STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA
REPORTAŻ KLINICZNY
Z miłości do adhezji.
Kompozytowa rekonstrukcja korony zęba trzonowego po leczeniu kanałowym
Kaja Wichrowska ‑Rymarek
Adhesive passion. Composite recon‑
struction of a molar crown after root canal treatment
Praca recenzowana
Zakład Stomatologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Sokołowski
Streszczenie
Wybór odpowiedniej metody rekonstrukcji korony klinicznej jest istotnym elementem wpływającym na rokowanie zęba po leczeniu kanałowym. Coraz powszechniej są stoso- wane uzupełnienia adhezyjne, wypierając klasyczne podejście protetyczne. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek kliniczny rekonstrukcji korony klinicznej zęba trzonowego po leczeniu kanałowym przy użyciu adhezyjnego uzupełnienia kompozytowego wykonanego metodą pośrednią.
Abstract
The choice of the right method for a clinical reconstruction of a crown is a crucial prognostic factor for teeth after root canal treatment. More and more often adhesive restorations take place of more classical prosthetic approach. This paper is a case study of a clinical crown reconstruction of molar, which had previously undergone root canal treatment. The restora- tion was based on indirect bonded composite technique.
Hasła indeksowe: pośrednia odbudowa kompozytowa, materiał kompozytowy, cementowanie adhezyjne
Key words: indirect composite restoration, composite material, adhesive cementation
Wstęp
Wytrzymałość zęba z martwą mia- zgą jest wprost proporcjonalna do ilości zachowanych tkanek. Im większa ich utrata, tym większe ry- zyko złamania czy pęknięcia. Słusz- ny wydaje się zatem taki sposób po- stępowania, by oszczędzać tkanki zęba tak dalece, jak to tylko możli- we (1). Nasuwa się zatem pytanie, czy w takiej sytuacji klasyczna od- budowa zęba wkładem lanym oraz koroną protetyczną powinna być le- czeniem z wyboru, czy może warto rozważyć rekonstrukcję korony kli- nicznej z wykorzystaniem techni- ki adhezyjnej (wkłady z kompozy- tu wzmacnianego włóknem szkla- nym, różnego rodzaju odbudowy kompozytowe lub pełnoceramicz- ne). Bezmetalowe odbudowy ce- ramiczne opierające się na adhe- zji, czyli BPR ‑s (bonded porcela-
Pacjentka zgłosiła się celem odbu- dowy protetycznej zęba 47. Z doku- mentacji medycznej oraz wywiadu wynikało, że w trakcie leczenia ka- nałowego doszło do poddziąsłowe- go złamania ściany językowej zęba.
W chwili zgłoszenia się na lecze- nie odtwórcze komora zęba była wypełniona cementem glassjono- merowym (ryc. 1).
Po kontroli radiologicznej, kli- nicznej ocenie gutaperki w ujściach kanałów oraz zapoznaniu się z opi- sem przebiegu leczenia kanałowego zakończonego kilka tygodni wcze- śniej podjęto wraz z pacjentką decy- zję o leczeniu protetycznym. Spo- śród możliwości leczenia odtwór- czego wybrano cementowane ad- hezyjnie uzupełnienie kompozy-
towe (BCR). Ze względu na sytu- ację kliniczną wykonano chirur- giczne wydłużenie korony klinicz- nej, co pozwoliło na usunięcie tka- nek próchnicowych z dodziąsłowej ściany ubytku oraz szczelne zało- żenie koferdamu (ryc. 2). Wykorzy- stując rozległą komorę miazgi oraz szerokie ujścia kanałów, jak i ma- jąc na uwadze fakt znacznego osła-
Opis przypadku
Ryc. 1. Stan przed leczeniem. Ryc. 2. Koferdam założony po chirurgicznym wydłużeniu korony klinicznej.
in restorations) wprowadził w Pol- sce jako pierwszy profesor Stani- sław Suliborski. Określenie to ide- alnie odpowiada stale poszerzają- cym się wskazaniom dla odbudów adhezyjnych, uwzględniając moż- liwości wykonania rekonstrukcji minimalnie inwazyjnych. Dotyczy to również niepewnych sytuacji klinicznych, startych zębów w od- cinku przednim i bocznym, zębów po leczeniu endodontycznym oraz tych z całkowicie zniszczoną koro- ną kliniczną (2, 3). Obejmują za-
tem licówki, korony, endokorony oraz wkłady nietypowe wykony- wane z porcelany czy też z kompo- zytu, wówczas mówimy o odbudo- wie typu BCR ‑s. Dla pacjenta od- budowy takie przynoszą dodatko- we korzyści: ich wykonanie czę- sto trwa krócej, a cena jest niższa niż w przypadku klasycznego po- dejścia.
