklimfoblastycznych.Jakkolwieknależystwier- dzić, że odpowiedź w przypadku opornych i nawrotowych postaci ALL jestkrótkotrwała, co jest najpewniej związane zbiologiąklonu opornego,tak więcw kolejnychbadaniach inotuzumabpowinienbyćwprowadzonywewcześniejszych etapachleczeniaratunkowego,atakżewskojarzeniuzche- mioterapią.

SAR3419

SAR3419 jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym antyCD19 skoniugowanym z toksyną (maytansyna) silnieuszkadzającą aparat mikrotubul.W badaniachI fazy lek stosowano w monoterapii w nawrotowych i opornych chłoniakachnieziarniczychB-komórkowychwskaźnikcałko- witychodpowiedzi wynosił 74%.Odpowiedź wyrażającąsię regresjąmasyguzauzyskanou7/15(47%)chorychopornych nawcześniejszą chemioimmunoterapię z użyciem rytuksymabu. Liczba podawanych cykli SAR3419 wynosiła maksi- mum6zczęstościąco3tygodnie,wyznaczonomaksymalną dawkętolerowaną(MTD)wynoszącą160mg/m²[26].Aktual- nie trwaw ośrodkuMD Andersonw USAnieopublikowane jeszcze badanie II fazy u chorych na oporne i nawrotowe ALL,lekpodawanyjestwdawce55–70mg/m²i.v.cotydzień przez 4 tygodnie do czasu osiągnięcia CR, a następnie co drugitydzieńprzez8tygodni.

WnajnowszychbadaniachaktywnośćSAR3419oceniono z użyciemmodeluksenograftudziecięcej pre-B-ALL w mo- noterapiioraz w skojarzeniuz klasycznym systemem lecz- niczymstosowanymw indukcji remisji. SAR3419znamien- niewydłużałczasdoprogresjiwprzypadkubiałaczekpre-B- ALL oraz ALL z obecnością mutacji genu MLL, odpowiedź znamiennie korelowała z poziomem ekspresji CD19 na komórkach blastycznych. SAR3419 wykazywał także sku- teczność w przypadkach chemiooporności. Kontynuacja podawania SAR3419 po uzyskaniu remisji chemioterapią wskojarzeniuzSAR3419zapobiegałanawrotomszpikowym ipozaszpikowym,zwyjątkiemzajęcia ośrodkowegoukładu nerwowego[27].

Dostępnesąrównieżpołączeniaprzeciwciałmonoklonal- nych antyCD19 i antyCD22 z inną toksyną komórkową uszkadzającą aparatmikrotubul – aurystatyną, które mogą byćprzedmiotembadańklinicznych.

Immunotoksyny

Moxetumomabpasudotox(HA22,CAT-8015)

CAT-8015 jest rekombinowaną immunotoksyną drugiej generacji złożoną z pojedynczego łańcucha przeciwciała (scFv) o wysokim powinowactwie do cząsteczki CD22

izmodyﬁkowanejcząsteczkiegzotoksynywytwarzanejprzez szczepPseudomonas,zktórejusuniętodomenęumożliwiającą nieswoistepołączenie zbłonąkomórkową(PseudomonasExo- toxin, PE38). Działanie cytotoksyczne toksyny jestspowodo- wanezahamowaniemczynnikatranslacyjnego(EF2;elongation factor2)integralnegodlaprocesutranslacjibiałek[28].

Wyniki badania I fazy z użyciem HA22, przedstawione w 2012 r. na kongresie ASCO, dotyczą grupy 42 chorych z opornymi postaciami białaczki włochatokomórkowej.

Odsetek odpowiedzi ogółem (ORR) wynosił 88%, w tym CR 55%. Podczasterapiiobserwowanotoksyczność 3.i4.stop- niawg WHOw postacileukopenii,limfopeniioraz wzrostu gammaglutamylotransferazy,ależadnezpowikłańniespeł- niało kryterium toksyczności ograniczającej dawkę (DLT;

dose limiting toxicity), u 38% chorych stwierdzono obecność przeciwciałneutralizującychtoksynę[29].