Taki właśnie rodzaj odbudowy zaproponowano pacjentce w omó- wionym poniżej przypadku kli- nicznym, odstępując od wykonania
wkładu koronowo ‑korzeniowego.
W sytuacjach rozległych ubytków preferowane jest bowiem zastoso- wanie nakładu koronowego zamiast tradycyjnie osadzanej korony (4), a podbudowę może stanowić wy- pełnienie kompozytowe.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy było przed- stawienie odbudowy korony kli- nicznej zęba 47.
STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA
bienia zęba leczeniem kanałowym, odbudowano zrąb korony materia- łem kompozytowym Estelite Bulk Fill Flow w kolorze uniwersalnym oraz Estelite Sigma Quick w kolo- rze A3 (Tokuyama Dental) (ryc. 3).
Materiał kompozytowy wypełnia- jący komorę był umiejscowiony z zagłębieniem około 2 mm w ob- ręb poszerzonych ujść kanałów.
Odbudowa stanowiła szczelne za- bezpieczenie komory oraz podbu- dowę pod planowaną rekonstruk- cję pośrednią.
Na kolejnej wizycie została wy- konana preparacja (ryc. 4), dobór koloru (ryc. 5a, 5b), wyciski (ryc. 6) oraz rejestracja zwarcia (ryc. 7).
Ryc. 3. Nadbudowa zęba materiałem kom- pozytowym.
Ryc. 5a, b. Dobór koloru.
Ryc. 6. Wycisk. Ryc. 7. Rejestracja zwarcia.
Ryc. 4. Preparacja wykonana pod planowa- ną odbudowę.
Przygotowany materiał (wyciski, rejestrat zwarcia oraz materiał foto- graficzny) przekazano do pracow- ni techniki dentystycznej Almadent w Pabianicach, która wykonała po- średnią odbudowę kompozytową typu BCR (ryc. 8a, 8b).
Ponieważ praca była wykonywa- na w ciągu kilku dni, ubytek pozo- stawiono bez uzupełnienia tym- czasowego. Wykonaną odbudowę przymierzono w jamie ustnej pa- cjentki, skontrolowano szczelność oraz poddano pracę ocenie pacjent- ki pod kątem estetyki. Po akceptacji uzupełnienia, w celu izolacji pola zabiegowego zastosowano kofer- dam (ryc. 9). Ubytek odświeżono poprzez wypiaskowanie mikropia- skarką abrazyjną (MicroEtcher IIa, Danville), używając tlenku glinu o wielkości ziaren 50 μm (ryc. 10), a następnie zastosowano 37% kwas ortofosforowy (ryc. 11). Na po- wierzchnię materiału kompozy- towego znajdującego się w ubyt- ku nałożono na 60 sekund mate- riał silanizujący Monobond S (Ivoc- lar Vivadent), natomiast na tkan- ki zęba kolejne składniki systemu wiążącego Syntac (Ivoclar Viva-
dent) (ryc. 12). Następnie na całą powierzchnię przygotowaną do ce- mentowania adhezyjnego zaapliko-
wano światłoutwardzalny składnik systemu wiążącego Syntac Helio- bond (ryc. 13).
Ryc. 8a, b. Odbudowa kompozytowa wykonana przez technika.
Ryc. 12. Aplikacja materiału silanizującego.
Ryc. 9. Koferdam założony do cementowa- nia pracy.
Ryc. 10. Piaskowanie abrazyjne. Ryc. 11. Aplikacja kwasu ortofosforowego.
Ryc. 13. Aplikacja żywicy kompozytowej.
STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA
W trakcie przeprowadzania opi- sanych powyżej procedur asy- sta zajmowała się przygotowa- niem odbudowy kompozytowej.
Jej wewnętrzną powierzchnię wy- piaskowano mikropiaskarką abra- zyjną (MicroEtcher IIa, Danville), używając tlenku glinu o wielkości ziaren 50 μm, w celu dokładnego oczyszczenia powierzchni (ryc. 14).
Następnie nałożono na nią 37%
kwas ortofosforowy na 30 se- kund (ryc. 15). Wytrawiacz spłu-
kano, pracę dokładnie osuszono, a następnie na 60 sekund zaapliko- wano materiał silanizujący Mono- bond S (Ivoclar Vivadent) (ryc. 16).
Po dokładnym osuszeniu nałożo- no światłoutwardzalny materiał łączący Heliobond (Ivoclar Viva- dent) (ryc. 17), delikatnie go roz- dmuchując. Na tak przygotowaną powierzchnię odbudowy nałożono cement kompozytowy Variolink Es- thetic DC (Ivoclar Vivadent) w kolo- rze Neutral (ryc. 18).
Ryc. 14. Piaskowanie wewnętrznej po- wierzchni odbudowy.
Ryc. 16. Aplikacja materiału silanizującego.
Ryc. 17. Aplikacja żywicy kompozytowej. Ryc. 18. Aplikacja cementu kompozytowego.
Ryc. 15. Aplikacja kwasu ortofosforowego.
Całość umieszczono na zębie, nadmiary cementu zebrano przy pomocy suchego pędzelka do bon- dingu. Przystąpiono do polimery- zacji. Pracę naświetlono po 90 se- kund z każdej strony (ryc. 19). Po- zostałe na powierzchni zęba i od- budowy nadmiary żywicy kompo- zytowej (ryc. 20) usunięto przy po-
mocy ostrza skalpela nr 12 (Swann ‑
‑Morton). Następnie zdjęto ko- ferdam, a pracę skontrolowano w zwarciu, przejście tkanek zęba w odbudowę wypolerowano gum- ką polerską Opti1Step (Kerr) na ni- skich obrotach. Pacjentka zaakcep- towała wykonaną pracę (ryc. 21).
Ryc. 19. Naświetlania uzupełnienia światłem lampy polimeryzacyjnej.
Ryc. 21. Stan po leczeniu.
Ryc. 20. Pozostałe na powierzchni zęba i od- budowy nadmiary żywicy kompozytowej.
Omówienie
Wybór odpowiedniej techniki od- budowy zęba po leczeniu kanało- wym powinien być podyktowany zarówno właściwościami fizyczny- mi materiału, ilością i jakością za- chowanych tkanek, jak i oczekiwa- ną estetyką. Wykonana rekonstruk-
cja powinna zatem stanowić nie tyl- ko uzupełnienie istniejącego ubyt- ku, ale i wzmacniać ząb oraz sta- nowić skuteczne uszczelnienie po- między systemem kanałów korze- niowych a środowiskiem jamy ust- nej (5). Podejście adhezyjne pozwa- la spełnić powyższe wymagania, dając lepszą retencję uzupełnie- nia, leczenie bardziej zachowaw-
cze, większą szczelność brzeżną oraz lepszy rozkład obciążeń wy- nikających z okluzji i żucia w po- równaniu z technikami nieadhezyj- nymi (4).
Analizując powyższy przypa- dek kliniczny, można zastanowić się czemu nie został zacementowa- ny wkład koronowo ‑korzeniowy.