Aktualnie trwa badanie I fazy z zastosowania HA22 w opornych postaciach ALL u dzieci. Wstępne wyniki są zachęcające:odpowiedźogółemuzyskało29%(5/17)chorych wtymcałkowitąremisję24%(4/17)chorych[30].

Dane dotyczące aktualnie toczących się badań I fazy dostępne są na stronie ClinicalTrials.gov Identiﬁer:

NCT00586924orazNCT00659425.Przeciwciałamonoklonalne skierowane przeciw antygenom CD19 i CD22 związane zimmunotoksynąbłoniczą(diphtheriaimmunotoxin)sąprzed- miotemwczesnejfazybadańI/IIfazy.

Ostatnio badaną immunotoksyną jest Combotox, który jestpołączeniemdwóchimmunotoksyn.Toksynąjestdegli- kozylowanyłańcuchArycyny(dgRTA)sprzężonyzprzeciw- ciałami antyCD22 (RFB4-dgRTA) i antyCD19 (HD37-dgRTA) wproporcji1:1.

Opublikowano dotychczas wyniki 2badańI fazy z uży- ciemCombotoxuudzieciidorosłychzopornymiinawroto- wymiALLB-komórkowymi.Wgrupiepediatrycznejspośród 17 leczonych pacjentów u 3 (18%) uzyskano CR, u pozo- stałych Combotox wykazał istotną aktywność hematolo- giczną,zmniejszającliczbęblastówwkrwiobwodowej.Usta- lono maksymalną dawkę tolerowaną wynoszącą 5mg/m² [31]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu w grupie 17 chorych w wieku 19–72 lat. Oceniano toksyczność dawek eskalowanych: 3, 5,6,7i 8mg/m²,MTD wynosiła 7mg/m², objawemtoksycznościograniczającejdawkębyłzespółprze- ciekania kapilar. Tylko 1 chory uzyskał częściową remisję, u wszystkich obserwowano obniżenie się odsetka komórek blastycznych[32].

Przeciwciała monoklonalne antyCD1a uzyskane metodą prezentacji na fagach

AtrakcyjnymcelemterapiijestbiałkobłonoweCD1aobecne na komórkachblastycznych T-komórkowej ALLw podtypie immunologicznym tzw. tymocytarnym korowym (cortical type). PrzeciwciałomonoklonalneCR2113 uzyskanez wyko- rzystaniem metody prezentacji na fagu zostało wybrane spośród 6humanizowanychprzeciwciał dostępnych w bib- liotece fagów wykazujących wysoką specyﬁczność i awid- nośćwobecróżnychwariantówantygenuCD1.

Metodaphagedisplayjestalternatywnymsposobemotrzy- mywania wysoce swoistych przeciwciał monoklonalnych.

(5)

Processelekcjizadanegoprzeciwciałapoleganamodyﬁkacji najmniejszego funkcjonalnie fragmentu przeciwciała odpo- wiedzialnego za rozpoznawanie antygenu, tzn. scFv (single chain fragment variable). Do regionów hiperzmiennych scFv wprowadzasię losowo mutacjeaminokwasowe, wytwarza- jąc w ten sposób pulę wariantów przeciwciał o różnych sekwencjachprezentowanychnapowierzchni fagu,co two- rzytzw.bibliotekęfagów.Zaletąobecniestosowanejmetody phagedisplay jestmożliwość uzyskania przeciwciałowyso- kim powinowactwie do antygenu poprzez tzw. technikę dojrzewania powinowactwa.Poprzez tworzenie tzw. bibliotek II generacji otrzymuje się na bazie wyizolowanego przeciwciała warianty o zwiększonej sile oddziaływania zantygenem.

PrzeciwciałoCR2113łączysięswoiściezcząsteczkąCD1a obecnąnakomórkachliniibiałaczkiALL-Tliniowejoraz na komórkach blastycznych pobranych odpacjentów. Powsta- niekompleksuCD1a-CR2113indukujereakcjęcytotoksyczną zależną odkomplementu (CDC; complement-dependentcytotoxicity)oraz silnąreakcjęcytotoksycznązależnąodprzeciw- ciał(ADCC;antibody-dependentcellcytotoxicity)[33].

Chimeryczne receptory antygenowe (CAR; chimeric antigen receptor)

Jesttonowaformaadoptywnejimmunoterapiiwykorzystu- jąca potencjał cytotoksyczny autologicznych limfocytów T, którepoddajesięgenetycznejmodyﬁkacjiwceluwytworze- niatzw.chimerycznegoreceptoraantygenowegoowysokiej specyﬁcznościwobecantygenówdocelowychnakomórkach białaczkowych.CARskładasięzdomenyzewnątrzkomórko- wej rozpoznającej antygen i jest to pojedynczy łańcuch zawierającyregionzmiennymysiegoprzeciwciałamonoklo- nalnego (scFv) antyCD19 lub antyCD22 oraz wewnątrzko- mórkowej domeny sygnałowej zCD3 połączonej z domeną kostymulującą4-1BBlubCD28.

Chimeryczne receptory antygenowe mające 1 domenę kostymulującą CD28 określane są jako CAR II generacji, mające2domenyCD28i4-1BB–jakoCARIIIgeneracji.

Zależnie od użytego do kodowania plazmidu rozróżnia się: plazmidy II generacji wytwarzającej gen dla domeny CD28 i CD3-z lub CD28 i 4-1BB, plazmidy III generacji kodujące domeny CD28, 41BB (CD137) i łańcuch CD3-z.

Wektorami do transdukcji limfocytów T (autologicznych, uzyskanych z aferezy) uzyskanym genem są retrowirusy, lentiwirusylubzwykorzystaniemtranspozonów[34,35].

Wostatnimokresieopublikowanodwaobiecującedonie- sienia dotyczące użycia limfocytówT ze zmodyﬁkowanym antyCD19-CARIIgeneracji.Pierwszeznichdotyczychorych zCLLichłoniakamizkomórekBwykazującychopornośćna wszystkie standardowe metody leczenia z wyjątkiem allo- HSCT.Protokółbadaniamakilkaetapów:aferezęautologicz- nych limfocytów T w celu wytworzenia transdukowanych limfocytówTantyCD19-CAR,chemioterapię(wysokiedawki cyklofosfamidu iﬂudarabinę) z następową infuzją limfocy- tówTskojarzonązpodawanieminterleukiny-2.

Remisję uzyskano u 75%, u 4 chorych obserwowano długotrwałą deplecję prawidłowychkomórek linii B CD19+.

W 4 przypadkach obserwowano odwracalną toksyczność

związaną ze znacznym wzrostem poziomu cytokin w su- rowicy(TNFiinterferonug)[36].

Wmaju2013r.ukazałosiędoniesienieobardzoobiecują- cych wynikach zastosowania autologicznych limfocytów T z ekspresją CARs II generacji antyCD19-CD28/CD3z tzw.

19-28z. Terapię zastosowano u 5 pacjentów z nawrotem B-ALL. Wszyscychorzyw chwiliwłączeniadobadaniamieli aktywną chorobęlub wykazywali obecnośćMRD. Podwpły- wem infuzji limfocytów T u wszystkich chorych obserwowano szybką redukcję masy guza i negatywizację MRD wbadaniachmolekularnych.Terapiabyładobrzetolerowana, wzrostpoziomucytokinwekrwipoinfuzjilimfocytówTze zmodyﬁkowanymantyCD19-CARorazobjawyzespołu uwalniania cytokin wymagające podawania sterydów występo- wałyuchorychznasileniemkorelującymzmasąguza.

Komórki białaczkowe chorego, u którego doszło do wznowy poinfuzjilimfocytówTze zmodyﬁkowanym CAR, wykazywały nadal ekspresję antygenu CD19 i zachowały wrażliwośćnareakcjęcytotoksycznązależnąodlimfocytów TzezmodyﬁkowanymantyCD19-CAR[37].

WostatnimczasiewytworzonoCARIIgeneracji charak- teryzującysięwysokąselektywnościąipowinowactwem do epitopu antygenu CD22 i silnym efektem cytotoksycznym ocenianym w badaniach in vitro na liniach komórkowych białaczki limfoblastycznej i in vivo na modelu zwierzęcym [38].