Wkłady z włókna szklanego mają
STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA
bowiem na celu zwiększenie po- wierzchni adhezyjnej w kierunku kanału korzeniowego. Powinny być stosowane, gdy nie jest możliwe za- stosowanie innych technik utrzy- mania zrębu korony. W przypad- kach znacznej utraty twardych tka- nek korony klinicznej zębów trzo- nowych zastosowanie wkładów jest zalecane (6). W praktyce doty- czy to sytuacji utraty powyżej 50%
tkanek zęba (4). Wówczas należy je umieścić w największym kana- le, o prostym przebiegu, czyli w ka- nale podniebiennym w przypadku zębów trzonowych górnych oraz w kanale dalszym w przypadku zę- bów trzonowych dolnych (7). W zę- bach trzonowych po leczeniu en- dodontycznym w przypadku obec- ności naddziąsłowych tkanek twar- dych zęba oraz rozbudowanej ana- tomii komory zęba zaleca się wy- konanie zrębu kompozytowego bez
wkładu koronowo ‑korzeniowego z włókna (6, 7). Umocowanie wkła- dów koronowo ‑korzeniowych może bowiem zwiększać ryzyko złamania korzenia (8), zwłaszcza w sytuacji takiej, jaka miała miejsce w oma- wianym przypadku, gdzie kana- ły po leczeniu endodontycznym były znacznie poszerzone (9), choć sama ilość tkanek naddziąsłowych – niewielka. W sytuacji znacznego osłabienia korzeni zacementowa- nie wkładu mogłoby doprowadzić do niepowodzenia przeprowadzo- nego leczenia protetycznego (10).
Zarówno odbudowy kompozyto- we, jak również ceramiczne wyko- nywane metodą pośrednią zapew- niają dobre właściwości mechanicz- ne i biologiczne oraz estetykę przy minimalnej preparacji zęba. Mate- riały bardziej sztywne, takie jak tle- nek glinu wywołują jednak naprę- żenia na granicy łączenia i mają ne-
gatywny wpływ na biomechanicz- ne właściwości odbudowy. Prze- ciwna sytuacja ma miejsce w przy- padku materiałów o małej sztyw- ności, takich jak żywice kompozy- towe, których właściwości zgięcio- we są zbliżone do właściwości na- turalnych tkanek, przez co reduku- ją napięcia na granicy łączenia (11).
Z tego powodu, zwłaszcza w przy- padku zęba osłabionego po lecze- niu kanałowym, zdecydowano się na wykonanie cementowanej ad- hezyjnie odbudowy kompozyto- wej (BCR).
Podsumowanie
Wybór cementowanej adhezyjnie odbudowy kompozytowej (BCR) jest mało inwazyjnym sposobem le- czenia, zapewniającym szczelność i estetykę wykonanej pracy.
n
P
iśmiennictwo1. Dzieciątkowska M. Endokorona jako odbudowa zęba po leczeniu kanałowym – metoda po- stępowania dla każdego. Mag Stomatol. 2013; 3: 76‑81.
2. Magne P, Magne M. Treatment of extended anterior crown fractures using Type IIIA bon- ded porcelain restorations. J Calif Dent Assoc. 2005; 33(5): 387‑396.
3. Magne P, Belser U. Adhezyjne uzupełnienia porcelanowe w odcinku przednim. Podejście bio- mimetyczne. Warszawa: Wydawnictwo Kwintesencja. 2010.
4. Żarow M i wsp. Endoprotetyka. Przewodnik dla praktyki. Warszawa: Wydawnictwo Kwin- tesencja. 2013.
5. Ferrari M, Breschi L, Grandini S. Fiber Posts and Endodontically Treated Teeth: A Compen- dium of Scientific and Clinical Perspectives. Modern Dentistry Media. South Africa. 2008.
6. Żarow M, Steinder J. Strategie odbudowy zębów po leczeniu endodontycznym na podsta- wie przypadku klinicznego. Ann Acad Med Stetin Rocz PAM. 2009; 55(2): 53‑58.
7. Schwartz R S, Robbins J W. Post placement and restoration of endodontically treated te- eth: a literature review. J. Endod. 2004; 30(5): 290‑300.
8. Heydecke G, Butz F, Strub J R. Fracture strength and survival rate of endodontically treated maxillary incisors with approximal cavities after restoration with different post and core sys- tems: an in ‑vitro study. J Dent. 2001; 29(6): 427‑433.
9. Hunter A J, Feiglin B, Williams J F. Effects of post placement on endodontically treated te- eth. J Prosthet Dent. 1989; 62(2): 166‑172.
10. Sorensen J A, Martinoff J T. Endodontically treated teeth as abutments. J Prosthet Dent.
1985; 53(5): 631‑636.
11. Sevimli G, Cengiz S, Oruc M S. Endocrowns: review. J Istanb Univ Fac Dent. 2015; 49(2):
57‑63.