Trwają dalsze badania nad skonstruowaniem optymal- nego CAR. Badania na liniach komórkowych i na modelu zwierzęcym wskazują na wyższą aktywność CAR drugiej i trzeciej generacji w porównaniu z pierwszą (bez udziału domeny kostymulującej), ocenia się też różne warianty przeciwciałowysokimpowinowactwiedospecyﬁcznychdla komóreknowotworowychantygenów.Istniejąprzesłanki,że podanie poprzedzającej infuzję chemioterapii (kondycjonu- jącej) przedłuża czas utrzymywania się krążących limfocy- tów T z chimerycznymreceptorem itym samymzwiększa odpowiedźprzeciwnowotworową.Nierozstrzygniętąkwestią pozostajestosowaniepopodaniulimfocytówcytokinwspo- magających efekt przeciwnowotworowy (IL-2). Znacznym ograniczeniem dla ich stosowania jest niebezpieczeństwo wywoływanianiekontrolowanychreakcjiimmunologicznych (np. CLS). Otwarte pozostaje pytanie, jakie skutki niesie terapiawkontekścieplanowaniaallotransplantacjikomórek hematopoetycznych u chorych, którzy uzyskali remisję wwynikuleczeniazwykorzystaniemtechnikiCAR.

Wstępnebadaniaklinicznetejformyterapiiuchorychze skrajniezłymrokowaniem,którzyniezareagowalinażadną z form konwencjonalnie dostępnych metod leczenia, są obiecujące, a objawy niepożądane i toksyczność akcepto- walne.

Wnioski

1. Miejsceterapii celowanejprzy użyciu przeciwciałmono- klonalnych o różnym mechanizmie działania przeciw- białaczkowegowplanowaniuterapiiniejestustalone.

2. Na podstawie dotychczasowych badań, wydaje się, że ograniczeniem dla tej formy terapii jest brak trwałości efektuprzeciwnowotworowego.

(6)

3. Najbardziejobiecujące dlakierunkuprzyszłychbadań są doniesienia dotyczące działania przeciwciał bispecyﬁcz- nych(blinatumomab)ilimfocytówT-CAR,któreukierun- kowująipotencjalizująodpowiedź cytotoksycznąrealizo- waną przez limfocyty T w stosunku do specyﬁcznych antygenówkomóreknowotworowych.

4. Istniejąsilneprzesłanki,żeuchorychzaktywnymproce- sem białaczkowym terapia przeciwciałami monoklonal- nymipowinnabyćkojarzonazchemioterapią,natomiast pacjenci z chorobą obecną na poziomie MRD mogą odnieść korzyśćz zastosowaniaprzeciwciałmonoklonal- nychwmonoterapiiwcelueradykacjiMRDiutrzymania tegoefektu.

Konﬂikt interesu/Conﬂict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami DeklaracjiHelsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] BassanR,HoelzerD.Moderntherapyofacute lymphoblasticleukemia.JCO2011;29:532–543.

[2] FaderlS,O'BrienS,PuiCH,etal.Adultacutelymphoblastic leukemia:Conceptsandstrategies.Cancer2010;116:

1165–1176.

[3] HuguetF,LeguayT,RaffouxE,etal.Pediatric-inspired therapyinadultswithPhiladelphiachromosome-negative acutelymphoblasticleukemia:TheGRAALL-2003study.JCO 2009;27:911–918.

[4] OefﬁngerKC,MertensAC,SklarCA,etal.Chronichealth conditionsinadultsurvivorsofchildhoodcancer.NEnglJ Med2006;355:1572–1582.

[5] RavandiF,O'BrienS,ThomasD,etal.Firstreportofphase 2studyofdasatinibwithhyper-CVADforthefrontline treatmentofpatientswithPhiladelphiachromosome- positive(Ph+)acutelympoblasticleukemia.Blood 2010;116:2070–2077.

[6] BassanR,RossiG,PoglianiEM,etal.Chemotherapy-phased imatinibpulsesimprovelong-termoutcomeofadult patientswithPhiladelphiachromosome-positiveacute lymphoblasticleukemia:NorthernItalyLeukemiaGroup protocol09/00.JCO2010;28:3644–3652.

[7] SchultzKR,BowmanWP,AledoA,etal.Improvedearly event-freesurvivalwithimatinibinPhiladelphia chromosome-positiveacutelymphoblasticleukemia:

AChildren'sOncologyGroupstudy.JCO2009;27:5175–5181.

[8] ThomasD,O'BrienS,KantarjianHM.Monoclonalantibody therapywithrituximabforacutelymphoblasticleukemia.

HematolOncolClinNorthAm2009;23:949–971.

[9] HoelzerD,GökbugetN.Chemoimmunotherapyinacute lymphoblasticleukemia.BloodRev2012;26:25–32.

[10] RizzieriDA,JohnsonJL,ByrdJC,etal.Efﬁcacyandtoxicityof rituximabandbriefduration,highintensitychemotherapy withﬁlgrastimsupportforBurkittorBurkitt-likeleukemia/

lymphoma:CancerandLeukemiaGroupB(CALGB)study 10002.Blood2010;116:858.

[11] ThomasDA,O'BrienS,FaderlS,etal.

Chemoimmunotherapywithamodiﬁedhyper-CVADand rituximabregimenimprovesoutcomeindenovo Philadelphiachromosome-negativeprecursorB-lineage acutelymphoblasticleukemia.JCO2010;28:3880–3889.

[12] HoelzerD,HuettmannA,KaulF,etal.

Immunochemotherapywithrituximabimproves molecularCRrateandoutcomeinCD20+B-lineage standardandhighriskpatients:Resultsof263CD20+

patientsstudiedprospectivelyinGMALLstudy07/2003.

Blood2010;116:170.

[13] StockW,SanfordB,LozanskiG,etal.Alemtuzumabcanbe incorporatedintofront-linetherapyofadultacute lymphoblasticleukemia(ALL):FinalphaseIresultsofa CancerandLeukemiaGroupBstudy(CALGB10102).Blood 2009;114:838.

[14] LaporteJP,IsnardF,GarderetL,etal.Remissionofadult acutelymphocyticleukemiawithalemtuzumab.Leukemia 2004;18:1557–1558.

[15] RaetzAE,CairoMS,BorowitzMJ,etal.Reinduction chemoimmunotherapywithepratuzumabinrelapsed acutelymphoblasticleukemia(ALL)inchildren, adolescentsandyoungadults:Resultsfrom Children'sOncologyGroup(COG)studyADVL04P2.

Blood2011;118:573.

[16] NagorsenD,KuferP,BaeuerlePA,BargouR.Blinatumomab:

ahistoricalperspective.PharmacolTher2012;136:334–342.

[17] BargouR,LeoE,ZugmaierG,etal.Tumorregressionin cancerpatientsbyverylowdosesofaTcell-engaging antibody.Science2008;321:974–977.

[18] BrischweinK,ParrL,PﬂanzS,etal.Strictlytargetcell- dependentactivationofTcellsbybispeciﬁcsingle-chain antibodyconstructsoftheBiTEclass.JImmunother 2007;30:798–807.

[19] KlingerM,BrandlC,ZugmaierG,etal.

ImmunopharmacologicresponseofpatientswithB-lineage acutelymphoblasticleukemiatocontinuousinfusionofT cell-engagingCD19/CD3-bispeciﬁcBiTEantibody

blinatumomab.Blood2012;119:6226–6233.

[20] TeacheyDT,RheingoldSR,MaudeSL,etal.Cytokinerelease syndromeafterblinatumomabtreatmentrelatedto abnormalmacrophageactivationandamelioratedwith cytokinedirectedtherapy.Blood2013May15.doi:10.1182/

blood-2013-02-485623[Epubaheadofprint].

[21] ToppMS,KuferP,GökbugetN,etal.Targetedtherapywith theT-cell-engagingantibodyblinatumomabof

chemotherapy-refractoryminimalresidualdiseasein B-lineageacutelymphoblasticleukemiapatientsresultsin highresponserateandprolongedleukemia-freesurvival.

JCO2011;29:2493–2498.

[22] ToppMS,GökbugetN,ZugmaierG,etal.Long-termfollow- upofhematologicrelapse-freesurvivalinaphase2study ofblinatumomabinpatientswithMRDinB-lineageALL.

Blood2012;26:5185–5187.

[23] ToppMS,GökbugetN,ZugmaierG,etal.Anti-CD19BiTE blinatumomabinduceshighcompleteremissionrateand prolongsoverallsurvivalinadultpatientswithrelapsed/

refractoryB-precursoracutelymphoblasticleukemia(ALL).

ASHAnnMeetAbstr2012;120:670.

[24] AdvaniA,CoifﬁerB,CzuczmanM,etal.Safety, pharmacokinetics,andpreliminaryclinicalactivityof inotuzumabozogamicin,anovelimmunoconjugateforthe

(7)

treatmentofB-cellnon-Hodgkin'slymphoma:resultsofa phaseIstudy.JCO2010;28:2085–2093.

[25] KantarjianH,ThomasD,JorgensenJ,etal.Inotuzumab ozogamicin,ananti-CD22-calecheamicinconjugate,for refractoryandrelapsedacutelymphocyticleukaemia:a phase2study.LancetOncol2012;13:403–411.

[26] YounesA,KimS,RomagueraJ,etal.PhaseImultidose- escalationstudyoftheanti-CD19maytansinoid immunoconjugateSAR3419administeredbyintravenous infusionevery3weekstopatientswithrelapsed/refractory B-celllymphoma.JCO2012;30:2776–2782.

[27] CarolH,SzymanskaB,EvansK,etal.Theanti-CD19 antibody-drugconjugateSAR3419prevents

hematolymphoidrelapsepostinductiontherapyin preclinicalmodelsofpediatricacutelymphoblastic leukemia.ClinCancerRes2013;9:795–1805.

[28] FeldJ,BartaSK,SchinkeC,etal.Linked-in:designand efﬁcacyofantibodydrugconjugatesinoncology.

Oncotarget2013;4:397–412.

[29] KreitmanRJ,TallmanMS,RobakT,etal.PhaseITrialof anti-CD22recombinantimmmunotoxinmoxetumomab pasudotox(CAT-8015orHA22)inpatientswithhairycell leukemia.JCO2012;30:1822–1828.

[30] WayneAS,BhojwaniD,SilvermanLB,etal.Anovelanti- CD22immunotoxin,moxetumomabpasudotox:AphaseI studyinpediatricacutelymphoblasticleukemia.53rdASH AnnMeet2011;248.

[31] HerreraL,BostromB,GoreL,etal.AphaseIstudyof CombotoxinpediatricpatientswithrefractoryB-lineage

acutelymphoblasticleukemia.JPediatrHematolOncol 2009;31:936–941.

[32] SchindlerJ,GajavelliS,RavandiF,etal.AphaseIstudyofa combinationofanti-CD19andanti-CD22immunotoxins (Combotox)inadultpatientswithrefractoryB-lineage acutelymphoblasticleukaemia.BrJHaematol 2011;154:471–476.

[33] BechanGI,LeeDW,ZajoncDM,etal.Phagedisplay generationofanovelhumananti-CD1Amonoclonal antibodywithpotentcytolyticactivity.BrJHaematol 2012;159:299–310.

[34] BrentjensRJ.CARsandcancers:questionsandanswers.

Blood2012;119:3872–3873.

[35] HasoW,LeeDW,ShahNN,etal.Anti-CD22–chimeric antigenreceptorstargetingB-cellprecursoracute lymphoblasticleukemia.Blood2013;121:1165–1174.

[36] KochenderferJN,DudleyME,FeldmanSA,etal.B-cell depletionandremissionsofmalignancyalongwith cytokine-associatedtoxicityinaclinicaltrialofanti-CD19 chimeric-antigen-receptor-transducedTcells.Blood 2012;119:2709–2720.

[37] BrentjensRJ,DavilaML,RiviereI,etal.CD19-TargetedT CellsRapidlyInduceMolecularRemissionsinAdultswith Chemotherapy-RefractoryAcuteLymphoblasticLeukemia.

SciTranslMed2013;5:177ra38.http://dx.doi.org/10.1126/

scitranslmed.3005930.

[38] HasoW,LeeDW,ShahNN,etal.Anti-CD22-chimeric antigenreceptorstargetingB-cellprecursoracute lymphoblasticleukemia.Blood2013;121:1165–1174.